Post on 14-Jan-2016
description
การคาดประมาณทางระบาดวิ�ทยา - หลั�กท��วิไปEpidemiological Estimate – General Approach
นพ. เฉวิตสรร นามวิาทส�าน�กระบาดวิ�ทยา กรม
ควิบค�มโรค
น.พ. เฉวิตสรร นามวิาทพบ., สม., วิวิ. เวิชศาสตร!ป"องก�น(ระบาดวิ�ทยา)chawetsan@yahoo.com02-965 9571 ext. 115 Fax 02-965 9571 ext. 114
ส�าน�กระบาดวิ�ทยากรมควิบค�มโรค
ขอบเขตเน%&อหาการวิ�ดทางระบาดวิ�ทยาการคาดประมาณค'าทางระบาดวิ�ทยาในการศ)กษาภาระโรค–ข�&นตอน– ก�จกรรมท-�ต.องท�า ผลัผลั�ต แลัะค�าถามส�าค�ญ
ระบาดวิ�ทยาการศ)กษาการกระจายแลัะป3จจ�ย
ของการเก�ดโรคในประชากร เพ%�อน�าไปส4'การควิบค�มป"องก�นโรค
ระบาดวิ�ทยาเช�งพรรณนา แลัะระบาดวิ�ทยาเช�งวิ�เคราะห!
การวิ�ดทางระบาดวิ�ทยา
Measure of magnitude – จ�านวิน/ อ�ตรา ป5วิย ตาย พ�การ การส4ญเส-ยป6ช-วิ�ต..
Measure of association – Oods
ratio, Risk ratio
Measure of impact – Attributable
fraction, etc.
น�ยามท-�ควิรร4. 1 อ�บ�ต�การณ! incidence – ผ4.ป5วิย
รายใหม' ควิามช�ก prevalence – ผ4.ท-�
ก�าลั�งป5วิย( รวิมรายใหม' แลัะ รายเก'าท-�ย�งไม'หาย)
ป5วิยรายใหม'incidence
Prevalenceตาย หาย
น�ยามท-�ควิรร4. 2RR = Risk Ratio =...= Relative Risk
แปลัผลั RR = การม-ป3จจ�ยม-ควิามเส-�ยงต'อการป5วิยเป7นก-�เท'าเม%�อเท-ยบก�บไม'ม-ป3จจ�ย– RR=1 ไม'ม-ควิามส�มพ�นธ์!– RR>1 เป7นป3จจ�ยเส-�ยง– RR<1 เป7นป3จจ�ยป"องก�นOR = Odds Ratio ~ estimation of RR แปลัผลัเหม%อนก�น
วิ�ธ์-การป"องก�นแลัะควิบค�มโรค
ระด�บการค�มโรค
ปฐมภ4ม�
ท�ต�ยภ4ม�
ตต�ยภ4ม�
ธ์รรมชาต�ของการเก�ดโรค
ม-โอกาสเก�ดโรค
เก�ด โรค
ไม'ม-อาการ
ม-อากา
ร
ผลักระทบ
ลัดอ�บ�ต�การณ!
ลัดควิามช�กแลัะผลัของโรค
ลัดควิามพ�การ
..
.
