กรณศกษา APN กบ Focus Charting

ในการดแลผปวยโรคมะเรงล าไสใหญ

APN จฬาพร ประสงสต

งานการพยาบาลศลยศาสตรฯ

ฝายการพยาบาลโรงพยาบาลศรราช

Contents

Colorectal cancer

APN Colorectal Cancer

Focus list in Colorectal cancer

Patients

Focus Note: Case study

Lesson Learned

Colorectal cancer

มะเรงล าไสใหญ

อบตการณ

เพศหญงเปนอนดบ 3

(รองจากมะเรงปากมดลก

และเตานม)

เพศชายเปนอนดบ 4

(รองจากมะเรงตบ ปอด

และ ตอมลกหมาก)

การแพรกระจาย

Lymphatic spreading

Peritoneal seeding

Hematogenous

spreading

Metastasis liver

Colonoscopy

Colonoscopy

Surgery

Surgery

Surgery

Surgery

Surgery

Surgery

Surgery

Surgery

Surgery

Surgery

Surgery

APN กบผปวยมะเรงล าไสใหญทตองผาตดล าไสเปดทางหนาทอง

OPD

Ostomy Clinic

IPD

Consult

Follow up

Follow up

No accept

Accept

Admit

Focus charting

in OPD card

Focus charting

- Consultation Note

- Progress Note

- Focus Note

- Continuing Note

Focus List: Colorectal Cancer

Focus category

Pre-operative

counseling

Special

patient need

OPD

Focus List: Colorectal Cancer

Focus category

Pre-op teaching current patient concern

Bowel Preparation patient’s treatment

Stoma Sitting current patient concern

IPD : Pre-operative

Focus List: Colorectal Cancer

Focus category

Post op Pain /Risk of

side effect of Morphine

current patient concern

Post op Care current patient concern

IPD : Post-operative

Focus category

Risk of Stoma necrosis current patient concern

Step diet significant event in a

patient's care

Focus List: Colorectal Cancer

IPD : Post-operative

Focus category

Body Image Special patient need

Discharge

planning

Special patient need

Focus List: Colorectal Cancer

IPD : Post-operative

Focus List: Colorectal Cancer

IPD : Post-operative

Focus category

Knowledge and skill for

caring stoma

Special patient need

Focus List: Colorectal Cancer

Focus category

Stoma or Peristomal skin

complication

current patient concern

Continuity of care phrase indicating

compliance with a standard

of care

IPD : Post-operative

Focus List: Colorectal Cancer

Focus list

OPD 1. Pre-operative counseling

IPD 2. Pre-op teaching

3. Bowel Preparation

4. Stoma Sitting

5. Post op Pain

6. Post op Care

7. Risk of Stoma necrosis

8.Step diet

9. Body Image

10. Discharge planning

11. Knowledge and skill for caring stoma

12. Stoma or Peristomal skin complication

13. Continuity of care

แตในชวตจรง

อาจนอกเหนอจากทพบ

...ไมใชอยางทคด

อาจม Focus List

เพมเตมไดตลอดใน

ชวงเวลาของการดแล

ตวอยางกรณศกษา

ผปวยหญงไทยโสดอาย 67 ป

มประวต ถายอจจาระเปนเลอด ถายอจจาระเปนล าเลกลง

ปวดทอง มทองผกสลบทองเสย เปนเวลา 3 เดอน

ไปพบแพทยทโรงพยาบาลใกลบาน แพทยวนจฉยวาเปน

รดสดวงทวาร ไดยามารบประทานและยาเหนบอาการไมด

ขน จงมาพบแพทยทโรงพยาบาลศรราช

ตรวจรางกาย PR คล าพบกอน

Colonoscopy: found ulcerative lesion at 5-10 cm

from Anal Verge and circumferential mass at 12 cm

ผลชนเนอ: Adenocarcinoma well differentiated

วนจฉย: CA rectum เตรยมผาตด low anterior

resection with protective Ileostomy ในสปดาหหนา

แพทยสงผปวยเขาปรกษาเพอใหค าแนะน าแก

ผปวยและญาตกอนการผาตด

เขยน Focus Charting ลงในเวชระเบยนผปวยนอก

Focus: Pre-operative counseling

Focus: Pre operative counseling

A : แพทยสงปรกษา ผปวยPlanผาตด low anterior resection

with protective Ileostomy ผปวยและญาตบอกวา“ไมรขอมลเรองผาตด”

