การบรหารความเสยง

และการรายงานอบตการณ

ระบบวฒนธรรมคณภาพ(18มค55)_โกสมภ/D:\Poy\Sup\โกสมภ\สอน\นวพร 1

Genchi Genbutsu - เขาไปดใหเหนดวยตาตนเอง

• . ผบรหาร เขาไปและศกษา ดวยตนเอง เพอสรางองคกรแหงการเรยนรอยางตอเนอง

ฉนเขาไปดฉนเขาไปศกษา

ฉนเขาไปแกปญหา

Genchi Genbutsu

สถานการณ

ผล

ผลกระทบ

• ไดแตขอมล• ภาพจรงบางสวน• วเคราะหมอคต• หางไกลความสนใจ

• เสยงตอการตดสนใจผดและไมน าสการปฏบต

• ความมนใจต า

• รบรขอเทจจรงโดยตรง

• เชอมโยงกบความเปนจรง

• แสดงใหเหนความสนใจ

• ปลกแรงจงใจใหผทอยหนางาน

เขารายงาน วามปญหา

• ผกพนกบผคน• ท างานเปนทม• เสวนาอยางมความหมาย

• เปนการโคช• เปนแบบอยาง• พฒนาศกยภาพผานการถาม 5 WHY เพอแกปญหา

• มนใจในบทบาทของผบรหาร

• ฉนเรยน• พวกเขาเรยน• เราปรบปรง• เราเฉลมฉลอง

• มนใจในผล RCA และการด าเนนการแกปญหา

• มนใจสงตอการสนบสนนของผบรหาร

• จตใจแหงการเรยนรอยางตอเนองถกถายทอดผานผบรหารระดบตางๆ ไปสผทอยหนางาน

• รายงานทกฉบบมขอเทจจรงทไดรบการตรวจสอบ

• การกระท าตางๆ ไดรบการทวนสอบโดยผทอยหนางาน

องคกรแหงการเรยนรอยางตอเนอง

Genchi Genbutsu เขาไปดใหเหนกบตา

การทผน าเขาไปดในสถานทผรบผลงานทเขามาตดตอไมวาระหวางการปฏบตงานของชวงทเกดปญหา จะท าใหเขาใจสถานการณตางๆ จากผปฏบตงานและจากผใชบรการโดยตรง

Top management should participate in regular “Ground Zero” walks

ไดรบขอมลเทจและจรง

เพมขวญและก ำลงใจผอยหนำงำน

เปนโคช

RCA

CQI

Hospital Accreditation คออะไร

• Hospital Accreditation คอกลไกกระตนใหเกดการ

พฒนาระบบงานภายในของโรงพยาบาลอยางเปน

ระบบทงองคกร ท าใหองคกรเกดการเรยนร มการ

ประเมนและพฒนาตนเองอยางตอเนอง

• การรบรองเปนเพยงสวนเลกๆ สวนเดยวในขนตอน

สวนสดทายของ กระบวนการ

สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล HA:04

Safety Risk Quality

5

อยากเกด Safety ตองลด Risk

โดยท า Quality

คอเรองเดยวกน

ความเสยงคออะไร

คอ เหตการณทเกดขนทไมเปนไปตามความ

คาดหวง มโอกาสทจะประสบกบความสญเสยหรอ

สงทไมพงประสงค

ความเสยง

เหตการณไมพงประสงค (Adverse Events)

ไดแก การบาดเจบ ความเสยหาย การเกดอนตราย การ

ไมพทกษสทธหรอศกดศรหรอเกดความสญเสยจนตองม

การชดใชคาเสยหาย ทเกดจากการดแลรกษาโดยไมตงใจ

เหตกำรณพงสงวร (Sentinel Events)ไดแก เหตกำรณส ำคญ รนแรงและไมพงประสงคเปนเหตกำรณทไมไดคำดหมำย อำจมผลตอชวต รำงกำย กำรสญเสยหนำทของอวยวะของผปวย หรอมผลกระทบตอชอเสยงของโรงพยำบำล (ซงควรมกำรเฝำระวงเชงรก)

