Doença inflamatória intestinal refratária a medicação biológica: o...
Transcript of Doença inflamatória intestinal refratária a medicação biológica: o...
![Page 1: Doença inflamatória intestinal refratária a medicação biológica: o …download.hucff.ufrj.br/Gastroenterologia/Sessoes/DOEN%c7A%20IN… · Doença inflamatória intestinal refratária](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050315/5f77a0408f5a0159d10ab21b/html5/thumbnails/1.jpg)
Doença inflamatória intestinal refratária a medicação biológica: o que fazer?
Orientadora: professora Camila Marinho
Residente: Fernando Castro
Sessão do Serviço de Gastroenterologia
![Page 2: Doença inflamatória intestinal refratária a medicação biológica: o …download.hucff.ufrj.br/Gastroenterologia/Sessoes/DOEN%c7A%20IN… · Doença inflamatória intestinal refratária](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050315/5f77a0408f5a0159d10ab21b/html5/thumbnails/2.jpg)
Imagem da semana
![Page 3: Doença inflamatória intestinal refratária a medicação biológica: o …download.hucff.ufrj.br/Gastroenterologia/Sessoes/DOEN%c7A%20IN… · Doença inflamatória intestinal refratária](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050315/5f77a0408f5a0159d10ab21b/html5/thumbnails/3.jpg)
Objetivos da apresentação
Relatar caso clínico real
Revisar a literatura sobre o tema
Discutir condutas
![Page 4: Doença inflamatória intestinal refratária a medicação biológica: o …download.hucff.ufrj.br/Gastroenterologia/Sessoes/DOEN%c7A%20IN… · Doença inflamatória intestinal refratária](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050315/5f77a0408f5a0159d10ab21b/html5/thumbnails/4.jpg)
Relato do caso
Identificação: MAN, 18 anos, sexo feminino, branca, estudante, natural de AP, reside no RJ há 17 anos, solteira
HDA:
2015
• Portadora de DII
• Episódios de enterorragia e hematoquezia com a diminuição do corticoide
• Em uso de: Prednisona (5 a 10mg/dia), Adalimumabe (40mg/sem), Azatioprina (150mg/d)
• Recusou possível proposta cirúrgica
![Page 5: Doença inflamatória intestinal refratária a medicação biológica: o …download.hucff.ufrj.br/Gastroenterologia/Sessoes/DOEN%c7A%20IN… · Doença inflamatória intestinal refratária](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050315/5f77a0408f5a0159d10ab21b/html5/thumbnails/5.jpg)
2002 a 2005
• Aos 5 anos → diagnóstico de AIJ
• Utilizou DARMD, AINE e corticosteroides → resposta ↓
• Em 2005 → prescrito Infliximabe → resposta ↓
• Trocado anti-TNF para Etanercepte
2006
• Aos 8 anos → enterorragia e internação em terapia intensiva
• Colonoscopia → pancolite ulcerativa em atividade acentuada
• Utilização de derivados de 5-ASA e imunossupressores orais
• Tentativa de retornar Infliximabe → choque anafilático
2010
• Diarreia sanguinolenta
• Início de acompanhamento no HUCFF
• Impressão diagnóstica → RCU
• Otimizada dose de Azatioprina
História patológica pregressa
... Corticodependente, oligossintomática intestinal...
