6 WEEKEND WSH

FOR COMMUNITY FD IN FM IN-SERVICE

TRAINING

6 WEEKEND WSH

FOR COMMUNITY FD IN FM IN-SERVICE

TRAINING

ผศ.พญ.สายพ�ณ หั�ตถี�รั�ตน์�

ภาควิ�ชาเวิชศาสตรั�ครัอบครั�วิ คณะแพทยศาสตรั�

รัพ.รัามาธิ�บดี�

1st WEEKEND

Principles of FM in Thailand

1.1. Doctor-Patient RelationshipDoctor-Patient Relationship2.2. Comprehensive Clinical primary Comprehensive Clinical primary

care to all family memberscare to all family members3.3. Community-oriented/population-Community-oriented/population-

oriented careoriented care

Type of Medical

Care

Primary CarePrimary Care1. First Contact2. Continuing Care3. Comprehensive Care4. Coordinating Care

Secondary Care1. Short stay in hospital 2. MD consulting

Tertiary Care1. Uncommon

Disease2. Need intensive &

close monitoring3. Disease

Specialists

Ecology of Medical Care

1000

750

250

951

Adult population

Age 16+ yrs

Illness or injury a month

Consulting MD in PC

a month

Admitted a month

Referred TC a month

Referred medical center a monthWhite KL. NEJM 1961;265(18):885-

892

Hierarchy of natural systems

Engel G. The clinical application of the biopsychosocial model. Am J Psychiatr 1980;137:535-44

Biosphere

Society-Nation Culture-Subculture Community

Family Two-person Person

Nervous system Organ system

Tissues Cells

Organelles Molecules

Atoms Subatomic particles

Holistic Framework

Person• Who, Life cycle• Development• Family of Origin

Illness

Disease

Family•Family System•Family Life cycle•Family Stress•Family Coping•Family Resource•Impact on Health

Community•Pt.& Fam Role•Resource•HSS•Work•School•Culture•Religion

ConsciousnesConsciousnesss

Unconsciousness

Behaviour

Feeling

Perception

Expectation

Yearning

Self

Cognitive-Behaviour Linkage

Health Belief Model

1.ฉั�น์อยากดี"แล

ส$ขภาพต�วิเอง

4. ม�น์จะค$(มไหัมถี(าจะ

เปล�+ยน์แปลง

3. ฉั�น์จะแย,แน์, ถี(าป-วิย

2. ฉั�น์ม�โอกาสจะ

ป-วิย

5. เออ! ไอ(คน์น์�/น์ม�น์ย�ง

เป0น์เลย

Locus of Control

1. Internal controller2. External controller3. Powerful other

Stages of Behaviour Stages of Behaviour ChangeChange

Precontemplation

Contemplation

Preparation

ACTIOACTIONN

Maintenance

( From Prochaska JO. Am Psychol 1992;47(9):1102-1114 )

Relap

s

e

Difficult Pt.

Neg. MD’s perceptiontowards Pt.

Difficult MD-Pt.

Relationship

Difficult MD

Learning about "Difficult" Pt. is

Learning about "yourselves"

จ�ตบ1าบ�ดี ค2ออะไรัPsychotherapy = editing the

story

ค$ณสมบ�ต�น์�กจ�ตบ1าบ�ดีท�+เก,งTrust

Continuity

Support & comfort

2nd WEEKEND

Family SystemFamily System

Whole system

Organ

Hormone

Function

Homeostasis

Hierarchy

Remote pathogen

Change over time (Morphogenesis)

