Post on 24-May-2015
29 September 200729 September 2007HuisartsensymposiumHuisartsensymposium
Zorgpad hartfalen:Zorgpad hartfalen:wie doet wat?wie doet wat?
Viviane MA ConraadsViviane MA ConraadsDienst CardiologieDienst Cardiologie
UZ AntwerpenUZ Antwerpen
17/7/2002Man, 56 jaar, verwezen pre-HTX screening
• ischemische CMP: ischemische CMP: - inferior MI ‘92 + CABG- inferior MI ‘92 + CABG
- inferior MI ‘96 + Vfib- inferior MI ‘96 + Vfib- apicaal aneurysma, thrombus ‘99- apicaal aneurysma, thrombus ‘99- CABG 1999- CABG 1999- 5/2002: acuut longoedeem- 5/2002: acuut longoedeem
• NYHA III-IV, LVEF = 15%, zeer slechte inspanningstolerantieNYHA III-IV, LVEF = 15%, zeer slechte inspanningstolerantie
• “ “Maximale”Maximale” farmacologische therapie: farmacologische therapie: captopril 150mg, carvedilol 6.25mg, bumetanide 2.5/5mg, spironolactone 50mg, captopril 150mg, carvedilol 6.25mg, bumetanide 2.5/5mg, spironolactone 50mg,
digoxine 0.25mg, warfarine, amiodarone, puffers, molsidominedigoxine 0.25mg, warfarine, amiodarone, puffers, molsidomine
• rookstop 7 weken geleden!rookstop 7 weken geleden!
PreTX screening gestartPreTX screening gestart
ProblemenProblemen: :
• compliance? - vochtcompliance? - vocht
““moet veel drinken met al die pillen ….. En mijn nieren….”moet veel drinken met al die pillen ….. En mijn nieren….”
• longemfyseem en pulmonale hypertensielongemfyseem en pulmonale hypertensie
• geen optie voor revascularisatiegeen optie voor revascularisatie
29 September 200729 September 2007HuisartsensymposiumHuisartsensymposium
Vraag 1:Vraag 1:wat is de volgende stap?wat is de volgende stap?
1 2 3 4 5
0% 0%
20%
40%40%
1.1. HarttransplantatieHarttransplantatie
2.2. EducatieEducatie
3.3. RevalidatieRevalidatie
4.4. Educatie en Educatie en RevalidatieRevalidatie
5.5. Palliatief trajectPalliatief traject
29 September 200729 September 2007HuisartsensymposiumHuisartsensymposium
(Voorlopig) Alternatief:
1.1. TeachingTeaching
2.2. Cardiale revalidatieCardiale revalidatie
29 September 200729 September 2007HuisartsensymposiumHuisartsensymposium
29 September 200729 September 2007HuisartsensymposiumHuisartsensymposium
29 September 200729 September 2007HuisartsensymposiumHuisartsensymposium
29 September 200729 September 2007HuisartsensymposiumHuisartsensymposium
29 September 200729 September 2007HuisartsensymposiumHuisartsensymposium
29 September 200729 September 2007HuisartsensymposiumHuisartsensymposium
29 September 200729 September 2007HuisartsensymposiumHuisartsensymposium
(Voorlopig) Alternatief:
1.1. TeachingTeaching
2.2. Cardiale revalidatie: 6 maanden, 3/week, 1uurCardiale revalidatie: 6 maanden, 3/week, 1uur
• Geen opnamesGeen opnames
VO2max: 8 ml/kg/min (25%)VO2max: 8 ml/kg/min (25%)Maximaal Wattage: 60Maximaal Wattage: 60
VO2max: 14 ml/kg/min (45%)VO2max: 14 ml/kg/min (45%)Maximaal Wattage: 100Maximaal Wattage: 100
Folllow-up
• 07/03/2003: overleg 07/03/2003: overleg HAHA: stop molsidomine, : stop molsidomine, carvedilol, drinkt nog 3.5l/dag!! carvedilol, drinkt nog 3.5l/dag!! • 21/03/2003: 21/03/2003: HFVPHFVP: : nogmaals nut vochtrestrictie en dagelijkse G bepaling uitgelegdnogmaals nut vochtrestrictie en dagelijkse G bepaling uitgelegd• 01/04/2003: 01/04/2003: HA-HFVPHA-HFVP: 2.3l ipv 3.5l/d, min 1kg in gewicht: 2.3l ipv 3.5l/d, min 1kg in gewicht• 20/05/2003: 20/05/2003: CARCAR: : terug +1kg, minder vocht gaat niet. Plan opname iv terug +1kg, minder vocht gaat niet. Plan opname iv
ontwatering en herevaluatie longfunctie in optimale omstandigheden ontwatering en herevaluatie longfunctie in optimale omstandigheden• 06/06/2003: 06/06/2003: HA-CARHA-CAR: vochtretentie, start Hygroton: vochtretentie, start Hygroton• 14/06/2003: 14/06/2003: HA-CARHA-CAR: hypokaliëmie, start Ultra K. Palpitaties, pre-syncope: hypokaliëmie, start Ultra K. Palpitaties, pre-syncope• 21/06/2003: Holter: non-sustained VT21/06/2003: Holter: non-sustained VT• 22/07/2003: 22/07/2003: CARCAR: : ergospirometrie; flink achteruit, terug niveau van voor revalidatie. ergospirometrie; flink achteruit, terug niveau van voor revalidatie.