ข�&นตอนการคาดประมาณค'าทางระบาดฯ
1. ศ)กษาส%บค.นควิามร4.เก-�ยวิก�บโรค2. สร.างแผนผ�งธ์รรมชาต�ของโรค3. หาต�วิช-&วิ�ดทางระบาดฯท-�ต.องใช.4. ทบทวินวิรรณกรรมท�&งท-�ต-พ�มพ!แลัะไม'
ต-พ�มพ!5. ตรวิจควิามสอดคลั.องแลัะค�ณภาพ
ข.อม4ลั (ใช.DisMod)6. น�าต�วิเลัขไปใช.ค�านวิณ YLD
เป"าหมาย อยากได.ค'าควิามช�ก อ�บ�ต�
การณ! อ�ตราการเก�ดภาวิะ แทรกซ้.อน อ�ตราตาย ฯ
ไปค�านวิณภาระโรคDALYs
Age groupPrevalenceRemissionMortality
Input(i)
0-14
15-59
60+
เป"าหมาย
1. ศ)กษาส%บค.นควิามร4.เก-�ยวิก�บ โรค
ส��งท-�ต.องท�าประเด<นท-�ต.องสนใจได.แก' น�ยามโรค ธ์รรมชาต�ของโรค การจ�าแนกกลั�'มย'อยหร%อประเภทในโรคน�&น ควิามร�นแรง ระบาดวิ�ทยา แลัะภาวิะแทรกซ้.อนหร%อผลักระทบท-�เก�ดภายหลั�งโรคน�&นศ)กษาองค!ควิามร4.ท-�เป7นป3จจ�บ�นจากต�าราเฉพาะโรคน�&น หร%อการทบทวินควิามร4.จากแหลั'งอ%�น เช'น ในการศ)กษาภาระโรคของโลัก หร%อของประเทศอ%�นท-�ท�ามาก'อน
1. ศ)กษาส%บค.นควิามร4.เก-�ยวิก�บโรค(ต'อ)
ผลัผลั�ตท-�ได.องค!ควิามร4.เก-�ยวิก�บโรค โดยเฉพาะเร%�องลั�กษณะทางระบาดวิ�ทยาของโรค แลัะ แหลั'งข.อม4ลัท-�อาจน�ามาใช.ได.ข.อม4ลัท-�เพ-ยงพอต'อการน�ามาเข-ยนแผนผ�งธ์รรมชาต�ของโรค ถ.าหากข.อม4ลัย�งไม'เพ-ยงพอ ก<ย�งเป7นประโยชน!ในการปร)กษาผ4.เช-�ยวิชาญ(ควิรเป7นผ4.เช-�ยวิชาญระด�บแถวิหน.าในเร%�องน�&น)เพ%�อเต�มเต<มส'วินท-�ขาด
1. ศ)กษาส%บค.นควิามร4.เก-�ยวิก�บโรค(ต'อ) ค�าถามส�าค�ญ
อะไรค%อควิามร4.ใหม' ๆ ของโรค แลัะม-ข.อจ�าก�ด/ข.อโต.แย.งหร%อไม'อะไรค%อข.อม4ลัท-�พอจะหาได.ท-�เก-�ยวิข.องก�บธ์รรมชาต�ของโรคแลัะควิามพ�การท-�ตามมา (ควิามช�ก , อ�บ�ต�การณ! , ระยะเวิลัาท-�ป5วิย , อาย�เม%�อเร��มป5วิย , อ�ตราการหายป5วิย , ควิามเส-�ยงส�มพ�ทธ์! , ระด�บควิามร�นแรงของโรค แลัะระยะเวิลัาจากเร��มป5วิยจนถ)งม-ควิามพ�การ)หากไม'ม-ข.อสร�ปท-�ช�ดเจน การอภ�ปรายกลั�'มโดยผ4.เช-�ยวิชาญเหลั'าน�&นม-ควิามจ�าเป7นหร%อไม'
2. สร.างแผนผ�งธ์รรมชาต�ของโรค
ก�าหนดขอบเขตท-�ศ)กษา ศ)กษาควิามส�มพ�นธ์!ของโรคก�บโรคอ%�น ๆ
– โรคซ้.อนท�บก�นหร%อไม'– โรคส�มพ�นธ์!ก�นอย'างไร–การน�ยามหร%อแบ'งขอบเขตวิาดแผนผ�งธ์รรมชาต�ของโรค
South AfricaCape Town
Sub-Saharan Africa
ก�าหนดขอบเขตท-�ศ)กษา
ศ)กษาควิามส�มพ�นธ์!ของโรคก�บ โรคอ%�น ๆ
Bronchitis?Hepatitis
Asthma?South
Africa
ร4ปท-� 7.2 แผนผ�ง dynamic disease model
Risk factor 1Risk factor 2Risk factor 3
Susceptible and ExposedImmune
Affected
Sequelae
Dead
1
11
23
4
57
67
8
9
10
77
ร4ปท-� 7.3 แผนผ�ง dynamic disease model for hepatitis B
