Post on 03-Apr-2018
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
1/103
1
UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINI FARMACIE NICOLAE TESTEMIANUCATEDRA 2 CHIRURGIE
PANCREATITA CRONIC
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
2/103
2
ACTUALITATEA TEMEI
Numrul pacienilor cu aceast entitate nosologicn ultimii 30 deani a crescut de 2 ori, invaliditatea primaratingnd valori pn la15%(N. Angelescu, 2001; Ch. Funariu, 2003; A., 1993;. . , 1990).Rata mortalitii dup 7-10 ani de evoluie se apropie de 70% nformele progresive (M. Grigorescu, M. Lencu, 1997).
Frecvena 26,7-50 cazuri/10 000 populaie. Pe an se nregistreaz8,5-10 cazuri noi / la 100 000 populaie.Frecvenadepistrii la necropsie0,045% (.., 1997).Incidena PC n R Moldova n perioada anilor 1993 - 2003: 6,1-24,2/10 000locuitori (CPSntatePublici Management Sanitar, 2003 )
Prevalena PCn Republica Moldovan perioadaanilor 1993 - 2003:40,8-99,4/10 000 locuitori (CPSntatePublici Management Sanitar,2003 )
n ultimii 10 ani se noteaz o cretererapid a incidenei acestei patologii deaproximativ 3,7 ori.
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
3/103
3
PANCREATITA CRONIC N ASPECT ISTORIC
Pancreasul ca organ cu localizare retrogastral este
cunoscutnc medicilor Greciei Antice: Herofil i Evdemie amintitn izvoarele lsate de Galen. Anatomia topografic a pancreasuluii stomacului sunt descrise pentru prima dat de ctre A. Vesalius(1514-1564).
Calculii pancreatici au fost descrii pentru prima dat lanecropsie n anul 1667 de Dr.Graaf, iar Friedrich face prima
meniune a legturii dintre consumul de alcool i existena uneipancreatite interstiiale cronice . Individualizarea suferineipancreatice cronice a fost fcut la nceput de morfopatologi ichirurgi i mult mai trziu s-a realizat, conceptul integrativ clinic,funcionali morfologic.
Delimitarea tranant a PC se realizeaz abia n 1942 de
ctre Lagerlof, iar prima descriere complet a bolii este atribuitlui Comfort. Delimitnd conceptul modern al PC - Comfort,Gamill i Baggenstoss (1946) au evideniat totodat legturacauzal dintre consumul de alcool i suferina pancreatic,debutul la vrsta medie, caracterul evolutiv cronic recurent i ausemnalat o serie de complicaii ale bolii.
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
4/103
4
Autorii Anii Realizri
J. Bruner 1653-1727 Prima interveniechirurgical a pancreasului - rezeciepariala pancreasului unui cine cu scop de examinarea funcional a
organului
I. Pean 1879
Drenarea pseudochisturilor pancreaticeT. Billroth 1881
Toersch,
Kulenkampf
1881-1882
F. Trendelenburg 1882 Marsupiliarizarea chistului pancreatic, pancreatectomiedistal
A.Godivila 1899 Duodenpancreatectomia
A. Desjarden 1907 Modernizarea etapei reconstructive a duodenpancreatectomiei
F. Franke 1901 Pancreatectomie subtotal cu pstrarea unei poriuni de pancreas
n regiunea duodenului.
Dowen 1905 Fistulogastrostomie
L. Ombredmanne 1911 Chistoduodenostomie
I.I. Grecov 1913 Pancreatectomie total cu pstrarea unei poriuni de pancreas nregiunea duodenului.
Garachan 1928 Fistuloenterostomie
A. Whipple 1935 Gasroduodenpancreatectomie
PANCREATITA CRONIC N ASPECT ISTORIC
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
5/103
5
R. Cattel 1947 Pancreatoenteroanastomie pe drenajnform de T
C. Puestow,
W. Gillesby 1960 Pactreaojejunoanastamozlongitudinal
P. Partington
R. Rochelle1960 Pactreaojejunoanastamozfr splenectomie
M. Du Val
R. Zolinger1954 Pactreaojejunoanastamozcaudal
M. BartlettG. Nardi
1960Anastamozpancreatogastral
. 1979
W. Kelly
R. Lillehei1967 Transplant pancreatic i rinichi
Traverso-
longmire 1978 Duodenopancreattectomie cu prezervare piloric
W. Warren 1984
Pancreatectomie cefalicH. Beger
T. Imaizumi
H. Yasuda
1990
PANCREATITA CRONIC N ASPECT ISTORIC
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
6/103
6
ANATOMIA PANCREASULUI
Ductul principal pancreatic
(Wirsung)
Segmentele pancreasului:
1cefalic superior2cefalic inferior3corp4 - coad
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
7/1037
VASCULARIZAREA PANCREASULUI
Ramuri ale arterei gastroduodenale
1. A. ant. sup. pancreatoduodenal2. A. medie sup. pancreatoduodenal3. A. post. sup. pancreatoduodenal
Ramuri ale arterei mezenteriale superioare
4. A. ant. inf. pancreatoduodenal5. A. medie inf. pancreatoduodenal6. A. post. inf. pancreatoduodenal
Ramuri ale arterei lienale
7. A. dorsal, ram. de lanceputul a. lienale8. A. mare, ram. de la mijlocul a. lienale
9. A. de hotar, ram.n locul de cudur aa. lienale la marginea sup. a pancreasului
10. A. pancreaticcaudalRamuri ale arterei gastroduodenale
11. A. ant. sup. pancreatic12. A. ant. inf. pancreatic.
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
8/1038
FIZIOLOGIA PANCREASULUI
FUNCIAEXOCRIN
SUCUL PANCREATIC
Norma fiziologic a secreiei diurne: 1200 3000 ml
COMPONENA SUCULUI PANCREATICDensitatea relativ g/l.......1015 Cationi mmol/l
Na+.....................................138pH...................................... 7,5 8,3
Viscozitate, Pa............. .....1,0 K+.......................................4,1 5
Anioni, mmol/l Ca2+...................................1,1 1,6HCO3
-................................60 150 Mg2+...................................0,15
Cl-.......................................60 80 Proteine mg/100 ml suc.....190300
SO42-................................. 4,2
AP98 %Substan uscat: 1,0 1,28 %
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
9/1039
FUNCIA EXOCRIN A PANCREASULUI
Proteinele sucului pancreatic sunt prezentate de fermenii pancreatici:
- amilazaeste eliminatnformactiv,hidrolizeaz amidonul i glucogenul
pn la maltoz,glucozi monosaharide;
- tripsina - este eliminatnformneactiv (tripsinogen), se activeazn duoden
de enterochinazi descompune proteinele;
- himotripsinase eliminnformneactiv (himotripsinogen), se activeaz de
tripsin, este un ferment proteolitic activ;
- carboxipeptidaza A i Bse eliminnformneactiv (procarbooxidaza), seactiveaz de tripsini este ferment proteolitic;
- leicinaminopeptidaza - ferment proteolitic;
- inhibitorul tripsinei - prentmpin activaia desinestttoare a tripsinei n
ducturile pancreatice;
- lipazaeste eliminatnformactiv,hidrolizeazgrsimilen acizi graii
glicerinnprezena bilei;
- nucleazaeste eliminatnformactiv(ribonucleazidezoxiribonucleaz),
descompune aminoacizii;
- elastaza descompune esuturile elastice, hemoglobina, fibrina, .a.;
- colagenazadescompune colagenul;
- lactinaza - fosfolipaza, descompune acidul lactic i acizii grai.
