Post on 18-Jan-2016
Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC
1.Bersihan Jalan Nafas tidak efektif (1)
2.Pola Nafas tidak efektif(2
3.Gangguan Pertukaran gas(3)
4.Kurang Pengetahuan(4)
5.Risiko Aspirasi (4)
6.Hipertermia(5)
7.Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (6)
8.Defisit Volume Cairan (7)
9.Kelebihan Volume Cairan (8)
10.Risiko infeksi (8)
11.Intoleransi aktivitas (9)
12.Kerusakan integritas kulit (10)
13.Kecemasan (11)
14.Takut 12
15.Penurunan curah jantung 12
16.Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 13
17.Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 14
18.Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 15
19.Perfusi jaringan renal tidak efektif 16
20.Defisit perawatan diri 17
21.Risiko gangguan integritas kulit 17
22.Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 18
23.Nyeri akut 19
24.Nyeri Kronis 20
25.Gangguan mobilitas fisik 21
26.Risiko trauma 22
27.Risiko Injury 23
28.Mual 24
29.Diare 24
30.Konstipasi 25
31.Gangguan pola tidur 26
32.Retensi urin27
33.Kerusakan integritas jaringan 27
34.Gangguan body image 28
35.Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 29
36.Kelelahan 29
Pola Nafas tidak efektif Diagnosa keperawatan Rencana keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil intervensiPola Nafas tidak efektif berhubungan dengan :-Hiperventilasi-Penurunan energi/kelelahan-Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal-Kelelahan otot pernafasan-Hipoventilasi sindrom-Nyeri-Kecemasan-Disfungsi Neuromuskuler-Obesitas-Injuri tulang belakangDS:-Dyspnea
NOC: Respiratory
status :Ventilation Respiratory status :Airwa
y patency Vital sign Status
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama………..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas,dibuktikan dengan criteria hasil: Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
NIC: Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan Berikan bronkodilator :-…………………..… Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lemba Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
-Nafas pendekDO:-Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasiPenurunan pertukaranudara per menit-Menggunakan ototpernafasan tambahan-Orthopnea-Pernafasan pursed-lip- Tahap ekspirasiberlangsung sangat lama-Penurunan kapasitas vital-Respirasi: < 11 – 24 x /mnt
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dgn mudah, tidak ada pursedlips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
Pertahankan jalan nafas yang paten Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasienterhadap
oksigenasi Monitor vital sign Informasikan pada pasien dan keluargatentang te
hnik relaksasi untukmemperbaiki pola nafas. Ajarkan bagaimana batuk efektif Monitor pola nafas
Gangguan Pertukaran gasDiagnosa keperawatan Rencana keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil intervensiGangguan Pertukaran gasBerhubungan dengan :- ketidakseimbangan perfusi
ventilasi- perubahan membrane kapiler-
alveolar DS:- sakit kepala ketika bangun- Dyspnoe- Gangguan penglihatanDO:- Penurunan CO2- Takikardi- Hiperkapnia- Keletihan- Iritabilitas- Hypoxia- Kebingungan- Sianosis- warna kulit
abnormal(pucat, kehitaman)
- Hipoksemia
NOC: Respiratory Status :
Gasexchange Keseimbangan asamBas
a, Elektrolit Respiratory Status
:ventilation Vital Sign StatusSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….Gangguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasil: Mendemonstrasikan peni
ngkatanventilasi dan oksigenasi yang adekuat
Memelihara kebersihan paru parudan bebas dari tandatanda distress pernafasan
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suaranafas yang
NIC : Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanyasuara
tambahan Berikan bronkodilator ;-………………….-…………………. Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Catat pergerakan dada,amatikesimetrisan, pengg
unaan otot tambahan,retraksi otot supraclavicular dan intercostal
Monitor suara nafas, seperti dengkur Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes,biot
- Hiperkarbia- AGD abnormal- pH arteri abnormal- frekuensi dan kedalamannafas
abnormal
bersih, tidakada sianosis dandyspneu (mampumengeluarkan sputum,mampu bernafas denganmudah, tidak ada pursedlips)
Tanda tanda vital dalam rentang normal
A G D dalam batas normal
Status neurologisdalam batas normal
Auskultasi suara nafas, catat areapenurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
Monitor TTV, AGD, elektrolit dan stastus mental Observasi sianosis khususnya membrane
mukosa Jelaskan pada pasien dan keluarga
tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction,Inhalasi)
Auskultasi bunyi jantung, jumlah, iramadan denyut jantung
Kurang PengetahuanDiagnosa keperawatan Rencana keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil intervensiKurang PengetahuanBerhubungan dengan :- keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
DS: Menyatakan secara verbal adanya masalah DO: Ketidak akuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai
NOC: Kowlwdge : disease process Kowledge : healthBehaviorSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria hasil:
Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi,prognosis dan program pengobatan
Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
NIC : Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Identifikasi kemungkinan penyebab,dengan cara yang tepat
Sediakan informasi pada pasien tentangkondisi, dengan cara yang tepat
Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi
atau mendapatkan second opiniondengan cara yang tepat atau di indikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
Diagnosa keperawatan Rencana keperawatanTujuan dan kriteria hasil intervensi
Risiko AspirasiDO:- Peningkatan tekanan dalam
lambung- elevasi tubuh bagian atas- penurunan tingkat kesadaran- peningkatan residu lambung- menurunnya fungsi sfingter
esophagus- gangguan menelan- NGT- Penekanan reflek batuk dan
gangguan reflek- penurunan motilitas
gastrointestinal
NOC : Respiratory
Status :Ventilation Aspiration control Swallowing Status
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….pasien tidak mengalami aspirasi dengan kriteria hasil:
Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama,frekuensi pernafasan normal
Pasien mampu menelan,mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampu melakukan oral hygiene
Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal
NIC: Monitor tingkat kesadaran, reflek
batuk dan kemampuan menelan Monitor status paru Pelihara jalan nafas Lakukan suction jika diperlukan Cek nasogastrik sebelum makan Hindari makan kalau residu masih banyak Potong makanan kecil kecil Haluskan obat sebelumpemberian Naikkan kepala 30-45 derajat setelahmaka
n
Hipertermia
Diagnosa keperawatan Rencana keperawatanTujuan dan kriteria hasil intervensi
Hipertermia Berhubungan dengan :- penyakit/ trauma- peningkatan metabolism- aktivitas yang berlebih- dehidrasiDO/DS:- kenaikan suhu tubuh diatas
rentang normal- serangan atau konvulsi
(kejang)- kulit kemerahan- pertambahan RR
NOC: ThermoregulasiSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama………..pasien menunjukkan : Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil:
Suhu 36– 37C Nadi dan RR dalam
rentang normal Tidak ada perubahan
warna kulit dan tidak ada
NIC : Monitor suhu sesering mungkin Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik: Kelola Antibiotik:……………………….. Selimuti pasien Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara
- takikardi- Kulit teraba panas/ hangat
pusing, merasa nyaman Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor hidrasi seperti turgor kulit,kelembaban
membran mukosa)
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
Diagnosa keperawatan Rencana keperawatanTujuan dan kriteria hasil intervensi
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhBerhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktorbiologis, psikologis atauekonomi.DS:- Nyeri abdomen- Muntah- Kejang perut- Rasa penuh tiba-tibasetelah
makanDO:- Diare- Rontok rambut yangberlebih- Kurang nafsu makan- Bising usus berlebih- Konjungtiva pucat- Denyut nadi lemah
NOC: A Nutritional
status:Adequacy of nutrientb.Nutritional Status : foodand Fluid Intakec . W e i g h t C o n t r o l
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. nutrisi kurang teratasi dengan indikator:
Albumin serum Pre albumin serum Hematokrit Hemoglobin Total iron binding
capacity Jumlah limfosit
NIC : Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
Monitor adanya penurunan BB dan gula darah Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, total
protein, Hb dan kadar Ht Monitor mual dan muntah Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva Monitor intake nuntrisi Informasikan pada klien dan keluarga tentang
manfaat nutrisi Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan
suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yangadekuat dapat dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
Kelola pemberan anti emetik:..... Anjurkan banyak minum Pertahankan terapi IV line Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oval
Defisit Volume Cairan
Diagnosa keperawatan Rencana keperawatanTujuan dan kriteria hasil intervensi