Risk factor 1Risk factor 2Risk factor 3
Susceptible and ExposedImmune
CarrierCirrhosis
Liver cancer
Dead
1
11
23
4
57
67
8
9
10
77
Acute or Asymtomatic
Infection
ร4ปท-� 7.4 Disease diagram for breast cancer with tumor
larger than 5 cm at diagnosis
Initial diagnosis & Treatment
Clinically disease-free
Cured
inremission
Terminal
Disseminated disease
Death
p
1-p
5 years – 8 months
Remainder of time
1 year
1 month
Simple disease model
Healthy
Diseased
Dead from other causes
Dead from disease
RemissionIncidence
All other mortality
Case fatality
2. สร.างแผนผ�งธ์รรมชาต�ของโรค(ต'อ)
ผลัผลั�ต น�ยามท-�จ�าแนกช�ดเจน รวิมถ)ง ควิามส�มพ�นธ์!ทาง
ระบาดวิ�ทยา ระหวิ'างโรคแลัะป3จจ�ยก�าหนด(determinants) ผลัลั�พธ์! แลัะ ภาวิะแทรกซ้.อนท-�ตามมาต�วิช-&วิ�ด(หร%อค'าส�าค�ญ)ทางระบาดวิ�ทยาท-�จ�าเป7นต.องทราบเพ%�อบอกการเปลั-�ยนแปลังของโรค
ร4ปแบบโรคท-�เข.าใจง'าย แต'ม-องค!ประกอบส�าค�ญ ครบถ.วินในแง'ของเส.นทาง ผลัแทรกซ้.อน ระยะ
ของโรค
2. สร.างแผนผ�งธ์รรมชาต�ของโรค(ต'อ)
ค�าถามส�าค�ญแผนผ�งท-�ได.สามารถอธ์�บายโรคท-�สนใจศ)กษาได.
แลั.วิหร%อไม' ม-หลั�กฐานใดบ.างท-�สน�บสน�นหร%อค�ดค.านข.อสร�ปข.างต.นม-ป3จจ�ยอ%�นใดบ.างหร%อไม'ท-�ไม'แสดงในแผนผ�งน-&แต'เป7นป3จจ�ยท-�ม-ผลัต'อควิามถ4กต.องขององค!
ประกอบโรค แลัะการน�าป3จจ�ยด�งกลั'าวิมาแสดงในแผนผ�งจะท�าให.ภาพรวิมของโรคเปลั-�ยนแปลังหร%อไม'
3. หาต�วิช-&วิ�ดทางระบาดฯท-�ต.องใช.
Epidemiological DataIncidencePrevalence*RemissionCase fatality or RR of mortalityDurationMortality
-จ�าแนกตามกลั�'มอาย�-เพศ- ค'าอ%�น ๆ ได.แก' ค'าถ'วิงน�&า
หน�กควิามพ�การ(Disability Weight)
ข.อม4ลัทางระบาดวิ�ทยาEpidemiological data
ม�กจะไม'ครบถ.วินสมบ4รณ!– ม-ควิามช�ก แต'ไม'ม-อ�บ�ต�การณ!ม�กไม'สอดคลั.องก�น– อ�ตราตาย มากกวิ'า อ�บ�ต�การณ! Mortality and incidence
– ควิามส�มพ�นธ์!ระหวิ'าง Incidence and prevalence
Epidemiological data
Complete data desirable–Allows to calculate BoD in a comparable way between diseases
Consistent data desirable– Inconsistent data means something is wrong
3. หาต�วิช-&วิ�ดทางระบาดฯท-�ต.องใช.(ต'อ)
– ผลัผลั�ต list ค'าทางระบาดวิ�ทยาท-�ต.องการIncidence อ�บ�ต�การณ!Prevalence ควิามช�กRemission การหายจากโรคDuration ระยะเวิลัาป5วิย/พ�การCase fatality อ�ตราการป5วิยตายMortality อ�ตราตายRR on total mortality ควิามเส-�ยงต'อการตาย
4. ทบทวินวิรรณกรรมท�&งท-�ต-พ�มพ!แลัะไม'ต-พ�มพ!
