Post on 14-Oct-2015
5/24/2018 143047772 Cephalgia Docx
1/14
1
PENDAHULUAN
Nyeri kepala merupakan masalah umum yang sering dijumpai dalam praktek
sehari-hari. Nyeri kepala timbul sebagai hasil perangsangan terhadap bagian tubuh di
wilayah kepala dan leher yang peka terhadap nyeri. Bukan hanya masalah fisik
semata sebagai sebab nyeri kepala tersebut namun masalah psikis juga sebagai sebab
dominan. Untuk nyeri kepala yang disebabkan oleh factor fisik lebih mudah
didiagnosis karena pada pasien akan ditemukan gejala fisik lain yang menyertai sakit
kepala, namun tidak begitu halnya dengan nyeri kepala yang disebabkan oleh faktor
psikis. Nyeri kepala yang sering timbul di masyarakat adalah nyeri kepala tanpa
kelainan organik, dengan kata lain adalah nyeri kepala yang disebabkan oleh factor
psikis.2
Nyeri kepala merupakan gejala yang dapat disebabkan oleh berbagai kelainan
baik struktural maupun fungsional, sehingga dibutuhkan sebuah klasifikasi untuk
menentukan jenis dari nyeri kepala tersebut. Sejak tahun 1985 International
Headache Society (IHS) mulai mengembangkan system klasifikasi dari nyeri kepala
dan akhirnya pada tahun 1988 dihasilkan klasifikasi nyeri kepala sebagai berikut :1
1. Migraine1.1Migraine without aura1.2Migraine with aura1.3Opthalmoplegic migraine1.4Retinal migraine1.5Chil periodic syndromes that may
be precursors to or associated
with migraine
1.6Complications of migraine1.7Migrainous disorder not fulfilling
above criteria
2. Tension-type headache2.1Episodic tensic.r -type headache2.2Chronic tension-type headache2.3Headache of the tension-type not
fulfilling above criteria
3. Cluster headache and chronicparoxysmal hemicrania
3.1Cluster headache3.2Chronic paroxysmal hemicrania3.3Cluster headache-like disorder
not fulfilling above criteria
5/24/2018 143047772 Cephalgia Docx
2/14
2
4. Miscellaneous headachesunassociated with structural lesion
4.1Idiopathic stabbing headache4.2External compression headache4.3Cold stimulus headache4.4Benign cough headache4.5Benign exertional headache4.6Headache associated with sexual
activit
5. Headache associated with headtrauma
5.1Acute post-traumatic headache5.2Chronic post-traumatic headache
6 Headache associated with vasculardisorders
6.1Acute ischemic cerebrovasculardisorder
6.2Intracranial hematoma6.3Subarachnoid hemorrhage6.4Unruptured vascular malformation6.5Arteritis6.6Carotid or vertebral artery pain6.7Venous thrombosis6.8Arterial hypertension6.9Headache associated with other
vascular disorder
7. Headache associated with non-vascular intracranial disorder
7.1Highcerebrospinalfluidpressure7.2Low cerebrospinal fluid pressure7.3Intracranial infection
7.4Intracranial sarcoidosis and othernoninfectious inflammatory
diseases
7.5Headache related to intrathecalinjections
7.6Intracranial neoplasm7.7Headache associated with other
intracranial disorder
8. Headache associated withsubstances or their withdrawal
8.1Headache induced by acute substance use or exposure
8.2Headache induced by chronicsubstance use or exposure
8.3Headache from substance withdrawal (acute use)
8.4Headache from substance withdrawal (chronic use)
8.5Headache associated with substances but with uncertain
mechanism
9. Headache associated withnoncephalic infection
9.1Viral infection9.2Bacterial infection9.3Headache related to other
infection
10.Headache associated with metabolicdisorder
10.1 Hypoxia10.2 Hypercapnia
5/24/2018 143047772 Cephalgia Docx
3/14
3
10.3 Mixed hypoxia and hypercapnia10.4 Hypoglycemia10.5 Dialysis10.6 Headache related to other
metabolic abnormality
11.Headache or facial pain associatedwith disorder of cranium, neck,
eyes, ears, nose, sinuses, teeth,
mouth, or other facial or cranial
structures
11.1 Cranial bone11.2Neck11.3 Eyes11.4 Ears11.5Nose and sinuses11.6 Teeth, jaws, and related
structures
11.7 Temporomandibular jointdisease
12.Cranial neuralgias, nerve trunkpain, and deafferentation pain
12.1 Persistent (in Contrast to tic-like) pain of cranial nerve origin
12.2 Trigeminal neuralgia12.3 Glossopharyngeal neuralgia12.4Nervus intermedius neuralgia12.5 Superior laryngeal neuralgia12.6 Occipital neuralgia12.7 Central causes of head and facial
pain other than tic douloureux
12.8 Facial pain not fulfilling criteriain groups 1 or 12
13. Headache not classifiable
Nyeri kepala yang paling sering ditemukan di masyarakat adalah nyeri kepala
migren dan nyeri kepala tegang otot (nyeri kepala tipe tegang). Dalam pembahasan
ini, kami akan membahas tentang salah satu jenis nyeri kepala yakni nyeri kepala
tegang otot (tension headache).7
DEFINISI
Nyeri kepala tegang otot adalah bentuk sakit kepala yang paling sering
dijumpai dan sering dihubungkan dengan jangka waktu dan peningkatan stress.