อบตกำรณ (Incidence)อบตกำรณคอเหตกำรณทไมพงประสงคทเกดขนนอกเหนอควำมคำดหมำยจำกกำรท ำงำนตำมปกต

การบรหารความเสยง (Risk

Management)

• กำรคนหำควำมเสยง (Risk Identification)

• กำรประเมนควำมเสยง (Risk Assessment)

• กำรจดกำรกบควำมเสยง (Action to Management Risk)

• กำรประเมนผล (Evaluation)

คนหำควำมเสยง-ศกษำจำกอดต-ส ำรวจในปจจบน-เฝำระวงไปขำงหนำ

ประเมนควำมเสยง ควบคมควำมเสยง-หลกเลยง-ปองกน-ถำยโอน-แบงแยก-ลดควำมสญเสยกำรจำยเงนชดเชย

ประเมนผลระบบ

กระบวนการบรหารความเสยง

Risk Identification

Evaluation

Action to Manage RiskRisk Assessment

1.การคนหาความเสยง (Risk

Identification)

การคนหาความเสยง

- การเรยนรจากประสบการณในอดต

ก.ระบบบนทกขอมลทมอยแลว

ข. ประสบการณของบคคล

- เรยนรจากประสบการณของคนอน

- เรยนรจากกระบวนการท างาน

- จากเพอนนอกหนวยงาน

แหลงความเสยง

• ผปวยหรอผรบบรการ

• ผปฏบตงาน

• กระบวนการท างาน/การสอสาร

• เครองมอ/อปกรณ

• โครงสรางทางกายภาพ

(1)

เกดขนยาก

(2)

เกดขนนอย

(3)

เกดขนบาง

(4)

เกดขน

บอยครง

(5) เกดขน

ประจ า

5 10 15 20 25

4 8 12 16 20

3 6 9 12 15

2 4 6 8 10

1 2 3 4 5

โอกาส

ตำรำงจดล ำดบควำมเสยง ( RISK MATRIX)

ผลกระทบ

รนแรงมาก(5)

รนแรง(4)

ปานกลาง(3)

นอย(2)

นอยมาก(1)

2.ประเมนความเสยง

การยอมรบความเสยง (ACCEPT/Take) ความเสยงหลงการควบคมอยอยในระดบทยอมรบได โดยไมตองด าเนนการใดๆ เพมเตมทมผลตอโอกาสเกด หรอผลกระทบของความเสยง

การลดความเสยง (REDUCTION/Treat) การด าเนนการเพมเตมเพอลดโอกาสเกด หรอผลกระทบของความเสยงใหอยในระดบทยอมรบได

การหลกเลยงความเสยง (AVOID/Terminate) การด าเนนการเพอยกเลกหรอหลกเลยงกจกรรมทกอใหเกดความเสยง ทงนหากท าการใชกลยทธน อาจตองท าการพจารณาวตถประสงควาสามารถบรรลไดหรอไม เพอท าการปรบเปลยนตอไป

การโอนยายความเสยง (SHARING/transfer) การโอนยาย หรอการแบงความเสยงบางสวนกบบคคลหรอองคกรอน

13

3. การจดการกบความเสยง

(Action to Manage Risk)

4. การประเมนผลโดยใชวงจร PDCA

กจกรรมทประเมน

- ทบทวนตวชวด

- ทบทวนอบตการณท

เกดขนซ า

- ตรวจสอบความเสยงท

เกดใหม

ประเภทความเสยง

• ความเสยงทวไป

• ความเสยงทางคลนก

• ความเสยงทางคลนกเฉพาะโรค

ความเสยงหรอโอกาสทจะประสบกบความสญเสยหรอสงไมพงประสงค

ทไมเกยวของกบการดแลรกษาผปวย เชน สงแวดลอม อคคภย เครองมอ ขอรองเรยน

เหตการณหรอการดแลรกษาทอาจเกดอนตรายหรอเหตการณไมพงประสงค

กบผปวยผปวย ทวไป รายใดกได โดยไมระบจ าเพาะโรค

ความเสยงใด ๆ ทเกยวของกบการดแลรกษาผปวยและอาจเกดภาวะไมพงประสงค

หรอเสยชวตโดยระบจ าเพาะโรคและภาวะเสยงทอาจจะเกดขนกบโรคนน ๆ

5.การจดท าแนวทางปองกนความเสยง

ระดบโรงพยาบาล

• ก าหนดแนวทางปฏบต (RM – QA , RM – WP) และ Implement

เพอการปฏบต , จดท าคมอแนวทางปฏบตส าหรบบคลากร

ระดบหนวยงาน

• จดท าเปน คมอ , CPG , แนวทางปฏบต (WP ,WI)