Family Health AssessmentFamily Health Assessment

Stress in Family : Family tree: Family life cycle: Time Flow Family

Chart Coping Resources Impact on health

Couple Development Couple Development CycleCycle

Romance Unmet

expectation

ConflictCommunicate

Remorse

Individual

Individual

Family of Origin

Society Culture

Society Culture

Family of Origin

Stage 2: In-Laws

Family

Stage 1: Mutual

Relationship

Stage 3: Parenting

Family-oriented pregnancy care

Family of pregnancy and childbirth = developmental stage of family

Critical period of family transition“Triangle”: Parent – Couple –

GrandparentRisk : alliance , coalitionInfertile & Adoption

Family-oriented pregnancy Family-oriented pregnancy carecare

First First TrimesterTrimester Third Third

TrimesterTrimester

Second Second TrimesterTrimester

LaborLabor

PostpartuPostpartumm

Family-oriented child care

พ,อแม,เข(มพ,อแม,เข(มแข3งแข3ง

พ,อแม,ม�พ,อแม,ม�ป4ญหัาป4ญหัา

เดี3กเดี3กแข3งแข3งแรังแรัง

เดี3กเดี3กป-วิยป-วิย

เดี3กแข3งแรัง

พ,อแม,เข(มแข3ง

เดี3กป-วิยพ,อแม,เข(ม

แข3ง

เดี3กแข3งแรัง

พ,อแม,ม�ป4ญหัา

เดี3กป-วิยพ,อแม,ม�ป4ญหัา

Special Adolescent Special Adolescent healthhealth

• Confidentiality• Care for Parents & Adolescent• Identity• School performance• Peer group• Couple/ intimacy/ sexual health• Addiction /accident

3rd WEEKEND

ส$ขภาพวิ�ยกลางคน์1 .ส$ขภาพรัะดี�บบ$คคล2. ส$ขภาพรัะดี�บค",

ครัอง3. ส$ขภาพบ$ตรั4. ส$ขภาพพ,อแม,ท�+ชรัา

40 + yrs

20 + yrs

60 + yrs

ส$ขภาพผ"(ป-วิยส"งอาย$ป4ญหัาส$ขภาพหัลาก

หัลายรั,างกายเส2+อมสภาพปรัาบยาไม,หัมดีไปอาการัทางกายกลาย

เป0น์ทางจ�ตอาการัวิ�ปรั�ตผ�ดีจาก

หัน์$,มสาวิ

ส$ขภาพผ"(ป-วิยดี(วิยโรัคท�+หัมดีหัวิ�ง

Symptom

• Disease

• Distress

• Discomfort

• Dysfunction

Dx

Disease Rx Palliative Rx

DeathDying

Person with illness

Family

Caregiver

Bereavement

Active Total Care for best QOL

[pt.+family]

WWF of the dying

• Approach as individual• Explore relationship• Detect “Conspiracy of Silence”• Empathy their loss/help• Contact number• Family meeting

ล�กษณะพ�เศษของโรัคเรั2/อรั�ง เป0น์ข,าวิรั(ายเส�ยหัายถีาวิรัดี1าเน์�น์โรัคไม,หัย$ดีน์�+งทรั$ดีดี�+งลงเรั2+อยๆม�ช�วิ�ตข7/น์ลง เดี�8ยวิทรังเดี�8ยวิ

ทรั$ดี

กลไกของบ(าน์เม2+อเดี3กป-วิยเรั2/อรั�ง

Sick Kid

Demanding KidParent Guilty

Parent Overindulgence

Manipulative sibling

Child’s Grief Parental Grief

ExacerbateillnessMarital

Conflict

โรัคเรั2/อรั�ง ค2อ ต�วิเรัาท�+ไม,เท�+ยง

ต(องเรั�ยน์รั"(ท�+จะอย",ก�บม�น์อย,างม�ควิามส$ข เหัม2อน์

น์�ยายท�+อ,าน์ค(างไวิ( ย�งไม,ถี7งตอน์จบ

Behaviours: DefinitionBehaviours: Definition

Action 1

Action 2

Action 3Action 4

Action 5

Strong MotivationStrong Motivation

continuum of Alcohol use

No/Low Risk

At Risk

Mild Moderate

Severe

Alcohol AbusePast 12 mos :

A.Role impairB.Hazardous useC.Recur legal problemsD. Social impairAlc DependenceToleranceWithdrawalCAGE +

Risky DrinkingCurrent drinkingNo consequence

Problem Drinking

ExperienceConsequence

of Drinking

Safe Drinking

Violence WheelViolence Wheel : Type of Abuse

POWER

&

CONTROL

VIOLENCE

VIOLENCE

THREATS

INTIMIDATION

EMOTIONAL ABUSE

ECONOMIC ABUSE

MALE PRIVILEGE

USING CHILDREN

MINIMIZING DENYING BLAMING

ISOLATION

Cycle of Domestic ViolenceCycle of Domestic Violence

Honeymoon

Tension Build

Up

Violence /

Abuse

Remorse

Wooing

Explosion

Character of MD health

“3D + 4S” Delusion Denial Delay Self-Ix, -Dx, -Rx, -

ReferralIntellectualization or

Rationalization

4th WEEKEND

ถี(าเรัาย,อโลกใหั(เหัล2อปรัะชากรั 100 คน์ 57 Asians

EEEEEEEEE21 14Western: EEEEE &

south EEEEEEEE8

-70 nonwhi te

30white -70 non Christian

30 Christian

89 heterosexual 11 homosexual

EEEEEE52 48 male

• EEEEEEE 6 59% of

the entire’ wealth• E EE EEEE US

80 live in substandardEEEEEEE

70 unable to read 50 suffer from

malnutrition EEEEEEEE EEEE 3

E EEEEEEEE E 1 near death 1 near birth 1would own

a computer

Types : Home Visits (HV)