Orang-orang yang cenderung menderita nyeri kepala mempunyai kepribadian yang
tidak banyak berbeda. Sebagian besar tergolong dalam kelompok yang mempunyai
perasaan kurang percaya diri, selalu ragu akan kemampuan diri sendiri dan mudah
5/24/2018 143047772 Cephalgia Docx
4/14
4
menjadi gentar dan tegang. Karena sifat yang seperti itu, maka akan menghasilkan
sikap hidup yang serba kaku, sangat berhati-hati, sangat cermat serta menginginkan
semua yang dilakukan serba sempurna dan juga cenderung untuk mendendam. Pada
akhirnya, terjadi peningkatan tekanan jiwa dan penurunan tenaga. Pada saat itulah
terjadi gangguan dan ketidakpuasan membangkitkan reaksi pada otot-otot kepala,
leher, bahu, serta vaskularisasi kepala sehingga timbul nyeri kepala. Nyeri seperti
inilah yang disebut nyeri kepala tegang otot.5,9
Nyeri kepala ini disebabkan oleh ketegangan otot di leher, bahu dan kepala.
Nyeri ini tersebar secara difus dan sifat nyerinya mulai dari ringan hingga sedang.
Menurut lama berlangsungnya, nyeri kepala tegang otot ini dibagi menjadi nyeri
kepala episodik dan nyeri kepala kronis. Nyeri kepala tegang otot dikatakan episodik
jika perlangsungannya kurang dari 15 hari dengan serangan yang terjadi kurang dari
1 hari perbulan (12 hari dalam 1 tahun). Nyeri kepala ini sangat umum dan banyak
ditemukan di masyarakat, tetapi tidak memerlukan penanganan khusus dan dapat
sembuh dengan pemberian analgetik sedangkan apabila nyeri kepala tegang otot
tersebut berlangsung lebih dari 15 hari selama 6 bulan terakhir dikatakan nyeri
kepala tegang otot kronis.6,8
EPIDEMIOLOGI
Di Amerika serikat, hanya 1-4 % pasien dengan keluhan nyeri kepala yang
masuk ke Instalasi Rawat Darurat, tetapi merupakan alasan terbanyak pasien
berkonsultasi kepada dokter. 90% dari nyeri kepala tersebut merupakan nyeri kepala
tegang otot.1
Frekuensi nyeri kepala ini tidak berbeda dari wilayah yang satu dengan
wilayah yang lainnya. Jika berdasarkan jenis kelamin, nyeri kepala ini lebih sering
terjadi pada perempuan dibandingkan laki-laki dengan perbandingan 3:1. Semua usia
dapat terkena, namun sebagian besar pasien adalah orang dewasa muda yang
berumur berkisar antara 20-40 tahun. Riwayat dalam keluarga dapat ditemukan.1
5/24/2018 143047772 Cephalgia Docx
5/14
5
ETIOLOGI
Penyebab dari nyeri kepala tegang otot ini masih belum diketahui. Diduga
dapat disebabakan oleh faktor psikis maupun fakor fisik. Secara psikis, nyeri kepala
ini dapat timbul akibat reaksi tubuh terhadap stress, kecemasan, depresi maupun
konflik emosional. Sedangkan secara fisik, posisi kepala yang menetap yang
mengakibatkan kontraksi otot-otot kepala dan leher dalam jangka waktu lama, tidur
yang kurang, kesalahan dalam posisi tidur dan kelelahan juga dapat menyebabkan
nyeri kepala tegang otot ini. Selain itu, posisi tertentu yang menyebabkan kontraksi
otot kepala dan leher yang dilakukan bersamaan dengan kegiatan-kegiatan yang