Defisit Volume Cairan Berhubungan dengan:- Kehilangan volume
cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme
pengaturanDS :HausDO:- Penurunan turgor kulit/lidah- Membran mukosa/kulit
kering- Peningkatan denyut
nadi,penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun- Perubahan status mental- Konsentrasi urine
meningkat- Temperatur tubuh
meningkat- Kehilangan berat badan
secara tiba-tiba
NOC: Fluid balance Hydration Nutritional Status :
Foodand Fluid IntakeSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama….. defisit volume cairan teratasi dengan criteria hasil: Mempertahankan
urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, Tekanan darah, nadi,suhu tubuh dalam batas normal
Tidak ada tanda tandadehidrasi, Elastisitasturgor kulit baik,membran mukosalembab, tidak ada rasahaus yang berlebihan
Orientasi terhadap waktu dan tempat baik
Jumlah dan irama
NIC : Pertahankan catatan intake danoutput yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat,tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt, osmolalitas urin, albumin, total protein )
Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam Kolaborasi pemberian cairan IV Monitor status nutrisi Berikan cairan oral Berikan penggantian nasogatrik sesuai output
(50 – 100cc/jam) Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
muncul memburuk Atur kemungkinan tranfusi Penurunan urine output HMT meningkat- Kelemahan pernapasan dalam batas normal Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal pH urin dalam batas normal Intake oral dan intravena adekuat Persiapan untuk tranfusi Pasang kateter jika perlu Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
Kelebihan Volume Cairan
Diagnosa keperawatan Rencana keperawatanTujuan dan kriteria hasil intervensi
Kelebihan Volume Cairan Berhubungan dengan :- Mekanisme pengaturan
melemah- Asupan cairan berlebihanDO/DS :- Berat badan meningkat pada
waktu yang singkat
NOC : Electrolitand acid base
balance Fluid balance HydrationSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Kelebihan volume cairan
NIC : Pertahankan catatan intake danoutput yang akurat• Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor hasil lab yang sesuaidengan retensi cair
an (BUN , Hmt ,osmolalitas urin ) Monitor vital sign Monitor indikasi retensi / kelebihan
- Asupan berlebihan dibanding output
- Distensi vena jugularis- Perubahan pada pola
nafas, dyspnoe/sesak nafas,orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), pleural effusion
- Oliguria, azotemia- Perubahan status mental,
kegelisahan,kecemasan
teratasi dengan kriteria hasil:
Terbebas dari edema, efusi,anaskara
Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu
Terbebas dari distensi vena jugularis
Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru,output jantung dan vital sign DBN
Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau bingung
cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan Monitor status nutrisi Berikan diuretik sesuai interuksi Kolaborasi pemberian obat:.................................. Monitor berat badan Monitor elektrolit Monitor tanda dan gejala dari odema
Risiko infeksi
Diagnosa keperawatan Rencana keperawatanTujuan dan kriteria hasil intervensi
Risiko infeksiFaktor-faktor risiko :- Prosedur Infasif - Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan lingkungan
- Malnutrisi- Peningkatan paparan
lingkungan pathogen- Imonusupresi- Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,Leukopenia, penekanan respon inflamasi)
- Penyakit kronik- Imunosupresi- Malnutrisi- Pertahan primer tidak
adekuat (kerusakan kulit,trauma jaringan, gangguan peristaltik)
NOC : Immune Status Knowledge : Infection
control Risk controlSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama……pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil:
Klien bebas dari tandadan gejala infeksi
Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
Menunjukkan perilaku hidup sehat
Status imun, gastrointestinal,
NIC : Pertahankan teknik aseptif Batasi pengunjung bila perlu Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
pelindung Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
infeksi kandung kencing Tingkatkan intake nutrisi Berikan terapiantibiotik:................................. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemikdan
local Pertahankan teknik isolasi k/p Inspeksi kulit dan membran mukosaterhadap
kemerahan, panas, drainase Monitor adanya luka Dorong masukan cairan
genitourinaria dalam batas normal
Dorong istirahat Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap
4 jam
Intoleransi aktivitas
Diagnosa keperawatan Rencana keperawatanTujuan dan kriteria hasil intervensi
Intoleransi aktivitas Berhubungan dengan :- Tirah Baring atau
imobilisasi- Kelemahan menyeluruh- Ketidakseimbangan antara
suplei oksigen dengan kebutuhan
- Gaya hidup yang dipertahankan.
DS:- Melaporkan secara verbal
adanya kelelahan atau kelemahan.
- Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.
DO :- Respon abnormal dari
tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas
- Perubahan ECG :aritmia, iskemia
NOC : Self Care :ADLs Toleransi aktivitas Konservasi eneergiSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil :
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
Keseimbangan aktivitas dan istirahat
NIC : Observasi adanya pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
(takikardi, disritmia,sesak nafas, diaporesis, pucat,perubahan hemodinamik)
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat.
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda,krek
Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi
diri dan penguatan Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual
Kerusakan integritas kulit
Diagnosa keperawatan Rencana keperawatanTujuan dan kriteria hasil intervensi
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan :Eksternal :- Hipertermia atau
hipotermia- Substansi kimia- KelembabanFaktor mekanik (misalnya :alat yang dapatmenimbulkan luka,tekanan, restraint)- Immobilitas fisik- Radiasi- Usia yang ekstrim- Kelembaban kulitObat-obatanInternal :- Perubahan status metabolik- Tonjolan tulang- Defisit imunologi- Berhubungan dengan
perkembangan- Perubahan sensasi- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)- Perubahan status cairan- Perubahan pigmentasi- Perubahan sirkulasi- Perubahan turgor(elastisitas
kulit)DO:- Gangguan pada bagian
tubuh
NOC Tissue Integrity : Skin an
d Mucous Membranes Wound Healing : primer
dan sekunderSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama…..kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil:
Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas,temperatur, hidrasi,pigmentasi)
Tidak adaluka/lesi pada kulit
Perfusi jaringan baik Menunjukkan
pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang
Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
yang longgar Hindari kerutan pada tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersihdan
kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)setiap dua
jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil padaderah
yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air
hangat Kaji lingkungan dan peralatan yang
menyebabkan tekanan Observasi luka : lokasi, dimensi,kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
Ajarkan pada keluarga tentang luka danperawatan luka
Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP,vitamin
Cegah kontaminasi feses dan urin Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada
- Kerusakan lapisan kulit (dermis)
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Menunjukkan terjadinya proses penyembuhn luka
luka
Diagnosa keperawatan Rencana keperawatanTujuan dan kriteria hasil intervensi
Kecemasan- Berhubungan dengan Faktor
keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi
DO/DS:- Insomnia- Kontak mata kurang- Kurang istirahat- Berfokus pada diri
sendiri- Iritabilitas- Takut- Nyeri perut- Penurunan TD dan denyut
nadi- Diare, mual, kelelahan- Gangguan tidur- Gemetar- Anoreksia, mulut kering- Peningkatan TD,
denyutnadi, RR- Kesulitan bernafas- Bingung- Bloking dalam
pembicaraan- Sulit berkonsentrasi
NOC :Kontrol kecemasanKopingSetelah dilakukan asuhan selama ……………klien kecemasan teratasi dgn kriteria hasil:Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejalacemasMengidentifikasi,mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemasVital sign dalam batas normalPostur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuhdan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
NIC :Anxiety Reduction (penurunankecemasan)Gunakan pendekatan yang menenangkanNyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasienJelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedurTemani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takutBerikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosisLibatkan keluarga untuk mendampingi klienInstruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasiDengarkan dengan penuh perhatianIdentifikasi tingkat kecemasanBantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasanDorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan,persepsiKelola pemberian obat anticemas:........
