Post on 13-Aug-2020
ABORDAGEM DA ÚLCERA
GÁSTRICA INFECCIOSA EM
PACIENTE IMUNOCOMPETENTE
Paula Arruda do Espirito Santo
Orientação: Dra Márcia Pinto
Caso clínico
• ID: Feminina, 17 anos, negra, natural e moradora do RJ, ensino médio incompleto, solteira, manicure.
• QP: “Dor no estômago”
• HDA: Paciente é internada no dia 23/08/2018, com quadro de epigastralgia, principalmente pós prandial, intensidade 8/10, associada a náuseas e vômitos há dois meses. Relatava um episódio de hematêmese após diversos episódios de êmese, e hematoquezia de pequena monta no início do quadro. Fez uso de omeprazol desde o início do quadro, de forma irregular, com melhora parcial dos sintomas.
• Nega disfagia, pirose, regurgitação, alteração do hábito intestinal ou urinário, febre, perda ponderal, lesões dermatológicas ou de mucosa, ou qualquer outro sintoma associado.
ABORDAGEM DA ÚLCERA GÁSTRICA INFECCIOSA
EM PACIENTE IMUNOCOMPETENTE
Caso clínico
• HPP: DCIs: varicela.
Cartão vacinal atualizado.
Transtorno de ansiedade generalizado, sem medicação.
Nega outras comorbidades ou infecções de repetição.
Nega alergias ou hemotransfusões prévias.
• HSOC: Nega tabagismo. Etilista social. Nega uso de drogas ilícitas.
• HFIS: Parto vaginal a termo. Desenvolvimento adequado. Menarca aos 12 anos. Sexarca aos 16 anos. Dois parceiros sexuais no último ano, com algumas relações desprotegidas. DUM: 21/08/2018. G0P0A0.
• HFAM: Nada digno de nota.
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EM PACIENTE IMUNOCOMPETENTE
Caso clínico
• Ao exame:
PA: 122x86mmHg FC: 68bpm FR: 20irpm SO2: 98% em ar ambiente
Peso: 68kg Altura: 1,70m IMC: 23
Bom estado geral, lúcida e orientada, eutrófica, corada, hidratada,
anictérica e acianótica. Eupneica em ar ambiente.
Ausculta pulmonar e cardíaca sem alterações.
Abdome atípico, flácido, peristáltico, com dor a palpação profunda em
região epigástrica, sem descompressão brusca dolorosa. Sem massas
ou visceromegalias palpáveis.
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EM PACIENTE IMUNOCOMPETENTE
Caso clínico
• Endoscopia digestiva alta (18/06/2018):
• Em grande curvatura de antro proximal, nota-se lesão ulcerada de
cerca de 15mm, de bordos edemaciados, tipo vulcão, hiperemiados,
bem delimitados, com fundo limpo porém irregular, sem sinais de
sangramento.
• No antro, predominantemente na região pré-pilórica, notam-se
lesões elevadas, com sangramento em lençol sem toque do
aparelho, mal delimitadas, de consistência amolecida, que
apresentam aspecto discretamente vesicular e medem cerca de 6-
8mm.
• À retrovisão, observa-se, em região justacárdia, ulceração linear de
cerca de 10mm, recoberta por fibrina com limites bem definidos, sem
sangramento.
ABORDAGEM DA ÚLCERA GÁSTRICA INFECCIOSA
EM PACIENTE IMUNOCOMPETENTE
ABORDAGEM DA ÚLCERA GÁSTRICA INFECCIOSA
EM PACIENTE IMUNOCOMPETENTE
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EM PACIENTE IMUNOCOMPETENTE
Caso clínico
• Histopatológico (18/06/2018):
• Gastrite antral acentuada, com intensa regeneração
glandular, exocitose glandular de neutrófilos, denso
infiltrado leucocitário misto no córion e alterações
citopáticas pelo CMV em epitélio glandular visto
focalmente no material referente à borda da úlcera
gástrica.
• Gastrite/úlcera gástrica associada a infecção pelo CMV.
