Kumpulan Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC
-
Upload
anwar-hidayat -
Category
Documents
-
view
503 -
download
22
Transcript of Kumpulan Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC
-
7/31/2019 Kumpulan Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC
1/26
Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC
1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif (1)2. Pola Nafas tidak efektif (2)3. Gangguan Pertukaran gas (3)4. Kurang Pengetahuan (4)5. Risiko Aspirasi (4)6. Hipertermia (5)7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (6)8. Defisit Volume Cairan (7)9. Kelebihan Volume Cairan (8)10.Risiko infeksi (8)11.Intoleransi aktivitas (9)12.Kerusakan integritas kulit (10)13.Kecemasan (11)
14.Takut 1215.Penurunan curah jantung 1216.Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 1317.Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 1418.Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 1519.Perfusi jaringan renal tidak efektif 1620.Defisit perawatan diri 1721.Risiko gangguan integritas kulit 1722.Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 1823.Nyeri akut 1924.Nyeri Kronis 20
25. Gangguan mobilitas fisik 2126.Risiko trauma 2227.Risiko Injury 2328.Mual 2429.Diare 2430.Konstipasi 2531.Gangguan pola tidur 2632.Retensi urin 2733.Kerusakan integritas jaringan 2734.Gangguan body image 2835.Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 29
36.Kelelahan 29
-
7/31/2019 Kumpulan Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC
2/26
Created By Sam.Ns
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Bersihan Jalan Nafas tidakefektifberhubungan dengan:- Infeksi, disfungsi
neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergijalan nafas, asma, trauma
- Obstruksi jalan nafas :spasme jalan nafas, sekresitertahan, banyaknyamukus, adanya jalan nafasbuatan, sekresi bronkus,adanya eksudat di alveolus,adanya benda asing di jalannafas.
DS:
- DispneuDO:- Penurunan suara nafas
-Orthopneu
- Cyanosis- Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)- Kesulitan berbicara- Batuk, tidak efekotif atau
tidak ada- Produksi sputum- Gelisah- Perubahan frekuensi dan
irama nafas
NOC:
Respiratory status :Ventilation
Respiratory status :
Airway patency Aspiration ControlSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama..pasienmenunjukkan keefektifan
jalan nafas dibuktikandengan kriteria hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dansuara nafas yang bersih,tidak ada sianosis dandyspneu (mampumengeluarkan sputum,
bernafas denganmudah, tidak ada pursedlips)
Menunjukkan jalannafas yang paten (klientidak merasa tercekik,irama nafas, frekuensipernafasan dalamrentang normal, tidakada suara nafasabnormal)
Mampumengidentifikasikan danmencegah faktor yang
penyebab. Saturasi O2 dalambatas normal
Foto thorak dalambatas normal
Pastikan kebutuhan oral / trachealsuctioning.
Berikan O2 l/mnt, metode
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napasdalam
Posisikan pasien untuk memaksimalkanventilasi
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atausuction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suaratambahan
Berikan bronkodilator :- - .-
Monitor status hemodinamik
Berikan pelembab udara Kassa basah NaClLembab
Berikan antibiotik :..
Atur intake untuk cairan mengoptimalkankeseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Pertahankan hidrasi yang adekuat untukmengencerkan sekret
Jelaskan pada pasien dan keluarga tentangpenggunaan peralatan : O2, Suction,Inhalasi.
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Pola Nafas tidak efektifberhubungan dengan :- Hiperventilasi
-Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahanmuskulo-skeletal
- Kelelahan otot pernafasan- Hipoventilasi sindrom- Nyeri- Kecemasan- Disfungsi Neuromuskuler- Obesitas- Injuri tulang belakang
DS:- Dyspnea- Nafas pendekDO:- Penurunan tekananinspirasi/ekspirasi
NOC:
Respiratory status :Ventilation
Respiratory status :Airway patency
Vital sign Status
Setelah dilakukan tindakankeperawatan selama..pasien menunjukkankeefektifan pola nafas,dibuktikan dengan kriteriahasil:
Mendemonstrasikanbatuk efektif dan suaranafas yang bersih, tidak
ada sianosis dandyspneu (mampumengeluarkan sputum,
NIC:
Posisikan pasien untuk memaksimalkanventilasi
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atausuction
Auskultasi suara nafas, catat adanyasuara tambahan
Berikan bronkodilator :-...
Berikan pelembab udara Kassa basahNaCl Lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkankeseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2 Bersihkan mulut, hidung dan secret
trakea
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 2
-
7/31/2019 Kumpulan Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC
3/26
-
7/31/2019 Kumpulan Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC
4/26
Created By Sam.Ns
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kurang PengetahuanBerhubungan dengan :keterbatasan kognitif,interpretasi terhadapinformasi yang salah,
kurangnya keinginan untukmencari informasi, tidakmengetahui sumber-sumberinformasi.
DS: Menyatakan secara verbaladanya masalahDO: ketidakakuratan
mengikuti instruksi,perilaku tidak sesuai
NOC:
Kowlwdge : diseaseprocess
Kowledge : healthBehavior
Setelah dilakukan tindakankeperawatan selama .pasien menunjukkanpengetahuan tentangproses penyakit dengankriteria hasil:
Pasien dan keluargamenyatakanpemahaman tentangpenyakit, kondisi,prognosis dan programpengobatan
Pasien dan keluargamampu melaksanakan
prosedur yangdijelaskan secara benar
Pasien dan keluargamampu menjelaskankembali apa yangdijelaskan perawat/timkesehatan lainnya
NIC :
Kaji tingkat pengetahuan pasien dankeluarga
Jelaskan patofisiologi dari penyakit danbagaimana hal ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi, dengan cara yangtepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasamuncul pada penyakit, dengan carayang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengancara yang tepat
Identifikasi kemungkinan penyebab,dengan cara yang tepat
Sediakan informasi pada pasien tentangkondisi, dengan cara yang tepat
Sediakan bagi keluarga informasitentang kemajuan pasien dengan carayang tepat
Diskusikan pilihan terapi ataupenanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasiatau mendapatkan second opiniondengan cara yang tepat ataudiindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber ataudukungan, dengan cara yang tepat
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko AspirasiDO:- Peningkatan tekanan
dalam lambung
-elevasi tubuh bagian atas
- penurunan tingkatkesadaran
- peningkatan residulambung
- menurunnya fungsisfingter esofagus
- gangguan menelan- NGT- Penekanan reflek batuk
dan gangguan reflek- Penurunan motilitas
gastrointestinal
NOC :
Respiratory Status :Ventilation
Aspiration control
Swallowing StatusSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama.pasien tidak mengalamiaspirasi dengan kriteria:
Kliendapat bernafas denganmudah, tidak irama,frekuensi pernafasannormal
Pasienmampu menelan,mengunyah tanpa
terjadi aspirasi, danmampumelakukan oralhygiene
NIC:
Monitor tingkat kesadaran, reflek batukdan kemampuan menelan
Monitor status paru
Pelihara jalan nafas Lakukan suction jika diperlukan
Cek nasogastrik sebelum makan
Hindari makan kalau residu masihbanyak
Potong makanan kecil kecil
Haluskan obat sebelumpemberian
Naikkan kepala 30-45 derajat setelahmakan
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 4
-
7/31/2019 Kumpulan Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC
5/26
Created By Sam.Ns
Jalannafas paten, mudahbernafas, tidak merasatercekik dan tidak adasuara nafas abnormal
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
HipertermiaBerhubungan dengan :
- penyakit/ trauma- peningkatan
metabolisme- aktivitas yang
berlebih- dehidrasi
DO/DS:
kenaikan suhutubuh diatas rentangnormal
serangan atau
konvulsi (kejang) kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
Kulit terabapanas/ hangat
NOC:Thermoregulasi
Setelah dilakukan tindakankeperawatanselama..pasienmenunjukkan :Suhu tubuh dalam batasnormal dengan kreiteriahasil:
Suhu 36 37C
Nadi danRR dalam rentang
normal Tidak adaperubahan warna kulitdan tidak ada pusing,merasa nyaman
NIC : Monitor suhu sesering mungkin
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik:
Kelola Antibiotik:..