ข.อม4ลัท-�พบน�&นค�ณภาพเป7นอย'างไร จะใช.ประโยชน!อะไรได.บ.าง
ข.อม4ลัจากระบบทะเบ-ยนหร%อระบบ รายงาน ม-ข.อจ�าก�ดบางประการ
ควิรเสาะหาแหลั'งข.อม4ลัอ%�นมาพ�จารณาร'วิมด.วิย
4. ทบทวินวิรรณกรรมท�&งท-�ต-พ�มพ!แลัะไม'ต-พ�มพ!(ต'อ)
แหลั'งข.อม4ลัระบบรายงาน/ทะเบ-ยนการส�ารวิจจากประชากรการศ)กษาทางระบาดวิ�ทยา
การค.นหาข.อม4ลันานาชาต�
4. ทบทวินวิรรณกรรมท�&งท-�ต-พ�มพ!แลัะไม'ต-พ�มพ!(ต'อ)
ก�จกรรมท-�ต.องท�า เร-ยบเร-ยงผลัการศ)กษาด�งในตารางท-� 7.2
เพ%�อให.ง'ายต'อการเปร-ยบเท-ยบผลัการศ)กษา เลั%อกการศ)กษาท-�ม-ค�ณภาพมากท-�ส�ด แลัะ
ประชากรในการศ)กษาตรงก�บประชากรเป"า หมายท-�ต.องการ หร%อถ.าหากค�ดวิ'าไม'ม-การ
ศ)กษาใดท-�เช%�อถ%อได.ด-ท-�ส�ดก<ให.เลั%อกค'าท-�เป7นไปได.แลัะสมเหต�สมผลั
4. ทบทวินวิรรณกรรมท�&งท-�ต-พ�มพ!แลัะไม'ต-พ�มพ!(ต'อ)
ผลัผลั�ตช�ดค'าคาดประมาณทางระบาดวิ�ทยาจากการศ)กษา
ท-�น'าเช%�อถ%อได.มากท-�ส�ดท-�หาได. แลัะเป7นต�วิแทนประชากรท-�ต.องการด.วิย
ค�าถามส�าค�ญม��นใจหร%อไม'วิ'าค'าท-�ได.น-&เป7นข.อม4ลัท-�น'าเช%�อถ%อท-�ส�ด แลัะเป7นต�วิแทนประชากรท-�ต.องการเหต�ผลัท-�ไม'เลั%อกค'าจากการศ)กษาอ%�น ๆ ช�ดเจนเพ-ยงพอหร%อไม'ม-ค'าใดบ.างท-�ย�งไม'ม- เหต�ใดจ)งไม'สามารถหาได.ในข�&นตอนท-� 1 แลัะ4
5. ตรวิจควิามสอดคลั.องแลัะ ค�ณภาพข.อม4ลั (ใช.DisMod)
ตรวิจสอบควิามสอดคลั.องภายใน ของ ค'าต'าง ๆ โดยใช.โปรแกรม DisMod
ปร�บแก.ควิามไม'เป7นต�วิแทนประมาณค'าท-�เป7นไปได.
