ไขเลอดออก...ภยรายใกลตวสถานการณในประเทศไทย

1

นางสมาล ชะนะมานกเทคนคการแพทยช านาญการพเศษ

10 มนาคม 2559

หวขอบรรยาย• Viral hemorrhagic fever

• Dengue hemorrhagic fever

สาเหตส าคญ

อาการแสดงหลงตดเชอไวรสเดงก

การดแลรกษา และการปองกน

การตรวจทางหองปฏบตการ

สถานการณในประเทศไทย

2

Viral hemorrhagic fever

ไขเลอดออกจากไวรส เกดจากเชอไวรสหลายชนด ระยะแรกตงชอตามอาการ เชน• ไขปวดกระดก (Dengue fever) ไขเดงก ไขเลอดออกเดงก (Dengue hemorrhagic fever) ไขเลอดออกเดงกชอก (Dengue shock syndrome)• ไขเหลอง (Yellow fever)ตอมาตงชอโรคตามแหลงทพบโรคระบาด เชน• Argentinian hemorrhagic fever (AHF)• Bolivian hemorrhagic fever (BHF)• Venezuelan hemorrhagic fever (VNHF)• Crimean-congo hemorrhagic fever (CCHF)

• West Nile fever3

Viral hemorrhagic fever

เชอไวรสอนๆทท าใหเกดอาการเลอดออกได• Junin virus• Rift Valley fever virus• Hantaan virus• Kyasanur forest virus• Langat virus• Lassa virus• Ebola virus• Marburg virus• etc…

4

Viral hemorrhagic fever

5

DENGUE HEMORRHAGIC FEVER

ไขเลอดออกเดงก

6

สาเหตส าคญ• ตวเชอสาเหตคอ ไวรสเดงก (Dengue viruses)

• พาหะน าโรคคอ ยงลายบาน ยงลายสวน ยงลายปา (Aedes spp.)

7

Dengue viruses

• Family Flaviviridae, Genus Flavivirus

• 4 serotypes: Dengue 1, Dengue 2, Dengue 3, Dengue 4

8

การตอบสนองของแอนตบอด

• Primary infection

IgM >>> IgG

ไมมอาการ หรออาการไมรนแรง UFI, DF

• Secondary infection

IgG >>>>>> IgM

อาการไมรนแรง หรอรนแรงเปนไขเลอดออก มภาวะชอก

เสยชวตได

9

10

11

อาการแสดงหลงตดเชอไวรสเดงก

• ไมมอาการ 90%

• มอาการ 10%

• Undifferentiated fever

• Dengue fever 43%• Dengue hemorrhagic fever 55%

• Dengue shock syndrome 2%

12

13

อาการแสดงหลงตดเชอไวรสเดงก

Undifferentiated fever illness (UFI)

• ไข 2-3 วน อาจมผนแดง (maculopapular rash, MP)

• อาการคลายโรคตดเชอไวรสอน บอกสาเหตไมไดMacule หมายถง ผนทมการเปลยนแปลงสผว อาจเปนสแดง มวง สน าตาล หรอด า

Papule หมายถง ตมนนทผวหนง

14

อาการแสดงหลงตดเชอไวรสเดงก

Dengue fever

• ไขสงเฉยบพลน 39-40 องศา แบบ biphasic

• ปวดศรษะ หนาแดง ปวดกลามเนอ ปวดกระดกและขอ ผนแดง จดเลอดออกใตผวหนง ออนเพลย

• เบออาหาร การรบรสเสย ทองผก ปวดทองเกรง เจบคอ ซม

15

อาการแสดงหลงตดเชอไวรสเดงก

Dengue hemorrhagic fever & Dengue shock syndrome

• ไขสงลอย 2-7 วน หนาแดง ผนแบบ erythema หรอ maculopapularคลายหดเยอรมน คอแดง

• ปวดศรษะ ปวดกลามเนอ ปวดขา ปวดหลง ปวดกระบอกตา• เบออาหาร อาเจยน ปวดทอง• จดเลอดออกตามแขน ขา ล าตว รกแร เลอดก าเดา เลอดออกตามไรฟน• อาเจยนเปนเลอด ถายเปนเลอด เลอดออกในทางเดนอาหาร ตบโต • ระยะวกฤตหรอระยะชอก มพลาสมารวจากเสนเลอดไปปอด ชองทอง ไข

ลดลงรวดเรว มอเทาเยน ชพจรเบา ความดนเปลยนแคบลง เสยชวตภายใน 12-24 ชวโมง

16

สาเหตการตายของผปวยไขเลอดออกเดงก

• Prolong shock

• ไดรบสารน ามากเกนไป fluid overload

• เกดเลอดออกมาก อาจเกดจากการใชยาไมถกตองเชน แอสไพรน ยากลมเอนเสด -ยาลดไขสงเชน ไอบโพรเฟน -ยาฉดไดโคลฟแนค