Diagnosa keperawatan Rencana keperawatanTujuan dan kriteria hasil intervensi
Takut NOC :Anxiety NIC:Coping Enhancement
berhubungan dengan efek terhadap gaya hidup, kebutuhan injeksi secara mandiri, komplikasi DM, ditandai denganDS : Peningkatan ketegangan, panik, penurunan kepercayaan diri, cemasDO :Penurunan produktivitas, kemampuan belajar, kemampuan menyelesaikan masalah, mengidentifikasi obyek ketakutan, peningkatan kewaspadaan, anoreksia, mulut kering, diare, mual, pucat,
controlFear controlSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama......takut klien teratasi dengan criteria hasil :Memiliki informasi untuk mengurangi takutMenggunakan tehnik relaksasiMempertahankan hubungan sosial dan fungsi peranMengontrol
Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan keluargaSediakan reninforcement positif ketikapasien melakukan perilaku untukmengurangi takutSediakan perawatan yangberkesinambunganKurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan mis interprestasiDorong mengungkapkan secara verbal perasaan, persepsi dan rasa takutnyaPerkenalkan dengan orang yang mengalami muntah, perubahan tanda-tanda vital respon takutpenyakit yang samaDorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi
Diagnosa keperawatan Rencana keperawatanTujuan dan kriteria hasil intervensi
Penurunan curah jantungb/d gangguan irama jantung,stroke volume, pre load danafterload, kontraktilitas jantung.DO/DS:-Aritmia, takikardia,bradikardia-Palpitasi, oedem-Kelelahan-Peningkatan/penurunan JVP-Distensi vena jugularis-Kulit dingin dan lembab-Penurunan denyut nadiperifer-
NOC :•Cardiac Pumpeffectiveness•Circulation Status•Vital Sign Status• Tissue perfusion: periferS e t e l a h d i l a k u k a n a s u h a n selama………penurunank a r d i a k o u t p u t k l i e nt e r a t a s i d e n g a n k r it e r i a hasil: Tanda Vital dalamrentang normal(Tekanan darah, Nadi,respirasi)
NIC :Evaluasi adanya nyeri dadaCatat adanya disritmia jantungC a t a t a d a n y a t a n d a d a n g e j a l a penurunan cardiac putputM o n i t o r s t a t u s p e r n a f a s a n y a n g menandakan gagal jantungMonitor balance cairanM o n i t o r r e s p o n p a s i e n t e r h a d a p e f e k pengobatan antiaritmiaAtur periode latihan dan istirahat untukmenghindari kelelahan
Oliguria, kaplari refilllambat-Nafas pendek/ sesak nafas-Perubahan warna kulit-Batuk, bunyi jantung S3/S4-Kecemasan
Dapat mentoleransiaktivitas, tidak adakelelahan Tidak ada edema paru,perifer, dan tidak adaasites Tidak ada penurunankesadaranAGD dalam batasnormal Tidak ada distensi venaleherWarna kulit normal
Monitor toleransi aktivitas pasienM o n i t o r a d a n y a d y s p n e u , f a t i g u e , tekipneu dan ortopneuAnjurkan untuk menurunkan stressMonitor TD, nadi, suhu, dan RRMonitor VS saat pasien berbaring, duduk,atau berdiriA u s k u l t a s i T D p a d a k e d u a l e n g a n d a n bandingkanMonitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,dan setelah aktivitasMonitor jumlah, bunyi dan irama jantungMonitor frekuensi dan irama pernapasanMonitor pola pernapasan abnormalMonitor suhu, warna, dan kelembabankulitMonitor sianosis periferMonitor adanya cushing triad (tekanann a d i y a n g m e l e b a r , b r a d i k a r d i , peningkatan sistolik)I d e n t i f i k a s i p e n y e b a b d a r i p e r u b a h a n vital sign Jelaskan pada pasien tujuan daripemberian oksigenSediakan informasi untuk mengurangistressK e l o l a p e m b e r i a n o b a t a n t i a r i t m i a , inotropik, nitrogliserin dan vasodilatoru n t u k m e m p e r t a h a n k a n k o n t r a k ti l i t a s jantungK e l o l a p e m b e r i a n a n t i k o a g u l a n
u n t u k mencegah trombus periferMinimalkan stress lingkungan
Diagnosa keperawatan Rencana keperawatanTujuan dan kriteria hasil intervensi
Perfusi jaringankardiopulmonal tidak efektif b/d gangguan afinitasHb oksigen, penurunankonsentrasi Hb, Hipervolemia,Hipoventilasi, gangguantransport O2, gangguan aliranarteri dan venaDS:-Nyeri dada-Sesak nafasDO-AGD abnormal-Aritmia-Bronko spasme-Kapilare refill > 3 dtk-Retraksi dada-Penggunaan otot-otottambahan
NOC :Cardiac pumpEffectivenessCirculation status Tissue Prefusion :cardiac, periferalVital Sign StatuslSetelah dilakukan asuhanselama………ketidakefektifan perfusi jaringan kardiopulmonalteratasi dengan kriteriahasil: Tekanan systole dan diastoledalam rentang yangdiharapkanCVPdalam batas normalNadiperifer kuat dansimetris Tidakada oedem perifer danasitesDenyut jantung, AGD, ejeksifraksi dalam batasnormalBunyi jantung abnormaltidak adaNyeridada tidak adaKelelahan yang ekstrim tidakada
NIC :Monitor nyeri dada (durasi,intensitas dan faktor-faktor presipitasi)Observasi perubahan ECGAuskultasi suara jantung dan paruMonitor irama dan jumlah denyut jantungMonitor angka PT, PTT dan ATMonitor elektrolit (potassium danmagnesium)Monitor status cairanEvaluasi oedem perifer dan denyutnadiMonitor peningkatan kelelahan dankecemasanInstruksikan pada pasien untuktidak mengejan selama BAB Jelaskan pembatasan intake kafein,sodium, kolesterol dan lemakKelola pemberian obat-obat:analgesik, anti koagulan, nitrogliserin,vasodilator dan diuretik. Tingkatkan istirahat (batasipengunjung, kontrol stimulasilingkungan
Tidakadaortostatikhipertensi
Diagnosa keperawatan Rencana keperawatanTujuan dan kriteria hasil intervensi
Perfusi jaringan cerebraltidak efektif b/d gangguanafinitas Hb oksigen,penurunan konsentrasi Hb,Hipervolemia, Hipoventilasi,gangguan transport O2,gangguan aliran arteri danvenaDO-Gangguan status mental-Perubahan perilaku-Perubahan respon motorik-Perubahan reaksi pupil-Kesulitan menelan-Kelemahan atau paralisisekstrermitas-Abnormalitas bicara