![Page 6: Doença inflamatória intestinal refratária a medicação biológica: o …download.hucff.ufrj.br/Gastroenterologia/Sessoes/DOEN%c7A%20IN… · Doença inflamatória intestinal refratária](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050315/5f77a0408f5a0159d10ab21b/html5/thumbnails/6.jpg)
2012
• Remissão clínica
• Colonoscopia → atividade do reto ao ângulo hepático, válvula ileocecal deformada com microerosões nos 5 cm distais de íleo terminal e também erosões ovalares no ceco
2013
• TC de abdome e enteroRNM → espessamento parietal difuso colônico, aumento do realce mucoso e vascularização, nefrolitíase D
• Iniciado Adalimumabe
• Boa resposta inicial → desmame de corticoide
2014
• Diarreia sanguinolenta
• Adalimumabe semanal e corticosteroide
• Desmame de corticoide → retorno de sintomas
História patológica pregressa
![Page 7: Doença inflamatória intestinal refratária a medicação biológica: o …download.hucff.ufrj.br/Gastroenterologia/Sessoes/DOEN%c7A%20IN… · Doença inflamatória intestinal refratária](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050315/5f77a0408f5a0159d10ab21b/html5/thumbnails/7.jpg)
História familiar:
I. Sem doenças autoimunes e/ou neoplásicas
II. 03 irmãos saudáveis, pai saudável e mãe com HAS
História da pessoa:
I. Nega tabagismo e etilismo
II. Sedentária
III. Testemunha de Jeová
Relato do caso
![Page 8: Doença inflamatória intestinal refratária a medicação biológica: o …download.hucff.ufrj.br/Gastroenterologia/Sessoes/DOEN%c7A%20IN… · Doença inflamatória intestinal refratária](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050315/5f77a0408f5a0159d10ab21b/html5/thumbnails/8.jpg)
Ao exame:
Hipocorada (2+/4+), hipohidratada (1+/4+), anictérica, acianótica, eupneica em ar ambiente, afebril
PA 110 x 70mmHg FC 100 bpm Sat O2 98 %
ACV: RCR 2T BNF
AR: MVUA sem RA
ABD: flácido, peristalse presente, indolor a palpação superficial e difusamente doloroso a palpação profunda, sem descompressão dolorosa
MMII: sem edemas, pulsos palpáveis
Relato do caso
![Page 9: Doença inflamatória intestinal refratária a medicação biológica: o …download.hucff.ufrj.br/Gastroenterologia/Sessoes/DOEN%c7A%20IN… · Doença inflamatória intestinal refratária](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050315/5f77a0408f5a0159d10ab21b/html5/thumbnails/9.jpg)
Como abordar a questão religiosa?
Quais as propostas terapêuticas atuais?
Quais as perspectivas futuras?
E agora???
![Page 10: Doença inflamatória intestinal refratária a medicação biológica: o …download.hucff.ufrj.br/Gastroenterologia/Sessoes/DOEN%c7A%20IN… · Doença inflamatória intestinal refratária](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050315/5f77a0408f5a0159d10ab21b/html5/thumbnails/10.jpg)
Como abordar a questão religiosa?
Quais as propostas terapêuticas atuais?
Quais as perspectivas futuras?
E agora???
![Page 11: Doença inflamatória intestinal refratária a medicação biológica: o …download.hucff.ufrj.br/Gastroenterologia/Sessoes/DOEN%c7A%20IN… · Doença inflamatória intestinal refratária](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050315/5f77a0408f5a0159d10ab21b/html5/thumbnails/11.jpg)
Não realizar → ausência de risco iminente de vida
Risco iminente de vida → transfundir
Revisão da literatura
![Page 12: Doença inflamatória intestinal refratária a medicação biológica: o …download.hucff.ufrj.br/Gastroenterologia/Sessoes/DOEN%c7A%20IN… · Doença inflamatória intestinal refratária](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050315/5f77a0408f5a0159d10ab21b/html5/thumbnails/12.jpg)
Como abordar a questão religiosa?
Quais as propostas terapêuticas atuais?
Quais as perspectivas futuras?
E agora???