- สอสาร ลงสการปฏบต

- ตดตามประเมนผล (ตวชวด อบตการณซ า อบตการณใหม)

- ปรบระบบ , คมอ , แนวทางปฏบต ถาจ าเปน

- หาโอกาสพฒนาใหเกดผลลพธทดขน

ความผดพลงเปนเสมอนยง

ตบทละตว ตบเทาไรกไมหมด

วธทดทสดคอการท าลายแหลงเพาะพนธ

การสรางวฒนธรรมความปลอดภย

ผน า

ผปฏบตงาน

-Safety Briefingระหวางท างาน -สงเวรในประเดนความปลอดภย

-มผรเรองความปลอดภยในทกหนวย-ผปวยมสวนรวม

ผรบผดชอบระบบความปลอดภย

ของผปวยPatient Safety Leadership WalkRounds™

แจงใหทราบถง

การตอบสนอง

ตอรายงาน

ระบบรายงาน

ทมเคลอนทเรว ชวยเหลอ

เมอเกดเหตการณไมพงประสงค

สอนดวยสถานการณจ าลอง

สรางความตระหนก

จากเหตการณจรง

การสรางวฒนธรรมความปลอดภย

5 มหานยม

• การท างานเปนทม (Team Work)

• มงเนนคณภาพ (Quality Focus)

• มงเนนผรบบรการ (Customer Focus)

• จตส านกดานความเสยงและความปลอดภย (Risk &

Safety Awareness)

• มงเนนคณธรรม (Moral)

