Curs 10 - Pancreatita acuta
Transcript of Curs 10 - Pancreatita acuta
PANCREATITA ACUTĂ
Prof. Mircea DICULESCU
Centrul de Gastroentrologie si Hepatologie Fundeni
DEFINIŢIE
• inflamaţie acută
• a pancreasului exocrin produs de
• activarea intrapancreatică a enzimelor
care determină
• autodigestie triptică a glandei
• edem, necroză, hemoragie
ISTORIC
• Ambroise Paré 1579
EPIDEMIOLOGIE
• incidenţa (SUA), vârsta– 3 / 100.000 locuitori < 15 ani– 270 / 100.000 locuitori < 45 ani– 540 / 100.000 locuitori < 65 ani
• rasa– negri / albi = 3 / 1
• sex– 1:1 (femei - litiază, bărbaţi - alcool)
ANATOMIE. HISTOLOGIE
ETIOLOGIE
• FRECVENTE (90%)– 40% litiaza biliară– 30% alcool– 20% idiopatică
• RARE (10%)– mecanice (obstructie)
• tumori, duoden, ERCP, traumatic
– externe• infectios (VHB, urlian)• toxice (scorpion)• medic (corticoizi, tiazide)
– vasculare - aterom, LES, PAN
– endocrine - hiperPTH, sarcina
– metabolice - hiperlipid I, IV, V
– imune - hiperSSB, rejet
FIZIOPATOLOGIE
PH 7
FIZIOPATOLOGIE
• CONSECINŢE– proteoliză– activare chinine – degradare mastocite şi
eliberare de histamină– radicali liberi– necroze ţesut adipos cu
fixare Ca2+
• EFECTE– local: edem, inflamaţie,
necroză, hemoragie, tromboză, hemoliză
– regional: pete de citosteatonecroză
– sistemic: ↑AV, ↓TA, durere, ileus, ↓Ca2+
AMILAZA = marker inocent
FIZIOPATOLOGIE– OBSTRUCŢIE - SECREŢIE
• litiază, bride, calcul, tumoră, ascarizi
• ↑presiunea în amonte – REFLUX
• din duoden prin relaxare Oddi• din cai biliare (OBSTRUCŢIE)
– ALCOOL• leziuni acelule acinoase, steatoză• ↑secreţia, ↑vâscozitatea→dop (OBSTRUCŢIE)
– ISCHEMIE • disfuncţie mecanism secreţie
– LIPIDE • prânz lipidic
– INFECŢIOS • bacterian, viral (oreion, VHB)
CLASIFICARE
1. EDEMATOS INTERSTIŢIALĂ• AP - edem, inflamaţie
2. NECROTICĂ• AP - necroză
3. SUPURATIVĂ• FLEGMON PERIPANCREATIC - AP - difuz, • ABCES PANCREATIC - AP - colecţie
4. PSEUDOCHISTICĂ• AP - steril sau suprainfectat
HISTOPATOLOGIE
PANCREATITĂ NECROTICĂ
MANIFESTĂRI CLINICEDEPIND DE TIPUL HISTOPATOLOGIC
• DEBUT– brutal, obezi, prânz hiperlipidemic plus alcool
• DIGESTIV– durere abd sup, în bară, iradiată posterior– vomă, ileus– echimoze (Gray Turner-flanc, Cullen-ombilic)– HDS
• EXTRADIGESTIV– febră (piretogen - proteaze, bacterii)– tahicardie / bradicardie (PIC), ↓TA, şoc– detresă respiratorie, pleurezie (stânga)– tetanie (↓ Ca2+)– encefalopatie (enzime, alcool)
MANIFESTĂRI CLINICE
CULLEN
GRAY TURNER
COMPLICAŢII
• LOCALE~ digestive
• abces• pseudochist• perforaţie• HDS
• GENERALE~ extradigestive
• Insuficienţa respiratorie• Insuficienţa renală• Encefalopatie• Coagulopatie• ... ale MSOF
LABORATOR
• AMILAZA– AMILAZEMIE
• 30 U Wolgemuth, 25 UI/ l, 100 U Somogy• x 100 - 1000 ori, 6 ore - 5 zile• = necroză, nu se corelează cu gravitatea• fals+ : insuf renală, ocl intest, UD perforat, salivară• fals - : <6 ore, > 5 zile, fulminantă, PC parenchim redus
– AMILAZURIE • ↑ x 3
– LICHID PLEURAL, ASCITĂ • ↑ = semn cert
• LIPAZA • x 3, 10 zile, 70% sensibilitate, 99% specificitate
• ELASTAZA • 10 zile, RIA, în fecale
LABORATOR
• AST, ALT x 2-5 N• LDH > 200 UI• leucocitoză 10 - 16000 necomplicată, > 16000
supuraţie• ↓ Ca2+ , Mg2+
• ↓ glicemie, ↓ lipidemie• ↑ uree (polipeptid pancreatic)• ↑ PCR ( IL6)
IMAGISTIC
• Rx torace– ARDS– lq pleural stânga
• Rx abdominal pe gol– ansa santinelă – colon amputat
IMAGISTIC
• CT– pancreatită acută necrotică
IMAGISTIC
• Ecografie abdominală, EUS– criterii de pancreatită acută, colecţii, litiază
COLECŢIE RETROGASTRICĂ
MANAGEMENT
• Suspiciune
• Diagnostic diferenţial (eliminare alte diagnostice)
• Diagnostic pozitiv (confirmare)
• Evaluare cauză: biliară sau non-biliară• Evaluare severitate
• Tratament adecvat cauzei şi severităţii
MANAGEMENT
• Suspiciune– debut brusc– prânz lipidic plus alcool (Merry Christmas!)– APP litiază biliară (FAT, FEMALE, FIFTY)– durere "în bară"– lichid în baza stângă
MANAGEMENT
• Diagnostic diferenţial (eliminare alte diagnostice)
(DURERE, HDS, ↑AMILAZE, ...)