![Page 13: Doença inflamatória intestinal refratária a medicação biológica: o …download.hucff.ufrj.br/Gastroenterologia/Sessoes/DOEN%c7A%20IN… · Doença inflamatória intestinal refratária](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050315/5f77a0408f5a0159d10ab21b/html5/thumbnails/13.jpg)
Patogênese
Revisão da literatura
DII
Genoma
Imunoma
Microbioma
Expossoma
Adaptado de Fiocchi C. J Gastroenterol Hepatol 2015
![Page 14: Doença inflamatória intestinal refratária a medicação biológica: o …download.hucff.ufrj.br/Gastroenterologia/Sessoes/DOEN%c7A%20IN… · Doença inflamatória intestinal refratária](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050315/5f77a0408f5a0159d10ab21b/html5/thumbnails/14.jpg)
Patogênese
Revisão da literatura
DII
Genoma
Imunoma
Microbioma
Expossoma
Adaptado de Fiocchi C. J Gastroenterol Hepatol 2015
![Page 15: Doença inflamatória intestinal refratária a medicação biológica: o …download.hucff.ufrj.br/Gastroenterologia/Sessoes/DOEN%c7A%20IN… · Doença inflamatória intestinal refratária](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050315/5f77a0408f5a0159d10ab21b/html5/thumbnails/15.jpg)
Revisão da literatura
Danese S. Gut 2012
![Page 16: Doença inflamatória intestinal refratária a medicação biológica: o …download.hucff.ufrj.br/Gastroenterologia/Sessoes/DOEN%c7A%20IN… · Doença inflamatória intestinal refratária](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050315/5f77a0408f5a0159d10ab21b/html5/thumbnails/16.jpg)
Revisão da literatura
Amiot A, et al. Ther Adv Gastroenterol 2015
![Page 17: Doença inflamatória intestinal refratária a medicação biológica: o …download.hucff.ufrj.br/Gastroenterologia/Sessoes/DOEN%c7A%20IN… · Doença inflamatória intestinal refratária](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050315/5f77a0408f5a0159d10ab21b/html5/thumbnails/17.jpg)
Fármacos atualmente aprovados
Revisão da literatura
Danese S, et al. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2015.
![Page 18: Doença inflamatória intestinal refratária a medicação biológica: o …download.hucff.ufrj.br/Gastroenterologia/Sessoes/DOEN%c7A%20IN… · Doença inflamatória intestinal refratária](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050315/5f77a0408f5a0159d10ab21b/html5/thumbnails/18.jpg)
Fármacos atualmente aprovados
Revisão da literatura
Danese S, et al. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2015.
![Page 19: Doença inflamatória intestinal refratária a medicação biológica: o …download.hucff.ufrj.br/Gastroenterologia/Sessoes/DOEN%c7A%20IN… · Doença inflamatória intestinal refratária](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050315/5f77a0408f5a0159d10ab21b/html5/thumbnails/19.jpg)
Fármacos atualmente aprovados
Revisão da literatura
Danese S, et al. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2015.
![Page 20: Doença inflamatória intestinal refratária a medicação biológica: o …download.hucff.ufrj.br/Gastroenterologia/Sessoes/DOEN%c7A%20IN… · Doença inflamatória intestinal refratária](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050315/5f77a0408f5a0159d10ab21b/html5/thumbnails/20.jpg)
Fármacos atualmente aprovados - antiTNF:
primários
I. Não respondedores
secundários
Revisão da literatura
Ben-Horin S, et al. Aliment Pharmacol Ther2011.
![Page 21: Doença inflamatória intestinal refratária a medicação biológica: o …download.hucff.ufrj.br/Gastroenterologia/Sessoes/DOEN%c7A%20IN… · Doença inflamatória intestinal refratária](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050315/5f77a0408f5a0159d10ab21b/html5/thumbnails/21.jpg)
Fármacos atualmente aprovados - antiTNF:
I. Não respondedores → Como otimizar?
Revisão da literatura
Martínez-Montiel MP, et al. Clinical and Experimental Gastroenterology 2015.
![Page 22: Doença inflamatória intestinal refratária a medicação biológica: o …download.hucff.ufrj.br/Gastroenterologia/Sessoes/DOEN%c7A%20IN… · Doença inflamatória intestinal refratária](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050315/5f77a0408f5a0159d10ab21b/html5/thumbnails/22.jpg)
Fármacos atualmente aprovados - anti integrina α4β7
Revisão da literatura
Lobatón T, et al. Aliment Pharmacol Ther 2014.
![Page 23: Doença inflamatória intestinal refratária a medicação biológica: o …download.hucff.ufrj.br/Gastroenterologia/Sessoes/DOEN%c7A%20IN… · Doença inflamatória intestinal refratária](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050315/5f77a0408f5a0159d10ab21b/html5/thumbnails/23.jpg)
Fármacos atualmente aprovados - anti integrina α4β7
Revisão da literatura
Lobatón T, et al. Aliment Pharmacol Ther 2014.