NOC :Circulation statusNeurologic status Tissue Prefusion :cerebralSetelah dilakukan asuhanselama………ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasidengan kriteria hasil: Tekanan systole dan diastoledalam rentang yangdiharapkan TidakadaortostatikhipertensiKomunikasi jelasMenunjukkan konsentrasi danorientasiPupilseimbang dan reaktif Bebasdari aktivitas kejang Tidakmengalami nyerikepala
NIC :Monitor TTVMonitor AGD, ukuran pupil,ketajaman, kesimetrisan dan reaksiMonitor adanya diplopia, pandangankabur, nyeri kepalaMonitor level kebingungan danorientasiMonitor tonus otot pergerakanMonitor tekanan intrkranial danrespon nerologisCatat perubahan pasien dalammerespon stimulusMonitor status cairanPertahankan parameterhemodinamik Tinggikan kepala 0-45otergantungpada konsisi pasien dan order medis
Diagnosa keperawatan Rencana keperawatanTujuan dan kriteria hasil intervensi
Perfusi jaringangastrointestinal tidak efektif
NOC :Bowl Elimination
NIC :Monitor TTV
b/d gangguan afinitasHb oksigen, penurunankonsentrasi Hb, Hipervolemia,Hipoventilasi, gangguantransport O2, gangguan aliranarteri dan venaDS:-Nyeri-perut-MualDO-Distensi abdominal-Bising usus turun/ tidak ada
Circulation statusElectrolite and AcidBase BalanceFluid BalanceHidration Tissue perfusion:abdominal organsSetelah dilakukan asuhanselama………ketidakefektifan perfusi jaringan gastrointestinalteratasi dengan kriteriahasil: Jumlah,warna, konsistensi danbau feses dalam batasnormal Tidakada nyeri perutBisingusus normal Tekanan systole dan diastoledalam rentang normalDistensivena leher tidak adaGangguan mental, orientasipengetahuan dankekuatan otot normalNa, K,Cl, Ca, Mg dan Biknatdalam batas normal Tidakada bunyi nafastambahanIntakeoutput seimbang Tidakada oedem perifer danasites
Monitor elektrolitMonitor irama jantungCatat intake dan output secaraakuratKaji tanda-tanda gangguankeseimbangan cairan dan elektrolit(membran mukosa kering, sianosis, jaundice)Kelola pemberian suplemenelektrolit sesuai orderKolaborasi dengan ahli gizi jumlahkalori dan jumlah zat gizi yangdibutuhkanPasang NGT jika perluMonitor output gaste
Tdakada rasa haus yangabnormalMembran mukosa lembabHematokrit dalam batasnormal
Diagnosa keperawatan Rencana keperawatanTujuan dan kriteria hasil intervensi
Perfusi jaringan renaltidak efektif b/d gangguanafinitas Hb oksigen,penurunan konsentrasi Hb,Hipervolemia, Hipoventilasi,gangguan transport O2,gangguan aliran arteri danvenaDO-Penigkatan rasio ureumkreatinin-Hematuria-Oliguria/ anuria-Warna kulit pucat-Pulsasi arterial tidak teraba
NOC :Circulation statusElectrolite and AcidBase BalanceFluid BalanceHidration Tissue Prefusion : renalUrinari eliminationSetelah dilakukan asuhanselama………ketidakefektifan perfusi jaringan renal teratasidengan kriteria hasil: Tekanan systole dan diastoledalam batas normal Tidakada gangguan mental,orientasi kognitif dankekuatan ototNa, K,Cl, Ca, Mg, BUN, Creatdan Biknat dalambatas normal Tidakada distensi venaleher Tidakada bunyi
NIC :Observasi status hidrasi(kelembaban membran mukosa, TDortostatik, dan keadekuatan dindingnadi)Monitor HMT, Ureum, albumin, totalprotein, serum osmolalitas dan urinObservasi tanda-tanda cairanberlebih/ retensi (CVP menigkat,oedem, distensi vena leher dan asites)Pertahankan intake dan outputsecara akuratMonitor TTVPasien Hemodialisis:Observasi terhadap dehidrasi, kramotot dan aktivitas kejangObservasi reaksi tranfusiMonitor TDMonitor BUN, Creat, HMT danelektrolit Timbang BB sebelum dan sesudahprosedurKaji status mentalMonitor CTPasien Peritoneal Dialisis:Kaji temperatur, TD, denyut perifer,RR dan BB
parutambahanIntakeoutput seimbang
Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolitselama prosedurMonitor adanya respiratory distressMonitor banyaknya dan Tidakada oedem perifer danasites Tdakada rasa haus yangabnormalMembran mukosa lembabHematokrit dbnWarnadan bau urin dalambatas normalpenampakan cairanMonitor tanda-tanda infeks
Diagnosa keperawatan Rencana keperawatanTujuan dan kriteria hasil intervensi
Defisit perawatan diriBerhubungan dengan :penurunan atau kurangnyamotivasi, hambatanlingkungan, kerusakanmuskuloskeletal, kerusakanneuromuskular, nyeri,kerusakan persepsi/ kognitif,kecemasan, kelemahan dankelelahan.DO :ketidakmampuan untukmandi, ketidakmampuanuntuk berpakaian,ketidakmampuan untukmakan, ketidakmampuanuntuk toileting
NOC :Self care : Activity of Daily Living (ADLs)Setelah dilakukan tindakankeperawatan selama ….Defisit perawatan diriteratas dengan kriteriahasil:Klien terbebas dari baubadanMenyatakankenyamanan terhadapkemampuan untukmelakukan ADLsDapat melakukan ADLSdengan bantuan
NIC :Self Care assistane : ADLsM o n i t o r k e m e m p u a n k l i e n u n t u k perawatan diri yang mandiri.Monitor kebutuhan klien untuk alat-a l a t b a n t u u n t u k k e b e r s i h a n d i r i , b e r p a k a i a n , b e r h i a s , t o i l e t i ng d a n makan.S e d i a k a n b a n t u a n s a m p a i k l i e n mampu secara utuh untuk melakukanself-care.D o r o n g k l i e n u n t u k m e l a k u k a n aktivitas sehari-hari yang normal sesuaikemampuan yang dimiliki.D o r o n g u n t u k m e l a k u k a n s e c a r a mandiri, tapi beri bantuan ketika
klientidak mampu melakukannya.A j a r k a n k l i e n / k e l u a r g a u n t u k m e n d o r o n g k e m a n d i r i an , u n t u k memberikan bantuan hanya jika pasientidak mampu untuk melakukannya.Berikan aktivitas rutin sehari- harisesuai kemampuan.P e r t i m b a n g k a n u s i a k l i e n j i k a m e n d o r o n g p e l a k s a n a a n a k t i vi t a s sehari-hari.
