1 Hvordan kan vi ivareta og øke pasientsikkerheten ved valg ved f. … · 2017. 10. 27. · Avd...
Transcript of 1 Hvordan kan vi ivareta og øke pasientsikkerheten ved valg ved f. … · 2017. 10. 27. · Avd...
![Page 1: 1 Hvordan kan vi ivareta og øke pasientsikkerheten ved valg ved f. … · 2017. 10. 27. · Avd for farmakologi –OUS HF 1. Pasientsikkerhet 2 Kvalitet Risikovurdering ... -midazolam,](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060817/609615f5bfd50a1a10462ccb/html5/thumbnails/1.jpg)
Hvordan kan vi ivareta og øke pasientsikkerheten
ved valg ved f. eks innkjøp?
Laila I. Bruun
Spesialrådgiver/sykehusfarmasøyt
Seksjon for Legemiddelkomite og –sikkerhet
Avd for farmakologi – OUS HF
1
![Page 2: 1 Hvordan kan vi ivareta og øke pasientsikkerheten ved valg ved f. … · 2017. 10. 27. · Avd for farmakologi –OUS HF 1. Pasientsikkerhet 2 Kvalitet Risikovurdering ... -midazolam,](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060817/609615f5bfd50a1a10462ccb/html5/thumbnails/2.jpg)
Pasientsikkerhet
2
Kvalitet
Risikovurdering
I hvilken grad en samling av iboende egenskaper oppfyller
behov eller forventning som er angitt, vanligvis underforstått
eller obligatorisk.
Vern mot unødvendig skade som følge av helsetjenestens ytelser
eller mangel på ytelser.
Kartlegge og vurdere farer og problemer og vurdere risikoen
knyttet til bytte av legemiddel ev ta i bruk et nytt legemiddel.
![Page 3: 1 Hvordan kan vi ivareta og øke pasientsikkerheten ved valg ved f. … · 2017. 10. 27. · Avd for farmakologi –OUS HF 1. Pasientsikkerhet 2 Kvalitet Risikovurdering ... -midazolam,](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060817/609615f5bfd50a1a10462ccb/html5/thumbnails/3.jpg)
3
![Page 4: 1 Hvordan kan vi ivareta og øke pasientsikkerheten ved valg ved f. … · 2017. 10. 27. · Avd for farmakologi –OUS HF 1. Pasientsikkerhet 2 Kvalitet Risikovurdering ... -midazolam,](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060817/609615f5bfd50a1a10462ccb/html5/thumbnails/4.jpg)
4
![Page 5: 1 Hvordan kan vi ivareta og øke pasientsikkerheten ved valg ved f. … · 2017. 10. 27. · Avd for farmakologi –OUS HF 1. Pasientsikkerhet 2 Kvalitet Risikovurdering ... -midazolam,](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060817/609615f5bfd50a1a10462ccb/html5/thumbnails/5.jpg)
5
Preparatkunnskap
• Navn, lesbarhet
• Merking - inner- og ytteremballasje
• Likhet med andre produkter (forvekslingsfare)
• Emballasje - kvalitet
• Styrkeangivelse
• Hjelpestoff
• Smak
• Utblanding/volum etter utblanding
• Forlikelighetstabell
• Tilpasset teknisk utstyr
![Page 6: 1 Hvordan kan vi ivareta og øke pasientsikkerheten ved valg ved f. … · 2017. 10. 27. · Avd for farmakologi –OUS HF 1. Pasientsikkerhet 2 Kvalitet Risikovurdering ... -midazolam,](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060817/609615f5bfd50a1a10462ccb/html5/thumbnails/6.jpg)
Lesbarhet
6
Ambulansetjenesten administrerer medikamenter til pasienter
under svært vanskelige forhold, med dårlige lys/ arbeidsforhold i
trangt rom i ambulansen og inne hos folk privat der det ofte er
dårlig lys. I år har legemiddelkomiteen besluttet å bytte ut Atrovent
(ipratropiumbromid) til inhalasjonsbehandling med Ipraxa
(ipratropiumbromidmonohydrat) inhalasjonsendosebeholdere.