• Ausência de H. pylori
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EM PACIENTE IMUNOCOMPETENTE
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EM PACIENTE IMUNOCOMPETENTE
Imagens cedidas pelo Dr. Leonardo Hoehl Carneiro
Resumo do caso
• Mulher jovem
• Sem comorbidades conhecidas
• Epigastralgia de início recente
• Úlcera gástrica por CMV
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EM PACIENTE IMUNOCOMPETENTE
INFECÇÃO PELO CITOMEGALOVÍRUS
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Infecção pelo CMV
• Vírus DNA da família Herpesvirus
• Transmissão:
• Contato próximo
• Sangue
• Exposição sexual
• Vertical
• Fatores de risco:
• Pacientes imunocomprometidos (HIV+, transplantados)
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EM PACIENTE IMUNOCOMPETENTE
Infecção pelo CMV
• Apresentação clínica
• Variável de acordo com a imunocompetência
• Infecção primária x Reativação
• Assintomáticos
• Mononucleose-like
• Envolvimento de órgãos específicos
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EM PACIENTE IMUNOCOMPETENTE
Febre
Mialgia
Cefaleia
Adenomegalia
Sintomas respiratórios
Infecção pelo CMV
• Diagnóstico:
• Infecção x Doença
• Sorologia
• PCR
• Antigenemia
• Cultura
• Histopatológico (e imunohistoquímica)
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EM PACIENTE IMUNOCOMPETENTE
Células gigantes
Inclusões nucleares basofílicas
Inclusões citoplasmáticas eosinofílicas
Infecção pelo CMV
• Gastrointestinal:
• Esofagite
• Odinofagia, febre, disfagia, emagrecimento
• Úlcera única ou múltiplas, profundas, ovaladas
• Acomete mais terço médio e distal
• Vírus infecta células endoteliais da base das úlceras
(biópsias devem ser do fundo das úlceras)
• Células epiteliais, miócitos e fibroblastos também estão envolvidos
ABORDAGEM DA ÚLCERA GÁSTRICA INFECCIOSA
EM PACIENTE IMUNOCOMPETENTE
ABORDAGEM DA ÚLCERA GÁSTRICA INFECCIOSA
EM PACIENTE IMUNOCOMPETENTE
Tratado Ilustrado de Endoscopia Digestiva. SOBED. 2018
Infecção pelo CMV
• Gastrointestinal:
• Gastrite
• Epigastralgia. Hemorragia digestiva (casos raros)
• Aspecto endoscópico similar à esofagite
• Doença de Ménétrier
• Condição rara, adquirida, apresentada por:
• Hipertrofia das pregas gástricas
• Diminuição da secreção ácida
• Gastroenteropatia perdedora de proteínas - hipoalbuminemia
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EM PACIENTE IMUNOCOMPETENTE
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EM PACIENTE IMUNOCOMPETENTE
http://www.sociedadesmedicas.pt/sped/premiofoto/mostra_arti
go.asp?ID=810&F=3&Pag=2&Crit=1&Y=2015&C=2
T. Himoto et al. Cytomegalovirus-associated Acute
Gastric Mucosal Lesion in an Immunocompetent Host.
Internal Medicine 2009; 48: 1521-4.
Infecção pelo CMV
• Gastrointestinal:
• Colite • 2º órgão mais acometido (1º → retina)
• Febre, perda ponderal, dor abdominal
• Diarreia de padrão baixo
• Achados endoscópicos variáveis
(hiperemia, edema, hemorragia da mucosa e úlceras)
• População especial: Doença Inflamatória Intestinal • TNF-α e INF-γ promovem reativação de CMV latente.
• Liberação de IL-6 que leva a exacerbação da DII.
• Complicações: megacólon tóxico, fístula, perfuração, peritonite.
ABORDAGEM DA ÚLCERA GÁSTRICA INFECCIOSA
EM PACIENTE IMUNOCOMPETENTE
ABORDAGEM DA ÚLCERA GÁSTRICA INFECCIOSA
EM PACIENTE IMUNOCOMPETENTE
J. H. Park, H. S. Moon. Cytomegalovirus colitis in
immunocompetent patients. Intestinal Research 2018;
16(3): 504-5.
T. G. Wreghitt, E. L. Teare, O. Sule, R.
Devi, R. Pice. Cytomegalocirus Infection
in Immunocompetent Patients. Clinical
Infectious Diseases 2003; 37: 1603-06.
Infecção pelo CMV
• Tratamento:
• Ganciclovir (IV) • Dose: 5mg/kg 12/12h (indução) 24/24h (manutenção)
• Efeitos colaterais: mielotoxicidade, nefrotoxicidade
• Valganciclovir (oral) • Dose: 900mg 12/12h (indução) 24/24h (manutenção)
• Efeitos colaterais: mielotoxicidade
• Foscarnet (IV) • Dose: 60mg/kg/dose 8/8h
• Efeitos colaterais: nefrotoxicidade, distúrbios hidroeletrolíticos, náusea
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EM PACIENTE IMUNOCOMPETENTE
Indução:
HIV+ : 14-21 dias
Transplantados: 7-14 dias
Manutenção: 3-6 meses
Voltando ao caso...