Selimuti pasien
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha danaksila
Tingkatkan sirkulasi udara Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanandarah
Monitor hidrasi seperti turgor kulit,kelembaban membran mukosa)
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 5
-
7/31/2019 Kumpulan Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC
6/26
Created By Sam.Ns
Ketidakseimbangan nutrisikurang dari kebutuhantubuhBerhubungan dengan :Ketidakmampuan untukmemasukkan atau mencernanutrisi oleh karena faktorbiologis, psikologis atau
ekonomi.DS:- Nyeri abdomen- Muntah- Kejang perut- Rasa penuh tiba-tiba
setelah makanDO:- Diare- Rontok rambut yang
berlebih- Kurang nafsu makan- Bising usus berlebih- Konjungtiva pucat-
Denyut nadi lemah
NOC:a. Nutritional status:
Adequacy of nutrientb. Nutritional Status : food
and Fluid Intakec. Weight ControlSetelah dilakukan tindakankeperawatan
selama.nutrisi kurangteratasi dengan indikator:
Albumin serum
Pre albumin serum
Hematokrit
Hemoglobin
Total iron bindingcapacity
Jumlah limfosit
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untukmenentukan jumlah kalori dan nutrisi yangdibutuhkan pasien
Yakinkan diet yang dimakan mengandungtinggi serat untuk mencegah konstipasi
Ajarkan pasien bagaimana membuatcatatan makanan harian.
Monitor adanya penurunan BB dan guladarah
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidakselama jam makan
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, totalprotein, Hb dan kadar Ht
Monitor mual dan muntah
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringanjaringan konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien dan keluarga
tentang manfaat nutrisi Kolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan sepertiNGT/ TPN sehingga intake cairan yangadekuat dapat dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau fowler tinggiselama makan
Kelola pemberan anti emetik:.....
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonikpapila lidah dan cavitas oval
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Defisit Volume Cairan
Berhubungan dengan:- Kehilangan volume cairan
secara aktif- Kegagalan mekanisme
pengaturan
DS :- Haus
DO:- Penurunan turgor
kulit/lidah- Membran mukosa/kulit
kering- Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,penurunanvolume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun- Perubahan status mental- Konsentrasi urine
meningkat- Temperatur tubuh
meningkat- Kehilangan berat badan
secara tiba-tiba
NOC:
Fluid balance
Hydration
Nutritional Status : Foodand Fluid Intake
Setelah dilakukan tindakankeperawatan selama..defisit volume cairanteratasi dengan kriteriahasil:
Mempertahankan urineoutput sesuai denganusia dan BB, BJ urinenormal,
Tekanan darah, nadi,suhu tubuh dalam batasnormal
Tidak ada tanda tandadehidrasi, Elastisitasturgor kulit baik,membran mukosalembab, tidak ada rasahaus yang berlebihan
Orientasi terhadapwaktu dan tempat baik
Jumlah dan irama
NIC :
Pertahankan catatan intake danoutput yang akurat
Monitor status hidrasi ( kelembabanmembran mukosa, nadi adekuat,tekanan darah ortostatik ), jikadiperlukan
Monitor hasil lab yang sesuaidengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin, albumin, totalprotein )
Monitor vital sign setiap 15menit 1jam
Kolaborasi pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan oral
Berikan penggantian nasogatriksesuai output (50 100cc/jam)
Dorong keluarga untuk membantupasien makan
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 6
-
7/31/2019 Kumpulan Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC
7/26
Created By Sam.Ns
- Penurunan urine output- HMT meningkat- Kelemahan
pernapasan dalambatas normal
Elektrolit, Hb, Hmtdalam batas normal
pH urin dalam batasnormal
Intake oral danintravena adekuat
Persiapan untuk tranfusi
Pasang kateter jika perlu
Monitor intake dan urin outputsetiap 8 jam
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kelebihan Volume CairanBerhubungan dengan :
- Mekanismepengaturan melemah- Asupan cairanberlebihan
DO/DS :Berat badan
meningkat pada waktu yangsingkat
Asupan berlebihandibanding output
Distensi vena jugularisPerubahan pada pola
nafas, dyspnoe/sesak nafas,orthopnoe, suara nafasabnormal (Rales atau crakles),, pleural effusion
Oliguria, azotemiaPerubahan status
mental, kegelisahan,kecemasan
NOC : Electrolitand acid basebalance
Fluidbalance
HydrationSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama .Kelebihan volume cairanteratasi dengan kriteria:
Terbebasdari edema, efusi,anaskara
Bunyi nafasbersih, tidak adadyspneu/ortopneu
Terbebasdari distensi vena
jugularis,
Memeliharatekanan vena sentral,tekanan kapiler paru,output jantung danvital sign DBN
Terbebasdari kelelahan,kecemasan ataubingung
NIC : Pertahankan catatan intake danoutput yang akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor hasil lab yang sesuaidengan retensi cairan (BUN , Hmt ,osmolalitas urin )
Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi / kelebihancairan (cracles, CVP , edema, distensivena leher, asites)
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan Monitor status nutrisi
Berikan diuretik sesuai interuksi
Kolaborasi pemberian obat:....................................
Monitor berat badan
Monitor elektrolit
Monitor tanda dan gejala dariodema
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 7
-
7/31/2019 Kumpulan Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC
8/26
Created By Sam.Ns
Risiko infeksi
Faktor-faktor risiko :- Prosedur Infasif- Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparanlingkungan
- Malnutrisi
-Peningkatan paparanlingkungan patogen
- Imonusupresi- Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,Leukopenia, penekananrespon inflamasi)
- Penyakit kronik- Imunosupresi- Malnutrisi- Pertahan primer tidak
adekuat (kerusakan kulit,trauma jaringan, gangguanperistaltik)
NOC :
Immune Status
Knowledge : Infectioncontrol
Risk controlSetelah dilakukan tindakankeperawatan selamapasien tidak mengalami
infeksi dengan kriteriahasil:
Klien bebas dari tandadan gejala infeksi
Menunjukkankemampuan untukmencegah timbulnyainfeksi
Jumlah leukosit dalambatas normal
Menunjukkan perilakuhidup sehat
Status imun,gastrointestinal,genitourinaria dalambatas normal
NIC :
Pertahankan teknik aseptif
Batasi pengunjung bila perlu
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudahtindakan keperawatan
Gunakan baju, sarung tangan sebagaialat pelindung
Ganti letak IV perifer dan dressing sesuaidengan petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten untukmenurunkan infeksi kandung kencing
Tingkatkan intake nutrisi
Berikan terapiantibiotik:.................................
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemikdan lokal
Pertahankan teknik isolasi k/p
Inspeksi kulit dan membran mukosaterhadap kemerahan, panas, drainase
Monitor adanya luka
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dangejala infeksi
Kaji suhu badan pada pasien neutropeniasetiap 4 jam
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Intoleransi aktivitasBerhubungan dengan :
Tirah Baringatau imobilisasi
Kelemahanmenyeluruh
Ketidakseimbangan antara supleioksigen dengankebutuhan
Gaya hidup yang
dipertahankan.
DS:
Melaporkan secaraverbal adanya kelelahanatau kelemahan.
Adanya dyspneuatau ketidaknyamanan
saat beraktivitas.