Diagnosa keperawatan Rencana keperawatanTujuan dan kriteria hasil intervensi
Risiko gangguan integritaskulitFaktor-faktor risiko:Eksternal :-Hipertermia atauhipotermia-Substansi kimia-Kelembaban udara-Faktor mekanik(misalnya : alat yangdapat menimbulkan luka,tekanan, restraint)-Immobilitas fisik-Radiasi-Usia yang ekstrim-Kelembaban kulit-Obat-obatan-Ekskresi dan sekresiInternal :
NOC:- Tissue Integrity : Skin andMucous Membranes-Status Nutrisi- Tissue Perfusion:perifer-Dialiysis Access IntegritySetelah dilakukan tindakank e p e r a w a t a n s e la m a … . G a n g g u a n i n te g r i t a s k u l i t tidak terjadi dengan kriteriahasil:I n t e g r i t a s k u l i t y a n g baik bisa dipertahankanM e l a p o r k a n a d a n y a gangguan sensasi ataunyeri pada daerah kulity a n g
NIC: Pressure ManagementA n j u r k a n p a s i e n u n t u k m e n g g u n a k a n pakaian yang longgarHindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersihdan keringM o b i l i s a s i p a s i e n ( u b a h p o s i s i p a s i e n ) setiap dua jam sekaliMonitor kulit akan adanya kemerahanOleskan lotion atau minyak/baby oil padaderah yang tertekanMonitor aktivitas dan mobilisasi pasienMonitor status nutrisi pasienMemandikan pasien dengan sabun dan airhangatG u n a k a n p e n g k a j i a n r i s i k o u n t u k memonitor faktor risiko pasien (BradenScale, Skala Norton)
-Perubahan statusmetabolik- Tulang menonjol-Defisit imunologi-Berhubungan dengandengan perkembangan-Perubahan sensasi-Perubahan statusnutrisi (obesitas,kekurusan)-Perubahan pigmentasi-Perubahan sirkulasi-Perubahan turgor(elastisitas kulit)-Psikogenik
m e n g a l a m igangguanMenunjukkanp e m a h a m a n d al a m p r o s e s p e r b a i k an k u l i t d a n me n c e g a ht e r j a d i n y a s ed e r a berulangMampu melindungi kulitd a n m e m p e r t a h a n k a n k e l em b a b a n k u l i t d a n perawatan alamiStatus nutrisi adekuatSensasi dan warna kulitnormal
Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulangy a n g m e n o n j o l d a n t i t i k - t i t i k t e k a n a n ketika merubah posisi pasien. Jaga kebersihan alat tenunK o l a b o r a s i d e n g a n a h l i g i z i u n t u k p e m b e r i a n t i n g g i p r o t e i n , m i ne r a l d a n vitaminMonitor serum albumin dan transferin
Diagnosa keperawatan Rencana keperawatanTujuan dan kriteria hasil intervensi
Ketidakseimbangan nutrisilebih dari kebutuhantubuhBerhubungan dengan :Intake yang berlebihanterhadap kebutuhanmetabolisme tubuhDS :-Laporan adanya sedikitaktivitas atau tidak adaaktivitasDO:-Lipatan kulit tricep > 25mm untuk wanita dan >15 mm untuk pria-BB 20 % di atas idealuntuk tinggi dankerangka tubuh ideal
NOC :Nutritional Status : food andFluid IntakeNutritional Status : nutrientIntakeWeightcontrolSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama ….Ketidak seimbangan nutrisilebih teratasi dengankriteria hasil:Mengertifactor yangmeningkatkan beratbadan
NIC :Weight ManagementDiskusikan bersama pasien mengenaihubungan antara intake makanan,latihan, peningkatan BB dan penurunanBBDiskusikan bersama pasien menganikondisi medis yang dapat mempengaruhiBBDiskusikan bersama pasien mengenaikebiasaan, gaya hidup dan factorherediter yang dapat mempengaruhi BBDiskusikan bersama pasien mengenairisiko yang berhubungan dengan BBberlebih dan penurunan BBDorong pasien untuk merubah kebiasaanmakan
-Makan dengan responeksternal (misalnya :
Mengidentfifikasi tingkah lakudibawah kontrol klien
Perkirakan BB badan ideal pasienNutrition ManagementKaji adanya alergi makanan situasi sosial, sepanjanghari)-Dilaporkan ataudiobservasi adanyadisfungsi pola makan(misal : memasangkanmakanan denganaktivitas yang lain)-Konsentrasi intakemakanan pada menjelangmalamMemodifikasi diet dalamwaktu yang lamauntuk mengontrolberat badanPenurunan berat badan 1-2pounds/mggMenggunakan energy untukaktivitas sehari hariK o l a b o r a s i d e n g a n a h l i g i z i u n t u k m e n e n t u k a n j u m l a h k a l o r i d a n n u t r i s i yang dibutuhkan pasien.A n j u r k a n p a s i e n u n t u k m e n i n g k a t k a n intake FeA n j u r k a n p a s i e n u n t u k m e n i n g k a t k a n protein dan vitamin CBerikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakanm e n g a n d u n g t i n g g i s e r a t u n t u k mencegah konstipasiBerikan makanan yang terpilih ( sudahdikonsultasikan dengan ahli gizi)A j a r k a n p a s i e n b a g a i m a n a m e m b u a t catatan makanan harian.M o n i t o r j u m l a h n u t r i s i d a n k a n d u n g a n kaloriB e r i k a n i n f o r m a s i t e n t a n g
k e b u t u h a n nutrisiK a j i k e m a m p u a n p a s i e n u n t u k mendapatkan nutrisi yang dibutuhkanWeight reduction AssistanceFasilitasi keinginan pasien untukmenurunkan BBPerkirakan bersama pasien mengenaipenurunan BB Tentukan tujuan penurunan BBBeri pujian/reward saat pasien berhasilmencapai tujuanAjarkan pemilihan makanan
Diagnosa keperawatan Rencana keperawatanTujuan dan kriteria hasil intervensi
Nyeri akutberhubungandengan:Agen injuri (biologi, kimia,fisik, psikologis), kerusakan jaringanDS:-Laporan secara verbalDO:-Posisi untuk menahan nyeri- Tingkah laku berhati-hati-Gangguan tidur (mata sayu,tampak capek, sulit ataugerakan kacau,menyeringai)- Terfokus pada diri sendiri-Fokus menyempit(penurunan
NOC :Pain Level,pain control,comfort levelSetelah dilakukan tinfakank e p e r a w a t a n s e l a m a … . P a s i e n t id a k m e n g a l a m i nyeri, dengan kriteria hasil:•Mampu mengontrol nyeri( t a h u p e n y e ba b n y e r i , m a m p u m e n g g u n a k a n t e h ni k n o n f a r m a k o l o g iuntuk mengurangi nyeri,mencari bantuan)•
NIC :L a k u k a n p e n g k a j i a n n y e r i s e c a r a k o m p r e h e n s i f t e rm a s u k l o k a s i , k a r a k t e r i s t i k , d u r a s i , f r e k u e n s i , k u a l i t a s dan faktor presipitasiO b s e r v a s i r e a k s i n o n v e r b a l d a r i ketidaknyamananBantu pasien dan keluarga untuk mencaridan menemukan dukunganK o n t r o l l i n g k u n g a n y a n g d a p a t mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,pencahayaan dan kebisinganKurangi faktor presipitasi nyeriK a j i t i p e d a n s u m b e r
persepsi waktu,kerusakan proses berpikir,penurunan interaksi denganorang dan lingkungan)- Tingkah laku distraksi,contoh : jalan-jalan,menemui orang laindan/atau aktivitas, aktivitasberulang-ulang)-Respon autonom (sepertidiaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahannafas, nadi dan dilatasipupil)-Perubahan autonomicdalam tonus otot (mungkindalam rentang dari lemahke kaku)- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih,menangis, waspada,iritabel, nafaspanjang/berkeluh kesah)-Perubahan dalam nafsumakan dan minum
Melaporkan bahwa nyerib e r k u r a ng d e n g a n menggunakanmanajemen nyeri•M a m p u m e n g e n a l i n y e r i ( s k a l a , in t e n s i t a s , frekuensi dan tanda nyeri)•Menyatakan rasa nyamansetelah nyeri berkurang• Tanda vital dalam rentangnormal• Tidak mengalamigangguan tidur
n y e r i u n t u k menentukan intervensiAjarkan tentang teknik non farmakologi:napas dala, relaksasi, distraksi, kompreshangat/ dinginBerikan analgetik untuk mengurangi nyeri:……... Tingkatkan istirahatB e r i k a n i n f o r m a s i t e n t a n g n y e r i s e p e r t i penyebab nyeri, berapa lama nyeri akanberkurang dan antisipasi ketidaknyamanandari prosedurMonitor vital sign sebelum dan sesudahpemberian analgesik pertama kali
Diagnosa keperawatan Rencana keperawatanTujuan dan kriteria hasil intervensi