23/08/2018
Hb 11,8
Ht 37,4
Leucócitos 8700
Plaquetas 366.000
Ureia 23
Creatinina 0,7
Sódio 138
Potássio 4,4
Cálcio 9,4
Magnésio 1,6
Proteínas 7,9
Albumina 4,0
23/08/2018
Bilirrubinas 0,3
B Direta 0,1
B Indireta 0,2
TGO 16
TGP 18
FA 61
GGT 15
Ferro 36
Ferritina 7
Transferrina 402
INR 1,18
PTT 1,02
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EM PACIENTE IMUNOCOMPETENTE
Caso clínico
23/08/2018
Teste rápido HIV Não reagente
Anti HIV 1-2 Não reagente
Anti HBC Não reagente
HbsAg Não reagente
Anti HCV Não reagente
27/08/2018
IgG 1700
IgM 310
IgA 229
C3 149
C4 20
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EM PACIENTE IMUNOCOMPETENTE
Caso clínico
• Endoscopia digestiva alta (27/08/2018):
O antro exibe enantema heterogêneo, provavelmente correspondente a região de ulcerações e vesículas prévias.
• Colonoscopia (27/08/2018):
Normal.
• Ultrassonografia de abdome (29/08/2018):
Normal.
ABORDAGEM DA ÚLCERA GÁSTRICA INFECCIOSA
EM PACIENTE IMUNOCOMPETENTE
Infecção pelo CMV em imunocompetentes
• Como se apresenta?
• Maior parte dos casos:
• Assintomática
• Mononucleose-like
• Quadros autolimitados
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EM PACIENTE IMUNOCOMPETENTE
Infecção pelo CMV em imunocompetentes
• Casos graves reportados em 1,7-5,2%
• Mortalidade 6,2%
• Órgãos envolvidos (em casos graves):
• TGI (Cólon e reto)
• SNC (Meningite, encefalite)
• Hematológico (anemia hemolítica, trombocitopenia)
• Ocular (uveíte, retinite)
• Fígado
• Pulmão
• Vasos (trombose)
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EM PACIENTE IMUNOCOMPETENTE
Infecção pelo CMV em imunocompetentes
• Tratamento
• Não há indicação precisa na literatura
• Dificuldade de reproduzir estudos controlados em
imunocompetentes - maior parte são casos autolimitados
• Não existe dose estabelecida para esse grupo
• Avaliar benefício do tratamento
(e efeitos colaterais da droga)
ABORDAGEM DA ÚLCERA GÁSTRICA INFECCIOSA
EM PACIENTE IMUNOCOMPETENTE
Mensagens finais
• A infecção pelo CMV se apresenta mais comumente em pacientes imunocomprometidos.
• Em pacientes sem imunossupressão, pode se apresentar como um quadro autolimitado que não exige tratamento.
• Embora raros, casos de complicações e quadros graves são relatados em pacientes imunocompetentes.
• A decisão em relação ao tratamento deve ser individualizada devido aos efeitos colaterais das drogas disponíveis.
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EM PACIENTE IMUNOCOMPETENTE
Referências • UptoDate ® 2018
• T. G. Wreghitt, E. L. Teare, O. Sule, R. Devi, R. Pice. Cytomegalocirus Infection in Immunocompetent Patients. Clinical Infectious Diseases 2003; 37: 1603-06.
• T. Himoto et al. Cytomegalovirus-associated Acute Gastric Mucosal Lesion in an Immunocompetent Host. Internal Medicine 2009; 48: 1521-4.
• P. I Rafailidis, E. G. Mourtzoukou, I. C. Varbobitis, M. E. Falagas. Severe cytomegalovirus infection in apparently immunocompetent patients: a systematic review. Virology Journal 2008; 5:47.
• C. Ebisutani et al. Gastric Ulcer Associated with Cytomegalovirus in an Immunocompetent Patient: Method for Diagnosis. Case Reports in Gastroenterology. 2012; 6:365-8.
• P. Galiatsatos et al. Meta-analysis of Outcome of Cytomegalovirus Colitis in Immunocompetent Hosts. Digestive Diseases and Sciences 2005; 50(4): 609-616.
• J. H. Park, H. S. Moon. Cytomegalovirus colitis in immunocompetent patients. Intestinal Research 2018; 16(3): 504-5.