“ไมรวาล าไสเปดทางหนาทองเปนยงไง”

I : ใหขอมลผปวยเกยวกบ

Clarify the disease

อธบายถงภาวะทอาจเกดขนถาไมท าการผาตด เชน ถายอจจาระไมได ทองอด

แนนทอง ล าไสอดตน

ใช Model ในการใหขอมลAnatomy of Colon

show which structure will be removed

show where a stoma will be located

Stoma Characteristic

Show colostomy bag

เปดโอกาสใหผปวยและญาตซกถาม ตดสนใจในเรองการผาตดล าไสเปดทาง

หนาทองหลงไดขอมลเพยงพอและรวมในการวางแผนการดแล

Touch

E: ผปวยและญาตตกลง ยอมรบการผาตด แตบอกวา “ยงกลวอย ถาจ าเปนกตองท า”

ผปวยเขารบการรกษา

ในโรงพยาบาล แพทย

จะสงใบปรกษาเพอ

- ก าหนดต าแหนง

ล าไสเปด

- รวมดแลผปวยกอน

และหลงการผาตด

Focus Charting ลงใน Consultation Note

Focus:

•Bowel Preparation

•Stoma sitting

Stoma sitting

หลงการผาตด 72 ชวโมงแรก

ผปวยมอาการปวดแผล

นอนนงๆไมคอยขยบตว

ในวนท 2 ปสสาวะออกนอยกวา 30 ml/hr

คา Electrolyte Imbalance

มความดนสงและปวดศรษะ

ยงไมกลามองล าไสเปด และไมมผดแลเนองจากอาศย

อยกบหลาน กลางวนอยบานคนเดยว

เขยน Focus Charting ลงในใบprogress note

ไดทงของแพทยและพยาบาล

Focus Charting ลงในใบprogress note

Focus Charting Post Op

Post op Pain A : ผปวยบอก“ปวดแผล”

pain score 7

I : ใหยาแกปวด morphine 3 mg IV

ประเมน pain score หลงใหยาทาง iv

15 นาท Record sedation score

Record respiratory rate, observe

itching, nausea, vomiting

จดทาศรษะสง 30 องศา

E: pain score= 2

sedation score =1

respiratory rate 20/min

ไมม itching, nausea, vomiting

Focus Progress Note

Post operative Care A : Post op LAR with loop Transverse Colostomy

2nd day

I: Record vital sign, observe Abdominal sign, Deep

Breathing Exercise, ดด Triflo, Early Ambulation,

observeแผลผาตด observe สและความชมชน ของ

stoma

E: ไมมไข P 80-100/min R20/min

BP150/80-190/110mmHg, Abdomen soft

no guarding, no tender, Deep Breathing Exerciseได

ถกตอง ดด Triflo ได 2 ลก, Ambulate ลกยนขางเตยง

แผลผาตดไมมบวม แดง รอน ไมมExudateสคลายหนอง

หรอสเขยว stoma red moist edematous

Focus Charting Post Op

Focus ตามปญหาทเกดขนกบผปวย

Focus Progress Note

Low Urine output A: urine ออกนอย 20 ml/2hr (6-8น.)