Nyeri Kronisberhubungandengan ketidakmampuanfisik-psikososial kronis(metastase kanker, injurineurologis, artritis)DS:-Kelelahan- Takut untuk injuri ulangDO:-Atropi otot-Gangguan aktifitas-Anoreksia-Perubahan pola tidur-Respon simpatis (suhudingin, perubahan posisitubuh , hipersensitif,perubahan berat badan)NOC:Comfort levelPain controlPain levelSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama ….nyeri kronis pasienberkurang dengan kriteriahasil: Tidak ada gangguantidur Tidak ada gangguankonsentrasi Tidak ada gangguanhubungan interpersonal Tidak ada ekspresimenahan nyeri danungkapan secara verbal Tidak ada tegangan ototNIC :Pain Manajemen-M o n i t o r k e p u a s a n p a s i e n t e r h a d a p manajemen nyeri
- Tingkatkan istirahat dan tidur yangadekuat-Kelola anti analgetik ...........- Jelaskan pada pasien penyebab nyeri-L a k u k a n t e h n i k n o n f a r m a k o l o g i s (relaksasi, masase punggung)
Gangguan mobilitas fisik Berhubungan dengan :-Gangguan metabolisme sel-Keterlembatanperkembangan-Pengobatan-Kurang support lingkungan-Keterbatasan ketahankardiovaskuler-Kehilangan integritasstruktur tulang- Terapi pembatasan gerak-Kurang pengetahuantentang kegunaanpergerakan fisik-Indeks massa tubuh diatas75 tahun percentil sesuaiNOC : Joint Movement :Active
Mobility LevelSelf care : ADLs TransferperformanceSetelah dilakukan tindakankeperawatanselama….gangguanmobilitas fisik teratasidengan kriteria hasil:Klien meningkat dalamaktivitas fisikMengerti tujuan daripeningkatan mobilitasNIC :Exercise therapy : ambulationM o n i t o r i n g v i t a l s i g n s e b e l m /s e s u d a h l a t i h a n d a n l i h a t respon pasien saat latihanK o n s u l t a s i k a n d e n g a n t e r a p i f i s i k t e n t a n g r e n c a n a a m b u l a s i s e s u a i dengan kebutuhanB a n t u k l i e n u n t u k m e n g g u n a k a n t o n g k a t s a a t b e r j a l a n d a n c e g a h terhadap cederaA j a r k a n p a s i e n a t a u t e n a g a kesehatan lain tentang teknik ambulasiK a j i k e m a m p u a n p a s i e n d a l a m mobilisasiL a t i h p a s i e n d a l a m p e m e n u h a ndengan usia-Kerusakan persepsi sensori- Tidak nyaman, nyeri-Kerusakan muskuloskeletaldan neuromuskuler-Intoleransiaktivitas/penurunankekuatan dan stamina-Depresi mood atau cemas-Kerusakan kognitif -Penurunan kekuatan otot,kontrol dan atau masa-Keengganan untuk memulaigerak-
Gaya hidup yang menetap,tidak digunakan,deconditioning-Malnutrisi selektif atauumumDO:-Penurunan waktu reaksi-Kesulitan merubah posisi-Perubahan gerakan(penurunan untuk berjalan,kecepatan, kesulitanmemulai langkah pendek)-Keterbatasan motorik kasardan halus-Keterbatasan ROM-Gerakan disertai nafaspendek atau tremor-Ketidak stabilan posisiselama melakukan ADL-Gerakan sangat lambat dantidak terkoordinasiMemverbalisasikanperasaan dalammeningkatkankekuatan dankemampuan berpindahMemperagakanpenggunaan alat Bantuuntuk mobilisasi(walker)kebutuhan ADLs secara mandiri sesuaikemampuanD a m p i n g i d a n B a n t u p a s i e n s a a t mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhanADLs ps.B e r i k a n a l a t B a n t u j i k a k l i e n memerlukan.Ajarkan pasien bagaimana merubahp o s i s i d a n b e r i k a n b a n t u a n j i k a diperlukan
Risiko traumaFaktor-faktor risikoInternal:Kelemahan, penglihatanmenurun, penurunan sensasitaktil, penurunan koordinasiotot, tangan-mata, kurangnyaedukasi keamanan,keterbelakangan mentalEksternal:LingkunganNOC :•Knowledge : PersonalSafety•Safety Behavior : FallPrevention•Safety Behavior : Falloccurance•Safety Behavior :Physical Injury• Tissue Integrity: Skinand Mucous MembranSetelah dilakukan tindakankeperawatanselama….klien tidakmengalami trauma dengankriteria hasil:-pasien terbebas daritrauma fisikNIC :Environmental Management safetySediakan lingkungan yang aman untukpasienIdentifikasi kebutuhan keamanan pasien,sesuai dengan kondisi fisik dan fungsikognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasienM e n g h i n d a r k a n l i n g k u n g a n y a n g b e r b a h a y a ( m i s a l n y a m e m i n d a h k a n perabotan)Memasang side rail tempat tidurMenyediakan tempat tidur yang nyamandan bersihM e n e m p a t k a n s a k l a r l a m p u d i t e m p a t yang mudah dijangkau pasien.Membatasi pengunjungMemberikan penerangan yang cukupMenganjurkan keluarga untuk menemanipasien.Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapatmembahayakanB e r i k a n p e n j e l a s a n p a d a p a s i e n d a nk e l u a r g a a t a u p e n g u n j u n g a d a n y a p e r u b a h a n s t a t u s k e s e h a t a n d a n penyebab penyakit.
Risiko InjuryFaktor-faktor risiko :Eksternal-Fisik (contoh : rancanganstruktur dan arahanmasyarakat, bangunan danatau perlengkapan; modetranspor atau caraperpindahan; Manusia ataupenyedia pelayanan)-Biologikal ( contoh : tingkatimunisasi dalammasyarakat,mikroorganisme)-Kimia (obat-obatan:agenfarmasi, alkohol, kafein,nikotin, bahan pengawet,kosmetik; nutrien: vitamin, jenis makanan; racun;polutan)Internal-Psikolgik (orientasi afektif)-Mal nutrisi-Bentuk darah abnormal,contoh :leukositosis/leukopenia-Perubahan faktorpembekuan,- Trombositopeni-Sickle cell- Thalassemia,-Penurunan Hb,-Imun-autoimum tidakberfungsi.-Biokimia, fungsi regulasi(contoh : tidak berfungsinyasensoris)
-Disfugsi gabungan-Disfungsi efektor-Hipoksia jaringan-Perkembangan usia(fisiologik, psikososial)-Fisik (contoh : kerusakankulit/tidak utuh, berhubungan denganmobilitas)NOC:Risk KontrolImmune statusSafety BehaviorSetelah dilakukan tindakank e p e r a w a t a n s e l a m a … . K l i e n t i d a k m e n g a l a m i i n j u r y d e n g a n k r i t e r i a n hasil:K l i e n t e r b e b a s d a r i cederaK l i e n m a m p u menjelaskan cara/metodeuntukmencegahinjury/cederaK l i e n m a m p u menjelaskan factor risikodari lingkungan/perilakupersonalMampumemodifikasig a y a h i d u p untukmencegah injuryM e n g g u n a k a n f a s i l i t a s kesehatan yang adaM a m p u m e n g e n a l i p e r u b a h a n s t a t u s kesehatanNIC:E n v i r o n m e n t M a n a g e m e n t (Manajemen lingkungan)Sediakan lingkungan yang aman untukpasienIdentifikasi kebutuhan keamanan pasien,s e s u a i d e n g a n k o n d i s i f i s i k d a n f u n g s i k o g n i t i f p a s i e n d a n r i w a y a t p e n y a k i t terdahulu pasienM e n g h i n d a r k a n l i n g k u n g a n y a n g b e r b a h a y a ( m i s a l n y a m e m i n d a h k a n perabotan)Memasang side rail tempat tidurMenyediakan tempat tidur yang nyamandan bersih
M e n e m p a t k a n s a k l a r l a m p u d i t e m p a t yang mudah dijangkau pasien.Membatasi pengunjungMemberikan penerangan yang cukupMenganjurkan keluarga untuk menemanipasien.Mengontrol lingkungan dari kebisinganMemindahkan barang-barang yang dapatmembahayakanB e r i k a n p e n j e l a s a n p a d a p a s i e n d a n k e l u a r g a a t a u p e n g u n j u n g a d a n y a p e r u b a h a n s t a t u s k e s e h a t a n d a npenyebab penyakit
Mualberhubungan dengan:-Pengobatan: iritasi gaster,distensi gaster, obatkemoterapi, toksin-Biofisika: gangguanbiokimia (KAD, Uremia),nyeri jantung, tumor intraabdominal, penyakitoesofagus / pankreas.-Situasional: faktorpsikologis seperti nyeri,takut, cemas.DS:-Hipersalivasi-Penigkatan reflekmenelan-Menyatakan mual /sakit perut
NOC:Comfort levelHidrasilNutritional StatusSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama ….mual pasien teratasidengan kriteria hasil:Melaporkan bebas darimualMengidentifikasi hal-halyang mengurangi mualNutrisi adekuatStatus hidrasi: hidrasikulit membran mukosabaik, tidak ada rasahaus yang abnormal,panas, urin outputnormal, TD, HCT normalNIC :Fluid Management-P e n c a t a t a n i n t a k e o u t p u t s e c a r a akurat-Monitor status nutrisi-M o n i t o r s t a t u s h i d r a s i ( K e l e m b a b a n membran mukosa, vital sign adekuat)-Anjurkan untuk makan pelan-pelan- Jelaskan untuk menggunakan napasdalam untuk menekan reflek mual-B a t a s i m i n u m 1 j a m s e b e l u m , 1 j a m sesudah dan selama makan-Instruksikan untuk menghindari baumakanan yang menyengat-Berikan terapi IV kalau perlu-Kelola pemberian anti emetik.......