![Page 24: Doença inflamatória intestinal refratária a medicação biológica: o …download.hucff.ufrj.br/Gastroenterologia/Sessoes/DOEN%c7A%20IN… · Doença inflamatória intestinal refratária](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050315/5f77a0408f5a0159d10ab21b/html5/thumbnails/24.jpg)
Fármacos atualmente aprovados - anti integrina α4β7
I. GEMINI 1
Revisão da literatura
Feagan BG, et al. N Engl J Med 2013.
![Page 25: Doença inflamatória intestinal refratária a medicação biológica: o …download.hucff.ufrj.br/Gastroenterologia/Sessoes/DOEN%c7A%20IN… · Doença inflamatória intestinal refratária](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050315/5f77a0408f5a0159d10ab21b/html5/thumbnails/25.jpg)
Fármacos atualmente aprovados - anti integrina α4β7
I. GEMINI 2
Revisão da literatura
Sandborn WJ, et al. N Engl J Med 2013.
![Page 26: Doença inflamatória intestinal refratária a medicação biológica: o …download.hucff.ufrj.br/Gastroenterologia/Sessoes/DOEN%c7A%20IN… · Doença inflamatória intestinal refratária](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050315/5f77a0408f5a0159d10ab21b/html5/thumbnails/26.jpg)
Fármacos atualmente aprovados - anti integrina α4β7
I. GEMINI 2
Revisão da literatura
Sandborn WJ, et al. N Engl J Med 2013.
![Page 27: Doença inflamatória intestinal refratária a medicação biológica: o …download.hucff.ufrj.br/Gastroenterologia/Sessoes/DOEN%c7A%20IN… · Doença inflamatória intestinal refratária](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050315/5f77a0408f5a0159d10ab21b/html5/thumbnails/27.jpg)
Fármacos atualmente aprovados - resultados diferentes?
Revisão da literatura
Danese S, et al. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2015.
![Page 28: Doença inflamatória intestinal refratária a medicação biológica: o …download.hucff.ufrj.br/Gastroenterologia/Sessoes/DOEN%c7A%20IN… · Doença inflamatória intestinal refratária](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050315/5f77a0408f5a0159d10ab21b/html5/thumbnails/28.jpg)
Células tronco:
I. Hematopoéticas Mesenquimais
II. Autólogo Alogênico
Revisão da literatura
van Deen WK, et al. Curr Opin Gastroenterol 2013.
![Page 29: Doença inflamatória intestinal refratária a medicação biológica: o …download.hucff.ufrj.br/Gastroenterologia/Sessoes/DOEN%c7A%20IN… · Doença inflamatória intestinal refratária](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050315/5f77a0408f5a0159d10ab21b/html5/thumbnails/29.jpg)
Células tronco:
I. Indicações:
i. Formas graves, sem reposta aos imunossupressores e antiTNF
ii. Doença de Crohn ativa ou refratária que não é controlada por imunossupressores e antiTNF
iii. Indicações de cirurgia com risco de “intestino curto”
iv. Doença perianal grave e recusa à cirurgia
Revisão da literatura
van Deen WK, et al. Curr Opin Gastroenterol 2013 Ruiz MA, at al. Rev Bras Hematol Hemoter 2015.
![Page 30: Doença inflamatória intestinal refratária a medicação biológica: o …download.hucff.ufrj.br/Gastroenterologia/Sessoes/DOEN%c7A%20IN… · Doença inflamatória intestinal refratária](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050315/5f77a0408f5a0159d10ab21b/html5/thumbnails/30.jpg)
Revisão da literatura
Zhao Q, et al. Journal of Cellular Immunotherapy 2015.
![Page 31: Doença inflamatória intestinal refratária a medicação biológica: o …download.hucff.ufrj.br/Gastroenterologia/Sessoes/DOEN%c7A%20IN… · Doença inflamatória intestinal refratária](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050315/5f77a0408f5a0159d10ab21b/html5/thumbnails/31.jpg)
Revisão da literatura
van Deen WK, et al. Curr Opin Gastroenterol 2013 Zhao Q, et al. Journal of Cellular Immunotherapy 2015.