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
10/10310
Sucul pancreatic ptrunde n duoden datorit gradientului de
presiune la nivelul sfincterului Oddi, care funcioneaz dup
principiul pompei de aspiraie.
Nivelul anatomic Uniti de msur Norma
Sfincterul Oddi mm col. H2 O 90250
Ductul biliar principal mm col. H2 O 240300
Ductul Wirsung
segment proximal mm col. H2 O 300400
segment distal mm col. H2 O 500600
FUNCIA EXOCRIN A PANCREASULUI
NORMA PRESIUNII FIZIOLOGICE LA NIVELUL
SFINCTERULUI ODDI I CILOR BILIARE
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
11/10311
Aalfa celule (2025 %) sintetizeaz glucidul;
Bbeta celule (7075 %) produc insulina;
Ddelta celule (510 %) produc somatostatina, gastrina;
PPcelule (25 %) asigur sinteza peptidei pancreatice.
Funciaendocrin este nemijlocit realizat de celulele insulielor
Langergans, care alctuiesc 23% din masa pancreasului. Fiecare
insul are de la 80 la 200 celule, care dup structura funcionali
particulariti histochimice sunt de 4 tipuri:
FUNCIA ENDOCRIN A PANCREASULUI
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
12/103
12
METODE DE INVESTIGAIE ALEPANCREASULUI
examenul ultrasonografic preoperator i intraoperator;
radiografia de panoram a cavitii abdominale;radiograma stomacului i a duodenului;tomografia computerizat;tomografia computerizatspiralat 3D;imagistica prin rezonanmagnetic;gastroduodenoscopia;
pancreaticoscopia retrogradendoscopic;examenul endoscopic ultrasonor;pancreatocolangiografia retrogradendoscopic;fistulografia;scintigrafia pancreasului cu selen metionin radioactiv, oxitreoxon radioactiv;arteriografia;
portografia;laparoscopia;teste morfologice, funcionale, imunologice
(diagnosticul citologic, determinarea marcherilor tumoraliCA 19-9 i CEA, spectrul izofermentativ al -amilazei).
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
13/103
13
PANCREATITA CRONIC INFLAMAIEPOLIETIOLOGIC A PANCREASULUI
Se caracterizeaz prin necroza celulelor acinare ca
rezultat al autolizei cu instalarea reaciei inflamatorii i
nlocuireaesutului acinar cu esutconjunctiv. Pancreatita cronic mai des este o consecin a
pancreatitei acute suportate, mai rar are un debut treptat
cuo evoluieulterioarcronic.
Pancreatita cronicobstructiv
Pancreatita cronicalcoolic
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
14/103
14
ETIOLOGIA PANCREATITEI CRONICE
Alcoolism;
Factori nutriionali; Hiperparatireoidism;
Afeciuni pancreatice primare:a) pusee repetate de pancreatitacut;
b) litiazbiliar, strictura Oddian;c) traumatisme;
d) anomalii congenitale.
Infecii generale (grip, parotidit, difterie, pneumonie,tuberculoz);
Boli ale organelor adiacente:a) colecistite acute i cronice;
b) angiolcolite,
c) ulcere penetrante n pancreas.
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
15/103
15
PATOGENIE
Are particulariti comune cu pancreatita acut
manifestate n special n perioada de acutizare a maladiei.Acutizrile maladiei conduc la extinderea procesuluipatologic pe poriuni noi ale pancreasului, nlocuireaesutului pancreatic cu esut conjunctiv, modificri scleroticeale ducturilor i zonelor paravazale.
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
16/103
16
SCHIMBRILE MORFOPATOLOGICE:
Celulele acinare
autoliz, necroz
dezvoltarea esutului
conjunctiv
reacie inflamatorie(colorare cu hematoxilin i eozin x 260);
esut conjunctiv pe locul necrozei
(colorare dup Van-Ghizon x 63);
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
17/103
17
fibroz, scleroz peri
sau intralobular
atrofia esutului glandular scleroza parenchimului(colorare cu hematoxilin i eozin x 63);
SCHIMBRILE MORFOPATOLOGICE
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
18/103
18
depuneri de Ca n zona necrozei(colorare dup Van-Ghizon x 63);
cavitate purulent
(colorare dup Van-Ghizon x 63);
SCHIMBRILE MORFOPATOLOGICE
Microscopic poate fi apreciatconcomitent i infiltraia
inflamatorie, lipomatozaesutului acinar. n locurilenecrozelor se pot forma cavitipurulente, depuneri de Ca.
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
19/103
19
ulceraii pe mucoasa ducturilor(colorare cu hematoxilin i eozin x 63);
SCHIMBRILE MORFOPATOLOGICE
Ducturi pancreatice
inflamaie, ulceraii, cicatrizare
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
20/103
20
SCHIMBRILE MORFOPATOLOGICE
valv fibrotica ductului pancreatic(colorare cu hematoxilin i eozin x 63);
concremente n lumenul ducturilor
pancreatice
(colorare dup Van-Ghizon x 63);
staz, concentrarea secretului pancreatic
valve fibrotice
deformarea lumenului ducturilor pancreatice
depuneri de Ca
calculi
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
21/103
21
CLASIFICAREA
PANCREATITEI CRONICE
Clasificrile existente pot fi grupate n:
clinicesebazeaz pe caracterul sindromului algic;
morfologice noteaz, localizarea procesului inflamator,caracterul schimbrilormorfologice n ducturi i parenchim;
etiopatogenetice n care pancreatita cronicprimar esteevideniat cu luarea nconsideraie a factorilor etiologici;
complicate mbin schimbrile clinice, morfologice,funcionale, afectarea organelor adiacente i a activitii
procesului.
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
22/103
22
CLASIFICAREA
PANCREATITEI CRONICE
Marseille I (1983) pancreatita acut, acutrecidivant,cronic,cronicrecidivant;
Marseille II (1984)pancreatita acuticronic;
Cambridge (1987) pancreatita acut, acut cuinsuficienpluriorganic,acut cu complicaii (chist,
abces), pancreatit cronic cu gravitate divers i
luarea nconsideraie a datelor PCGRi a sonografiei;
Marseille-Roma (1988) - pancreatita acut,pancreatit cronic (calcifiant, obstructiv i
nespecific).