Diareberhubungan dengan-psikologis: stress dancemas tinggi-Situasional: efek darimedikasi,kontaminasi, penyalahgunaan laksatif,penyalah gunaanalkohol, radiasi,toksin, makanan perNGT-Fisiologis: prosesinfeksi, inflamasi,iritasi, malabsorbsi,parasitDS:-Nyeri perut-Urgensi-Kejang perutDO:-Lebih dari 3 x BAB perhari-Bising usus hiperaktif NOC:Bowl EliminationFluid BalanceHidrationElectrolit and Acid BaseBalanceSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama ….diare pasien teratasidengan kriteria hasil: Tidak ada diareFeses tidak ada darahdan mukusNyeri perut tidak adaPola BAB normal
Elektrolit normalAsam basa normalHidrasi baik (membranmukosa lembab, tidakpanas, vital signnormal, hematokrit danurin output dalam batasnormaLNIC :Diare Management-Kelola pemeriksaan kultur sensitivitasfeses-E v a l u a s i p e n g o b a t a n y a n g b e r e f e k samping gastrointestinal-Evaluasi jenis intake makanan-Monitor kulit sekitar perianal terhadapadanya iritasi dan ulserasi-A j a r k a n p a d a k e l u a r g a p e n g g u n a a n obat anti diare-Instruksikan pada pasien dan keluargau n t u k m e n c a t a t w a r n a , v o l u m e , frekuensi dan konsistensi feses-A j a r k a n p a d a p a s i e n t e h n i k pengurangan stress jika perlu-Kolaburasi jika tanda dan gejala diaremenetap-M o n i t o r h a s i l L a b ( e l e k t r o l i t d a n leukosit)-M o n i t o r t u r g o r k u l i t , m u k o s a o r a l sebagai indikator dehidrasi-Konsultasi dengan ahli gizi untuk dietyang tepat
KonstipasiberhubungandenganoFungsi:kelemahan ototabdominal, Aktivitas fisik tidakmencukupioPerilaku defekasi tidak teraturoPerubahan lingkungano Toileting tidak adekuat: posisidefekasi, privasioPsikologis: depresi, stressemosi, gangguan mentaloFarmakologi: antasid,antikolinergis, antikonvulsan,antidepresan, kalsiumkarbonat,diuretik, besi,overdosis laksatif, NSAID,opiat, sedatif.oMekanis: ketidakseimbanganelektrolit, hemoroid, gangguanneurologis, obesitas, obstruksipasca bedah, abses rektum,tumoroFisiologis: perubahan polamakan dan jenis makanan,penurunan motilitasgastrointestnal, dehidrasi,intake serat dan cairankurang, perilaku makan yangburukDS:-Nyeri perut-Ketegangan perut-Anoreksia-Perasaan tekanan padarektum-Nyeri kepala-Peningkatan tekananabdominal-Mual-
Defekasi dengan nyeriDO:-Feses dengan darah segar-Perubahan pola BAB-Feses berwarna gelap-Penurunan frekuensi BAB-Penurunan volume feses-Distensi abdomen-Feses keras-Bising usus hipo/hiperaktif - Teraba massa abdomen ataurektal-Perkusi tumpul-Sering flatus-MuntahNOC:Bowl EliminationHidrationSetelah dilakukantindakan keperawatanselama …. konstipasipasien teratasi dengankriteria hasil:Pola BAB dalambatas normalFeses lunakCairan dan seratadekuatAktivitas adekuatHidrasi adekuatNIC :Manajemen konstipasi-I d e n t i f i k a s i f a k t o r - f a k t o r y a n g menyebabkan konstipasi-
M o n i t o r t a n d a - t a n d a r u p t u r bowel/peritonitis- Jelaskan penyebab dan rasionalisasitindakan pada pasien-Konsultasikan dengan dokter tentangp e n i n g k a t a n d a n p e n u r u n a n b i s i n g usus-Kolaburasi jika ada tanda dan gejalakonstipasi yang menetap- Jelaskan pada pasien manfaat diet(cairan dan serat) terhadap eliminasi- Jelaskan pada klien konsekuensimenggunakan laxative dalam waktuyang lama-Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggiserat dan cairan-D o r o n g p e n i n g k a t a n a k t i v i t a s y a n g optimal-S e d i a k a n p r i v a c y d a n k e a m a n a n selama BAB
Gangguan pola tidurberhubungan dengan:-Psikologis : usia tua,kecemasan, agen biokimia,suhu tubuh, pola aktivitas,depresi, kelelahan, takut,kesendirian.
-Lingkungan : kelembaban,kurangnya privacy/kontroltidur, pencahayaan, medikasi(depresan,stimulan),kebisingan.Fisiologis : Demam, mual, posisi,urgensi urin.DS:-Bangun lebih awal/lebihlambat-Secara verbalmenyatakan tidak freshsesudah tidurDO :-Penurunan kemempuanfungsi-Penurunan proporsi tidurREM-Penurunan proporsi padatahap 3 dan 4 tidur.-Peningkatan proporsipada tahap 1 tidur- Jumlah tidur kurang darinormal sesuai usiaNOC:Anxiety ControlComfort LevelPain LevelRest : Extent andPatternSleep : Extent angPatternSetelah dilakukantindakan keperawatanselama …. gangguanpola tidur pasien teratasidengan kriteria hasil: Jumlah jam tidurdalam batas normalPola tidur,kualitasdalam batas normalPerasaan freshsesudahtidur/istirahatMampumengidentifikasi hal-hal yangmeningkatkan tidurNIC :Sleep Enhancement-D e t e r m i n a s i e f e k - e f e k m e d i k a s i terhadap pola tidur- Jelaskan pentingnya tidur yangadekuat-F a s i l i t a s i u n t u k m e m p e r t a h a n k a n aktivitas sebelum tidur (membaca)-
Ciptakan lingkungan yang nyaman-Kolaburasi pemberian obat tidur
Retensi urinberhubungandengan: Tekanan uretratinggi,blockage, hambatanreflek, spingter kuatDS:-Disuria-Bladder terasa penuhDO :-Distensi bladder- Terdapat urine residu-Inkontinensia tipeluapan-Urin outputsedikit/tidak adaNOC:Urinary eliminationUrinary ContiunenceSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama ….retensi urinpasien teratasi dengankriteria hasil:
Kandung kemih kosongsecarapenuh Tidak ada residu urine>100-200 ccIntake cairan dalamrentang normalBebas dari ISK Tidak ada spasmebladderBalance cairanseimbangNIC :Urinary Retention Care-Monitor intake dan output-M o n i t o r p e n g g u n a a n o b a t antikolinergik-Monitor derajat distensi bladder-Instruksikan pada pasien dan keluargauntuk mencatat output urine-Sediakan privacy untuk eliminasi-S t i m u l a s i r e f l e k b l a d d e r d e n g a n kompres dingin pada abdomen.-Kateterisaai jika perlu-Monitor tanda dan gejala ISK (panas,h e m a t u r i a , p e r u b a h a n b a u d a n konsistensi urine)