1. Illness home visits2. Palliative home visits3. Assessment home visits4. Post-Hospitalization home visits

Home Visit Assessment:IN HOME SSS I Immobility N Nutrition H Home environment O Other people M Medications E Examination S Safety S Spiritual health S Home health care services

5th WEEKEND

Learning styles

Accommodator

จ�ดีใหั( Diverger

เคารัพใน์ควิามแตกต,าง

Convergerน์1ามาบรัรัจบก�น์ ปรัะมวิลผล

Assimilator

ท1าใหั(กลมกล2น์

ใจ(Feeling)

หั�วิ(Thinking

)

ดี"(Watching

)

ท1า(Doing)

Adult learning [Andragogy]Learner-focused education

Helping adult to learn

ไม,ใช, neglect

10-min consultation in OPD

DiscussionOne minute

PRESENTATIONSix minutes

QUESTIONINGThree minutes

One-Minute Preceptor One-Minute Preceptor (OMP)(OMP) ModelModel

Get a commitment (สรั(างพ�น์ธิะส�ญญา) Probe for supporting evidence

(แสวิงหัาหัล�กฐาน์) Provide positive feedback (ท1าถี"ก

ยกย,อง) Teach general rules (สอน์หัล�กการั

ส1าค�ญ) Correct mistakes (ท1าผ�ดีแก(ไข)

Evaluation process

studen

tte

acher

progra

mformative

summative

normcriterion

Social discrimination between competent/incompetent student

A B

C DTest result

Pass

Fail

Incompetent

Competent Truth

The competence pyramidMiller’s PyramidDoes

Shows how

Knows how

Knows

Action

Performance

Competence

Knowledge

Pro

fessio

nal A

uth

en

ticit

y

Feedback ท�+ดี�

Specific performance , not generalization

Should be “first hand” information

หัย$ดีและฟั4ง เม2+อผ"(รั�บ feedback ไม,ยอมรั�บ

กรัะช�บ ไม,ย2ดีเย2/อ ซ้ำ1/าซ้ำาก

6th WEEKEND

Evidence-based medicine (EBM)การัเอา Clinical experience + External evidence อย,างม�หัล�กการั เพ2+อต�ดีส�น์ใจทางคล�น์�กอย,างม�ค$ณภาพเพ�+มข7/น์

EBM ไม,ใช,พรัะเจ(า เป0น์แค,ต�วิช,วิยใน์การัต�ดีส�น์ใจ

ข(อม"ลมากมาย อย,าเช2+อเพ�ยงเพรัาะเขาบอกมาต�/งค1าถีามเป0น์(PICO) หัา evidence ใหั(เจอ

ค�ดีวิ�เครัาะหั� แล(วิปรัะย$กต�ใช(

EBM : Diagnosis Study validity : Diagnostic

uncertainty, compared with gold standard test

Result : 2x2 table, large LR

Apply : my setting/my patient

BENEFIT >>> harm

EBM : ScreeningDiagnostic test validity improve QOL/survivalTime/money consuming lifelong carefreq/severity of diseaseBENEFIT >>> harm

EBM : Therapy Study validity: Randomized, conceal,

ITT, triple blinded, follow up rate

Result : ARR, NNT, side effects, P value, 95%CI

Application : POEM/DOE

BENEFIT >>> harm ‘Watchful waiting = Rx’

EBM : Guidelines Study validity: Who produce, conflict

in panel, comprehensive search, funding

Result : include วิ�ธี�ที่��ใช้ยา /ไม่�ใช้�ยา, วิ�ธี�วิ�ดผล

Application : Killer B’s

BENEFIT >>> harm

ข(อค�ดี อ.ปรัะเวิศ

โลกต(องม�ควิามหัลากหัลายจ7งจะอย",ไดี(ถี(าอย",รั,วิมก�น์ไดี(ดี� ก3ม�ควิามส$ขจ7งใหั(มองท�+ค$ณค,าของคน์ อย,าวิ,าก�น์

“ Power of appreciation ”

Last Word

Not that all stress is bad,Not that all stress is bad,

Some is necessary for motivation, Some is necessary for motivation, growth & developmentgrowth & development