NOC :
Self Care :ADLs
Toleransiaktivitas
Konservasieneergi
Setelah dilakukan tindakankeperawatan selama .Pasien bertoleransi terhadapaktivitas dengan KriteriaHasil :
Berpartisipasi dalam aktivitas fisiktanpa disertaipeningkatan tekanandarah, nadi dan RR
Mampumelakukan aktivitassehari hari (ADLs) secara
NIC :
Observasi adanya pembatasanklien dalam melakukan aktivitas
Kaji adanya faktor yangmenyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumberenergi yang adekuat
Monitor pasien akan adanyakelelahan fisik dan emosi secaraberlebihan
Monitor respon kardivaskulerterhadap aktivitas (takikardi, disritmia,sesak nafas, diaporesis, pucat,perubahan hemodinamik)
Monitor pola tidur dan lamanyatidur/istirahat pasien
Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yangtepat.
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 8
-
7/31/2019 Kumpulan Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC
9/26
Created By Sam.Ns
DO :
Respon abnormaldari tekanan darah ataunadi terhadap aktifitas
Perubahan ECG :aritmia, iskemia
mandiri
Keseimbangan aktivitas dan istirahat
Bantu klien untukmengidentifikasi aktivitas yang mampudilakukan
Bantu untuk memilih aktivitaskonsisten yang sesuai dengankemampuan fisik, psikologi dan sosial
Bantu untuk mengidentifikasi danmendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alatbantuan aktivitas seperti kursi roda,krek
Bantu untuk mengidentifikasiaktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuatjadwal latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untukmengidentifikasi kekurangan dalamberaktivitas
Sediakan penguatan positif bagiyang aktif beraktivitas
Bantu pasien untukmengembangkan motivasi diri danpenguatan
Monitor respon fisik, emosi, sosialdan spiritual
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kerusakan integritas kulitberhubungan dengan :
Eksternal :- Hipertermia atau
hipotermia- Substansi kimia- Kelembaban- Faktor mekanik (misalnya :
alat yang dapatmenimbulkan luka,tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik- Radiasi- Usia yang ekstrim- Kelembaban kulit- Obat-obatanInternal :
- Perubahan statusmetabolik
- Tonjolan tulang- Defisit imunologi- Berhubungan dengan
dengan perkembangan- Perubahan sensasi- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)- Perubahan status cairan- Perubahan pigmentasi- Perubahan sirkulasi- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
DO:- Gangguan pada bagian
NOC :Tissue Integrity : Skin and
Mucous MembranesWound Healing : primer dansekunderSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama..kerusakan integritas kulitpasien teratasi dengankriteria hasil:
Integritaskulit yang baik bisadipertahankan(sensasi, elastisitas,temperatur, hidrasi,pigmentasi)
Tidak adaluka/lesi pada kulit
Perfusijaringan baik
Menunjukkan pemahaman dalamproses perbaikan kulitdan mencegahterjadinya sederaberulang
Mampumelindungi kulit danmempertahankankelembaban kulit dan
perawatan alami Menunjukkan terjadinya proses
NIC : Pressure Management
Anjurkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang longgarHindari kerutan pada tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersihdan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil padaderah yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun dan airhangat
Kaji lingkungan dan peralatan yang
menyebabkan tekananObservasi luka : lokasi, dimensi,kedalaman luka, karakteristik,warnacairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
Ajarkan pada keluarga tentang luka danperawatan luka
Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP,vitamin
Cegah kontaminasi feses dan urin
Lakukan tehnik perawatan luka dengansteril
Berikan posisi yang mengurangi tekanan
pada luka
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 9
-
7/31/2019 Kumpulan Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC
10/26
Created By Sam.Ns
tubuh- Kerusakan lapisa kulit
(dermis)- Gangguan permukaan kulit
(epidermis)
penyembuhan luka
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kecemasan berhubungandenganFaktor keturunan, Krisissituasional, Stress, perubahanstatus kesehatan, ancamankematian, perubahan konsepdiri, kurang pengetahuan danhospitalisasi
DO/DS:- Insomnia- Kontak mata kurang- Kurang istirahat- Berfokus pada diri sendiri- Iritabilitas- Takut- Nyeri perut- Penurunan TD dan denyut
nadi- Diare, mual, kelelahan- Gangguan tidur- Gemetar
-Anoreksia, mulut kering
- Peningkatan TD, denyutnadi, RR
- Kesulitan bernafas- Bingung- Bloking dalam pembicaraan- Sulit berkonsentrasi
NOC :- Kontrol kecemasan
- KopingSetelah dilakukan asuhanselama klienkecemasan teratasi dgnkriteria hasil:
Klien mampu
mengidentifikasi danmengungkapkan gejalacemas
Mengidentifikasi,mengungkapkan danmenunjukkan tehnikuntuk mengontolcemas
Vital sign dalam batasnormal
Postur tubuh, ekspresiwajah, bahasa tubuhdan tingkat aktivitasmenunjukkan
berkurangnyakecemasan
NIC :Anxiety Reduction (penurunankecemasan)
Gunakan pendekatan yangmenenangkan
Nyatakan dengan jelas harapanterhadap pelaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa
yang dirasakan selama prosedur Temani pasien untuk memberikankeamanan dan mengurangi takut
Berikan informasi faktual mengenaidiagnosis, tindakan prognosis
Libatkan keluarga untukmendampingi klien
Instruksikan pada pasien untukmenggunakan tehnik relaksasi
Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yangmenimbulkan kecemasan
Dorong pasien untukmengungkapkan perasaan, ketakutan,persepsi
Kelola pemberian obat anticemas:........
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Takut berhubungan denganefek terhadap gaya hidup,kebutuhan injeksi secaramandiri, komplikasi DM, ditandaidenganDS : Peningkatanketegangan,panik, penurunankepercayaan diri, cemasDO :Penurunan produktivitas,kemampuan belajar,kemampuan menyelesaikanmasalah, mengidentifikasi obyek
ketakutan, peningkatankewaspadaan, anoreksia, mulutkering, diare, mual, pucat,
NOC :Anxiety controlFear controlSetelah dilakukantindakan keperawatanselama......takut klienteratasi dengan kriteriahasil :
- Memiliki informasiuntuk mengurangitakut- Menggunakantehnik relaksasi- Mempertahankan
hubungan sosial danfungsi peran- Mengontrol
NIC:Coping Enhancement
Jelaskan pada pasien tentang prosespenyakit
Jelaskan semua tes dan pengobatan padapasien dan keluargaSediakan reninforcement positif ketikapasien melakukan perilaku untukmengurangi takutSediakan perawatan yangberkesinambunganKurangi stimulasi lingkungan yang dapatmenyebabkan misinterprestasi
Dorong mengungkapkan secara verbalperasaan, persepsi dan rasa takutnyaPerkenalkan dengan orang yang mengalami
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 10
-
7/31/2019 Kumpulan Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC
11/26
Created By Sam.Ns
muntah, perubahan tanda-tandavital
respon takut penyakit yang samaDorong klien untuk mempraktekan tehnikrelaksasi
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Penurunan curah jantungb/d gangguan irama jantung,stroke volume, pre load danafterload, kontraktilitas
jantung.