ระบบวฒนธรรมคณภาพ(18มค55)_โกสมภ/D:\Poy\Sup\

โกสมภ\สอน\นวพร19

20ระบบวฒนธรรมคณภาพ (ปรบปรง พ.ย.56)_โกสมภ/D:\Poy\Sup\โกสมภ\สอน\นวพร

1. เพอใหขนตอนการรายงานเปนไปในทางเดยวกน

และมประสทธภาพ

2. เพอใหฝายบรหารไดรบทราบขอเทจจรง ซงสามารถน าไปวาง

มาตรการแกไข และปองกนการเกดเหตซ า

3. เพอเปนแนวทางในการตดตาม และประเมนผล

การใหบรการรกษาพยาบาลผปวย

1. เหตการณ หรอสงผดปกต

2. เจาหนาททกคนใน ฝายบรการพยาบาลทอย ใน

เหตการณ/ผ พบเ หนเหตการณ/ผ ก อใหเ ก ด

เหตการณ หรอผรบทราบเหตการณ

1. เครองมอ หรอการจดการทสงผลตอผปวย

หรอระบบบรการ/โรงพยาบาล

2. ปญหาภายในทสงผลตอการดแลผปวยและรกษาพยาบาล

3. การปฏบตงานทไมถกตองตามมาตรฐานของงาน/วชาชพ

4. ความไมพงพอใจของ ญาต/ผปวย/แพทย

การบรหารจดการระบบยา

การคดเลอก

และจดหายา

การสงใชยา การเตรยมยา

และการจายยา

การให

ยา

การ

ตดตาม

การใชยา

เกณฑการ

คดเลอก

และจดซอยา

สรางบญชยา

วางมาตรการท

เกยวกบ

การใชยาให

ปลอดภย

ประเมน

ความจ าเปน

ของการใชยา

จดซอ เกบ

รกษา

ทบทวนและ

ยนยนค าสง

เตรยมยา

กระจายยาถง

ผปวย

ประเมนการ

ตอบสนองตอยา

ของ

ผปวย รายงาน

อาการและ

ความ

คลาดเคลอน

ตรวจสอบ

ค าสง

ประเมน

ผปวย ให

ยา

ผบรหารหรอ

PTC

แพทย พยาบาลเภสชกร พยาบาล

ผปวย/ญาต

รบ

ค าสง

ตรวจสอ

บค าสง

รบค าสง

ถายทอด

ค าสง

พยาบาล

Prescribing

Transcribing

Dispensing Administration

Prescribing error

• ความคลาดเคลอนของใบสงยาจากการสงใชยา

ของแพทย หมายถง ความคลาดเคลอนใน

กระบวนการสงยาโดยแพทย เชน สงยาผดชนด

ระบความแรงของยาผด ไมระบ dosage form

ของยา วธบรหารยาไมชดเจน

Transcribing error

• ความคลาดเคลอนในการลอกค าสงแพทย

(Transcribing Error) หมายถง ความคลาดเคลอนท

เกดขนในการคดลอกค าสงใชยาจากค าสงใชยา

ตนฉบบทแพทยเขยนไว แบงเปนความคลาด

เคลอนทเกดจากการไมไดคดลอก กบ ความคลาด

เคลอนทเกดจากการคดลอกผด

Dispensing Error

• ความคลาดเคลอนในกระบวนการจายยาของกลม

งานเภสชกรรมทจายยาไมถกตองตามทระบในค าสง

การใชยา ไดแก จายยาผดชนด จายยาผดความแรง

จายยาผดรปแบบ จายยาทระบวธรบประทานหรอ

วธใชผดขนาด

Administration Error

• ความคลาดเคลอนทท าใหผปวยไดรบยาทผดจาก

ความตงใจการสงยาของผสงใชยา ไดแก ไมไดให

ยาผปวย ขนาดยาหรอความแรงของยามากไปหรอ

นอยไปจากทผสงใชยา ใหยาผดชนด เทคนคการ

ใหยาผด ใหยาผดเวลา ใหยาผดคน เกบรกษายา

ไมถกตอง

การบรหารความเสยงดาน Clinic & Non clinic / Physical

หนวยงานผรบผดชอบ ผประสบเหต

• ประเมนความรนแรง ความสามารถในการแกไขปญหา

และแกไขปญหาหนางาน โดยทม/ทมสหสาขา

คณะกรรมการบรหารโรงพยาบาล

M ความเสยงดานภยพบต(อคคภย,อบตเหตหม,ขวางระเบด,แผนดนไหว,น าทวม)

N ความเสยงดานความมนคงปลอดภย• อาคารสถานท• การแยกขยะตดเชอ• ของเสยจากระบบทเปนอนตราย• โจรกรรม/ท ารายรางกาย

O ระบบสาธารณปโภคและระบบสนบสนน

• ไฟฟา,น า,Gas ทกชนด• คอมพวเตอรและระบบเครอขาย• เครองมอแพทยและระบบจายกาซทางการแพทย

P ความเสยงดานอาชวอนามย• แสง/เสยง/ความรอน/ฝ น/สารท าละลาย

• การบาดเจบจากการท างาน

Q ความเสยงดานการเงน• หนสญ• Charge : 1 RW

R ความเสยงของหนวยงานสนบสนน• การประกนคณภาพอาหารทางสายใหอาหาร• การประกนคณภาพนมผสมและสารละลายเกลอแร

• การท าใหเครองมอปราศจากเชอ• ความสะอาดเครองมอแพทย• ความสะอาดและพรอมใชของเสอผาผปวย• ความพรอมในการปฏบตงาน• การตดตอสอสาร• การรบ-สงผปวย

• คณะกรรมการ ENV• คณะกรรมการอคคภย• หนวยงานตาง ๆ

• คณะกรรมการ ENV• คณะกรรมการขยะ• งานวศวกรรมฯ• ภาควชาพยาธวทยา• ภาควชารงสวทยา• ฝายบรการพยาบาล• หนวย รปภ.• หนวยควบคมการตดเชอ• หนวยงานตาง