I: รายงานแพทย เพม NSS 100ml/hr side chain 5%D/N/2

60ml/hr record Intake/ Output record urine q 2 hr และ

record vital sign q 2 hr

E: urine 82-112 ml/2 hr intake 960 ml output 304 ml

vital sign ปกต

Hypertension A: BP= 190/110mmHg, ผปวยบอก “ปวดหวมาก”

I: รายงานแพทยเพอใหยา Enaril 5mg ½ tab o ให Bed rest

record BP q 2 hr, Observe อาการปวดศรษะ, ใหแจงพยาบาล

เมอมอาการปวดศรษะมากขน

E:ไมมอาการปวดศรษะ restได BP= 150/80mmHg

Electrolyte Imbalance A : K=3.0 Mg=1.7, Phosphate= 1.8

I: E. KCl 30ml o, 5%D/N/2 1000ml+KCl 40mEq+50%

MgSO4 1gm iv drip 80 ml/hr, Esaphosphina 5 gm iv drip

in 1 hr, Observe อาการผดปกต, Record V/S q 2 hrs

E: ไมมอาการใจสนรว, P 84/min , BP130/80.mmHg

ไมมอาการผดปกตจากการไดรบยา High alert drugs

Focus Progress Note

Step diet A: bowel sound positive

I: เรมจบน าเทยง แจงผปวยใหรบประทานอาหาร

เหลวมอเยน observe Abdominal sign, ประเมน

อาการแนนทอง

E: จบน าได ไมแนนทอง Abdomen soft,

no guarding, no tender

Body Image A : ผปวยบอกวา “กลว” “ยงไมอยากมองล าไสท

หนาทอง”

I: Touch, counseling technique, empower

and encourageใหผปวยและญาตสมผสล าไส

เปดทางหนาทองผานถงรองรบอจจาระ พรอมมอง

ล าไสเปดโดยการใชกระจก

E: ผปวยและญาต มอง/สมผสกบล าไสเปดทาง

หนาทอง แตผปวยบอกวา “ยงกลวอย”

Focus Charting Post Op

Focus Progress Note

Discharge planning A : ยงไมมผดแลหลงการผาตดมล าไสเปดทาง

หนาทอง ตามว

I: ประเมนการรบร และความสามารถในการดแลล าไส

เปดทางหนาทองของผปวยและครอบครว คนหาผดแล

หลกของผปวย

E: นองสาวจะรบเปนผดแลหลก ผปวยบอกวา “ ตอไป

ดขนคอยท าเอง”

Knowledge and skill for caring

stoma

A : ผปวยบอก “ไมรขอมลเรองการดแลล าไสททอง”