DO/DS:- Aritmia, takikardia,
bradikardia- Palpitasi, oedem- Kelelahan- Peningkatan/penurunan JVP
-Distensi vena jugularis
- Kulit dingin dan lembab- Penurunan denyut nadi
perifer- Oliguria, kaplari refill
lambat- Nafas pendek/ sesak nafas- Perubahan warna kulit- Batuk, bunyi jantung S3/S4- Kecemasan
NOC :
Cardiac Pumpeffectiveness
Circulation Status
Vital Sign Status
Tissue perfusion: periferSetelah dilakukan asuhanselamapenurunankardiak output klienteratasi dengan kriteriahasil:
Tanda Vital dalamrentang normal(Tekanan darah, Nadi,respirasi)
Dapat mentoleransiaktivitas, tidak adakelelahan
Tidak ada edema paru,perifer, dan tidak adaasites
Tidak ada penurunankesadaran
AGD dalam batasnormal
Tidak ada distensi venaleher
Warna kulit normal
NIC :
Evaluasi adanya nyeri dada
Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejalapenurunan cardiac putput
Monitor status pernafasan yangmenandakan gagal jantung
Monitor balance cairan
Monitor respon pasien terhadap efekpengobatan antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue,tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan danbandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,dan setelah aktivitas
Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanannadi yang melebar, bradikardi,peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahanvital sign
Jelaskan pada pasien tujuan daripemberian oksigen
Sediakan informasi untuk mengurangistress
Kelola pemberian obat anti aritmia,inotropik, nitrogliserin dan vasodilatoruntuk mempertahankan kontraktilitas
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 11
-
7/31/2019 Kumpulan Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC
12/26
Created By Sam.Ns
jantung
Kelola pemberian antikoagulan untukmencegah trombus perifer
Minimalkan stress lingkungan
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Perfusi jaringankardiopulmonal tidakefektifb/d gangguan afinitasHb oksigen, penurunankonsentrasi Hb, Hipervolemia,Hipoventilasi, gangguantransport O2, gangguan aliranarteri dan vena
DS:- Nyeri dada- Sesak nafasDO- AGD abnormal
-Aritmia
- Bronko spasme- Kapilare refill > 3 dtk- Retraksi dada- Penggunaan otot-otot
tambahan
NOC : Cardiac pump
Effectiveness
Circulation status
Tissue Prefusion :cardiac, periferal
Vital Sign StatuslSetelah dilakukan asuhanselamaketidakefektifan perfusi
jaringan kardiopulmonalteratasi dengan kriteriahasil:
Tekanan systole dan diastoledalam rentang yangdiharapkan
CVPdalam batas normal
Nadiperifer kuat dansimetris
Tidakada oedem perifer danasites
Denyutjantung, AGD, ejeksi
fraksi dalam batasnormal
Bunyijantung abnormaltidak ada
Nyeridada tidak ada
Kelelahan yang ekstrim tidakada
Tidakadaortostatikhipertensi
NIC : Monitor nyeri dada (durasi,intensitas dan faktor-faktor presipitasi)
Observasi perubahan ECG
Auskultasi suara jantung dan paru
Monitor irama dan jumlah denyutjantung
Monitor angka PT, PTT dan AT
Monitor elektrolit (potassium danmagnesium)
Monitor status cairan
Evaluasi oedem perifer dan denyutnadi
Monitor peningkatan kelelahan dankecemasan
Instruksikan pada pasien untuktidak mengejan selama BAB
Jelaskan pembatasan intake kafein,sodium, kolesterol dan lemak
Kelola pemberian obat-obat:analgesik, anti koagulan, nitrogliserin,vasodilator dan diuretik.
Tingkatkan istirahat (batasipengunjung, kontrol stimulasilingkungan)
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 12
-
7/31/2019 Kumpulan Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC
13/26
Created By Sam.Ns
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Perfusi jaringan cerebraltidak efektifb/d gangguanafinitas Hb oksigen,penurunan konsentrasi Hb,
Hipervolemia, Hipoventilasi,gangguan transport O2,gangguan aliran arteri danvena
DO- Gangguan status mental- Perubahan perilaku- Perubahan respon motorik- Perubahan reaksi pupil- Kesulitan menelan- Kelemahan atau paralisis
ekstrermitas- Abnormalitas bicara
NOC :
Circulation status
Neurologic status
Tissue Prefusion :
cerebralSetelah dilakukan asuhanselamaketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral teratasidengan kriteria hasil:
Tekanan systole dan diastoledalam rentang yangdiharapkan
Tidakadaortostatikhipertensi
Komuni
kasi jelas Menunjukkan konsentrasi danorientasi
Pupilseimbang dan reaktif
Bebasdari aktivitas kejang
Tidakmengalami nyerikepala
NIC :
Monitor TTV
Monitor AGD, ukuran pupil,ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
Monitor adanya diplopia, pandangankabur, nyeri kepala
Monitor level kebingungan danorientasi
Monitor tonus otot pergerakan
Monitor tekanan intrkranial danrespon nerologis
Catat perubahan pasien dalammerespon stimulus
Monitor status cairan
Pertahankan parameterhemodinamik
Tinggikan kepala 0-45o tergantung
pada konsisi pasien dan order medis
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Perfusi jaringangastrointestinal tidakefektifb/d gangguan afinitasHb oksigen, penurunankonsentrasi Hb, Hipervolemia,Hipoventilasi, gangguantransport O2, gangguan aliranarteri dan vena
DS:
-Nyeri
- perut- MualDO- Distensi abdominal- Bising usus turun/ tidak ada
NOC :
Bowl Elimination
Circulation status
Electrolite and AcidBase Balance
Fluid Balance
Hidration
Tissue perfusion:abdominal organs
Setelah dilakukan asuhanselamaketidakefektifan perfusi
jaringan gastrointestinalteratasi dengan kriteriahasil:
Jumlah,warna, konsistensi danbau feses dalam batasnormal
Tidakada nyeri perut
Bisingusus normal
Tekanan systole dan diastoledalam rentang normal
NIC :
Monitor TTV
Monitor elektrolit
Monitor irama jantung
Catat intake dan output secaraakurat
Kaji tanda-tanda gangguankeseimbangan cairan dan elektrolit(membran mukosa kering, sianosis,
jaundice) Kelola pemberian suplemenelektrolit sesuai order
Kolaborasi dengan ahli gizi jumlahkalori dan jumlah zat gizi yangdibutuhkan
Pasang NGT jika perlu
Monitor output gaster
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 13
-
7/31/2019 Kumpulan Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC
14/26
Created By Sam.Ns
Distensivena leher tidak ada
Gangguan mental, orientasipengetahuan dankekuatan otot normal
Na, K,Cl, Ca, Mg dan Biknat
dalam batas normal Tidakada bunyi nafastambahan
Intakeoutput seimbang
Tidakada oedem perifer danasites
Tdakada rasa haus yangabnormal
Membran mukosa lembab
Hematokrit dalam batasnormal
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Perfusi jaringan renal
tidak efektifb/d gangguanafinitas Hb oksigen,penurunan konsentrasi Hb,Hipervolemia, Hipoventilasi,gangguan transport O2,gangguan aliran arteri danvena
DO- Penigkatan rasio ureum
kreatinin- Hematuria- Oliguria/ anuria- Warna kulit pucat- Pulsasi arterial tidak teraba
NOC :
Circulation status
Electrolite and AcidBase Balance
Fluid Balance
Hidration
Tissue Prefusion : renal
Urinari eliminationSetelah dilakukan asuhanselamaketidakefektifan perfusi
jaringan renal teratasidengan kriteria hasil:
Tekanan systole dan diastole
dalam batas normal Tidakada gangguan mental,orientasi kognitif dankekuatan otot
Na, K,Cl, Ca, Mg, BUN, Creatdan Biknat dalambatas normal
Tidakada distensi venaleher
Tidakada bunyi paru
tambahan Intakeoutput seimbang
NIC :
Observasi status hidrasi(kelembaban membran mukosa, TD
ortostatik, dan keadekuatan dindingnadi)
Monitor HMT, Ureum, albumin, totalprotein, serum osmolalitas dan urin
Observasi tanda-tanda cairanberlebih/ retensi (CVP menigkat,oedem, distensi vena leher dan asites)
Pertahankan intake dan outputsecara akurat
Monitor TTVPasien Hemodialisis:
Observasi terhadap dehidrasi, kram
otot dan aktivitas kejang Observasi reaksi tranfusi
Monitor TD
Monitor BUN, Creat, HMT danelektrolit
Timbang BB sebelum dan sesudahprosedur
Kaji status mental
Monitor CTPasien Peritoneal Dialisis:
Kaji temperatur, TD, denyut perifer,RR dan BB
Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolitselama prosedur
Monitor adanya respiratory distress
Monitor banyaknya dan
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 14
-
7/31/2019 Kumpulan Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC
15/26
Created By Sam.Ns
Tidakada oedem perifer danasites
Tdakada rasa haus yangabnormal
Membran mukosa lembab
Hematokrit dbn
Warnadan bau urin dalambatas normal
penampakan cairan
Monitor tanda-tanda infeksi
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Defisit perawatan diriBerhubungan dengan :penurunan atau kurangnyamotivasi, hambatanlingkungan, kerusakanmuskuloskeletal, kerusakanneuromuskular, nyeri,kerusakan persepsi/ kognitif,kecemasan, kelemahan dankelelahan.