Bespreking electrofysiologisch onderzoek Bespreking electrofysiologisch onderzoek• 28/10/200328/10/2003• 30/12/200330/12/2003• 08/01/200408/01/2004• 07/05/200407/05/2004• 27/05/200427/05/2004• 01/07/200401/07/2004• 16/12/200416/12/2004• 30/03/200530/03/2005• 04/04/200504/04/2005• 06/04/200506/04/2005• 14/04/200514/04/2005• 19/04/200519/04/2005• 17/05/200517/05/2005• 17/06/200517/06/2005• 19/08/200519/08/2005• 03/11/200503/11/2005• 14/11/200514/11/2005• 15/12/200515/12/2005• 31/01/200631/01/2006
• 20/05/2003: 20/05/2003: CARCAR: terug +1kg, minder vocht gaat niet. Plan : terug +1kg, minder vocht gaat niet. Plan opname iv ontwatering en herevaluatie longfunctie in optimale opname iv ontwatering en herevaluatie longfunctie in optimale omstandighedenomstandigheden
Folllow-up
• 07/03/2003: overleg 07/03/2003: overleg HAHA: stop molsidomine, : stop molsidomine, carvedilol, drinkt nog 3.5l/dag!! carvedilol, drinkt nog 3.5l/dag!! • 21/03/2003: 21/03/2003: HFVPHFVP: : nogmaals nut vochtrestrictie en dagelijkse G bepaling uitgelegdnogmaals nut vochtrestrictie en dagelijkse G bepaling uitgelegd• 01/04/2003: 01/04/2003: HA-HFVPHA-HFVP: 2.3l ipv 3.5l/d, min 1kg in gewicht: 2.3l ipv 3.5l/d, min 1kg in gewicht• 20/05/2003: 20/05/2003: CARCAR: : terug +1kg, minder vocht gaat niet. Plan opname iv terug +1kg, minder vocht gaat niet. Plan opname iv
ontwatering en herevaluatie longfunctie in optimale omstandigheden ontwatering en herevaluatie longfunctie in optimale omstandigheden• 06/06/2003: 06/06/2003: HA-CARHA-CAR: vochtretentie, start Hygroton: vochtretentie, start Hygroton• 14/06/2003: 14/06/2003: HA-CARHA-CAR: hypokaliëmie, start Ultra K. Palpitaties, pre-syncope: hypokaliëmie, start Ultra K. Palpitaties, pre-syncope• 21/06/2003: Holter: non-sustained VT21/06/2003: Holter: non-sustained VT• 22/07/2003: 22/07/2003: CARCAR: : ergospirometrie; flink achteruit, terug niveau van voor revalidatie. ergospirometrie; flink achteruit, terug niveau van voor revalidatie.
Bespreking electrofysiologisch onderzoek Bespreking electrofysiologisch onderzoek• 28/10/200328/10/2003• 30/12/200330/12/2003• 08/01/200408/01/2004• 07/05/200407/05/2004• 27/05/200427/05/2004• 01/07/200401/07/2004• 16/12/200416/12/2004• 30/03/200530/03/2005• 04/04/200504/04/2005• 06/04/200506/04/2005• 14/04/200514/04/2005• 19/04/200519/04/2005• 17/05/200517/05/2005• 17/06/200517/06/2005• 19/08/200519/08/2005• 03/11/200503/11/2005• 14/11/200514/11/2005• 15/12/200515/12/2005• 31/01/200631/01/2006
• 22/07/2003: CAR: ergospirometrie; flink achteruit, terug niveau van voor revalidatie. Bespreking electrofysiologisch onderzoek
29 September 200729 September 2007HuisartsensymposiumHuisartsensymposium
Vraag 2:Vraag 2:wat is de volgende stap?wat is de volgende stap?