membutuhkan peningkatan fungsi mata dalam jangka waktu lama misalnya
membaca dapat pula menimbulkan nyeri kepala jenis ini.6,9,10
Selain penyebab tersebut di atas, ada pula beberapa pemicu yang dapat
menyebabkan timbulnya nyeri kepala jenis ini, antara lain konsumsi coklat, keju dan
penyedap masakan (MSG). orang yang terbiasa minumkopi juga akan mengalami
sakit kepala bila yang bersangkutan lupa untuk minum kopi. Jika nyeri kepala tegang
otot ini akibat pengaruh psikis maka biasanya akan menghilang setelah masa stress
berlalu.10
PATOFISIOLOGI
Meskipun nyeri kepala tegang otot ini sangat umum ditemukan,
patofisiologinya masih tetap tidak jelas. Penelitian menunjukkan bahwa mekanisme
nyeri kepala ini tergantung terhadap otot yang terlibat yakni otot wajah,leher dan
bahu. Patomekanisme nyeri kepala tegang otot ini masih menjadi bahan penilitian
tetapi telah ada beebrapa teori-teori yang diduga menyebabkan nyeri kepala jenis
ini.1,9
Salah satu teori yang paling populer mengenai penyebab nyeri kepala ini
adalah kontraksi otot wajah, leher, dan bahu. Otot-otot yang biasanya terlibat antara
lain m. splenius capitis, m. temporalis, m. masseter, m. sternocleidomastoideus, m.
trapezius, m. cervicalis posterior, dan m. levator scapulae. Penelitian mengatakan
bahwa para penderita nyeri kepala ini mungkin mempunyai ketegangan otot wajah
dan kepala yang lebih besar daripada orang lain yang menyebabkan mereka lebih
5/24/2018 143047772 Cephalgia Docx
6/14
6
mudah terserang sakit kepala setelah adanya kontraksi otot. Kontraksi ini dapat
dipicu oleh posisi tubuh yang dipertahankan lama sehingga menyebabkan
ketegangan pada otot ataupun posisi tidur yang salah. Ada juga yang mengatakan
bahwa pasien dengan sakit kepala kronis bisa sangat sensitif terhadap nyeri secara
umum atau terjadi peningkatan nyeri terhadap kontraksi otot. 10
Gambar 1
Anatomi otot-otot bahu, leher dan kepala
Sebuah teori juga mengatakan ketegangan atau stres yang menghasilkan
kontraksi otot di sekitar tulang tengkorak menyebabkan vasokonstriksi pembuluh
darah sehingga aliran darah berkurang yang menyebabkan terhambatnya oksigen dan
menumpuknya hasil metabolisme yang akhirnya akan menyebabkan nyeri.4,10
Para peneliti sekarang mulai percaya bahwa nyeri kepala ini bisa timbul
akibat perubahan dari zat kimia tertentu di otak - serotonin, endorphin, dan beberapa
zat kimia lain - yang membantu dalam komunikasi saraf. Ini serupa dengan
perubahan biokimia yang berhubungan dengan migren. Meskipun belum diketahui
bagaimana zat-zat kimia ini berfluktuasi, ada anggapan bahwa proses ini
mengaktifkan jalur nyeri terhadap otak dan mengganggu kemampuan otak untuk
menekan nyeri. Pada satu sisi, ketegangan otot di leher dan kulit kepala bisa
menyebabkan sakit kepala pada orang dengan gangguan zat kimia. Di sisi lain,
ketegangan otot bisa merupakan hasil dari perubahan zat kimia ini.