Personell som vanligvis føler de kan lese på endosebeholdere klarer
ikke med sikkerhet å se bokstaver/ dose på beholderen til Ipraxa. Vi
får dermed ikke kontrollert medikamentet før det gis til pasienten.
![Page 7: 1 Hvordan kan vi ivareta og øke pasientsikkerheten ved valg ved f. … · 2017. 10. 27. · Avd for farmakologi –OUS HF 1. Pasientsikkerhet 2 Kvalitet Risikovurdering ... -midazolam,](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060817/609615f5bfd50a1a10462ccb/html5/thumbnails/7.jpg)
Pakningen – look-alikes/soundalikes
7
Propofol-Lipuro: Produktene ser ulike ut så lenge topp-kapselen er
på (blå og rød). Men når de tar disse av og har begge stående på
medisinrommet er de veldig like.
![Page 8: 1 Hvordan kan vi ivareta og øke pasientsikkerheten ved valg ved f. … · 2017. 10. 27. · Avd for farmakologi –OUS HF 1. Pasientsikkerhet 2 Kvalitet Risikovurdering ... -midazolam,](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060817/609615f5bfd50a1a10462ccb/html5/thumbnails/8.jpg)
Ny merking av 20 mg/ml:
8
![Page 9: 1 Hvordan kan vi ivareta og øke pasientsikkerheten ved valg ved f. … · 2017. 10. 27. · Avd for farmakologi –OUS HF 1. Pasientsikkerhet 2 Kvalitet Risikovurdering ... -midazolam,](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060817/609615f5bfd50a1a10462ccb/html5/thumbnails/9.jpg)
Paracetamol inf 500 og 1000mg på Ecoflac beholder
Farlig for små barn hvis det ved en feiltagelse ville bli gitt 1000mg i stedet for
500mg. Akuttklinikken meldte dette som risiko ved produktene.
9
![Page 10: 1 Hvordan kan vi ivareta og øke pasientsikkerheten ved valg ved f. … · 2017. 10. 27. · Avd for farmakologi –OUS HF 1. Pasientsikkerhet 2 Kvalitet Risikovurdering ... -midazolam,](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060817/609615f5bfd50a1a10462ccb/html5/thumbnails/10.jpg)
B. Braun endret dette til tydeligere mht farge og
innhold i antall mg paracetamol:
10
![Page 11: 1 Hvordan kan vi ivareta og øke pasientsikkerheten ved valg ved f. … · 2017. 10. 27. · Avd for farmakologi –OUS HF 1. Pasientsikkerhet 2 Kvalitet Risikovurdering ... -midazolam,](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060817/609615f5bfd50a1a10462ccb/html5/thumbnails/11.jpg)
11
Pasient skulle ha Morfinsulfat 60 mg (depottablett)
Feil info fra apoteket og posten fikk levert Morfin tabletter.
Pasient kraftig overdosert.
Depot or not Depot – det er spørsmålet
![Page 12: 1 Hvordan kan vi ivareta og øke pasientsikkerheten ved valg ved f. … · 2017. 10. 27. · Avd for farmakologi –OUS HF 1. Pasientsikkerhet 2 Kvalitet Risikovurdering ... -midazolam,](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060817/609615f5bfd50a1a10462ccb/html5/thumbnails/12.jpg)
12
OUS velger Dolcontin som morfin depot.