• ภาวะผดปกต ภาวะแทรกซอนอนๆ

17

อาการตามล าดบของผปวยเสยชวต

• เกรดเลอดต าท าใหเลอดออก

• มการรวของพลาสมา ความดนโลหตต า

• มอาการชอก

• น ารวในปอดและเยอหมปอด ชองทอง

• ระบบหายใจลมเหลว การท างานของตบลมเหลว

• หวใจและไตท างานลดลงเรอยๆ

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

กรณศกษา

36

37

Case# 1

• อาย 8 ป มภาวะอวน มโรคประจ าตว Febrile convulsion• เรมปวย 7 ก.ย. 58 ไข ไอ ไดยา paracetamol• 8 ก.ย. 58 ไข ไอ เจบคอ คลนไส WBC 12,000, Plt 443,000,

Hct 44, Dx: Pharyngitis ไดยา Ibrufen, Para, Amoxycylin กลบบาน• 10 ก.ย. 58 นอนรพ. D-IgM+, NS1 Ag+, Dx:Dengue• 14 ก.ย. 58 มภาวะน าในเยอหมปอด Dx: DHF Gr 2• ยายรพ. มภาวะเลอดออก ไตวาย ฟอกไต เจาะปอด Dx: DSS• 17 ก.ย. 58 เสยชวต

ปจจยเสยง: มโรคประจ าตว ไดรบยา Ibrufen

38

39

Case# 2• อาย 16 ป ไมมโรคประจ าตว• เรมปวย 3 ก.ย. 58 ไข เจบคอ ปวดเมอย แสบตา น าตาไหล• 4 ก.ย. 58 ไป รพ.1 Dx: ไขไมทราบสาเหต ไดยากลบบาน ตอนเยนไปคลนกอกแหง Dx: Acute Pharyngitis ฉดยากลบบาน• 5 ก.ย. 58 ไป รพ.1 ไข ถายเหลว อาเจยน ปวดทอง ออนเพลย TT-neg,

Dx: Anxiety ขณะรอรบยาอาการไมดสงไปนอนท ER จนดขนใหกลบบาน

ตอนเยนอาการไมด ไป รพ.2 Dx: DHF ใหนอนรพ.• 6 ก.ย. 58 Hct 51.3, Plt 143,000, NS1+• 7 ก.ย. 58 ปสสาวะนอย สงตอรพ.ศนย Hct 43.9, Plt 48,000 • 8 ก.ย. 58 เสยชวต ดวย DHF Acute Myocarditis

ปจจยเสยง ไมทราบชนดของยาฉดทไดรบจากคลนก40

41

Case# 3

• อาย 42 ป หนก 72 กก.• เรมปวย 17 ก.ย. 58 ปวดหว ไข• 19 ก.ย. 58 ไปคลนก แพทยสงสยไขเลอดออก• 20 ก.ย. 58 ไปนอนรพ. Plt 9000, Hct 50.7,Dx: DHF

• 21 ก.ย. 58 สงตอรพ.ศนย มภาวะหวใจหยดเตน• 22 ก.ย. 58 เสยชวต ดวย DSS

ปจจยเสยง: เฝาไขหลานปวยไขเลอดออกทรพ.ศนย มผปวยไขเลอดออกบานเดยวกน 2 ราย HI สงกวามาตรฐาน

42

43

Case# 4

• อาย 18 ป พการทางสมอง• เรมปวย 20 ก.ย. 58 ไขสง ปวดหว ปวดกระบอกตา• 24 ก.ย. 58 ปวดกลามเนอ ปวดขอ มผนแดง นอนรพ. TT+,

WBC 2,070, Plt 85,000, Hct 39.6, Dx: DHF

• 25 ก.ย. 58 มประจ าเดอน• 28 ก.ย. 58 แยลง สงตอรพ.ศนย Dx: DHF with sepsis

• 28 ก.ย. 58 เสยชวต ดวย DSS (Den 4)

ปจจยเสยง มประจ าเดอน HI 100, CI 56.4

44

45

Case# 5

• อาย 19 ป ประวตเสพยา Amphetamine

• เรมปวย 7 ต.ค. 58 ไข ไอ น ามก ซอยาชดจากรานขายยา• 14 ต.ค. 58 ไปรพ.สต.ไขสง อาเจยน ถายเหลว ไดพาราเซตามอล

เกลอแร กลบบาน• 16 ต.ค. 58 ไปรพ.2 ไมดขน ซมลง WBC 4,880, Lymphocyte

22%, Plt 42,000, Hct 54.7 อาเจยนเปนเลอด สงตอรพ.ศนย ตรวจ NS1Ag+, Dx: DHF with sepsis

• 18 ต.ค. 58 ไมรสกตว ไตวาย เสยชวต ดวย DSS

ปจจยเสยง: เสพยา Amphetamine ไดยาชดไมทราบชนด

46

การดแลผปวยและการปองกน

47

48

49

50

51

แอพพลเคชน พชตลกน ายงลาย

53

โปรแกรมทพฒนาขนเพอชวยประชาชนประเมนความเสยงการเกดโรคไขเลอดออก ดวยขอมลทไดจากการส ารวจความชกชมของลกน ายงลายในบานตนเอง