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
23/103
23
CLASIFICAREA
PANCREATITEI CRONICE
Clasificarea R. Ammann (1984). Evideniaz 3 perioade
n instalarea pancreatitei cronice:
activ(pn la 5 ani), care decurge cu acutizri iinstalarea de complicaii;
medie (5-10 ani) pentru care este caracteristicmicorareafrecveneiacutizrilor;
tardiv (mai mul de 10 ani),se caracterizeaz prinlipsa sindromului algic i instalarea dereglrilor
funcionale grave.
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
24/103
24
CLASIFICAREA
PANCREATITEI CRONICE
Clasificarea clinicdupelagurov:
1. PC recidivant este caracteristic dezvoltareaacceselor depancreatitacut;
2. PC doloroas sunt prezente dureri permanente,accese de dureripronunate nu sunt caracteristice;
3. PC latentn prim plan se manifestdereglrile defunciepancreatic;
4. PC pseudotumoroas clinic este identictumorilor pancreatice evolund cu icter mecanic
evident.
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
25/103
25
CLASIFICAREA
PANCREATITEI CRONICE
Clasificarea morfologica lui Grimar et al. (1970)1. schimbrinensemnateale pancreasului;2. schimbriuoareale pancreasului;3. schimbrilocaleale pancreasului;
4. schimbridifuze ale pancreasului;5. schimbrisegmentareale pancreasului;
6. schimbricefalice cu obstrucie.Clasificarea lui Richelme, Delmon (1984)
1. pancreatit cuDPP normal;2. pancreatit cuDPP schimbat, nedilatat;3. pancreatit cuDPP dilatat;4. pancreatit cu DPP dilatat nstenoz de PDM;
5. pancreatit cuschimbrilocale ale DPP.
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
26/103
26
CLASIFICAREA
PANCREATITEI CRONICE
Clasificarea clinico-morfologic:
Pancreatita cronicindurativ;
Pancreatita cronicpseudotumoroas;
Pancreatita cronicpseudochistoas;
Pancreatita croniccalculoas(virsungolitiaz, pancreatita calcinant).
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
27/103
27
CLASIFICAREA
PANCREATITEI CRONICE
Clasificarea etiopatogenic (M.Kuzin, 1984)
Pe fondul altor factori etiologiciDe origine
nedeterminat
n endocrinopatiin urma CPGREPe fondul tulburrilormetabolice
La ocluzia ramurilor aorteiDup leziuniintraoperatorii
Medicamentoas
n maladii digestive:duodenostaz; diverticuliduodenali; ulcere; colit cronic
Pe fondul
traumei bonte
Pe fondul tulburrilorde nutriie
Colangiogen, limfogen ncoledococolelitiaz pe fon de
stenoz papilar
Pe fondul
traumei
deschise
Alcoolic
SecundarPosttraumaticPrimar
Formele patogenice ale pancreatitei cronice
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
28/103
28
TABLOUL CLINIC AL PANCREATITEI
CRONICEManifestrile debaz ale PC se vor nscrien 5 sindroame:
1. Sindromul algic;
2. Dereglri digestive pe fondul insuficienei extrinsece a
pancreasului;
3. Manifestrileinsuficienei intrinsece ale pancreasului;
4. Sindromul hipertensiei biliare (icter mecanic, colangit,
colecistitsecundar);
5. Semnele clinice induse de chisturi i fistule: (hipertensiaportalsegmentar,duodenostaz,.a.).
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
29/103
29
1. SINDROMUL ALGICCaracter:
colicativ, surd, permanent.
Localizare:epigastriu, sub rebordul costal drept, stng, n reg. ombilical.
Iradiere:
unghiul costo-diafragmal stng sau drept, retrosternal, n spate, ncentur, umrul stng, reg. ilio-inghinal, coapse, organe genitale.
Durata:ore sau zile.
Se accentueaz la ntrebuinarea:alcoolului, alimentelor grase, picante.
Factorii ce provoac sindromul algic:- Mrimea presiunii n sistemul ducturilor pancreatici,- Apariia pseudochistului i inflamaia perifocal,- Inflamaia n parenchimul pancreatic,- Compresia trunchiurilor nervoase.
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
30/103
30
Obiectiv:
La 25% pacieni se palpeaz pancreasul mrit i
dureros;
Punctele dureroase:
b.Kaci
c.Malet Ghi.
a.MaioRobson
1. SINDROMUL ALGIC
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
31/103
31
Dereglri dispeptice:- inapeten;- eructaii;- balonri;
- flatulen;- senzaie de greutate n epigastriu.Dereglri de scaun:Apar cnd secreia lipazei i tripsinei e de 10% de la iniial
- la debut constipaii, apoi constipaii i diaree intermitente;- creatoree;
- steatoree.
Scdere ponderal.
2. DEREGLRI DIGESTIVE PE FONDALULINSUFICIENEI EXTRINSECE A PANCREASULUI
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
32/103
32
Se manifest la 25% pacieni. Preponderent se dezvoltdiabet zaharat, mai rar hipoglicemie.
n comparaie cu diabetul esenial nivelulglucagonului este sczut. Acest fapt induce
urmtoarele caractere ale diabetuluipostpancreonecrotic:
3. MANIFESTRILE INSUFICIENEIINTRINSECE A PANCREASULUI
crize dese hipoglicemice;
insulinoterapia n doze mai mici;
cetoacidoza se manifest foarte rar;microangiopatia lipsete.
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
33/103
33
Se manifest la 1/3 pacieni.
Cauze:- ocluzia papilei Vater;
- coledocolitiaza distal;- stenoz de coledoc;- compresia de ctre cefalopancreas inflamat, dur;- polipi n regiunea Papilei Vater sau reg. ampular a CBP.
Caracteristica icterului:
- apare brusc;
- caracter intermitent;
- des se asociaz colangita;- simptomul Courvuazie;
- prurit;- hepatomegalie.
4. SINDROMUL HIPERTENSIEI BILIARE
(icter mecanic, colangit, colecistit secundar):
5 SEMNELE CLINICE INDUSE DE
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
34/103
34
(hipertensia portal segmentar, dereglri de pasaj duodenal)Hipertensia portal segmentar:Schimbri inflamatorii i sclerotice;Stricturi cicatriciale i tromboza v. lienalis;Hipertensie portal segmentar ascit, dilatri varicoase n reg. cardial
a stomacului.Cauzele ascitei:
- hipertensie portal;- blocada ductului toracic;
- ciroz hepatic (concomitent);
- fistule interne ale ductului pancreatic, chisturilor;- peritonit fermentativ n caz de pancreatit acut, acutizri.