5/24/2018 143047772 Cephalgia Docx
7/14
7
Karena nyeri kepala tipe ini dan migren melibatkan perubahan yang mirip pada otak,
beberapa peneliti percaya bahwa kedua tipe sakit kepala ini berhubungan. Beberapa
ahli berpendapat bahwa migren bisa disebabkan oleh nyeri kepala tegang otot yang
berulang. Migren bisa dibedakan saat nyeri yang terasa menjadi sangat hebat. Ada
juga yang beranggapan migren yang ringan adalah suatu jenis nyeri kepala tegang
otot yang ringan.4,10
GEJALA KLINIK
Nyeri kepala tegang otot biasa berlangsung selama 30 menit hingga 1 minggu
penuh. Nyeri bisa dirasakan kadang - kadang atau terus menerus. Nyeri pada
awalnya dirasakan pasien pada leher bagian belakang kemudian menjalar ke kepala
bagian belakang selanjutnya menjalar kebagian depan. Selain itu, nyeri ini juga dapat
menjalar ke bahu. Nyeri kepala dirasakan seperti kepala berat, pegal, rasa kencang
pada daerah bitemporal dan bioksipital, atau seperti diikat disekeliling kepala. Nyeri
kepala tipe ini tidak berdenyut..1,2,8
Pada nyeri kepala ini tidak disertai mual ataupun muntah tetapi anoreksia
mungkin saja terjadi. Pasien juga mengalami fotofobia dan fonofobia. Gejala lainyang juga dapat ditemukan seperti insomnia (gangguan tidur yang sering terbangun
atau bangun dini hari), nafas pendek, konstipasi, berat badan menurun, palpitasi dan
gangguan haid.1,8,9
Pada nyeri kepala tegang otot yang kronis biasanya merupakan manifestasi
konflik psikologis yang mendasarinya seperti kecemasan dan depresi. Oleh sebab itu,
perlu dievaluasi adanya stres kehidupan, pekerjaan, kebiasaan, sifat kepribadian tipe
perfeksionis, kehidupan perkawinan, kehidupan sosial, seksual, dan cara pasien
mengatasinya. Keluhan emosi antara lain perasaan bersalah, putus asa, tidak
berharga, takut sakit ataupun takut mati. Keluhan psikis yaitu konsentrasi buruk,
minat menurun, ambisi menurun atau hilang, daya ingat buruk dan keinginan bunuh
diri.1,9
5/24/2018 143047772 Cephalgia Docx
8/14
8
Gambar 2
Nyeri kepala tegang otot
PEMERIKSAAN FISIK
Tidak ada pemeriksaan fisik yang berarti untuk mendiagnosis nyeri kepala
tegang otot ini. Pada pemeriksaan fisik, tanda vital harus normal, pemeriksaan
neurologist normal. 1,4
Pemeriksaan yang dilakukan berupa pemeriksaan kepala dan leher serta
pemeriksaan neurologis yang meliputi kekuatan motorik, refleks, koordinasi, dan
sensasi. Pemeriksaan mata dilakukan untuk mengetahui adanya peningkatan tekananpada bola mata yang bisa menyebabkan sakit kepala. Pemeriksaan daya ingat jangka
pendek dan fungsi mental pasien juga dilakukan dengan menanyakan beberapa
pertanyaan. Pemeriksaan ini dilakukan untuk menyingkirkan berbagai penyakit yang
serius yang memiliki gejala nyeri kepala seperti tumor atau aneurisma dan penyakit
lainnya.1,4
5/24/2018 143047772 Cephalgia Docx
9/14
9
DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala klinis dan pemeriksaan
fisis yang normal. Anamnesis yang menunjukkan adanya factor psikis sebagai latar
belakang nyeri kepala ini semakin mengarahkan ke jenis nyeri kepala tegang otot.
Selain itu karakteristik gejalanya juga dijadikan dasar untuk mendiagnosis nyeri
kepala tipe ini sehingga informasi tentang tipe nyerinyanya, lokasi, frekuensi dan
durasinya harus jelas.8
PENATALAKSANAAN
Pembinaan hubungan empati awal yang hangat antara dokter dan pasien
merupakan langkah pertama yang sangat penting untuk keberhasilan pengobatan.