I:วางแผนรวมกบผปวยและผดแลหลกในการดแล

ล าไสเปดทางหนาทอง ฝกทกษะในเรองการเทอจจาระ

การท าความสะอาดล าไสเปด และการเปลยนถง

E: ผปวยและผดแลหลก พรอมเรยนรและฝกทกษะใน

การดแลล าไสเปดทางหนาทอง พรงนบาย

Focus Charting Post Op

หลงผาตดวนท 4

ผปวยมไข T= 38.90 C

ปวดทอง ราวไปดานซาย และบรเวณ

Lower Quadrant

abdomen ม tenderและ guarding

ประเมนแผลผาตดไมมอาการแสดง

ของการตดเชอ

ileostomy มอจจาระและลมออกด

ไมม stomal complication และ

peristomal skin complication

Focus Charting Post Op

Focus Progress Note

ปวดทอง A : ผปวยมอาการปวดทองราวไปดานซาย และ

บรเวณ Lower Quadrant pain score 10

I : Observe Abdominal sign ประเมนลกษณะ

ของอาการปวด ความถในการปวด ประเมน

pain score ใหผปวยงดน าและอาหาร

รายงานแพทย แพทยสง Film X-ray Acute

abdomen และใหงดน าและอาหาร

E: abdomen ม tenderและ guarding ปวดเปน

พกๆ ทก 15 นาท pain score 10

Focus ตามปญหาทเกดขนกบผปวย

สงตรวจ CT abdomen Emergency

พบวาม Pelvic collection from anastomosis

leakage

Plan ผาตดอกครง

ผปวยเปนกงวลมาก เพราะรสกวาตวเองเรมฟนตวแลว

ไมอยากผาตดใหม ไมกลาบอกแพทย

ประสานกบแพทยเจาของไขเกยวกบแนวทางการรกษา

อาจารยแพทยเจาของไขไดปรกษาแพทยรงสเพอ

พจารณาท า CT guide drainage

Focus Progress Note

วตกกงวลเนองจากกลวการผาตดใหม A : กงวล “ไมอยากผาตดอก ก าลงดขนแลว” ผปวยคว

ขมวดตลอดเวลา

I : Touch อธบายใหผปวยทราบวาแพทยเจาของไขก าลง

ปรกษาแพทยรงสเพอพจารณาเอกซเรยคอมพวเตอรเพอ

เอาน าขางในออก โดยใสสายเขาไปทางหนาทอง ไมตอง

ผาตด ก าลงรอควเพอท าการตรวจ

E: ผปวยรบทราบบอกวา “ดๆ” “ไมอยากผาแลว”

Pelvic collection A : CT guide drainage ม Exudate ส Serosanquinous

จ านวน 135 ml และใสสาย percutaneous drain ไว

I : ดแลใหม Free drainage and close system,

Observe สของexudates, record ปรมาณ, milking สาย

drain, observe อาการปวดทอง

E: exudates ส Serosanquinous ปรมาณ 25 ml/24 hr ม

Free drainage, ไมมอาการปวดทอง

Focus ตามปญหาทเกดขนกบผปวย

หลงจากใสสาย percutaneous drain ไว 5

วน อาการผปวยดขน

ไมมไข

ไมม exudates เพมขน

พจารณา off สาย percutaneous drain

เรมใหรบประทานอาหาร

planใหกลบบาน

Focus Progress Note

Body Image A : ผปวยบอกวา “ยงไงกตองยอมรบ” (ล าไสเปดทาง

หนาทอง)

I: Touch, counseling technique, empower and

encourageใหผปวยมองและสมผสกบล าไสเปดทาง

หนาทอง

•ใหผปวยไดพดคยกบญาตผปวยอนทมล าไสทาง

หนาทองเหมอนกนเพอแลกเปลยนความรสก

ประสบการณ

•ใหผปวยท าแบบประเมนการยอมรบภาพลกษณ

E:ผปวยพดคยกบญาตผปวยอนทมล าไสทางหนา

ทอง อยางแจมใส บอกวา “คดวามปาเปนแบบนคน

เดยว” Accept Body Image ผปวยมคาคะแนนการ

ยอมรบภาพลกษณ 3.67

Focus Charting Post Op

Focus Progress Note

Knowledge and skill for

stoma care

A :ผปวยบอกวา “ถากลบบานแลวจะดแลล าไสอยางไร”