การตรวจทางหองปฏบตการ

54

การตรวจทางหองปฏบตการทโรงพยาบาล

• CBC: Hct, Hb, Plt count, WBC

• NS1-Ag, Anti-NS1

สงตรวจเพม

• Anti-dengue IgM, IgG, IgA

• RT-PCR

55

รายการทดสอบท สวส.ใหบรการ

56

ตรวจ วธ ราคา/ตวอยาง เจาะเลอด

แอนตบอด Capture ELISA IgMCapture ELISA IgG

200 บาท ระยะไขลด>day 4

สารพนธกรรม RT-PCR 1500 บาท ระยะมไข<day 5

สารพนธกรรม Real-time RT-PCR 1500 บาท ระยะมไข<day 5

Capture ELISA for dengue (MAC & GAC ELISA)

• Coat plate ดวย Anti-human IgM/IgG

• เตม 1:100 sample

• เตม Dengue antigen cocktail

• เตม Monoclonal Ab (4G2)

• เตม Anti-mouse HRP conjugate

• เตม TMB substrate

• อานคา OD ค านวณ ELISA unit เทยบกบคอนโทรล57

Capture ELISA for dengue

58

IgM IgG

SPC

WPC

NC

Sensitivity 95.8% Specificity 100%

Capture ELISA for dengue

• Cutoff IgM 40 unit• Cutoff IgG 100 unit

สรปผล• Acute dengue infection IgM+/rising IgG

• Recent dengue infection IgG+, IgM-• Not dengue infection เกน 10 วน IgM-, IgG-

• Primary response IgM>IgG, ratio >1.8• Secondary response IgM<IgG• Uninterpretable ไมถง 10 วน IgM-, IgG-

59

Viral RNA extraction from serum/EDTA-plasma

cDNA synthesis : RT enzyme

Primary PCR: universal primers

Secondary PCR: serotype specific primers

3% Agarose gel electrophoresis

Yenchitsomanas P-T, et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1996, 27:228-23660

61

One step RT-PCR

63

DM D1 D2 D3 D4 DM M

bp

D1=504

D2=346

D3=196

D4=143

bp

500

400

300

200

100

DM = Dengue marker

M = 100 bp ladder marker

RESULT: RT-PCR for dengue viruses

RT-PCR for dengue viruses

รายงานผล • Negative• Dengue virus 1• Dengue virus 2• Dengue virus 3• Dengue virus 4

64

เปรยบเทยบกบวธเพาะเชอSensitivity 100% Specificity 100%

Real-time RT-PCR for dengue

• abTEST DEN5 qPCR II kit

• Dengue serotype specific primers

• TaqMan probes

• เครอง ABI7500

• Positive: Cycle threshold (Ct) < 40

65

TaqMan hybridization probes

• เปน DNA สายเดยว • ม reporter dye ทจบอยปลาย 5’ ของ probe • ม Quencher dye ทปลาย 3’ ของ probe• ส Fluorescein ไดแก FAM, TET , HEX , TAMRA• เมอเกดการไฮบรไดเซซน ส Fluorescein ของ reporter จะถกกระตน (excite)

และปลอยแสง (emit) ในการท า real-time PCR เมอปฎกรยา extension เกดขน Taq DNA polymerase ทม 5’ nuclease activity จะตด reporter dye ออกจาก probe ท าให reporter dye หลดหางออกจาก quencher dye และสามารถคายพลงงานออกมาในรปของแสงฟลออเรสเซนต

Real-time RT-PCR

Real-time RT-PCR for dengue

69

รายงานผล • Negative• Dengue virus 1• Dengue virus 2• Dengue virus 3• Dengue virus 4

เปรยบเทยบกบ Known samples; combined test

Sensitivity 98.5% Specificity 100%

การเฝาระวงการเปลยนแปลงซโรทยป

• โรงพยาบาลเครอขาย รพ.ราชบร รพ.วชระภเกต รพ.ล าปาง

• ศวก.เชยงใหม ขอนแกน พษณโลก และ อดรธาน

• ตรวจซโรทยปดวยวธเพาะเชอตอดวย IFAT และ/หรอ PCR

• สรปรายงานซโรทยปไวรสเดงก น าเสนอบนเวปไซต สวส.

70

สถานการณในประเทศไทย

71

สถานการณโรคไขเลอดออก ป 2553-2558

72

ซโรทยปเดนป 2549-2552 คอ Den1

2558 2557 2556 2555 2554 2553

ปวย (ราย) 142,925 41,155 154,369 79,594 69,800 113,017

ตาย (ราย) 141 41 133 82 62 139

อตราปวยตอแสน 219.46 64.23 240.92 123.85 109.10 177.91

อตราปวยตาย (%) 0.10 0.10 0.09 0.10 0.09 0.12

ซโรทยปเดน Den4 Den1 Den3 Den2 Den2 Den2

ซโรทยปรอง Den3 Den3 Den1 Den1 Den1 Den1

73

74

75

ซโรทปยทตรวจพบในผปวยโรคไขเลอดออกเสยชวตพ.ศ. 2558

• Dengue 1 4 ราย

• Dengue 2 4 ราย

• Dengue 3 6 ราย

• Dengue 4 25 ราย

• Negative 17 ราย

76

78

79