1 2 3 4
6%
59%
19%16%
1.1. HarttransplantatieHarttransplantatie
2.2. RevalidatieRevalidatie
3.3. Palliatief trajectPalliatief traject
4.4. PacemakerPacemaker
31/7/2003Implantatie CRT-D
DefibrillatorDefibrillator
++
Cardiale Resynchronisatie TherapieCardiale Resynchronisatie Therapie
Diagnose diabetesDiagnose diabetes
KwaliteitKwaliteit
Kwantiteit (mortaliteit)Kwantiteit (mortaliteit)
29 September 200729 September 2007HuisartsensymposiumHuisartsensymposium
29 September 200729 September 2007HuisartsensymposiumHuisartsensymposium
29 September 200729 September 2007HuisartsensymposiumHuisartsensymposium
Cardiale Resynchronisatie TherapieCardiale Resynchronisatie Therapie
29 September 200729 September 2007HuisartsensymposiumHuisartsensymposium
29 September 200729 September 2007HuisartsensymposiumHuisartsensymposium
VO2max: 10 ml/kg/minVO2max: 10 ml/kg/minMaximaal Wattage: 60Maximaal Wattage: 60
VO2max: 14.4 ml/kg/minVO2max: 14.4 ml/kg/minMaximaal Wattage: 90Maximaal Wattage: 90
CRT + 1 maand
Folllow-up
• 28/10/2003: telefoon 28/10/2003: telefoon HAHA: minder goed, 5kg bijgekomen op vakantie!: minder goed, 5kg bijgekomen op vakantie! Dringend consult: diuretica tijdelijk opdrijven en terug: uitleg vocht!Dringend consult: diuretica tijdelijk opdrijven en terug: uitleg vocht!
• 30/12/2003: 30/12/2003: CARCAR: minder stuwing. Burinex : minder stuwing. Burinex (nierfunctie). Carvedilol opdrijven naar 2x12.5mg (nierfunctie). Carvedilol opdrijven naar 2x12.5mg• 08/01/2004: 08/01/2004: HFVPHFVP: telefonische evaluatie. Verdraagt goed: telefonische evaluatie. Verdraagt goed• 07/05/2004: 07/05/2004: CARCAR: : terug overvuld. Burinex opdrijven. terug overvuld. Burinex opdrijven.
HA:HA: prikt bloed over 1 week. prikt bloed over 1 week. • 27/05/2004: 27/05/2004: HAHA: BD 120/70mmHg. Capoten vervangen door Zestril: BD 120/70mmHg. Capoten vervangen door Zestril• 01/07/2004: 01/07/2004: CARCAR: gaat goed. Verdraagt Zestril 20mg zonder probleem: gaat goed. Verdraagt Zestril 20mg zonder probleem• 16/12/2004: 16/12/2004: HA-CARHA-CAR: minder goed. AB voor resp infectie + decompensatie. Extra diuretica. : minder goed. AB voor resp infectie + decompensatie. Extra diuretica.
Voorstel Pneum vaccin als genezen. Voorstel Pneum vaccin als genezen.