• ฝาย IT• งานวศวกรรมฯ• ศนยอปกรณฯ• ศนยซอมฯ• หนวยควบคมการตดเชอ

• คณะกก.อาชวอนามย• หนวยควบคมการตดเชอ• ศนยอปกรณฯ• หนวยงานตาง ๆ

• งานเงนรายได• งานสทธประโยชน

• งานโภชนาการ• งานเวชภณฑกลาง• หนวยจายผากลาง• หนวยขนยายผปวย• หนวยงานตาง ๆ

เหตการณระดบความรนแรงสง

(F-I,4-5)

Non Clinic/Physical ผรบผดชอบ

ทบทวน/ปรบปรง

• ภาควชา/PCT• ฝายบรการพยาบาล• excellence center• เวชระเบยน• ภาควชาพยาธวทยา• ภาควชารงสวทยา

• ภาควชา• ฝายบรการพยาบาล• ฝายทนตกรรม• excellence center• (หวใจ,NKC)

• ฝายเภสชกรรม• ศนยเตรยมและใหยาเคมบ าบด• ฝายบรการพยาบาล(หอผปวย)• แพทย(ภาควชา)

• ฝายบรการพยาบาล• ภาควชาพยาธวทยา

• หนวยควบคมการตดเชอ

• ฝายบรการพยาบาล• หนวยขนยายผปวย• หนวยงานตางๆ

• ฝายบรการพยาบาล

• หองฉกเฉน• กรรมการ ICU

• ศนยรบเรองรองเรยน

• กรรมการ CPR

• ภาควชา/PCT• ฝายบรการพยาบาล

A การบงชผปวย• ระบตวผด(ใหยา,ใหเลอด,เกบสง• สงตรวจ,ทารกแรกเกด,ท าหตถการ,ใหสารน า)

B การสงตรวจ Lab/X-ray

C ความผดพลาดในการท าผาตด(ผดขาง,ผดคน,ผดหตถการ)

D ความปลอดภยในการใหยา สารน า

E ความปลอดภยในการสง ใหเลอด

F การควบคมการตดเชอ(SSI,VAP,CR-BSI,CA-UTI,ลางมอ)

G ความเสยงของผปวยตอการตกเตยง ลน หกลม

H ผปวยปฏเสธการรกษา

I การเขาถงบรการผปวยภาวะวกฤต

J ฟองรอง รองเรยน

K การชวยฟนคนชพอยางทนทวงท

L ภาวะแทรกซอนจากการรกษาพยาบาล* / clinical risk

ผรบผดชอบ Clinic

ทบทวน/ปรบปรง * ขอมล M&M ภาควชา

• หากเกนความสามารถของหนางาน หรอกรณไมแนใจ

ใหรองขอความชวยเหลอทนท (call for help) โดย

เฉพาะระดบความรนแรงสง(F-I,4-5) เพอรวมแกปญหา

หนางานและ/หรอรายงานประธานคณะกรรมการ

ประสานความเขาใจ กรณทหนวยงานผประสบเหตไม

สามารถแกไขปญหาเบองตนเองได

• เขยนรายงาน Incident report หรอ self report โดย

ผพบเหตการณ

- Incident report เสนอหวหนาหนวยงาน ๆ รวบรวมสงหนวย

คณภาพโรงพยาบาลหรอ

- Self report สงหนวยคณภาพโรงพยาบาล

- หนวยคณภาพโรงพยาบาล รวบรวม และรายงานทกเดอน

คณะกรรมการ Quality Team

Clinic Non Clinic[ ] ระดบ A : เหตการณซงมโอกาสทจะกอใหเกดความ

คลาดเคลอน

[ ] ระดบ B : เกดความคลาดเคลอนขน แตยงไมถงผ ปวย

[ ] ระดบ C : เกดความคลาดเคลอนกบผ ปวย แตไมท าใหผ ปวยไดรบอนตราย

[ ] ระดบ 1 : มผลกระทบตอผ ปวย/บคลากร/องคกรนอยแตควรเพมการเฝาระวง

[ ] ระดบ D : เกดความคลาดเคลอนกบผ ปวย สงผลใหตองมการเฝาระวงเพอใหมนใจวาไมเกดอนตรายตอผ ปวย