Stadiile dereglrilor de pasaj digestiv:- compensat;
- subcompensat;
- decompensat.
5. SEMNELE CLINICE INDUSE DE
CHISTURI
DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICE
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
35/103
35
DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICEA. STUDIEREA FUNCIEI PANCREASULUI
Testele funcionale pentru aprecierea funciei extrinsece apancreasului:
a) Cercetarea secretului pancreatic:Testul cu secretinpancreozimin.
Principii: secretina stimuleaz secreia bicarbonailor.pancreoziminafermenilor pancreatici. Sondduodenal cu
trei canale. Poria bazal se colecteaz 30 min; seadministreaz i/v pancreozimin 1,5 un/kg mas, se colecteaz20 min; se introduce secretinn aceeaidozi fiecare 20 minse colecteaz trei porii.
Se determin: concentraia bicarbonailor, lipazei, amilazei,tripsinei.
Norma: cantitatea 184,4 12,2 ml/or; concentraiabicarbonailor 85,4 16,3 mmol/l; amilaza 111,1 13,6
ncat/l; lipaza61,2 9,73 ncat/l; tripsina4,86 ncat/l.
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
36/103
36
DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICE
Tipurile testului n PC:1. Insuficien secretorie total: cantitatea, concentraia
bicarbonailor, amilaza, lipaza, tripsin sunt sczute. Estecaracteristic pentru obturarea ductului pancreatic nregiunea cefalic, tumorilor cefalice, formelor grave de PC.
2. Scdereacantitativ: a volumului secretului i fermenilor.Este caracteristic blocului incomplet al ducturilor
pancreatice.
3. Scderea calitativ: scderea volumului bicarbonailor i
fermenilor. Este caracteristic PC latente.4. Insuficienafermentativizolat: apare pe fon de dereglri
de alimentare, n special cnd alimentele sunt slab caloricecu coninut mic de proteine.
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
37/103
37
Testul Lundhstimularea secreiei pancreatice
cu dejun: 5% proteine, 6% lipide, 15 % glucide,300 ml H2O.
Aprecierea lactoferinului n sucul pancreatic(norma 1,1 mg/ml).
DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICE
Test funcional pentru apreciereafunciei extrinsece a pancreasului
DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICE
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
38/103
38
DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICE
b) STUDIEREA ACTIVITII FERMENTATIVEA SUCULUI PANCREATIC
Examenul coprologic:
- steatoree;
- creatoree.
PABA - TEST
Acid benziltirozil
paraaminobenzoic1 g
Himotripsin
PABA 340 mg
Este bazat pe posibilitatea himotripsinei de a scinda peptidele
n intestinul subire
Norma: 5178 % PABA cu urin / 8 ore
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
39/103
39
-Amilaza seric 1630 mg/ amid. pe or(2446 ncat);
- Amilaza urinei28160 mg/ amid. peor (43 247 ncat).
- Tripsina seric 23,6 8,4 ng/ml. Formeuoare a PC: 9,94,9, grave: 2,431,9ng/ml.
Mai rar se determin concentraia lipazei i elastazei serice.- Chimotripsina fecal- Elastaza fecal 200-100mg PE/n 20 gr materii fecale
c) APRECIEREA CONCENTRAIEIFERMENILOR PANCREATICI N SNGE,
URIN I MATERII FECALE:
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
40/103
40
a)Aprecierea diabetului zaharat secundar:
A. Determinarea glicemiei i glucozuriei.
B. Testul toleranei la glucoz taube Taugot:
Se administreaz per os 50 g glucoz de 2 ori timp de 1or. Se determin glicemia fiecare30 min timp de 3 ore.
Norma: glicemia crete de 1,5 1,8 ori.
Administrarea secund a glucozei nu manifest:- glicemie evident proba pozitiv;- glicemie marcabil proba negativ, n
insuficiena aparatului insular.
EXPLORAREA FUNCIEI INTRINSECE APANCREASULUI
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
41/103
41
Iritativ glicemia crete de 2,5 ori i brusc scade. Estecaracteristic pentru patologia hipotalamusului.
Bicefoteeste caracteristic pentru insuficiena latent aaparatului insular n PC.Diabeticn formele grave ale PC se determin glicemia
crescut pe stomac gol, dup administrarea ambelor pusee de
glucoz se mrete de 2 ori i se menine crescut pn lasfritul investigaiei.
3 TIPURI DE CURBE GLICEMICE
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
42/103
42
3 TIPURI DE CURBE GLICEMICE
80
100
120
140
160
180
200
220
0 30 60 90 120 150 180Minute
Glicemia(mg%)
80
100
120
140
160
180
200
220
0 30 60 90 120 150 180
Minute
Glicemia(mg%
80
100
120
140
160
180
200
220
0 30 60 90 120 150 180Minute
Glicemia
(mg%)
80
100
120
140
160
180
200
220
0 30 60 90 120 150 180
Minute
Glicemia(mg%)
1
2
1
1
4
3
1
2
4
3
a
b
c
dTipul curbelor glicemicen testul toleranei la glucoz taube-Taugot1 - norma;
2bicifotic - este caracterisitc pentru insuficiena latent a aparatului insular n PC;3- iritativglicemia crete de 2,5 ori i brusc scade. Este caracteristic pentru dereglri de hipotalamus
4- diabeticn formele grave ale PC se determin glicemia crescut pe stomac gol, dup administrareaambelor pusee de glucoz se mrete de 2 ori i se menine crescut pn la sfritul investigaiei.
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
43/103
43
C. Aprecierea nivelului insulinei imunoreactive i C-peptidei
n timpul probei toleranei la glucoz
b)Teste pentru examinarea dereglrilor metabolice n caz dediabet zaharat secundar i pentru aprecierea posibilitilor
compensatorii ale celulelor :
A. Testul toleranei la glucoz cu glucagon;
B.Testul Clampmetoda aprecierii sensibilitiiperiferice la insulin;
C. Monitoringul glicemiei cu aparatul Biostator.
DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICE
DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICE
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
44/103
44
TESTARE GENETIC
Genele identificate n mutaiile genetice cu implicaii asupradezvoltrii pancreatitei cronice:
a) PRSS1- cationic tripsinogen serine protease 1 - se localizeaz pe cromozomul 7 q
35 - mutaiile ale genei care codific sinteza tripsinogenului cationic R122H pe
exonul 3 i N291 pe exonul 2, apar n pancreatita ereditar.
Mutaiile le nivelul genei PRSS1 par s arate conexiunea ntre pancreatit cronic icea acut.
b) CFTR(cystic fibrosis trasmembrane regulator)mutaii ale genei regulatorului
conductanei transmembrane din fibroz cistic pancreatita idiopatic;
c) SPINK1(serine protease inhibitor Kazal tip 1)mutaii ale genei inhibitorului
secretor pancreatic al tripsinei -pancreatita idiopatic;
d) PPARgama (peroxisme proliferator activated receptor)inhib celulele stelatecu rol n fibroza din pancreatita cronic.