• 30/03/200530/03/2005• 04/04/200504/04/2005• 06/04/200506/04/2005• 14/04/200514/04/2005• 19/04/200519/04/2005• 17/05/200517/05/2005• 17/06/200517/06/2005• 19/08/200519/08/2005• 03/11/200503/11/2005• 14/11/200514/11/2005• 15/12/200515/12/2005• 31/01/200631/01/2006
• Voorkamerfibrillatie, DC shock, opladen amiodaroneVoorkamerfibrillatie, DC shock, opladen amiodarone
• Acute op chronische nierinsufficiëntieAcute op chronische nierinsufficiëntie
Consult nefrologie:Consult nefrologie:- nefroangiosclerose: bilateraal kleine nierennefroangiosclerose: bilateraal kleine nieren- anemie: R/ EPOanemie: R/ EPO
21/3/200521/3/2005 Opname decompensatieOpname decompensatie
Folllow-up
• 30/03/2005: 30/03/2005: CAR: CAR: stabiel gewicht. Snel moe.stabiel gewicht. Snel moe.• 04/04/2005: 04/04/2005: HFVPHFVP: : + 1 kg, oedemen s’avonds. Burinex éénmalig 5mg extra.+ 1 kg, oedemen s’avonds. Burinex éénmalig 5mg extra.• 06/04/2005: 06/04/2005: HFVPHFVP: beter. Bloedname huisarts; stabiel.: beter. Bloedname huisarts; stabiel.• 14/04/2005: 14/04/2005: HA-CAR: HA-CAR: dyspnoe bij minimale inspanning. Gewicht nog niet op peil. Start Hygroton.dyspnoe bij minimale inspanning. Gewicht nog niet op peil. Start Hygroton.• 19/04/2005: 19/04/2005: HFVPHFVP: min 3kg. Gaat beter. Nierfunctie bij huisarts ok: min 3kg. Gaat beter. Nierfunctie bij huisarts ok • 17/05/2005: 17/05/2005: CARCAR: redelijk. Zwaardere inspanningen gaan niet. Toch nog op vakantie geweest.: redelijk. Zwaardere inspanningen gaan niet. Toch nog op vakantie geweest.• 17/06/2006: 17/06/2006: CARCAR: geen congestie: geen congestie• 19/08/2005: 19/08/2005: CARCAR: weer bijgekomen. Maar “eten smaakt zo goed”….: weer bijgekomen. Maar “eten smaakt zo goed”….• 03/11/2005: 03/11/2005: CARCAR: klinisch overvuld. Medicatie aanpassing; extra diuretica.: klinisch overvuld. Medicatie aanpassing; extra diuretica.• 14/11/2005: 14/11/2005: HA-CARHA-CAR: gaat beter. Vochtrestrictie lukt. Cordarone verminderen en terug Kredex.: gaat beter. Vochtrestrictie lukt. Cordarone verminderen en terug Kredex.
Vraag HA over 2 weken verder op te drijven. Vraag HA over 2 weken verder op te drijven. Best alternerend om de 2 weken.Best alternerend om de 2 weken.
• 15/12/200515/12/2005• 31/01/200631/01/2006
• recent vakantie: vocht +++recent vakantie: vocht +++• perianaal abces! perianaal abces! • acute nierinsufficiëntie (Kreat 4.3mg/dl) op NSAIDacute nierinsufficiëntie (Kreat 4.3mg/dl) op NSAID
Post-op:Post-op:• decompensatiedecompensatie• recidiverende VT en shocks, recidiverende VT en shocks, • tijdelijk kunstmatig beademd op intensieve zorgen,tijdelijk kunstmatig beademd op intensieve zorgen,• aspiratie pneumonieaspiratie pneumonie
23/11/200523/11/2005 Telefoon HA: dringende opnameTelefoon HA: dringende opname
Folllow-up
• 15/12/2005: 15/12/2005: CARCAR: gewicht neemt terug toe. Vocht en zoutrestrictie moeilijk. Overvuld; Burinex : gewicht neemt terug toe. Vocht en zoutrestrictie moeilijk. Overvuld; Burinex • 31/01/2006: 31/01/2006: CARCAR: : overvuld. Zelf extra Burinex genomen. Start Hygroton.overvuld. Zelf extra Burinex genomen. Start Hygroton.
HA:HA: prikt bloed over 1 week. prikt bloed over 1 week. • 16/02/2006: plotse dood16/02/2006: plotse dood
29 September 200729 September 2007HuisartsensymposiumHuisartsensymposium
Vraag 3:Vraag 3:zorgpad hartfalen: wie is er nodig?zorgpad hartfalen: wie is er nodig?