Kerusakan integritas jaringanberhubungan dengan:Gangguan sirkulasi, iritasikimia (ekskresi dan sekresitubuh, medikasi), defisitcairan, kerusakan mobilitasfisik, keterbatasanpengetahuan, faktor mekanik(tekanan, gesekan),kurangnyanutrisi, radiasi, faktor suhu(suhu yang ekstrim)DO :-Kerusakan jaringan(membran mukosa,integumen, subkutan)NOC: Tissue integrity : skinand mucousmembranesWound healing :primary and secondaryintentionSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama ….kerusakan integritas jaringanpasien teratasi dengankriteria hasil:Perfusi jaringan normal Tidak ada tanda-tandainfeksiKetebalan dan tekstur jaringan normalMenunjukk a n p e m a h a m a n d a l a m proses perbaikan kulit danm e n c e g a h t e r j a d i n y a cidera berulangMenunjukkan terjadinya prosespenyembuhan lukaNIC :Pressure ulcer preventionWound care-A n j u r k a n p a s i e n u n t u k m e n g g u n a k a n pakaian yang longgar- Jaga kulit agar tetap bersih dan kering-M o b i l i s a s i p a s i e n ( u b a h p o s i s i p a s i e n ) setiap dua jam sekali-Monitor kulit akan adanya kemerahan-O l e s k a n l o t i o n a t a u m i n y a k / b a b y o i l pada daerah yang tertekan-Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien-Monitor status nutrisi pasien-
Memandikan pasien dengan sabun danair hangat-K a j i l i n g k u n g a n d a n p e r a l a t a n y a n g menyebabkan tekanan-O b s e r v a s i l u k a : l o k a s i , d i m e n s i , k e d a l a m a n l u k a , k a r a k t e r i s t i k , w a r n a c a i r a n , g r a n u l a s i , j a r i n g a n n e k r o t i k , tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus-Ajarkan pada keluarga tentang luka danperawatan luka-Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP,vitamin-Cegah kontaminasi feses dan urin-Lakukan tehnik perawatan luka dengansteril-Berikan posisi yang mengurangi tekananpada luka-Hindari kerutan pada tempat tidur
Gangguan body imageberhubungan dengan:Biofisika (penyakit kronis),kognitif/persepsi (nyeri kronis),kultural/spiritual, penyakit, krisissituasional, trauma/injury,pengobatan (pembedahan,kemoterapi, radiasi)DS:-Depersonalisasi bagiantubuh-Perasaan negatif tentangtubuh-Secara verbalmenyatakan perubahangaya hidupDO :
-Perubahan aktualstruktur dan fungsi tubuh-Kehilangan bagian tubuh-Bagian tubuh tidakberfungsiNOC:Body imageSelf esteemSetelah dilakukantindakan keperawatanselama …. gangguanbody imagepasien teratasi dengankriteria hasil:Body image positif Mampumengidentifikasikekuatan personalMendiskripsikansecara faktualperubahan fungsitubuhMempertahankaninteraksi sosialNIC :Body image enhancement-K a j i s e c a r a v e r b a l d a n n o n v e r b a l respon klien terhadap tubuhnya-Monitor frekuensi mengkritik dirinya- Jelaskan tentang pengobatan,perawatan, kemajuan dan prognosispenyakit-D o r o n g k l i e n m e n g u n g k a p k a n perasaannya-Identifikasi arti pengurangan melaluipemakaian alat bantu-Fasilitasi kontak dengan individu laindalam kelompok kecil
Manejemen regimenterapeutik tidak efektif berhubungan dengan:Konflik dalam memutuskanterapi, konflik keluarga,keterbatasan pengetahuan,kehilangan kekuatan, defisitsupport sosialDS:-Pilihan tidak efektif terhadap tujuanpengobatan/programpencegahan-Pernyataan keluarga danpasien tidak mendukungregimenpengobatan/perawatan,-Pernyataan keluarga danpasien tidak mendukung/tidak mengurangi faktorrisiko perkembanganpenyakit atau skuelleDO :-Percepatan gejala-gejalapenyakitNOC:Complience BehaviorKnowledge :treatment regimenSetelah dilakukantindakan keperawatanselama …. manejemenregimen terapeutik tidakefektif pasien teratasidengan kriteria hasil:Mengembangkan danmengikuti regimenterapeutikMampu mencegahperilaku yangberisikoMenyadari danmencatat tanda-tanda perubahanstatus kesehatanNIC :Self Modification assistance-K a j i p e n g e t a h u a n p a s i e n t e n t a n g penyakit, komplikasi dan pengobatan-Interview pasien dan keluarga untukm e n d e t e r m i n a s i m a s a l a h y a n g b e r h u b u n g a n d e n g a n r e g i m e n pengobatan tehadap gaya hidup-Hargai alasan pasien-Hargai pengetahuhan pasien-H a r g a i l i n g k u n g a n f i s i k d a n s o s i a l pasien
-Sediakan informasi tentang penyakit,k o m p l i k a s i d a n p e n g o b a t a n y a n g direkomendasikan-D u k u n g m o t i v a s i p a s i e n u n t u k m e l a n j u t k a n p e n g o b a t a n y a n g berkesinambungan
Kelelahanberhubungan dengan-psikologis: kecemasan,gaya hidup yangmembosankan, depresi,stress-Lingkungan:kelembaban, cahaya,kebisingan, suhu-Situasi: Kejadian hidupyang negatif,-Psikologis: Anemia,status penyakit,malnutrisi, kondisi fisikyang buruk, gangguantidur.DS:-Gangguan konsentrasi- Tidak tertarik padalingkungan-
Meningkatnya komplainfisik-Kelelahan-Secara verbalNOC:Activity TolleranceEnergyConservationNutritional Status:EnergySetelah dilakukantindakan keperawatanselama …. kelelahanpasien teratasi dengankriteria hasil:Kemampuan aktivitasadekuatMempertahankannutrisi adekuatKeseimbanganaktivitas dan istirahatMenggunakan tehnikenergi konservasiMempertahankaninteraksi sosialMengidentifikasiNIC :Energy Management-Monitor respon kardiorespirasi terhadapaktivitas (takikardi, disritmia, dispneu,d i a p h o r e s i s , p u c a t , t e k a n a n hemodinamik dan jumlah respirasi)-Monitor dan catat pola dan jumlah tidurpasien-M o n i t o r l o k a s i k e t i d a k n y a m a n a n a t a u nyeri selama bergerak dan aktivitas-Monitor intake nutrisi-M o n i t o r p e m b e r i a n d a n e f e k s a m p i n g obat depresi-Instruksikan pada pasien untuk mencatattanda-tanda dan gejala kelelahan-Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitasuntuk mencegah kelelahan- Jelaskan pada pasien hubungankelelahan dengan proses penyakit-
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang caram e n i n g k a t k a n i n t a k e m a k a n a n t i n g g i energi-D o r o n g p a s i e n d a n k e l u a r g amenyatakan kurang energiDO:-Penurunan kemampuan-Ketidakmampuanmempertahankan rutinitas-Ketidakmampuanmendapatkan energi sesudahtidur-Kurang energi-Ketidakmampuan untukmempertahankan aktivitasfisikfaktor-faktor fisik danpsikologis yangmenyebabkankelelahanMempertahankankemampuan untukkonsentrasimengekspresikan perasaannya-Catat aktivitas yang dapat meningkatkankelelahan-A n j u r k a n p a s i e n m e l a k u k a n y a n g m e n i n g k a t k a n r e l a k s a s i ( m e m b a c a , mendengarkan musik)- Tingkatkan pembatasan bedrest danaktivitas-B a t a s i s t i m u l a s i l i n g k u n g a n u n t u k memfasilitasi relaksas