Hvordan kan vi ivareta og øke pasientsikkerheten

ved valg ved f. eks innkjøp?

Laila I. Bruun

Spesialrådgiver/sykehusfarmasøyt

Seksjon for Legemiddelkomite og –sikkerhet

Avd for farmakologi – OUS HF

1

Pasientsikkerhet

2

Kvalitet

Risikovurdering

I hvilken grad en samling av iboende egenskaper oppfyller

behov eller forventning som er angitt, vanligvis underforstått

eller obligatorisk.

Vern mot unødvendig skade som følge av helsetjenestens ytelser

eller mangel på ytelser.

Kartlegge og vurdere farer og problemer og vurdere risikoen

knyttet til bytte av legemiddel ev ta i bruk et nytt legemiddel.

3

4

5

Preparatkunnskap

• Navn, lesbarhet

• Merking - inner- og ytteremballasje

• Likhet med andre produkter (forvekslingsfare)

• Emballasje - kvalitet

• Styrkeangivelse

• Hjelpestoff

• Smak

• Utblanding/volum etter utblanding

• Forlikelighetstabell

• Tilpasset teknisk utstyr

Lesbarhet

6

Ambulansetjenesten administrerer medikamenter til pasienter

under svært vanskelige forhold, med dårlige lys/ arbeidsforhold i

trangt rom i ambulansen og inne hos folk privat der det ofte er

dårlig lys. I år har legemiddelkomiteen besluttet å bytte ut Atrovent

(ipratropiumbromid) til inhalasjonsbehandling med Ipraxa

(ipratropiumbromidmonohydrat) inhalasjonsendosebeholdere.

Personell som vanligvis føler de kan lese på endosebeholdere klarer

ikke med sikkerhet å se bokstaver/ dose på beholderen til Ipraxa. Vi

får dermed ikke kontrollert medikamentet før det gis til pasienten.

Pakningen – look-alikes/soundalikes

7

Propofol-Lipuro: Produktene ser ulike ut så lenge topp-kapselen er

på (blå og rød). Men når de tar disse av og har begge stående på

medisinrommet er de veldig like.

Ny merking av 20 mg/ml:

8

Paracetamol inf 500 og 1000mg på Ecoflac beholder

Farlig for små barn hvis det ved en feiltagelse ville bli gitt 1000mg i stedet for

500mg. Akuttklinikken meldte dette som risiko ved produktene.

9

B. Braun endret dette til tydeligere mht farge og

innhold i antall mg paracetamol:

10

11

Pasient skulle ha Morfinsulfat 60 mg (depottablett)

Feil info fra apoteket og posten fikk levert Morfin tabletter.

Pasient kraftig overdosert.

Depot or not Depot – det er spørsmålet

12

OUS velger Dolcontin som morfin depot.

En rekke nesten-forvekslinger

Takeda endret utseende

OUS klaget på dette, Takeda endret:

13

Likhet med andre produkter

Fentanyl – Fenylefrin, 10ml og grønn skrift på begge amp.

Det ble trukket opp fenylefrin i en sprøyte som var merket fentanyl

- og ved innledning av anestesien ble det følgelig gitt fenylefrin i

stedet for fentanyl. Pasienten fikk blodtrykksstigning til 200 mm hg

systolisk - var hyperton i ca 10 min.

FENtanyl (opioid) 0,4 mg = 8 ml, og er en vanlig dose ved innledning

av anestesi til denne typen pasienter. I dette tilfellet ble det gitt

8 ml av det en trodde var FENtanyl - men som altså viste seg å være

FENylefrin. FENylefrin er er vasokonstriktor som brukes til å heve

blodtrykket ved uønsket blodtrykksfall. Vanlig dose ved intravenøs

injeksjoner 0,5 - 1 ml av en løsning på 0,1 mg/ml. I dette tilfellet fikk

pasienten 0,8 mg - hvilket er en dose som ligger langt over normal

dosering.

•

14

Styrkeangivelse

15

Dexametason 3,3 mg/ml tilsvarer deksametasonfosfat 4,0 mg/ml.

Nye registrerte produkter

16

Hjelpestoff

Gemcitabine Accord inneholder

vannfri etanol 44% w / v,

dvs. opp til 9,9 g per

maksimal daglig dose (2250 mg),

tilsvarende

250 ml øl eller 100 ml vin per dose.

17

Dexametason

18

Med propylenglykol – til voksne Uten propylenglykol – til barn

Sukker

Fikk i flere år kun tilbud på

Mycostatin mikstur med sukker.

OUS sa da «frivillig» avtale.

(Nå avtale med Nystimex)

19

Utblanding/volum etter utblanding

Empressin (arginin vasopressin/argipressin) er et nytt preparat

som er registrert i bl.a. Tyskland og som erstatter Vasopressin på

grunn av leveringsproblemer fra tidligere leverandører i

USA/Canada.

• Empressin har kun godkjent fortynning til 0,8 IU/ml

(ikke til 0,2 IU/ml som for Vasopressin)

• Empressin er kun godkjent til fortynning i NaCl (ikke NaCl og

Glukose 50 mg/ml som Vasopressin)

• Empressin er ikke konservert

• MetaVision – elektronisk kurve endres

• Alle sprøytepumpeprotokoller må oppdateres

20

Barn:

Empressin – ikke godkjent til barn

Uegnet fortynning til små barn (infusjonshastigheten blir for lav)

Fått tak i en liten mengde Vasopressin

Man trenger da ikke å stille om sprøytepumper som spesifikt skal

brukes til barn.

21

Forlikelighetstabell

22

Nitropress

• Tilbudt legemiddel er spansk med spansk pakningsvedlegg og

SPC/preparatomtale. Dagens Nitropress er på engelsk.

• Tilbudt legemiddel er injeksjonssubstans med oppløsningsvæske

(50 mg med 5 ml oppløsningsvæske).

Dagens Nitropress inf er et konsentrat på 25mg/ml 2ml. Begge

preparatene fortynnes videre i glukose. Holdbarhet etter

fortynning er 4 timer for tilbudt legemiddel mot 24 timer for

Nitropress inf.

• Det må ved preparatbytte bli laga nye utblandingsprosedyrer.

23

Tilpasset teknologi

• Legemiddel kabinetter

- midazolam, løse etiketter

• Robotteknologi - cytostatika

- størrelse på infusjonsposer

• Sprøyte og infusjonspumper

• Elektroniske ordinasjonssystemer

24

• Dokumentasjon!

• Lære av feil (følge med på avviksmeldinger/klager)

• Huskeliste/tabell:• Navn, lesbarhet

• Merking - inner- og ytteremballasje

• Likhet med andre produkter (forvekslingsfare)

• Pakningen - kvalitet

• Styrkeangivelse

• Hjelpestoff

• Smak

• Utblanding/volum etter utblanding

• Sprøytepumpeprotokoller

• Forlikelighetstabell

• Tilpasset teknisk utstyr inkl elektronisk forskrivningssystemer

25

Hvordan kan vi ivareta og øke pasientsikkerheten

ved valg ved f. eks innkjøp?

Tilrettelegge/oppdatere for helsepersonell

• Bytteliste

• Utblandingsveiledere/blandekort

• Informasjon

– Intranett

– Lederlinje

– Legemiddelforsending fra apoteket

26

Takk for meg!

27