1 2 3 4 5 6 7
15%
0%3% 3%
26%
49%
5%
1.1. HuisartsHuisarts
2.2. CardioloogCardioloog
3.3. HartfalenverpleegkundigeHartfalenverpleegkundige
4.4. HartfalenkliniekHartfalenkliniek
5.5. Huisarts en hartfalenkliniekHuisarts en hartfalenkliniek
6.6. Huisarts en cardioloogHuisarts en cardioloog
7.7. Huisarts enHuisarts en hartfalenverpleegkundigehartfalenverpleegkundige
Hartfalen ManagementHartfalen ManagementHartfalen ManagementHartfalen Management
ThuiszorgThuiszorg
Gespecialiseerde Cardiale zorgGespecialiseerde Cardiale zorg
Cardiale
Revalidatie
Diëtist
Psycholoog
Interne
geneeskunde
Chirurgen
Cardiologen:
Electrofysioloog
Interventioneel cardioloog
HartfalenkliniekHartfalenkliniekVerpleegkundigeVerpleegkundige
CardioloogCardioloogHuisartsHuisarts
Risk factor reduction, patient and family education Treat HTN, DM, CAD, dyslipidemia. ACEI when appropriate
ACE inhibitors, ? ARB’s, beta-blockers when appropriate
ACE inhibitors and beta-blockers in all patients
Aldosterone antagonistsMitral or CABG surgery
Short inotrope, nesiritide
Inotropes, nesiritideInotropes, nesiritideVAD, TXVAD, TX
Stage AHigh riskwith no
Sy
Stage BStructural
heart disease,
no Sy
Stage C Structuraldisease,
prior/current Sy
Stage DStage DRefractory;Refractory;
specialspecialR/R/
Hospice
CRT, ICD if applicableSodium restriction, diuretics, and digoxin
Vicieuze cirkel: heropnamesVicieuze cirkel: heropnames
StabilistatieStabilistatie
DecompensatieDecompensatie
HospitalisatieHospitalisatie
Medicatie aanpassingMedicatie aanpassingGeen educatieGeen educatie
Geen HF managementGeen HF management
OntslagOntslag
Geen adequate follow-upGeen adequate follow-upSymptomen niet herkennen Symptomen niet herkennen van toegenomen hartfalen van toegenomen hartfalen
Non-adherenceNon-adherence
OPNAMEOPNAME
• gesprek 1: kennismakinggesprek 1: kennismaking
• gesprek 2: informatiegesprekgesprek 2: informatiegesprek
ONTSLAGONTSLAG
Telefoon - 3 dd- Telefoon - 3 dd- Consultatie - 14 dd-Consultatie - 14 dd-
FOLLOW-UPFOLLOW-UP
Telefoon - ifv nood- Telefoon - ifv nood- Consultatie - ifv nood-Consultatie - ifv nood-FOLLOW-UPFOLLOW-UP
Telefoon - ifv nood- Telefoon - ifv nood- Consultatie - ifv nood-Consultatie - ifv nood-
Telefoon - ifv nood-Telefoon - ifv nood-
Telefoon - ifv nood-Telefoon - ifv nood-
Telefoon - ifv nood-Telefoon - ifv nood- FOLLOW-UPFOLLOW-UP
Telefoon - ifv nood- Telefoon - ifv nood- Consultatie - ifv nood-Consultatie - ifv nood-
-
Hartfalenprogramma:Hartfalenprogramma:BELGIEBELGIE
Virga Jesse Virga Jesse ZH HasseltZH Hasselt
UZ LeuvenUZ Leuven
Imelda ZH Imelda ZH BonheidenBonheiden
AZ Middelheim AZ Middelheim AntwerpenAntwerpen
UZ UZ AntwerpenAntwerpen
AZ Klina AZ Klina BrasschaatBrasschaat
ZOL ZOL GenkGenk
AZ Groeninge AZ Groeninge KortrijkKortrijk
OLVrouw ZH OLVrouw ZH AalstAalst
CHR CitadelleCHR CitadelleULBULB
UCLUCL
Hartfalenprogramma:Hartfalenprogramma:DOELDOEL
HospitalHospital
ReadmissionReadmission
MortalityMortality QoLQoL CostCost
Rich et al., 1995Rich et al., 1995 - 44%- 44% - 24%- 24% ↑↑ ↓↓
Stewart et al., 1999Stewart et al., 1999 - 50%- 50% - 78%- 78% __ ↓↓
Blue et al., 2001Blue et al., 2001 - 29%- 29% - 3%- 3% __ ↓↓
McDonald et al., 2002McDonald et al., 2002 - 85%- 85% - 4%- 4% ↑↑ ↓↓
Strömberg et al., 2003Strömberg et al., 2003 - 39%- 39% - 76%- 76% __ __
Naylor et al., 2004Naylor et al., 2004 - 34%- 34% - 14%- 14% __ ↓↓
29 September 200729 September 2007HuisartsensymposiumHuisartsensymposium
Claes N, et al. Acta Cardiol 2006;61:222Claes N, et al. Acta Cardiol 2006;61:222The impact of heart failure on health care costs in Belgium. The impact of heart failure on health care costs in Belgium.
29 September 200729 September 2007HuisartsensymposiumHuisartsensymposium
70%
21%6%
2%1%
Hospitalisation cost
Medical cost
Drug therapy
Clinical biology
Total in-hospital cost
Total in-hospital cost CVD/HF
Total in-hospital cost HF
13%1.7%
Claes N, et al. Acta Cardiol 2006;61:222Claes N, et al. Acta Cardiol 2006;61:222The impact of heart failure on health care costs in Belgium. The impact of heart failure on health care costs in Belgium.