[ ] ระดบ 2 : มผลกระทบตอผ ปวย/บคลากร/องคกรสามารถแกไขเหตการณไดมผลนาพงพอใจ

[ ] ระดบ E : เกดความคลาดเคลอนกบผ ปวย สงผลใหเกดอนตรายชวคราว และตองมการบ าบดรกษา

[ ] ระดบ 3 : มผลกระทบตอผ ปวย/บคลากร/องคกรแกไขไดระดบหนงและไมเกดความเสยหายระยะยาว

[ ] ระดบ F : เกดความคลาดเคลอนกบผ ปวย สงผลใหเกดอนตรายชวคราว และตองนอนโรงพยาบาล หรออย

โรงพยาบาลนานขน

[ ] ระดบ 4 : มผลกระทบตอผ ปวย/บคลากร/องคกรเกดความเสยหายระยะยาวเชน พการ

[ ] ระดบ G : เกดความคลาดเคลอนกบผ ปวย สงผลใหเกดอนตรายถาวรแกผ ปวย

[ ] ระดบ 5 : มผลกระทบตอผ ปวย/บคลากร/องคกรแกไขไมได มผลเสยขนรายแรง เชน เสยชวต ท าใหเสยชอเสยงและ

เสอมความศรทธา

[ ] ระดบ H : เกดความคลาดเคลอนกบผ ปวย สงผลใหตองท าการชวยชวต

[ ] ระดบ I : เกดความคลาดเคลอนกบผ ปวย ซงอาจเปนสาเหตของการเสยชวต

ลกษณะการบาดเจบ / แผล และระดบความรนแรง

A = มสถานการณ หรอสงแวดลอมทอาจท าใหผปวยเกดการ พลด ตก / ลนลม

B = มสถานการณทผปวยเกอบมการ พลด ตก / ลนลม แตสามารถชวยเหลอไวไดทน

C = ผปวยเกดการ พลด ตก / ลนลม แตไมไดรบบาดเจบ

D = ผปวยเกดการ พลด ตก / ลนลม และไดรบบาดเจบเลกนอย ไดแก มแผลถลอก ช า

E = ผปวยเกดการ พลด ตก / ลนลม และไดรบบาดเจบปานกลาง ไดแก มแผลเปด กลามเนอฉกขาด มจ าเลอด (hematoma) มการเคลอนไหวบกพรองจากการ พลด ตก/ลน ลม หรอ

อนตรายอน ทแพทยมแผนการรกษา

F = ผปวยเกดการ พลด ตก / ลนลม และไดรบบาดเจบรนแรง ไดแก กระดกหก 1 ต าแหนง หรอหลายต าแหนง มเลอดออก ในเยอหมสมอง ศรษะไดรบอนตราย ตองมแผนการกษา

และท าใหเกดการพการชวคราว และตองรกษาตวอยใน โรงพยาบาลนานขน

G = ผปวยเกดการ พลด ตก / ลนลม และไดรบบาดเจบรนแรงมาก สงผลใหเกดความพการถาวร

H = ผปวยเกดการ พลด ตก / ลนลม และบาดเจบรนแรงมาก และตองไดรบการรกษาเพอชวยชวต

I = ผปวยเกดการ พลด ตก / ลนลม และเสยชวต

อคคภย/ข วางระเบด

โจรกรรมทรพยสน

การรวไหลของสารเคม/ชวภาพ/

กมมนตรงส/กาซ/ภยพบต

เหตการณๆ ทเสยงตอการเสอมเสยชอเสยง

ของบคลากร/รพ. / IT ลม

ในระบบบรหาร (Non-Medical):ตองรายงานทนท

ระดบ 4-5

เกดความเสยหาย

รายแรงแกรพ./บคลากร

อบตภยหม

ความผดพลาด/

ความเสยหายใดๆทม

โอกาสน าไปซงฟองรอง/

การเสอมเสยชอเสยง

ตองรายงานทนท

ระดบ 4-5

ในระบบบรหาร (Non-Medical):

ตองรายงานทนท

ในดานการรกษาพยาบาล (Medical):