– DIGESTIV• Abdomen acut chirurgical
– UGD - durere, HDS (EDS), ...
• T pancreas - (EUS)
– EXTRADIGESTIV• Abdomen acut "medical"
– IMA inferior , colică renală, saturnină, criză Addison, porfirie acută intermitentă, ...
MANAGEMENT
• Diagnostic pozitiv (confirmare)
– clinic (durere)– laborator (↑amilaze)– imagistic (modificări pancreas ECO, CT)
MANAGEMENT
• Evaluare cauză: biliară sau non-biliară– Scor Blamey (ssb 60%, spec 90%)
• sex feminin (FEMALE)• vârsta > 50 ani (FIFTY)• fosfataza alcalină ↑• ALAT ↑ precoce• amilaze foarte ↑0 factori - 5%, 5 factori - 100%
– IMAGISTIC: Rx, ECO, EUS, CT
MANAGEMENT
• Evaluare severitate– clinică– funcţii vitale (cord, pulmon, rinichi, ficat)– PCR– scor RANSON (clinic + laborator)
• ssb 70%, spec 70%
– scor BALTAZAR (CT la 48 de ore)
MANAGEMENT
• LA INTERNARE
– > 55 ani– leucocite > 16000/mmc– glicemie > 200 mg/dl– LDH > 1,5 x N– ASAT > 6 x N
• LA 48 DE ORE
– scădere Ht >10%– creştere uree >5mg/dl– pO2 >60 mmHg– Ca2+ >8mg/dl– scădere bicarbonat >4
mEq/l– sechestrare lq >6l
Evaluare severitate - RANSON (fiecare 1 pct, max 11)
0-2 pct - 4% PA severă, 1% Mt, 7-8 pct 100% PA severă, 100% Mt
MANAGEMENTEvaluare severitate - BALTAZAR (suma 2 col, max 10)
GRAD PANCREAS SCOR NECROZĂ (contrast vascular)
SCOR
A normal 0 absentă 0
B mărit 1 < 1/3 glandă 2
C infiltrare grăsime peripancreas
2 1/3 < dar <1/2 glandă
4
D magmă necrotică 3 >1/2 glandă 6
E magmă necrotică extinsă în abd
4
0-3 pct - 8% PA severă, 3% Mt, 7-10 pct 92% PA severă, 17% Mt
MANAGEMENT
• Tratament adecvat cauzei şi severităţii
– PA biliară - ERCP şi sfincterotomie în primele 48 de ore de la debut şi ulterior colecistectomie laparoscopică
– PA severă - transfer şi management în ATI
ERCP terapeutic - sfincterotomie
ERCP terapeutic
TRATAMENT
• susţinere funcţii vitale• post alimentar, alimetaţie parenterală / enterală• durere• vomă incorecibilă → sondă nasogastrică• PA severă → profilaxie antibiotică• colecţii → puncţie percutană pt diagnostic infecţie• infecţie → drenaj închis, chirurgie limitată• NU EXISTĂ TRATAMENT PATOGENIC
CUNOSCUT
TRATAMENT
• susţinere funcţii vitale– CARDIOVASCULAR, RENAL
• soluţii cristaloide (apă - NaCL 0,9%, Ringer lactat)• soluţii coloide (efect osmotic - ţin apa în vas - plasmă,
dextran)• electroliţi
– RESPIRATOR
• O2, trat ARDS (IOT + ventilaţie mecanică)
TRATAMENT
• post alimentar, alimetaţie parenterală / enterală– parenteral caz ileus, enteral după reluare tranzit– necesar suplimentar pt PA severă (stare catabolică)– realimentare după 48 ore fără durere şi lipaze < 3 x
• durere– durerea are şi efect şocogen– Nu morfină (spasm sfincter Oddi)– tramadol, mialgin, xilină
• vomă incorecibilă → sondă nasogastrică– Nu de rutină
TRATAMENT
• PA severă → profilaxie antibiotică– ? la toţi
• colecţii → puncţie percutană pt diagnostic infecţie– ghidată ECO, EUS, Rx
• infecţie → drenaj închis, chirurgie limitată– chirurgia majora cu rezecţii largi are rezultate
nefavorabile (Mt şi Mb crescută)
CHIRURGIE - drenaj
ALTE MĂSURI
• INHIBĂ SECREŢIA– INDIRECT (nu stimul)• ALIMENTE - sondă ng• ACID - anti H2, IPP– DIRECT• GLUCAGON• CALCITONINĂ• SOMATOSTATIN
(Sandostatin)
• ANIHILEAZĂ SECREŢIA– APROTININA (Trasylol)
• inhibă enzimele (tripsina, chemotripsina, kalicreina) dar nu influenţează necroza
– ANTIFIBRINOLITICE• EACA
– ANTI FOSFOLIPAZA A• EDTA
ALTE MĂSURI
• ANTIINFLAMATOR
– ANTAGONIST PAF (Lexipafant)
– ANTIOXIDANŢI• vitamina E• Superoxid dismutaza
(SOD)
EVOLUŢIE
• PA edematoasă– infecţie 1%– mortaliatae 1%
• PA necrotică– infecţie 30 - 50%– mortalitate 30% caz necroză infectată
TOT CE E BUN ÎN VIAŢĂ
• E IMORAL, • E ILEGAL,• ÎNGRAŞĂ
• ...SAU DĂ PANCREATITĂ ACUTĂ