Alte gene asociate cu pancreatita cronic:
- UDPglucuronoziltransferaza (UGT1A7);- gene implicate n metabolismul alcoolului;
- gen care moduleaz rspunsul imun i fibroza:TNF, IL-1, Il-6, IL-10.
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
45/103
45
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
PANCREATITEI CRONICE
METODE NEINVAZIVE
1. RADIOGRAFIA ABDOMINAL SIMPL
- mrirea umbrei pancreasului,deplasarea colonului spre stnga i
caudal;
- opaciti produse deconcremente n pancreatita
calcifiant;
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
46/103
46
PANCREATITEI CRONICE
2. RADIOGRAFIA STOMACULUI I DUODENULUI
CU PRNZ BARITAT
1potcoava duodenal derulat;2creterea dimensiunilor spaiului retrogastral;3 semnul Frostberg: impresiuni simetrice proximal i distal de
papila Vater, formnd cifra 3ntoars la 180.
3
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
47/103
47
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
PANCREATITEI CRONICE
3. ULTRASONOGRAFIA
Permite a marca dimensiunile pancreasului, focarecu ecogenitate crescut, conturul ters, iregulat
Focare cu ecogenitate crescut n pancreas
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
48/103
48Pseudochist pancreatic
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
PANCREATITEI CRONICE
3. ULTRASONOGRAFIA
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
49/103
49Pancreatit cronic calcinant
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
PANCREATITEI CRONICE
3. ULTRASONOGRAFIA
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
50/103
50
Wirsungolitiaz
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
PANCREATITEI CRONICE
3. ULTRASONOGRAFIA
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
51/103
51
Semnul evii de puc
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
PANCREATITEI CRONICE
3. ULTRASONOGRAFIA
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
52/103
52
4. EXPLORARE ECOGRAFIC DOPPLERCOLORpermite a vizualiza numrul sporit de vase arteriale i
venoase n zona afectat a pancreasului
Exacerbarea semnalului Doppler color la
nivelul capului pancreatic n caz de
pancreatit cronic
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC
AL PANCREATITEI CRONICE
Pseudochist cefalopancreatic.
Compresie extravazal a venei
mezenterice superioare
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
53/103
53
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC
AL PANCREATITEI CRONICE
5. ECOENDOSCOPIA EUS
Permite a marca localizarea topic a formaiunii de volum,
aprecierea grosimii pereilor, caracterul coninutului,
arhitectonica ducturilor magistrale biliare i pancreatice
Pseudochist pancreatic
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
54/103
54
4. SCINTIGRAFIA PANCREASULUIpune n eviden:
acumularea divers n parenchimul pancreatic, conturul
iregulat, evacuarea rapid a izotopului n intestin
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC
AL PANCREATITEI CRONICE
Imaginea pancreasului i funciei excretorii cu seleniumetionin
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
55/103
55
PANCREATITEI CRONICE
5. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATpermite:
- determinarea dimensiunilor pancreasului;
- prezena focarelor cu densitate sporit;- prezenaformaiunilor lichidiene, calculilor.
Focare cu densitate sporit i calculi n aria de proiecie apancreasului
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
56/103
56
Calculi n aria de proiecie a pancreasului, pseudochist acozii pancreasului
6. TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT SPIRALAT 3D
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC
AL PANCREATITEI CRONICE
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
57/103
57
PANCREATITEI CRONICE
7. IMAGISTIC PRIN REZONAN MAGNETIC
(regim standard i dinamic)
Pseudochisturi pancreatice corporo-
caudalenecomunicante cu d. Wirsung
Pseudochist caudal pancreatic
comunicant cu ductul Wirsung
- determinarea dimensiunilor pancreasului;
- prezena focarelor cu densitate sporit;- prezena formaiunilor lichidiene comunicante/necomunicante cu ductuWirsung.
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
58/103
58
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC
AL PANCREATITEI CRONICE
8. PANCREATOSCOPIE ENDOSCOPIC RETROGRAD
Concremente n lumenul ductului Wirsung
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
59/103
59
AL PANCREATITEI CRONICE
METODE INVAZIVE
1. ANGIOGRAFIA, CELIACOGRAFIApermite examinarea strii reelei vasculare intrapancreatice,
prezena ocluziilor, conturilor neregulate, prezena
amputaiilor vasculare, intensitatea reelei vasculare,
caracterul ramificrii vaselor
Vascularizarea pancreasului n caz de PC cu hipervascularizare (a) iHipovascularizare (b)
a b
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
60/103
60
1. SPLENOPORTOGRAFIA
permite aprecierea poziiei venei splenice, densitatea i regularitatea
contrastrii, obliterarea i stenozarea ei.
AL PANCREATITEI CRONICE
METODE INVAZIVE
Splenoportografie retrograd n caz de PC
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
61/103
61
PANCREATITEI CRONICE
2. PANCREATOCOLANGIOGRAFIA RETROFRAD
ENDOSCOPICapreciaz:starea ductului Wirsung, stenoze, deformaii, dilatri,
anomalii, calculi.
Stenoza ideformaia ductului
Wirsung
Dilatarea fuziform
a ductului Wirsung
Dilatarea cistiform a
ductului Wirsung
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
62/103
62
Pseudodochist cefalopancreatic cu comprimarea coledocului distal
PANCREATITEI CRONICE
2. PANCREATOCOLANGIOGRAFIA
RETROFRAD ENDOSCOPIC
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
63/103
63
PANCREATITA
INDURATIV
DUODENOGRAFIA
IRIGOSCOPIA
EXAMEN SPECIAL:Marcherii tumorali;
Puncie echoghidat;Angiografia.
INTERVENIECHIRURGICAL
T.C. R.M.N.
C.P.G.R.E.
PANCREATITCALCULOAS
DUODENOGRAFIA
IRIGOSCOPIA
T.C. R.M.N.
C.P.G.R.E.
INTERVENIECHIRURGICAL
CHISTURI
PUNCIEECOGHIDAT
INTERVENIEENDOSCOPIC INTERVENIECHIRURGICAL
FISTULE
FISTULOGRAFIA
C.P.G.R.E.
INTERVENIECHIRURGICAL
EXAMENUL CLINIC
ECOGRAFIA
ALGORITMUL DIAGNOSTIC AL PACIENILORCU PANCREATIT CRONIC
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
64/103
64
-Maladii ale colecistului i cilor biliare;
- Ulcerele gastroduodenale,
- Colita cronic;
- Sindromul ischemic visceral;
- Tumorile pancreatice.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL
PANCREATITEI CRONICE se face cu:
TRATAMENTUL CONSERVATOR AL
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
65/103
65
TRATAMENTUL CONSERVATOR AL
PANCREATITEI CRONICE
1. Tratamentul PCn raport cu faza bolii;2. Coreciainsuficieneifuncionale a pancreasului;3. Tratament de etape i profilaxie.La acutizare PCschema tratamentului PA.