Penjelasan dokter yang meyakinkan pasien bahwa tidak ditemukan kelainan fisik
dalam rongga kepala atau otaknya dapat menghilangkan rasa takut akan adanya
tumor otak atau penyakit intrakranial lainnya.2
Penilaian adanya kecemasan atau depresi harus segera dilakukan. Sebagian
pasien menerima bahwa kepalanya berkaitan dengan penyakit depresinya dan
bersedia ikut program pengobatan sedangkan pasien lain berusaha menyangkalnya.Oleh sebab itu, pengobatan harus di tujukan kepada penyakit yang mendasari dengan
obat anti cemas atau anti depresi serta modifikasi pola hidup yang salah, disamping
pengobatan nyeri kepalanya. Bila depresi berat dengan kemungkinan bunuh diri
maka pasien harus dirujuk ke ahli jiwa2
Saat nyeri timbul dapat diberikan beberapa obat untuk menghentikan atau
mengurangi sakit yang dirasakan saat serangan muncul. Penghilang sakit yang sering
digunakan adalah: acetaminophen dan NSAID seperti aspirin, ibuprofen, naproxen,
dan ketoprofen. Acetaminophen efektif untuk sakit kepala sedang sampai berat
dalam dosis tinggi. Efek samping acetaminophen lebih jarang ditemukan, tetapi
penggunaan dalam dosis besar untuk waktu yang lama bias menyebabkan kerusakan
hati yang berat. NSAID efektif dalam dosis yang lebih rendah. Efek samping yang
ditemukan antara lain mual, diare atau konstipasi, sakit perut, perdarahan dan ulkus.
Pengobatan kombinasi antara acetaminophen atau aspirin dengan kafein atau obat
sedatif biasa digunakan bersamaan. Cara ini lebih efektif untuk menghilangkan
5/24/2018 143047772 Cephalgia Docx
10/14
10
sakitnya, tetapi jangan digunakan lebih dari 2 hari dalam seminggu dan
penggunaannya harus diawasi oleh dokter.4,5,8
DIAGNOSIS BANDING
MigraineIstilah migraine berasal dari kata Yunani yang berarti sakit kepala
sesisi. Memang pada 2/3 penderita migraine, nyerinya dirasakan secara
unilateral, tetapi pada 1/3 lainnya dinyatakan pada kedua belah sisi secara
bergantian dan tidak teratur. Rasa nyeri ini disebabkan oleh adanya dilatasi
pembuluh darah besar intracranial dan dibebaskannya substansi neurokinin ketika
vasodilatasi terjadi. Penyebab vasodilatasi ini belum diketahui.3,10
Gambar 3
Nyeri kepala migrain
5/24/2018 143047772 Cephalgia Docx
11/14
11
Terdapat dua syndrome klinis migraine, yaitu migraine dengan aura dan
migraine tanpa aura. Selama beberapa tahun, migraine dengan aura dikatakan
sebagai migraine klasik dan sindrom yang kedua dikatakan sebagai migraine
umum. Migrain disertai aura diawali dengan adanya gangguan pada fungsi saraf,
terutama visual, diikuti oleh nyeri kepala hemikranial (unilateral), mual, dan
kadang muntah, kejadian ini terjadi berurutan selama beberapa jam kadangpula
terjadi dalam sehari penuh bahkan lebih. Migrain tanpa aura merupakan nyeri
kepala hemikranial disertai atau tanpa mual muntah yang terjadi secara tiba-tiba
tanpa gangguan fungsi saraf sebagai pertanda dan gejala ini terjadi dalam
beberapa menit atau jam. Aspek hemikranial dan sensasi berdenyut merupakan
karakteristik paling khas yang membedakan migraine dengan jenis nyeri kepala
lainnya.3,10
Nyeri kepala ClusterNyeri kepala cluster merupakan sindroma nyeri kepala yang lebih sering
terjadi pada pria 11isbanding wanita. Nyeri kepala cluster ini pada umumnyaterjadi pada usia yang lebih tua 11isbanding dengan migraine. Nyeri pada
sindrom ini terjadi hemikranial pada daerah yang lebih kecil 11isbanding
migraine, sering kali pada daerah orbital, sehingga dikatakan sebagai klaster. Jika
serangan terjadi, nyeri ini dirasakan sangat berat, nyeri tidak berdenyut konstan
selama beberapa menit hingga 2 jam. Namun pada penelitian yang dilakukan
oleh Donnet, kebanyakan pasien mengalami serangan dengan durasi 30 hingga
60 menit.10
Tidak seperti migraine, nyeri kepala cluster selalu unilateral dan biasanya
