Post on 16-Jan-2016
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3广泛子宫切除术技巧（根治性子宫切除术）
林仲秋
Piver Rutledge 1974
广泛子宫切除术分型
I 型：筋膜外子宫切除术（ Extrafascial
Hysterectomy ） II 型：改良根治性子宫切除术（次广泛子宫切除
术， Wertheim’, Modified Radical Hysterectomy ） III 型：根治性子宫切除术（广泛子宫切除
术， Meigs’, Radical Hysterectomy ） IV 型：扩大根治性子宫切除术（ Extended Radical
Hysterectomy ） V 型 : 部分盆腔脏器去除术（ Partial
Exenteration ）
各型子宫切除术手术范围筋膜内 Ⅰ 型筋膜外 Ⅱ 型 Ⅲ 型
宫颈筋膜 部分切除 完全切除
阴道切除长度 无 少量环形切除 1-2cm 切除阴道上1/3 或 1/2
膀胱 部分推开 完全推开直肠 不推开 部分推开 完全推开
输尿管 不推开打开输尿
管隧道完全游离输尿管直至膀
胱入口主韧带切除长度 紧贴子宫切断 在输尿管
水平切断紧贴骨盆壁
切断骶韧带切除长度 紧贴宫颈切断 部分切断 紧贴骨盆壁
切断宫体 全部切除宫颈 部分切除 完全切除
Type IV
V 型 前盆清除术
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V 型 后盆清除术
V 型 全盆清除术
早期宫颈癌的推荐手术范围
临床分期 2012 FIGO 2014 NCCN
Ia1 无 LVSI I 型 I 型
Ia1 有 LVSI I 型 II 型
Ia2 无 LVSI II 或 I 型 III 型
Ia2 有 LVSI II 型 III 型
Ib1 ， IIa<4cm II 型或 III 型 III 型
Ib2 ， IIa>4cm III 型 III 型
①LVSI ：指淋巴血管腔隙浸润。②指 Piver Rutledge 子宫切除术分型。
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晚期及复发宫颈癌手术范围
IIb-IVa 期： 手术分期后放疗或直接放疗
放疗后中央型复发： IV 型根治术
中央型复发特别是有生殖道瘘时： V 型根治术
宫旁组织 宫骶韧带 子宫膀胱韧带 阴道及阴道旁组织 输尿管
A 类 — 最 小 切 除宫旁组织
在输尿管内侧、宫颈外部横断
近子宫段切除 近子宫段切除尽 量 少 ， 一 般 在1cm 以内，不切除阴道旁组织
不游离输尿管，以直视或触诊方式确定其位置及走行
B 类 — 宫 颈 旁 组织 在 输 尿 管 隧 道水平被切除
垂直输尿管隧道切除
部分切除 部分切除阴道切缘距肿瘤至少 10mm
切开输尿管隧道，暴露输尿管，向外侧牵拉
B1 只切除闭孔神经内侧的宫旁淋巴结B2 切除包括闭孔神经外侧的盆腔淋巴结
C 类 — 髂 血 管 系统 旁 横 断 宫 颈 旁组织
切除至输尿管外侧 直肠旁切断 膀胱旁切断切 除 距 肿 瘤1.5~2cm 阴道及阴道旁组织 完全游离
C1 保留子宫深静脉下的盆腔内脏神经C2 不考虑保留神经
D 类 — 外 周 扩 大根治术
向盆壁延伸切除范围
必要时切除部分肠段
必 要 时 切 断 输尿 管 远 端 ， 再植入膀胱
根据病变累及阴道情况，保证切缘阴性
完全游离D1 结扎髂内系统分出所有血管，暴露至坐骨神经根部
D2 相当于 LEER ，切除需要的肌肉及筋膜
QUERLEU & MORROW ： LANCET ONCOL
QM 分型 2008
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手术途径
经腹 腹腔镜 经阴道 + 腹腔镜
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相关解剖六窝两间隙（八间隙）
六窝2 个直肠侧窝（间隙）2 个膀胱侧窝（间隙）2 个骶子宫窝（间隙）
两间隙直肠前（阴道）间隙膀胱宫颈阴道间隙
直肠侧窝（间隙）
直肠前（阴道）间隙
膀胱侧窝（间隙）
骶子宫间隙
膀胱宫颈阴道间隙
输尿管、神经
骶子宫间隙
直肠侧窝膀胱侧窝膀胱阴道间隙
直肠窝
直肠前（阴道）间隙
直肠前（阴道）间隙
直肠侧间隙
直肠阴道间隙
膀胱侧间隙
骶子宫间隙
膀胱宫颈阴道间隙
III 型广泛不保留神经
骶子宫间隙
II 型广泛保留神经打开骶子宫间隙
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II 型广泛III 型广泛
IV 型广泛
广泛子宫切除术手术技巧
先骶后主，及时转向平行盆底，留足断端
手术步骤
1. 打开直肠侧窝2. 分离直肠阴道间隙3. 切断宫骶韧带4. 分离膀胱阴道间隙5. 打开输尿管隧道6. 切断主韧带7. 切除阴道旁组织8. 切断缝合阴道
手术技巧—口诀
1. 紧贴腹膜，保留神经（直肠侧窝）2. 找对间隙，锐钝结合（直肠间隙）3. 切开侧膜，浅深分层（骶韧带）4. 保持张力，找白分离（膀胱间隙）5. 先出后入，两侧贯通（输尿管）6. 两窝之间，一次钳夹（主韧带）7. 垂直转向，端端相接（阴道旁）8. U 型缝合，不留死腔（阴道）