Inhibarea secreiei pancreaticeOctreotid, H2blocatori;
Coreciainsuficienei exocrinepanzinorm etc.La dereglarea metabolismului proteic i electrolitic i/vaminoacizi, electrolii.
La steatoree lipaza, lipazin, samilaza, festal. Pentru
mbuntirea asimilri proteinelor vit. B,C, hormonianabolici. Coreciafunciei intrinsece: diabet uordieta;mediu, gravinsulinoterapia.
Tratamentul PC de regul este de etap:staionar balneologicdispensar.
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
66/103
66
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
PANCREATITEI CRONICE
SCOPURI:
1. Formarea condiiilor optimale pentru pasajul sucului
pancreatic;
2. Micorarea sindromului algic;
3. Tratamentul complicaiilor PC;
4. Pstrareaposibil a funciei exo- i endocrine;5. nlturarea factorului etiologic al PC.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
67/103
67
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
PANCREATITEI CRONICE
INDICAIILE CHIRURGICALE:
Absolutencomplicaii succedate de: Colestaz prin comprimarea CBP n segmentul
intramural, sfincterului Oddian i Wirsung; Stenozpiloroduodenal; Chisturi pancreatice;
Fistule pancreatice;
Compresia i tromboza venelor sistemului portal; Ascitpancreatic; pleurazie pancreatic; Pentru precizarea diagnosticului de tumor
pancreatic.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
68/103
68
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
PANCREATITEI CRONICE
INDICAIILE CHIRURGICALE:
Relative:
Forma doloroas a PC fr rspuns la terapiamedicamentoas;
Form ce duce la toxicomanie, narcomanie.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
69/103
69
PANCREATITEI CRONICE
Anestezie general.Abord abdominalpringhel, Fiodorov, Braiev.Tipurile interveniilor chirurgicale n pancreatita cronic:
1. Intervenii aplicate pe pancreas: rezecii de pancreas, rezeciepancreato-duodenal, pancreatectomie, anastomoze wirsungienecu jejunul, stomacul-longitudinale sau retograde, derivare interna chistului pancreatic, wirsungolitotomie, plombarea ductuluiWirsung cu neoprelon.
2. Intervenii aplicate la cile biliare: colecistectomie, anastomozebiliodigestive, papilotomie.
3. Operaii la stomac i duoden: rezecie de stomac,gastrojejunoanastomoz,duodenojejunoanastomoz.
4. Operaii la sistemul nervos vegetativ: simpatectomie, toraco-lombar, rezecia plexului solar, neurotomia selectiv atrunchiului splanhnic, vagotomie.
5. Endoscopice: PST, wirsungotomie, extragere endoscopic acalculilor, drenarea ductului Wirsung, splanhectomie pe stnga.
6.Intervenii chirurgicale efectuate sub controlul USG i TC: Punciaidrenarea pseudochistului pancreatic, inocularea transcutan aanesteticilor, alcoolului i fenoluluin zona nervilor celiaci.
7. Transplantul de pancreas.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
70/103
70
PANCREATITEI CRONICE
1. INTERVENII APLICATE PANCREASULUI- Rezecii de pancreas;- Rezecie pancreatoduodenal;- Pancreatectomie;
Anastomoze Wirsungiene cu jejunul, stomacullongitudinale sau retrograde;
Pancreatectomie caudalRezecie pancreato-duodenal Whippl
Rezecie pancreato-duodenal cu prezervare
piloric Traverso-Longmire
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
71/103
71
- Wirsungolitotomia;- Derivare intern a ductului Wirsung;- Plombarea ductului Wirsung cu neoprelon.
AL PANCREATITEI CRONICE
Litiaz Wirsungian Pancreato-jejunoanastomozpe ans izolat a la Roux
(Operaia Puestow II)
1. INTERVENII APLICATE PANCREASULUI
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
72/103
72
2. INTERVENII APLICATE LA CILE BILIARE
colecisectomie, anastomoze biliodigestive, papilotomie
AL PANCREATITEI CRONICE
Pancreato-jejunoanastomoz i colecistojejunoanastamoz peans spiculat Roux
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
73/103
73
3.OPERAII LA STOMAC I DUODEN
- rezecie de stomac;
- gastrojejunoanastomoz;
- duodenojejunoanastomoz.
AL PANCREATITEI CRONICE
Gastrojejunoanastomoz pe ans Omega
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
AL PANCREATITEI CRONICE
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
74/103
74
4.OPERAII LA SISTEMUL NERVOS VEGETATIV- simpatectomie, toraco-lombar;
- splanhectomie pe stnga;
- rezecia plexului solar;
- neurotomia selectiv a trunchiului splanhnic;
- vagotomie.
AL PANCREATITEI CRONICE
Simpatsplanhectomie toracoscopic
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
75/103
75
5. INTERVENII ENDOSCOPICE- PST;
- wirsungotomie;
- extragere endoscopic a calculilor;
- drenarea ductului Wirsung.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
AL PANCREATITEI CRONICE
PST endoscopic, litextracie cu ansa Dormia
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
AL PANCREATITEI CRONICE
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
76/103
76
AL PANCREATITEI CRONICE
6. INTERVENII CHIRURGICALE EFECTUATE SUB
CONTROLUL USG I TC- punciai drenarea pseudochistului pancreatic,
- inocularea transcutan a anesteticilor, alcoolului i fenolului n
zona nervilor celiaci.
Drenare extern ecoghidat apseudochistului de pancreas
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
77/103
77
7. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
AL PANCREATITEI CRONICE
Transplant de pancreas i rinichi
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
78/103
78
Indicaiile operatorii sunt minuios verificate intraoperator,efectund revizia ocular i manual a pancreasului, organeloradiacente, cilor biliare.
AL PANCREATITEI CRONICE
Imagine intraoperatorie a pancreasului
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
79/103
79
Dac e necesar sunt efectuate metode instrumentale intraoperatorii:- USG intraoperatorie;- colangimanometria: Norma: 100120 mm a col. H2O;- colangioscopie;- colangiopancreatografie retrograd sauprin puncie;- expres biopsia.
Operaia este finisat cu drenarea adecvata cavitii abdominal i spaiului retrogastral.