ปร)กษาคณะผ4.เช-�ยวิชาญ - วิ�ธ์-การ*** เม%�อม-การเปลั-�ยนแปลังค'าใด ๆ แลั.วิ
ต.องตรวิจควิามสอดคลั.องเสมอ
Relationship between DisMod input and output data
Output Input
Prevalence Mortality Duration
Incidence
Remission rate
Case-fatality rate
0
0.005
0.01
0.015
0.02
0.025
0.03
0.035
0.04
25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95+
Age group
Rat
e
Incidence
Mortality
0
0.005
0.01
0.015
0.02
0.025
0.03
25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95+
Age group
Rat
e
Incidence
5. ตรวิจควิามสอดคลั.องแลัะค�ณภาพข.อม4ลั(ต'อ)
ผลัผลั�ตช�ดต�วิเลัขค'าทางระบาดวิ�ทยาท-�ม-ควิามสอดคลั.องก�นอย'างด-ข.อม4ลัท-�จ�าเป7นในการค�านวิณภาระโรค
ค�าถามส�าค�ญถ.าข.อม4ลัจากแหลั'งเด-ยวิก�นข�ดแย.ง
ก�นเอง ต.องถามวิ'า แหลั'งข.อม4ลัน�&นน'าเช%�อถ%อเพ-ยงใด
5. ตรวิจควิามสอดคลั.องแลัะค�ณภาพข.อม4ลั(ต'อ)
ค�าถามส�าค�ญ(ต'อ) ถ.า DisMod ให.ค'าคาดประมาณท-�สอดคลั.อง
ก�นข.อม4ลัท-�ม-หลัายแหลั'ง ค�าถามก<ค%อวิ'าโรคน-& กระจายได.เหม%อน ๆ ก�นในท�กกลั�'มประชากร
คงท-�(stable)อย'างแท.จร�งหร%อวิ'าเป7นไปด.วิยควิามบ�งเอ�ญ
ต�วิเลัขเหลั'าน-&สมเหต�สมผลัด-หร%อไม' สอดคลั.อง ก�บงานท-�ต-พ�มพ!หร%อไม' คณะผ4.เช-�ยวิชาญเห<น
ด.วิยหร%อไม'
6. น�าต�วิเลัขไปใช.ค�านวิณYLD
ผลัผลั�ต ภาระโรคในหน'วิยน�บ DALY
ค�าถามส�าค�ญการประเม�นทางระบาดวิ�ทยาเป7นไปอย'างด-หร%อไม'เง%�อนไขข.อตกลังท-�อาจม-ควิามไม'แน'นอนส'งผลัต'อพ�ส�ยของผลัภาระโรคท-�เป7นไปได.มากหร%อไม'คณะผ4.เช-�ยวิชาญเห<นด.วิยก�บผลัการค�านวิณหร%อไม'ผลัการศ)กษาสมเหต�สมผลั(make sense) เพ-ยงใด โดย
เฉพาะเม%�อเปร-ยบเท-ยบก�บแหลั'งข.อม4ลัท-�เป7นท-�ยอมร�บอ%�น ๆ เช'น การศ)กษาภาระโรคระด�บโลักหร%อภ4ม�ภาค ผลังานต-
พ�มพ!ระด�บชาต� เป7นต.น
สร�ป
ข�&นตอนการคาดประมาณค'าทางระบาดฯ
1. ศ)กษาส%บค.นควิามร4.เก-�ยวิก�บโรค2. สร.างแผนผ�งธ์รรมชาต�ของโรค3. หาต�วิช-&วิ�ดทางระบาดฯท-�ต.องใช.4. ทบทวินวิรรณกรรมท�&งท-�ต-พ�มพ!แลัะไม'
ต-พ�มพ!5. ตรวิจควิามสอดคลั.องแลัะค�ณภาพ
ข.อม4ลั (ใช.DisMod)6. น�าต�วิเลัขไปใช.ค�านวิณ YLD
เป"าหมาย อยากได.ค'าควิามช�ก อ�บ�ต�
การณ! อ�ตราการเก�ดภาวิะ แทรกซ้.อน อ�ตราตาย ฯ
ไปค�านวิณภาระโรคDALYs
ท�าอย'างไรจะได.ข.อม4ลัท-�สมบ4รณ!แลัะสอดคลั.องก�น
How to get complete & consistent data?
More and better measurementExpert knowledgeDisease modelling
ขอบค�ณ