DO :ketidakmampuan untukmandi, ketidakmampuanuntuk berpakaian,ketidakmampuan untukmakan, ketidakmampuanuntuk toileting
NOC :
Self care : Activity ofDaily Living (ADLs)
Setelah dilakukan tindakankeperawatan selama .Defisit perawatan diriteratas dengan kriteriahasil:
Klien terbebas dari baubadan
Menyatakankenyamanan terhadapkemampuan untukmelakukan ADLs
Dapat melakukan ADLSdengan bantuan
NIC :Self Care assistane : ADLs
Monitor kemempuan klien untukperawatan diri yang mandiri.
Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri,berpakaian, berhias, toileting danmakan.
Sediakan bantuan sampai klienmampu secara utuh untuk melakukanself-care.
Dorong klien untuk melakukanaktivitas sehari-hari yang normal sesuaikemampuan yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan secaramandiri, tapi beri bantuan ketika klientidak mampu melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untukmendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika pasientidak mampu untuk melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- harisesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jikamendorong pelaksanaan aktivitassehari-hari.
Rencana keperawatan
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 15
-
7/31/2019 Kumpulan Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC
16/26
Created By Sam.Ns
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko gangguan integritaskulit
Faktor-faktor risiko:Eksternal :
-Hipertermia atau
hipotermia- Substansi kimia- Kelembaban udara- Faktor mekanik(misalnya : alat yangdapat menimbulkan luka,tekanan, restraint)- Immobilitas fisik- Radiasi- Usia yang ekstrim- Kelembaban kulit- Obat-obatan- Ekskresi dan sekresi
Internal :- Perubahan statusmetabolik- Tulang menonjol- Defisit imunologi- Berhubungan dengandengan perkembangan- Perubahan sensasi- Perubahan statusnutrisi (obesitas,kekurusan)- Perubahan pigmentasi- Perubahan sirkulasi- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)- Psikogenik
NOC :- Tissue Integrity : Skin and
Mucous Membranes- Status Nutrisi- Tissue Perfusion:perifer
-Dialiysis Access Integrity
Setelah dilakukan tindakankeperawatan selama.Gangguan integritas kulittidak terjadi dengan kriteriahasil:
Integritas kulit yangbaik bisa dipertahankan
Melaporkan adanyagangguan sensasi ataunyeri pada daerah kulityang mengalamigangguan
Menunjukkanpemahaman dalamproses perbaikan kulitdan mencegahterjadinya sederaberulang
Mampu melindungi kulitdan mempertahankankelembaban kulit danperawatan alami
Status nutrisi adekuat
Sensasi dan warna kulitnormal
NIC : Pressure Management
Anjurkan pasien untuk menggunakanpakaian yang longgar
Hindari kerutan padaa tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil padaderah yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun dan airhangat
Gunakan pengkajian risiko untukmemonitor faktor risiko pasien (BradenScale, Skala Norton)
Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulangyang menonjol dan titik-titik tekananketika merubah posisi pasien.
Jaga kebersihan alat tenun
Kolaborasi dengan ahli gizi untukpemberian tinggi protein, mineral danvitamin
Monitor serum albumin dan transferin
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Ketidakseimbangan nutrisilebih dari kebutuhantubuhBerhubungan dengan :
Intake yang berlebihanterhadap kebutuhanmetabolisme tubuh
DS :- Laporan adanya sedikit
aktivitas atau tidak adaaktivitas
DO:- Lipatan kulit tricep > 25
mm untuk wanita dan >15 mm untuk pria
- BB 20 % di atas idealuntuk tinggi dan
kerangka tubuh ideal- Makan dengan respon
eksternal (misalnya :
NOC :
Nutritional Status : food andFluid Intake
Nutritional Status : nutrientIntake
Weightcontrol
Setelah dilakukan tindakankeperawatan selama .Ketidak seimbangan nutrisilebih teratasi dengankriteria hasil:
Mengertifactor yangmeningkatkan beratbadan
Mengidentfifikasi tingkah lakudibawah kontrol klien
NIC :Weight Management
Diskusikan bersama pasien mengenaihubungan antara intake makanan,
latihan, peningkatan BB dan penurunanBB
Diskusikan bersama pasien menganikondisi medis yang dapat mempengaruhiBB
Diskusikan bersama pasien mengenaikebiasaan, gaya hidup dan factorherediter yang dapat mempengaruhi BB
Diskusikan bersama pasien mengenairisiko yang berhubungan dengan BBberlebih dan penurunan BB
Dorong pasien untuk merubah kebiasaanmakan
Perkirakan BB badan ideal pasien
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 16
-
7/31/2019 Kumpulan Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC
17/26
Created By Sam.Ns
situasi sosial, sepanjanghari)
- Dilaporkan ataudiobservasi adanyadisfungsi pola makan(misal : memasangkanmakanan denganaktivitas yang lain)
-Konsentrasi intakemakanan pada menjelangmalam
Memodifikasi diet dalamwaktu yang lamauntuk mengontrolberat badan
Penurunan berat badan 1-2pounds/mgg
Menggunakan energy untukaktivitas sehari hari
Kolaborasi dengan ahli gizi untukmenentukan jumlah kalori dan nutrisiyang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkanintake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkanprotein dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakanmengandung tinggi serat untukmencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudahdikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuatcatatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungankalori
Berikan informasi tentang kebutuhannutrisi
Kaji kemampuan pasien untukmendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Weight reduction Assistance
Fasilitasi keinginan pasien untukmenurunkan BB
Perkirakan bersama pasien mengenaipenurunan BB
Tentukan tujuan penurunan BB
Beri pujian/reward saat pasien berhasilmencapai tujuan
Ajarkan pemilihan makanan
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri akut berhubungandengan:Agen injuri (biologi, kimia,fisik, psikologis), kerusakan
jaringan
DS:- Laporan secara verbalDO:- Posisi untuk menahan nyeri- Tingkah laku berhati-hati
-Gangguan tidur (mata sayu,tampak capek, sulit ataugerakan kacau,menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri- Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu,kerusakan proses berpikir,penurunan interaksi denganorang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi,contoh : jalan-jalan,menemui orang laindan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan
NOC :
Pain Level,
pain control,
comfort levelSetelah dilakukan tinfakankeperawatan selama .Pasien tidak mengalaminyeri, dengan kriteria hasil:
Mampu mengontrol nyeri(tahu penyebab nyeri,mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologiuntuk mengurangi nyeri,mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeriberkurang denganmenggunakanmanajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri(skala, intensitas,frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyamansetelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentangnormal
Tidak mengalamigangguan tidur
NIC :
Lakukan pengkajian nyeri secarakomprehensif termasuk lokasi,karakteristik, durasi, frekuensi, kualitasdan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dariketidaknyamanan
Bantu pasien dan keluarga untuk mencaridan menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapatmempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri untukmenentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi:napas dala, relaksasi, distraksi, kompreshangat/ dingin
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:...
Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang nyeri sepertipenyebab nyeri, berapa lama nyeri akanberkurang dan antisipasi ketidaknyamanan
dari prosedur Monitor vital sign sebelum dan sesudahpemberian analgesik pertama kali
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 17
-
7/31/2019 Kumpulan Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC
18/26
Created By Sam.Ns
tekanan darah, perubahannafas, nadi dan dilatasipupil)
- Perubahan autonomicdalam tonus otot (mungkindalam rentang dari lemahke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,menangis, waspada,iritabel, nafaspanjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsumakan dan minum
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri Kronis berhubungandengan ketidakmampuanfisik-psikososial kronis(metastase kanker, injurineurologis, artritis)
DS:- Kelelahan- Takut untuk injuri ulangDO:- Atropi otot- Gangguan aktifitas
-Anoreksia
- Perubahan pola tidur- Respon simpatis (suhu
dingin, perubahan posisitubuh , hipersensitif,perubahan berat badan)
NOC:
Comfort level
Pain control
Pain levelSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama .nyeri kronis pasienberkurang dengan kriteriahasil:
Tidak ada gangguantidur
Tidak ada gangguankonsentrasi
Tidak ada gangguanhubungan interpersonal
Tidak ada ekspresimenahan nyeri danungkapan secara verbal
Tidak ada tegangan otot
NIC :Pain Manajemen
- Monitor kepuasan pasien terhadapmanajemen nyeri
- Tingkatkan istirahat dan tidur yangadekuat
- Kelola anti analgetik ...........- Jelaskan pada pasien penyebab nyeri- Lakukan tehnik nonfarmakologis
(relaksasi, masase punggung)
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan mobilitas fisikBerhubungan dengan :- Gangguan metabolisme sel- Keterlembatan
perkembangan- Pengobatan- Kurang support lingkungan- Keterbatasan ketahan
kardiovaskuler- Kehilangan integritas
struktur tulang- Terapi pembatasan gerak- Kurang pengetahuan
tentang kegunaanpergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas75 tahun percentil sesuai
NOC :
Joint Movement :Active
Mobility Level
Self care : ADLs
Transferperformance
Setelah dilakukan tindakankeperawatanselama.gangguanmobilitas fisik teratasidengan kriteria hasil:
Klien meningkat dalam
aktivitas fisik Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
NIC :Exercise therapy : ambulation
Monitoring vital signsebelm/sesudah latihan dan lihatrespon pasien saat latihan
Konsultasikan dengan terapi fisiktentang rencana ambulasi sesuaidengan kebutuhan
Bantu klien untuk menggunakantongkat saat berjalan dan cegahterhadap cedera
Ajarkan pasien atau tenagakesehatan lain tentang teknik ambulasi
Kaji kemampuan pasien dalammobilisasi
Latih pasien dalam pemenuhan
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 18
-
7/31/2019 Kumpulan Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC
19/26
Created By Sam.Ns
dengan usia- Kerusakan persepsi sensori- Tidak nyaman, nyeri- Kerusakan muskuloskeletal
dan neuromuskuler- Intoleransi
aktivitas/penurunankekuatan dan stamina
-Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif- Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa- Keengganan untuk memulai
gerak- Gaya hidup yang menetap,
tidak digunakan,deconditioning
- Malnutrisi selektif atauumum
DO:- Penurunan waktu reaksi- Kesulitan merubah posisi
-Perubahan gerakan(penurunan untuk berjalan,kecepatan, kesulitanmemulai langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasardan halus
- Keterbatasan ROM- Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor- Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL- Gerakan sangat lambat dan
tidak terkoordinasi
Memverbalisasikanperasaan dalammeningkatkankekuatan dankemampuan berpindah
Memperagakanpenggunaan alat Bantuuntuk mobilisasi
(walker)
kebutuhan ADLs secara mandiri sesuaikemampuan
Dampingi dan Bantu pasien saatmobilisasi dan bantu penuhi kebutuhanADLs ps.
Berikan alat Bantu jika klienmemerlukan.
Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jikadiperlukan
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko trauma
Faktor-faktor risikoInternal:Kelemahan, penglihatanmenurun, penurunan sensasitaktil, penurunan koordinasiotot, tangan-mata, kurangnya
edukasi keamanan,keterbelakangan mental
Eksternal:Lingkungan
NOC :
Knowledge : PersonalSafety
Safety Behavior : FallPrevention
Safety Behavior : Falloccurance
Safety Behavior :
Physical Injury Tissue Integrity: Skin
and Mucous MembranSetelah dilakukan tindakankeperawatanselama.klien tidakmengalami trauma dengankriteria hasil:- pasien terbebas dari
trauma fisik
NIC :Environmental Management safety
Sediakan lingkungan yang aman untukpasien
Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,sesuai dengan kondisi fisik dan fungsikognitif pasien dan riwayat penyakitterdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yangberbahaya (misalnya memindahkanperabotan)
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang nyamandan bersih
Menempatkan saklar lampu ditempatyang mudah dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemanipasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapatmembahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 19
-
7/31/2019 Kumpulan Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC
20/26
Created By Sam.Ns
keluarga atau pengunjung adanyaperubahan status kesehatan danpenyebab penyakit.
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko Injury
Faktor-faktor risiko :Eksternal- Fisik (contoh : rancangan
struktur dan arahanmasyarakat, bangunan danatau perlengkapan; modetranspor atau caraperpindahan; Manusia ataupenyedia pelayanan)
- Biologikal ( contoh : tingkatimunisasi dalammasyarakat,
mikroorganisme)- Kimia (obat-obatan:agen
farmasi, alkohol, kafein,nikotin, bahan pengawet,kosmetik; nutrien: vitamin,
jenis makanan; racun;polutan)
Internal- Psikolgik (orientasi afektif)- Mal nutrisi- Bentuk darah abnormal,
contoh :leukositosis/leukopenia
- Perubahan faktor
pembekuan,- Trombositopeni- Sickle cell- Thalassemia,- Penurunan Hb,- Imun-autoimum tidak
berfungsi.- Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak berfungsinyasensoris)
- Disfugsi gabungan- Disfungsi efektor- Hipoksia jaringan- Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)- Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh,
NOC :Risk KontrolImmune statusSafety BehaviorSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama.Klien tidak mengalamiinjury dengan kriterianhasil:
Klien terbebas daricedera
Klien mampumenjelaskan cara/metodeuntukmencegah
injury/cedera Klien mampu
menjelaskan factor risikodari lingkungan/perilakupersonal
Mampumemodifikasigaya hidupuntukmencegah injury
Menggunakan fasilitaskesehatan yang ada
Mampu mengenaliperubahan statuskesehatan
NIC : Environment Management(Manajemen lingkungan)
Sediakan lingkungan yang aman untukpasien
Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,sesuai dengan kondisi fisik dan fungsikognitif pasien dan riwayat penyakitterdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yangberbahaya (misalnya memindahkanperabotan)
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang nyamandan bersih
Menempatkan saklar lampu ditempatyang mudah dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemanipasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapatmembahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dankeluarga atau pengunjung adanyaperubahan status kesehatan danpenyebab penyakit.
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 20
-
7/31/2019 Kumpulan Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC
21/26
Created By Sam.Ns
berhubungan denganmobilitas)
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Mual berhubungan dengan:- Pengobatan: iritasi gaster,
distensi gaster, obatkemoterapi, toksin
- Biofisika: gangguanbiokimia (KAD, Uremia),nyeri jantung, tumor intraabdominal, penyakitoesofagus / pankreas.