Pancreatografie intraoperatorie
AL PANCREATITEI CRONICE
USG intraoperatorie
P ti l tit i i
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
80/103
80
Pronosticul pancreatitei cronice
Majoritatea pacienilor nu mai acuz durere saucelelalte tulburri ale bolii, unii avnd posibilitatea sse rencadrezentr-o activitate social.
n perspectiv pacienii operai sau nu pentrupancreatitcronic sunt ameninai de:diabet, motiv care explic tendina spre conservare
pe ct posibil a parenchimului pancreatic;accidente vasculare cerebrale ca urmare a uneiasocieri posibile ntre pancreatit cronic ideterminri patologice arteriale sisteme;complicaii hepatice (steatoz, ciroz) avndu-se nvedere c toate se grupeazn efectele ingestiei iintoxicaiei cronice cu alcool.
Expertiza capacitii de munc a pacienilor vu pancreatit cronic
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
81/103
81
Expertiza capacitii de munc a pacienilor vu pancreatit cronic
Aprecierea capacitii de munc estencorelaiedirect cu gravitateaevoluiei maladiei.
n caz de:evoluie uoar (acutizri de 1-2ori/an), n perioada de acutizare
pacienii sunt eliberai de serviciu 2-3 sptmni.acutizare degravitate medie(acutizri de 3-5ori/an) incapabilitateade munc este de 30-40 zile.sindrom algicpermanentimicorarea ponderii corporale (sindromde malabsorbie) pacienii sunt apreciai cu grupa a III deinvaliditate.
formgrav de pancreatitcronicrecidivant(evoluieprogresiv,acutizri de 6-7ori/an), acutizri de lungdurat,dereglri exocrinesevere, dereglri endocrine, icter mecanic, diaree), incapabilitateade munc poate fi 2,3-3 luni i nu mai mult. Pacienilorli se acord
gradul II de invaliditate.
CHISTURILE PANCREATICE
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
82/103
82
Noiuni
Chisturile pancreatice - formaiuni de volum cu
coninut lichidian, limitate de capsul i localizareattn pancreas, cti extrapancreatic
Clasificare:
A) Congenitale:
B) Dobndite: Retenionale-rezultat al obstruciei Wirsungiene cu calculi,
tumori , stricturi;
Degenerative-pancreonecroz, rezultat din trautismesuportate, hematoame, tumori;
Proliferative-chistadenom, chistadenocarcinom; Parazitare-echinococ, cisticerc.
CHISTURILE PANCREATICE
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
83/103
83
CHISTURILE PANCREATICEPARTICULARITI MORFOPATOLOGICE
Clasificare: Dup particularitile capsulei:
chisturi veridice- 20%,au strat epitelial interior.
pseudochisturi - 80%, nu au strat epitelial,peretele este alctuit din peritoneu ngroat iesut conjunctiv, iar n lumen se afl sucpancreatic, detrit. Sunt rezultate de traume,
pancreonecroz, procese destructive.
CHISTURILE PANCREATICE
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
84/103
84
CHISTURILE PANCREATICE
PARTICULARITI MORFOPATOLOGICE
Clasificare: Dup gradul de maturare a peretelui :- Pseudochiste imature (1-3 luni de la aparitie)- Leziunile respective
nu au un perete propriu bine definitacesta fiind reprezentat deparenchim pancreatic remaniat profund.
- Pseudochiste in curs de maturare (3-6 luni de la aparitie)- cuperetecompus din tesut fibroconjunctiv, tesut adipos si bogatinfiltrat inflamator cronic limfoplasmocitar si mononuclear.
- Pseudochiste mature (6-12 luni de la aparitie)- prezinta un peretemult ingrosat, masiv fibrozat, dens, acelular, aproape avascular, fararemanieri inflamatorii.
CHISTURILE PANCREATICE
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
85/103
85
Pseudochist pancreatic corporo-caudal
LOCALIZAREA PSEUDOCHISTULUI DE PANCREAS
CHISTURILE PANCREATICE
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
86/103
86
Relaiile chistului cu organele adiacente n dependen de sediullui:
CHISTURILE PANCREATICE
1; 2Compresiunea duodenului3; 4 - Compresiunea stomacului
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
87/103
87
TABLOUL CLINIC AL CHISTURILOR
PANCREATICE:
Chisturile mici clinic nu se manifest.Simptomatica chisturilor mari este determinat de
compresia organelor adiacente.
Mai frecvent pacienii acuz dispepsie, prezena uneiformaiuni de volum abdominale, fatigabilitate sporit, uneorifebr.
Evoluia poate fi lent progresiv sau acut,cnd chistulnscurt timp crete pn la dimensiuni capabile s dereglezefuncia organelor adiacente, sau la apariiacomplicaiilor.
COMPLICAIILE CHISTURILOR PANCREATICE
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
88/103
88
CO C C S U O NC C
1. Procesul patologicare loc n chist sau n peretele ei:
- supurare;-perforaie;- hemoragie;- malignizarea peretelui chistului;- formarea fistulei interne sau externe.2. Complicaii ce aparnorganele adiacente:- ileus intestinal la diferit nivel;- icter mecanic;- hipertensieportal;
3. Complicaii cauzate de coreciachirurgical a chistului:-fistulpancreatic;- hemoragie postoperatorie din chist sau anastomoz;- refluxul coninutuluiintestinal n cavitatea chistului;
-peritonit.
DIAGNOSTICUL
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
89/103
89
DIAGNOSTICUL
- tabloul clinic;- datele de laborator;
-clieul panoramic al cavitii abdominale;- pasajul baritat gastric i duodenal;- CPGRE;
- USG;
- Scintigrafia;
-angiografie selectiv.Diagnosticul diferenial
se va face cu:
- tumorile pancreatice;- anevrism de aort;- tumori ale ganglionlor limfatici retroperitoneali;- tumori, chisturi hepatice;
- hidronefroz, tumori renale;- chisturi de mezocolon.
TRATAMENTUL CHISTULUI PANCREATIC
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
90/103
90
TRATAMENTUL CHISTULUI PANCREATIC
Stadiul I - tratament conservator identic PA;
Stadiul II - drenri externe n cazul apariiei complicaiilor;Stadiul III-IVderivarea intern sau chistectomie, rezecie de
pancreas.
Metode miniinvazive:puncie, sanarea cavitii chistului, drenareextern ecoghidat, chistogastrostomie, chistoduodenostomieendoscopic.
Derivare intern a chistului pancreatic: chistogastrostomie,chistoduodenostomie, chistojejunostomie, chistojejunoanastomozlongitudinal.
Drenare extern;Rezecia pancreasului cu chist.
n 90-95% rezultatele p/o sunt satisfctoare.
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
91/103
91
Chistpancreato-jejunoanas-
tomoz pe ans izolat a laRoux
TRATAMENTUL PSEUDOCHISTULUI PANCREATIC
Chistgastrostomie
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
92/103
92
TRATAMENTUL PSEUDOCHISTULUI PANCREATIC
Drenare extern apseudochistului de pancreas
Drenare extern ecoghidat apseudochistului de pancreas
FISTULE PANCREATICE
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
93/103
93
Noiune: Comunicareapatologic dintre ducturile pancreatice i
mediul extern sau organele abdominale constituie fistulapancreatic.