การเกดอนตรายรายแรงแกผ ปวย/บคลากร

และโรงพยาบาล

- หตถการ/ผาตดผดคน/ผดอวยวะ/ผดท

- สงทารกผดพอ-แม ลกพาทารก/ผ ปวย

- การท ารายรางกาย/ประทษราย

- เครองมอแพทย/ผา คางในรางกาย

[ ] ระดบ G : เกดความคลาดเคลอนกบผ ปวย สงผลใหเกดอนตรายถาวรแกผ ปวย[ ] ระดบ H : เกดความคลาดเคลอนกบผ ปวย สงผลใหตองท าการชวยชวต[ ] ระดบ I : เกดความคลาดเคลอนกบผ ปวย ซงอาจเปนสาเหตของการเสยชวต

ระดบ G,H,I

ตองรายงานทนท

ในดานการรกษาพยาบาล (Medical):

การเกดอนตรายรายแรงแกผ ปวย/บคลากร

และโรงพยาบาล

- การใหเลอดผดกร ป / ผดคน

- ผ ปวย / บคคลตกจากทสง

- เหตความลบทเกยวกบวชาชพและบคคล เชน

การลวงละเมดทางเพศ

- การถกขมข / คกคาม

[ ] ระดบ G : เกดความคลาดเคลอนกบผ ปวย สงผลใหเกดอนตรายถาวรแกผ ปวย[ ] ระดบ H : เกดความคลาดเคลอนกบผ ปวย สงผลใหตองท าการชวยชวต[ ] ระดบ I : เกดความคลาดเคลอนกบผ ปวย ซงอาจเปนสาเหตของการเสยชวต

ระดบ G,H,I

ตองรายงานภายใน 6 =ชวโมง

Non clinic: ระดบ 3

โจรกรรมทรพยสนของทางราชการ

มผลกระทบตอผ ปวย/บคลากร/องคกรแกไข

ไดระดบหนงและไมเกดความเสยหายระยะยาว

เกดอคคเลกนอยและสามารถดบไดภายใน

ทนท

clinic: ระดบ E, F

ตองรายงานภายใน 6 =ชวโมง

ก (8) อบตการณทไมเกดความเสยหาย

รนแรงในขณะนน แตเลงเหนวาจะเกดความ

เสยหายรนแรงตามมา

ก (8) อบตการณทไมเกดความเสยหายรนแรงในขณะนน แตเลงเหนวาจะ

เกดความเสยหายรนแรงตามมา

ระบบบรหารความเสยง

การบรหารความเสยงเชงแกไข

(ววหายลอมคอก)

การบรหารความเสยงเชงปองกน

(ลอมคอกกอนววหาย)

Adverse Event Sentinel adverse Event

ควบคมสถานการณ/

แกไขปญหา/

เจรจาตอรอง ฯลฯ

คณะกรรมการบรหารความเสยง

ฝายฯ

ออกแนวทางแกไข/จดการความเสยงเชง

ระบบระดบฝายฯ

แจงหนวยงานถอปฏบต

หวหนาหนวยงานบนทกรายงานผลการ

จดการความเสยง

สนสด

1

แจงศนยคณภาพเพอประสานงานตอ

ใช

ใช

ขอความชวยเหลอจากผบรหาร/PCT

พบความเสยง

แกไขเบองตน

ตามคมอ / ประสบการณ / สามญส านก

แกไขกนเองภายในหนวยงาน

แจงผอ านวยการ(โทรศพท)

แจงหวหนาหนวยงาน

ผตรวจการ/ภาควขา

ตามล าดบขน

ใช

ไมใช

อบตการณส าคญฉกเฉน

แกไขได

จดการได

รายงานความเสยง/เหตการณไมพงประสงค 1

ไมใช

ไมใช

จดท าบญชความเสยงของหนวยงาน

จดล าดบความส าคญ

วางแนวทางปองกน/แกไข/เฝาระวง

วเคราะหสาเหตรากในความเสยงส าคญ

ด าเนนการ/เฝาระวงและตรวจจบ

ประเมนผลการด าเนนงานทกเดอน

รายงานผตรวจการทรบผดชอบ

หนวยงานคนหาโอกาสเกด

ความเสยง

แผนภม การจดการความเสยงกอนเกดเหต

สนสด

•http://medinfo.psu.ac.th/nurse/incident_safety.php

42

หาขอมลเพมเตม