- Situasional: faktorpsikologis seperti nyeri,takut, cemas.
DS:
-Hipersalivasi
- Penigkatan reflekmenelan- Menyatakan mual /sakit perut
NOC: Comfort level
Hidrasil
Nutritional StatusSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama .mual pasien teratasidengan kriteria hasil:
Melaporkan bebas darimual
Mengidentifikasi hal-halyang mengurangi mual
Nutrisi adekuat
Status hidrasi: hidrasikulit membran mukosabaik, tidak ada rasahaus yang abnormal,panas, urin outputnormal, TD, HCT normal
NIC :Fluid Management
- Pencatatan intake output secaraakurat
- Monitor status nutrisi- Monitor status hidrasi (Kelembaban
membran mukosa, vital sign adekuat)- Anjurkan untuk makan pelan-pelan- Jelaskan untuk menggunakan napas
dalam untuk menekan reflek mual- Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam
sesudah dan selama makan- Instruksikan untuk menghindari bau
makanan yang menyengat
-Berikan terapi IV kalau perlu
- Kelola pemberian anti emetik........
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Diare berhubungan dengan
-psikologis: stress dancemas tinggi
- Situasional: efek darimedikasi,kontaminasi, penyalahgunaan laksatif,penyalah gunaanalkohol, radiasi,toksin, makanan perNGT
- Fisiologis: prosesinfeksi, inflamasi,iritasi, malabsorbsi,parasit
DS:- Nyeri perut- Urgensi- Kejang perut
DO:- Lebih dari 3 x BAB perhari- Bising usus hiperaktif
NOC:
Bowl Elimination Fluid Balance
Hidration
Electrolit and Acid BaseBalance
Setelah dilakukan tindakankeperawatan selama .diare pasien teratasidengan kriteria hasil:
Tidak ada diare
Feses tidak ada darahdan mukus
Nyeri perut tidak ada
Pola BAB normal
Elektrolit normal
Asam basa normal
Hidrasi baik (membranmukosa lembab, tidakpanas, vital signnormal, hematokrit danurin output dalam batasnormaL
NIC :
Diare Management- Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas
feses- Evaluasi pengobatan yang berefek
samping gastrointestinal- Evaluasi jenis intake makanan- Monitor kulit sekitar perianal terhadap
adanya iritasi dan ulserasi- Ajarkan pada keluarga penggunaan
obat anti diare- Instruksikan pada pasien dan keluarga
untuk mencatat warna, volume,frekuensi dan konsistensi feses
- Ajarkan pada pasien tehnik
pengurangan stress jika perlu- Kolaburasi jika tanda dan gejala diare
menetap- Monitor hasil Lab (elektrolit dan
leukosit)- Monitor turgor kulit, mukosa oral
sebagai indikator dehidrasi- Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet
yang tepat
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 21
-
7/31/2019 Kumpulan Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC
22/26
Created By Sam.Ns
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Konstipasi berhubungandengano Fungsi:kelemahan otot
abdominal, Aktivitas fisik tidakmencukupi
o Perilaku defekasi tidak teraturo Perubahan lingkungano Toileting tidak adekuat: posisi
defekasi, privasio Psikologis: depresi, stress
emosi, gangguan mentalo Farmakologi: antasid,
antikolinergis, antikonvulsan,antidepresan, kalsiumkarbonat,diuretik, besi,overdosis laksatif, NSAID,opiat, sedatif.
o Mekanis: ketidakseimbanganelektrolit, hemoroid, gangguanneurologis, obesitas, obstruksipasca bedah, abses rektum,tumor
o Fisiologis: perubahan polamakan dan jenis makanan,penurunan motilitasgastrointestnal, dehidrasi,intake serat dan cairankurang, perilaku makan yangburuk
DS:- Nyeri perut
-Ketegangan perut
- Anoreksia- Perasaan tekanan pada
rektum- Nyeri kepala- Peningkatan tekanan
abdominal- Mual- Defekasi dengan nyeriDO:- Feses dengan darah segar- Perubahan pola BAB- Feses berwarna gelap- Penurunan frekuensi BAB
-Penurunan volume feses
- Distensi abdomen- Feses keras- Bising usus hipo/hiperaktif- Teraba massa abdomen atau
rektal- Perkusi tumpul- Sering flatus- Muntah
NOC:
Bowl Elimination
Hidration
Setelah dilakukantindakan keperawatanselama . konstipasipasien teratasi dengankriteria hasil:
Pola BAB dalambatas normal
Feses lunak
Cairan dan seratadekuat
Aktivitas adekuat
Hidrasi adekuat
NIC :Manajemen konstipasi
- Identifikasi faktor-faktor yang
menyebabkan konstipasi- Monitor tanda-tanda ruptur
bowel/peritonitis- Jelaskan penyebab dan rasionalisasi
tindakan pada pasien- Konsultasikan dengan dokter tentang
peningkatan dan penurunan bisingusus
- Kolaburasi jika ada tanda dan gejalakonstipasi yang menetap
- Jelaskan pada pasien manfaat diet(cairan dan serat) terhadap eliminasi
- Jelaskan pada klien konsekuensimenggunakan laxative dalam waktu
yang lama- Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi
serat dan cairan- Dorong peningkatan aktivitas yang
optimal- Sediakan privacy dan keamanan
selama BAB
Rencana keperawatan
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 22
-
7/31/2019 Kumpulan Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC
23/26
Created By Sam.Ns
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Gangguan pola tidurberhubungan dengan:- Psikologis : usia tua,
kecemasan, agen biokimia,suhu tubuh, pola aktivitas,
depresi, kelelahan, takut,kesendirian.
- Lingkungan : kelembaban,kurangnya privacy/kontroltidur, pencahayaan, medikasi(depresan,stimulan),kebisingan.