Etiologie:
-Fistulele externe se formeazn rezultatul traumelor deschiseale pancreasului i interveniilor aplicate ducturilor
pancreatice;
- Fistulele interne apar la trecerea procesului distructiv la
organele adiacente (stomac, jejun, colon) n pancreatitaacutin urma eruperii chistului.
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
94/103
94
FISTULE PANCREATICE
Clasificare:
Dup localizare:- fistul intern - are comunicare cu organele interne
cavitare (stomac, jejun, colon);-fistulextern - are comunicare prin orificiul situat pe
piele cu mediul nconjurtor.
Dup debitul sucului pancreatic:- complet - cnd tot sucul pancreatic se elimin prinfistul;
- incomplet - o parte din secret se eliminn duoden
FISTULE PANCREATICE
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
95/103
95
FISTULE PANCREATICE
- Dup etiologie: Postpancreonecrotic;
Posttraumatic; Dup drenarea extern a chistului pancreatic;
- Dup evoluia clinic: Permanent; Recidivat.
- Dup comunicarea cu ducturile pancreatice: Comunicant cu ductul Wirsung;
Comunicant cu ductul accesoriu; Necomunicant cu ducturile pancreatice:
Parapancreatic, care se termin cu cavitate purulent;
Parapancreatic, ce nu se termin cu cavitate purulent.
FISTULE PANCREATICE
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
96/103
96
- Dupnumrul canalelor fistulare: cu un canal, cu maimulte canale.
- Dup ramificare: neramificat; ramificat.
- nfuncie de infectare: infectat,neinfectat.
- n funcie de comunicarea cu alte organe: izolat,combinat,asociat.
Perioadele evolutive ale fistulei:
1. Perioada de formare a fistulei: algic, febril, dispeptic,tulburri celulare ale hemogramei, apariia semnelor deformare a abcesului, plastronului;
2. Perioada funcionrii fistulei formarea orificiului intern iextern;
3. Perioada apariieicomplicaiilorcauzate de persistena fistulei:hipokaliemie, hiponatriemie, hipocloremie, hipoproteinemie
DIAGNOSTICUL
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
97/103
97
Clinic, pentru fistulele externeeste caracteristic eliminri pn la 1,5 lde suc pancreatic, care poate fi cu sediment hemoragic sau purulent.
Pielea din jurul fistulei este macerat. Pierderile, care au loc prinfistul duc la dereglri severe hidro-electrolitice, disproteice, pacieniisunt adinamici, iarn cazuri gravecom.n fistulele interne sucul pancreatic nimerete n tractul digestiv i
dereglrile homeostatice nu sunt specifice.
Diagnostic instrumental:- Fistulografie;
- CPGRE;
- Pancreatografia transpapilar:a) intraoperatorie;
b) endoscopic.
TRATAMENTUL FISTULEI PANCREATICE
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
98/103
98
TRATAMENTUL FISTULEI PANCREATICE
I conservator;
II ocluzia fistulei cu materiale polimerice (clei, KL-3,latex, cloroprenic);
III tratamentul chirurgical: Excizia fistulei cu aplicarea ligaturii la baz;
Anastomoze fistulodigestive;
Excizia fistulei cu rezecia esutului pancreatic;
Excizia fistulei cu rezecia stng a pancreasului.
I CONSERVATOR
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
99/103
99
I. CONSERVATOR1. Inhibarea funciei exocrine pancreatice:
- 5fluoruracil;- octreotid (sandostatin);
- Radioterapie.2. Spazmolitice:
- miotropice (no-spa, papaverin);
- m-holinolitice (atropin,plathyphylin);3. Inhibitori de proteaze;
4. Sanarea canalului fistular;
5. Aprarea pielii de macerare;
6. Coreciadereglrilor EAB;7. Metabolismului proteic, glucidic, lipidic;8. Tratamentul maladiilor concomitente;
9. Dietbogatn glucide i proteine.
I I . OCLUZIA FISTULEI CU MATERIALE POLIMERICE(CLEI KL 3 LATEX CLOROPRENIC):
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
100/103
100
(CLEI KL 3, LATEX CLOROPRENIC):
Indicaii:- fistulexternneinfectat,comunicant cu ductul pancreaticdistal de locul defectului de contrastare;
-neeficacitatea terapiei medicale timp de 68 luni.
Ocluzia este contraindicat:- Prezenaeliminrilor purulente din fistul;- Comunicarea fistulei cu caviti parapancreatice ce conin
sechestre.
III TRATAMENTUL CHIRURGICAL:
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
101/103
101
III. TRATAMENTUL CHIRURGICAL:
1.Excizia fistulei cu aplicarea ligaturii la baz;
2.Anastomoze fistulodigestive;
3. Excizia fistulei cu rezeciaesutului pancreatic;4. Excizia fistulei cu rezeciastng a pancreasului.
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
102/103
102
BIBLIOGRAFIE RECOMANDAT
o V. Hotineanu Chirurgie curs selectiv, CEP,Chiinu, 2002.
o M. I. Kuzin, Afeciuni chirurgicale, traducere,Lumina,Chiinu, 1994;
o A. Spnu,Chirurgie,Lumina, 1999.
BIBLIOGRAFIE SUPLIMENTAR RECOMANDAT
7/28/2019 62 Pancreatita Cro
103/103
Angelescu N., Tratat de chirurgie,Bucureti, 2002;Btc P., Oprea A., Urgene chirurgicale abdominale, Editura ARC, Chiinu, 1998;Spnu A., Chirurgie,Chiinu, 2000;
Cbeuran M., Grigorescu M., Pasco O, Actualitin patologia pancreasului, Cluj-Napoca,2005;Constantinescu C.,Actualitin chirurgie, Bucureti, 1989;Constantin. M., M., Chirurgia, Bucureti, 1997;David C. Dunn, Chirurgie, diagnostic i tratament, Bucureti, 1995;Pogara I.., Contribuii la progresele chirurgiei i anatomiei clinice, Bucureti, 1983;Fleturi Vl., Principii i tehnici de chirurgie, Timioara, 1997;Proca E., Tratat de patologie chirurgical,Bucureti, 1989, vol. 6;Chitescu T., Pregtirea viitorilor chirurgi, Bucureti, 1996;Titerea L., Urgenele medico-chirurgicale, Bucureti, 1996;Rdulescu P., Elemente de patologie iterapeuticchirurgical,Bucureti, 1980;Ravitch M. M., Steichen F. M., Werter R., Current Practice of Surgical Stapling,Schwartz S., Shires G., Spencer F.,Principles ofSurgery, Sixth Edition, New York, 1994;
. ., ,,,1995;.., .., (. . .), , 1997. ., ,, 1998.., ,, 1980