terjadi pada region yang sama secara berulang-ulang. Nyeri kepala ini umumnya
terjadi pada malam hari, membangunkan pasien dari tidur, terjadi tiap hari,
seringkali terjadi lebih dari sekali dalam satu hari. Nyeri kepala ini bermulai
sebagai sensasi terbakar (burning sensastion) pada aspek lateral dari hidung atau
sebagai sensasi tekanan pada mata. Injeksi konjunctiva dan lakrimasi ipsilateral,
5/24/2018 143047772 Cephalgia Docx
12/14
12
kongesti nasal, ptosis, photophobia, sindrom Horner, bahkan ditemukan pula
pasien dengan gejala gastrointestinal.10
Gambar 4
Nyeri kepala Cluster
PROGNOSIS
Nyeri kepala tegang otot ini pada kondisi tertentu dapat menyebabkan nyeri
yang menyakitkan, tetapi tidak membahayakan. Nyeri ini dapat sembuh dengan
perawatan ataupun dengan menyelesaikan masalah yang menjadi latar belakangnya
jika merupakan nyeri kepala tegang otot yang timbul akibat pengaruh psikis. Nyeri
kepala ini dapat sembuh dengan terapi obat berupa analgetik. Nyeri kepala tipe
tegang ini biasanya mudah diobati sendiri. Dengan pengobatan, relaksasi, perubahan
pola hidup, dan terapi lain, lebih dari 90% pasien sembuh dengan baik.6
5/24/2018 143047772 Cephalgia Docx
13/14
13
KESIMPULAN
Nyeri kepala tegang otot merupakan salah salah satu jenis dari nyeri kepala
dimana ditandai dengan sifat nyeri yang seperti terikat oleh suatu kain yang sangat
erat. Nyeri ini disebabkan oleh adanya kontraksi terus menerus dari otot-otot kulit
kepala, dahi dan leher disertai vasokontriksi ekstrakranial. Nyeri disertai dengan
perasaan tegang yang menjepit kepala dan nyeri daerah oksipitoservikal. Jenis nyeri
kepala ini sering ditemui. Nyeri ini disebabkan selain oleh factor fisik juga
disebabkan oleh factor psikis. Bentuk akut dikaitkan dengan keadaan stress,
kegelisahan dan/atau kelelahan temporer yang biasanya berlangsung satu atau dua
hari. Nyeri kepala tegang otot kronik lebih sering dijumpai pada wanita, dan
biasanya bilateral, dapat terjadi siang maupun malam hari, dan berlangsung sampai
berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun, terasa menekan, tidak berdenyut dan sering
dikaitkan dengan perasaan gelisah, depresi dan perasaan tertekan.
Pengobatan yang dilakukan pada pasien dengan nyeri kepala tegang otot
adalah memperbaiki psikis pasien terlebih dahulu karena sebagian pasien yangmengalami penyakit ini mempunyai factor psikis yang memicu timbulnya nyeri
kepala ini. Secara farmakologi, obat yang dapat meringankan nyeri kepala ini
dilakukan dengan pemberian analgetik dan dapat ditambhakan obat antidepresan.
Prognosis penyakit ini baik, dan dengan penatalaksanaan yang baik lebih dari 90%
pasien dapat disembuhkan.
5/24/2018 143047772 Cephalgia Docx
14/14
14
DAFTAR PUSTAKA
1. Blanda, Michelle. 2008. Headache, tension. Available from :www.emedicine.com
2. Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi ketiga Jilid kedua.Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran UI.
3. Mardjono, Mahar, Prof, dr. 2004.Neurologi klinis dasar.Jakarta : Dian Rakyat.4. Millea, Paul J, MD. 2008. Tension type Headache. Available from :
www.aafp.com
5. Price, Sylvia A. 1995. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit edisi 4.Jakarta : EGC.
6. Rasmussen, BK. 2009. Tension Headache. Available from :www.en.wikipedia.org.
7. Riyanto, Budi, dr. 1995. Cermin dunia kedokteran. Jakarta : Fakultas KedokteranUniversitas Indonesia.
8. Silberstein, Stephen D. 2008. Merck Manual of Patient Symptoms. London :Merck & co.inc.
9. Tension headache. Februari 2009. Available from :www.mayoclinic.com10.Turana, Yuda dr.Sp.S 2008. Nyeri kepala karena ketegangan otot. Available from
: www.medikaholistik.com
http://www.mayoclinic.com/http://www.mayoclinic.com/http://www.mayoclinic.com/http://www.mayoclinic.com/