Fisiologis : Demam, mual, posisi,urgensi urin.DS:
- Bangun lebih awal/lebihlambat- Secara verbalmenyatakan tidak fresh
sesudah tidurDO :
- Penurunan kemempuanfungsi- Penurunan proporsi tidurREM- Penurunan proporsi padatahap 3 dan 4 tidur.- Peningkatan proporsipada tahap 1 tidur- Jumlah tidur kurang darinormal sesuai usia
NOC:
Anxiety Control
Comfort Level
Pain Level
Rest : Extent and
Pattern Sleep : Extent ang
PatternSetelah dilakukantindakan keperawatanselama . gangguanpola tidur pasien teratasidengan kriteria hasil:
Jumlah jam tidurdalam batas normal
Pola tidur,kualitasdalam batas normal
Perasaan freshsesudahtidur/istirahat
Mampumengidentifikasi hal-hal yangmeningkatkan tidur
NIC :Sleep Enhancement- Determinasi efek-efek medikasi
terhadap pola tidur- Jelaskan pentingnya tidur yang
adekuat- Fasilitasi untuk mempertahankan
aktivitas sebelum tidur (membaca)- Ciptakan lingkungan yang nyaman- Kolaburasi pemberian obat tidur
Diagnosa Keperawatan/Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Retensi urin berhubungandengan:
Tekanan uretratinggi,blockage, hambatanreflek, spingter kuatDS:
- Disuria- Bladder terasa penuh
DO :- Distensi bladder
-Terdapat urine residu
- Inkontinensia tipeluapan- Urin outputsedikit/tidak ada
NOC:
Urinary elimination
Urinary ContiunenceSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama .retensi urinpasien teratasi dengankriteria hasil:
Kandung kemih kosongsecarapenuh
Tidak ada residu urine>100-200 cc
Intake cairan dalamrentang normal
Bebas dari ISK
Tidak ada spasmebladder
Balance cairanseimbang
NIC :Urinary Retention Care- Monitor intake dan output- Monitor penggunaan obat
antikolinergik- Monitor derajat distensi bladder- Instruksikan pada pasien dan keluarga
untuk mencatat output urine- Sediakan privacy untuk eliminasi- Stimulasi reflek bladder dengan
kompres dingin pada abdomen.- Kateterisaai jika perlu- Monitor tanda dan gejala ISK (panas,
hematuria, perubahan bau dankonsistensi urine)
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 23
-
7/31/2019 Kumpulan Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC
24/26
Created By Sam.Ns
Kerusakan integritasjaringanberhubungan dengan:Gangguan sirkulasi, iritasikimia (ekskresi dan sekresitubuh, medikasi), defisitcairan, kerusakan mobilitasfisik, keterbatasan
pengetahuan, faktor mekanik(tekanan, gesekan),kurangnyanutrisi, radiasi, faktor suhu(suhu yang ekstrim)DO :
- Kerusakan jaringan(membran mukosa,integumen, subkutan)
NOC:
Tissue integrity : skinand mucousmembranes
Wound healing :primary and secondaryintention
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .kerusakan integritas
jaringanpasien teratasi dengankriteria hasil:
Perfusi jaringan normal
Tidak ada tanda-tandainfeksi
Ketebalan dan teksturjaringan normal
Menunjukkan pemahaman dalamproses perbaikan kulit danmencegah terjadinya
cidera berulang Menunjukkan terjadinya prosespenyembuhan luka
NIC :Pressure ulcer preventionWound care
- Anjurkan pasien untuk menggunakanpakaian yang longgar
- Jaga kulit agar tetap bersih dan kering- Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali
-Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Oleskan lotion atau minyak/baby oilpada daerah yang tertekan
- Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien- Monitor status nutrisi pasien- Memandikan pasien dengan sabun dan
air hangat- Kaji lingkungan dan peralatan yang
menyebabkan tekanan- Observasi luka : lokasi, dimensi,
kedalaman luka, karakteristik,warnacairan, granulasi, jaringan nekrotik,tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
- Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
perawatan luka- Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP,
vitamin- Cegah kontaminasi feses dan urin- Lakukan tehnik perawatan luka dengan
steril- Berikan posisi yang mengurangi tekanan
pada luka- Hindari kerutan pada tempat tidur
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Gangguan body imageberhubungan dengan:Biofisika (penyakit kronis),kognitif/persepsi (nyeri kronis),kultural/spiritual, penyakit, krisissituasional, trauma/injury,pengobatan (pembedahan,kemoterapi, radiasi)DS:
- Depersonalisasi bagiantubuh- Perasaan negatif tentang
tubuh- Secara verbalmenyatakan perubahangaya hidup
DO :- Perubahan aktualstruktur dan fungsi tubuh- Kehilangan bagian tubuh- Bagian tubuh tidakberfungsi
NOC:
Body image
Self esteemSetelah dilakukantindakan keperawatanselama . gangguanbody imagepasien teratasi dengankriteria hasil:
Body image positif
Mampumengidentifikasikekuatan personal
Mendiskripsikansecara faktualperubahan fungsitubuh
Mempertahankaninteraksi sosial
NIC :Body image enhancement- Kaji secara verbal dan nonverbal
respon klien terhadap tubuhnya- Monitor frekuensi mengkritik dirinya- Jelaskan tentang pengobatan,
perawatan, kemajuan dan prognosispenyakit
- Dorong klien mengungkapkanperasaannya
- Identifikasi arti pengurangan melaluipemakaian alat bantu
-Fasilitasi kontak dengan individu laindalam kelompok kecil
Rencana keperawatan
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 24
-
7/31/2019 Kumpulan Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC
25/26
Created By Sam.Ns
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Manejemen regimenterapeutik tidak efektifberhubungan dengan:Konflik dalam memutuskanterapi, konflik keluarga,
keterbatasan pengetahuan,kehilangan kekuatan, defisitsupport sosialDS:
- Pilihan tidak efektifterhadap tujuanpengobatan/programpencegahan- Pernyataan keluarga danpasien tidak mendukungregimenpengobatan/perawatan,- Pernyataan keluarga danpasien tidak mendukung/
tidak mengurangi faktorrisiko perkembanganpenyakit atau skuelle
DO :- Percepatan gejala-gejalapenyakit
NOC:
Complience Behavior
Knowledge :treatment regimen
Setelah dilakukan
tindakan keperawatanselama . manejemenregimen terapeutik tidakefektif pasien teratasidengan kriteria hasil:
Mengembangkan danmengikuti regimenterapeutik
Mampu mencegahperilaku yangberisiko
Menyadari danmencatat tanda-tanda perubahan
status kesehatan
NIC :Self Modification assistance- Kaji pengetahuan pasien tentang
penyakit, komplikasi dan pengobatan- Interview pasien dan keluarga untuk
mendeterminasi masalah yangberhubungan dengan regimenpengobatan tehadap gaya hidup
- Hargai alasan pasien- Hargai pengetahuhan pasien- Hargai lingkungan fisik dan sosial
pasien- Sediakan informasi tentang penyakit,
komplikasi dan pengobatan yangdirekomendasikan
- Dukung motivasi pasien untukmelanjutkan pengobatan yangberkesinambungan
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Kelelahan berhubungan dengan- psikologis: kecemasan,
gaya hidup yangmembosankan, depresi,stress
- Lingkungan:
kelembaban, cahaya,kebisingan, suhu
- Situasi: Kejadian hidupyang negatif,
- Psikologis: Anemia,status penyakit,malnutrisi, kondisi fisikyang buruk, gangguantidur.
DS:- Gangguan konsentrasi- Tidak tertarik padalingkungan- Meningkatnya komplain
fisik- Kelelahan- Secara verbal
NOC:
Activity Tollerance
EnergyConservation
Nutritional Status:Energy
Setelah dilakukantindakan keperawatanselama . kelelahanpasien teratasi dengankriteria hasil:
Kemampuan aktivitasadekuat
Mempertahankannutrisi adekuat
Keseimbanganaktivitas dan istirahat
Menggunakan tehnikenergi konservasi
Mempertahankaninteraksi sosial
Mengidentifikasi
NIC :Energy Management
- Monitor respon kardiorespirasi terhadapaktivitas (takikardi, disritmia, dispneu,diaphoresis, pucat, tekananhemodinamik dan jumlah respirasi)
-Monitor dan catat pola dan jumlah tidurpasien
- Monitor lokasi ketidaknyamanan ataunyeri selama bergerak dan aktivitas
- Monitor intake nutrisi- Monitor pemberian dan efek samping
obat depresi- Instruksikan pada pasien untuk mencatat
tanda-tanda dan gejala kelelahan- Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas
untuk mencegah kelelahan- Jelaskan pada pasien hubungan
kelelahan dengan proses penyakit- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan intake makanan tinggienergi
- Dorong pasien dan keluarga
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 25
-
7/31/2019 Kumpulan Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC
26/26
Created By Sam.Ns
menyatakan kurang energiDO:- Penurunan kemampuan- Ketidakmampuan
mempertahankan rutinitas- Ketidakmampuan
mendapatkan energi sesudahtidur
-Kurang energi
- Ketidakmampuan untukmempertahankan aktivitasfisik
faktor-faktor fisik danpsikologis yangmenyebabkankelelahan
Mempertahankankemampuan untukkonsentrasi
mengekspresikan perasaannya- Catat aktivitas yang dapat meningkatkan
kelelahan- Anjurkan pasien melakukan yang
meningkatkan relaksasi (membaca,mendengarkan musik)
- Tingkatkan pembatasan bedrest danaktivitas
-Batasi stimulasi lingkungan untukmemfasilitasi relaksasi