I: สอนการประเมนลกษณะของล าไสเปดทางหนาทอง ส

ความชมชน รอยเยบและผวหนงรอบล าไสเปดทางหนา

ทอง สาธตอธบายและใหมสวนรวมในการเทอจจาระ การ

ท าความสะอาดล าไสเปดทางหนาทอง และการเปลยนถง

•สอบทานความเขาใจการดแลล าไสเปด

•ใหขอมลเกยวกบการรบประทานอาหาร การออกก าลง

กาย การปฏบตกจวตรประจ าวน อาการผดปกตของล าไส

เปดและผวหนงรอบล าไส และแนะน าวธปองกน

•กระตนและสนบสนนใหผปวย เทถงอจจาระ เปลยนถง

รองรบอจจาระดวยตนเอง ใหญาตเปนผชวยเหลอ

E: ผปวยและญาตรบทราบขอมล สามารถตอบค าถามใน

การดแลล าไสเปดทางหนาทองไดถกตองรอยละ 90

มทกษะในเปลยนถงรองรบอจจาระ/ เทถงรองรบอจจาระ

แตยงไมคลอง

Focus Charting Post Op

Focus Progress Note

Skin fold /peristomal skin

complication

A : ม skin fold บรเวณ 9 O’clock เวลาลกนง,

opening of lumen is Rt lateral, peristomal

skin ม erythema and excoriation at 6 - 12

O’clock ผปวยบนแสบ

I: แนะน า ใหผปวยและญาตปฏบต โดย

•ใช Skin barrier film พนรอบๆ stomaเพอ

protect skin from effluent

•ใช Skin barrier paste ปรบระดบผวหนงบรเวณ

skin fold

•ปด colostomy bag

E:ผปวยและญาตสามารถใช Skin barrier film

พนรอบๆ stoma และปรบระดบผวหนงดวยbarrier

paste กอนปด colostomy bag ได

Focus Charting Post Op

Focus Progress Note

Continuity of care A : ผปวยบอกวา “ยงไมรแหลงบรการถาเกดปญหา

ในการปดถงหนาทอง”

I: ประเมนแหลงชวยเหลอ แหลงบรการใกลบาน

เพอใหเกดความตอเนองในการดแล นดพบพยาบาล

ออสโตมเพอประเมนล าไสเปด และการดแลล าไสเปด

เมอกลบไปอยบาน ใหขอมลแหลงบรการชวยเหลอ

เมอเกดปญหา ตดตอ คลนคออสโตมและแผล ตก

ผปวยนอกชน 3 โทรศพท 02-419-9233 เวลา

8.00-16.00น วนราชการ

E: ผปวย/ญาตทราบแหลงบรการชวยเหลอเมอม

ปญหา

Focus Charting Post Op

การดแลตอเนองทออสโตมคลนคในวนทมาตรวจตามนด

เขยน Focus Charting ในใบบนทกขอความสงตอ

Focus: Colostomy Care and peristomal skin complication

A : Stoma: size 45mm,round shape, moist, red, mild edematous,

moderate protruding, opening of lumen is Rt lateral , Mucocutaneous

suture line: intact Peristomal skin: erythema and excoriation 6- 12

O’clock, skin fold at 9 o’clock เวลาลกนง Effluent: brown liquid feces

I : สอนใหผปวยและญาตใช Skin barrier film พนรอบๆ stoma และSkin

barrier paste ปรบระดบผวหนงบรเวณ skin fold at 9 o’clock กอนปด

colostomy bag

Plan การดแลตอเนอง: ประเมนล าไสเปด ผวหนงรอบล าไสเปดโดยเฉพาะ

บรเวณPeristomal skin, skin fold และการดแลล าไสเปดเมอกลบไปอยบาน

E: ผปวยและญาตเปลยนถงรองรบอจจาระ/ เทถงรองรบอจจาระไดถกตองทก

ขนตอน สามารถใชSkin barrier film พนรอบๆ stoma ปรบระดบผวหนงดวย

Skin barrier paste กอนปด colostomy bag ได

Continuity of care

FOCUS:

Focus List

Ostomy

patient

Pre op

counseling

Stoma Sitting

Post op Care

Discharge

planning Step diet

Bowel

Preparation

Post op Pain

Body Image

Low Urine

output

Hypertension

Electrolyte

Imbalance

ปวดทอง

Anxiety

Pelvic collection

Skin fold /peristomal

skin complication

Knowledge and skill for

caring stoma

Continuity care

Lesson Learned

Focusท าใหสอสารขอมลส าคญของผปวย

ใหแก

พยาบาล

บคลากรวชาชพอนในทมดแลรกษา

ไดชดเจนขน

ทราบประเดนส าคญและปญหาสงทเกดขนกบ

ผปวยตงแตเขารบการรกษาในโรงพยาบาล

จนกระทงจ าหนายออกจากโรงพยาบาล

เกยรตของคนอยท

การนอมตนลง

รบใชเพอนมนษย

ทาน ว. วชรเมธ