เขยนท ..........................................................

วนท ..............................................................

เรอง สงรายงานผลทดสอบและตรวจสอบสถานทใชกาซธรรมชาต บรษท ...........................................................จากด

เรยน อธบดกรมธรกจพลงงาน

สงทสงมาดวย 1) รายงานผลการทดสอบและตรวจสอบระบบทอกาซธรรมชาต จานวน 1 ฉบบ 2) รายงานผลการทดสอบตรวจสอบระบบไฟฟา จานวน 1 ฉบบ

ตามทบรษท.......................................................จากด ตงอยเลขท.....................หมท..................... ตรอก/ซอย..............................เขตประกอบการ/สวน/นคม อตสาหกรรม....................................................... ถนน.........................ตาบล/แขวง...........................อาเภอ/เขต.............................จงหวด............................... ไดยน ...(* ตามหมายเหต 1)................. ใบอนญาตประกอบกจการควบคมประเภทท 3 ประเภทสถานทใชกาซธรรมชาต และไดทาการทดสอบตรวจสอบระบบทอ อปกรณ และระบบไฟฟา เมอวนท............................................เรยบรอยแลว นน (* ตามหมายเหต 2)

บดน บรษท ............................................จากด และ บรษท ................................................จากดซงเปนผดาเนนการทดสอบตรวจสอบระบบทอ อปกรณ และระบบไฟฟา ไดจดทารายงานผลการทดสอบตรวจสอบพรอมทงรบรองผลการทดสอบตรวจสอบดงกลาววาผานเกณฑมาตรฐานตามขอกาหนดในกฎหมายมาใหกรมธรกจพลงงานพจารณา

จงเรยนมาเพอโปรดพจารณา

ขอแสดงความนบถอ (.....................................................)

ผมอานาจลงนาม/ผรบมอบอานาจ หมายเหต : * 1. อางถงเรองทยนตอกรมธรกจพลงงาน เชน ขอรบอนญาต /ตออาย /แกไขเปลยนแปลง * 2. อางถงวนททาการทดสอบตามทไดแจงนดหมายตอกรมธรกจพลงงาน