![Page 32: Doença inflamatória intestinal refratária a medicação biológica: o …download.hucff.ufrj.br/Gastroenterologia/Sessoes/DOEN%c7A%20IN… · Doença inflamatória intestinal refratária](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050315/5f77a0408f5a0159d10ab21b/html5/thumbnails/32.jpg)
Revisão da literatura
![Page 33: Doença inflamatória intestinal refratária a medicação biológica: o …download.hucff.ufrj.br/Gastroenterologia/Sessoes/DOEN%c7A%20IN… · Doença inflamatória intestinal refratária](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050315/5f77a0408f5a0159d10ab21b/html5/thumbnails/33.jpg)
Revisão da literatura
Ruiz MA, at al. Rev Bras Hematol Hemoter 2015.
![Page 34: Doença inflamatória intestinal refratária a medicação biológica: o …download.hucff.ufrj.br/Gastroenterologia/Sessoes/DOEN%c7A%20IN… · Doença inflamatória intestinal refratária](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050315/5f77a0408f5a0159d10ab21b/html5/thumbnails/34.jpg)
Revisão da literatura
Ruiz MA, at al. Rev Bras Hematol Hemoter 2015.
![Page 35: Doença inflamatória intestinal refratária a medicação biológica: o …download.hucff.ufrj.br/Gastroenterologia/Sessoes/DOEN%c7A%20IN… · Doença inflamatória intestinal refratária](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050315/5f77a0408f5a0159d10ab21b/html5/thumbnails/35.jpg)
Como abordar a questão religiosa?
Quais as propostas terapêuticas atuais?
Quais as perspectivas futuras?
E agora???
![Page 36: Doença inflamatória intestinal refratária a medicação biológica: o …download.hucff.ufrj.br/Gastroenterologia/Sessoes/DOEN%c7A%20IN… · Doença inflamatória intestinal refratária](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050315/5f77a0408f5a0159d10ab21b/html5/thumbnails/36.jpg)
Revisão da literatura
![Page 37: Doença inflamatória intestinal refratária a medicação biológica: o …download.hucff.ufrj.br/Gastroenterologia/Sessoes/DOEN%c7A%20IN… · Doença inflamatória intestinal refratária](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050315/5f77a0408f5a0159d10ab21b/html5/thumbnails/37.jpg)
Revisão da literatura
Voltando ao caso...
Revisão da literatura
![Page 38: Doença inflamatória intestinal refratária a medicação biológica: o …download.hucff.ufrj.br/Gastroenterologia/Sessoes/DOEN%c7A%20IN… · Doença inflamatória intestinal refratária](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050315/5f77a0408f5a0159d10ab21b/html5/thumbnails/38.jpg)
Conduta:
I. Solicitação da dosagem de anticorpos e nível sérico de anti-TNF
II. Avaliação em São José do Rio Preto/SP → transplante de células tronco
III. Conversado sobre Vedolizumabe
Relato do caso
![Page 39: Doença inflamatória intestinal refratária a medicação biológica: o …download.hucff.ufrj.br/Gastroenterologia/Sessoes/DOEN%c7A%20IN… · Doença inflamatória intestinal refratária](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050315/5f77a0408f5a0159d10ab21b/html5/thumbnails/39.jpg)
Como abordar não respondedores?
I. Dosagens de anticorpos antiTNF e nível sérico
II. Otimizar dose ou aventar nova classe (Vedolizumabe)
III. Casos refratários e urgentes → células tronco são opção
IV. Novas medicações estão por vir
V. Cirurgia pode vir a ser uma opção → ileostomia terminal?
VI. “Ideal” → tratamento “integrassoma”
Mensagens para casa...
![Page 40: Doença inflamatória intestinal refratária a medicação biológica: o …download.hucff.ufrj.br/Gastroenterologia/Sessoes/DOEN%c7A%20IN… · Doença inflamatória intestinal refratária](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050315/5f77a0408f5a0159d10ab21b/html5/thumbnails/40.jpg)
OBRIGADO!!