![Page 13: 1 Hvordan kan vi ivareta og øke pasientsikkerheten ved valg ved f. … · 2017. 10. 27. · Avd for farmakologi –OUS HF 1. Pasientsikkerhet 2 Kvalitet Risikovurdering ... -midazolam,](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060817/609615f5bfd50a1a10462ccb/html5/thumbnails/13.jpg)
En rekke nesten-forvekslinger
Takeda endret utseende
OUS klaget på dette, Takeda endret:
13
Likhet med andre produkter
![Page 14: 1 Hvordan kan vi ivareta og øke pasientsikkerheten ved valg ved f. … · 2017. 10. 27. · Avd for farmakologi –OUS HF 1. Pasientsikkerhet 2 Kvalitet Risikovurdering ... -midazolam,](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060817/609615f5bfd50a1a10462ccb/html5/thumbnails/14.jpg)
Fentanyl – Fenylefrin, 10ml og grønn skrift på begge amp.
Det ble trukket opp fenylefrin i en sprøyte som var merket fentanyl
- og ved innledning av anestesien ble det følgelig gitt fenylefrin i
stedet for fentanyl. Pasienten fikk blodtrykksstigning til 200 mm hg
systolisk - var hyperton i ca 10 min.
FENtanyl (opioid) 0,4 mg = 8 ml, og er en vanlig dose ved innledning
av anestesi til denne typen pasienter. I dette tilfellet ble det gitt
8 ml av det en trodde var FENtanyl - men som altså viste seg å være
FENylefrin. FENylefrin er er vasokonstriktor som brukes til å heve
blodtrykket ved uønsket blodtrykksfall. Vanlig dose ved intravenøs
injeksjoner 0,5 - 1 ml av en løsning på 0,1 mg/ml. I dette tilfellet fikk
pasienten 0,8 mg - hvilket er en dose som ligger langt over normal
dosering.
•
14
![Page 15: 1 Hvordan kan vi ivareta og øke pasientsikkerheten ved valg ved f. … · 2017. 10. 27. · Avd for farmakologi –OUS HF 1. Pasientsikkerhet 2 Kvalitet Risikovurdering ... -midazolam,](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060817/609615f5bfd50a1a10462ccb/html5/thumbnails/15.jpg)
Styrkeangivelse
15
Dexametason 3,3 mg/ml tilsvarer deksametasonfosfat 4,0 mg/ml.
![Page 16: 1 Hvordan kan vi ivareta og øke pasientsikkerheten ved valg ved f. … · 2017. 10. 27. · Avd for farmakologi –OUS HF 1. Pasientsikkerhet 2 Kvalitet Risikovurdering ... -midazolam,](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060817/609615f5bfd50a1a10462ccb/html5/thumbnails/16.jpg)
Nye registrerte produkter
16
![Page 17: 1 Hvordan kan vi ivareta og øke pasientsikkerheten ved valg ved f. … · 2017. 10. 27. · Avd for farmakologi –OUS HF 1. Pasientsikkerhet 2 Kvalitet Risikovurdering ... -midazolam,](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060817/609615f5bfd50a1a10462ccb/html5/thumbnails/17.jpg)
Hjelpestoff
Gemcitabine Accord inneholder
vannfri etanol 44% w / v,
dvs. opp til 9,9 g per
maksimal daglig dose (2250 mg),
tilsvarende
250 ml øl eller 100 ml vin per dose.
17
![Page 18: 1 Hvordan kan vi ivareta og øke pasientsikkerheten ved valg ved f. … · 2017. 10. 27. · Avd for farmakologi –OUS HF 1. Pasientsikkerhet 2 Kvalitet Risikovurdering ... -midazolam,](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060817/609615f5bfd50a1a10462ccb/html5/thumbnails/18.jpg)
Dexametason
18
Med propylenglykol – til voksne Uten propylenglykol – til barn
![Page 19: 1 Hvordan kan vi ivareta og øke pasientsikkerheten ved valg ved f. … · 2017. 10. 27. · Avd for farmakologi –OUS HF 1. Pasientsikkerhet 2 Kvalitet Risikovurdering ... -midazolam,](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060817/609615f5bfd50a1a10462ccb/html5/thumbnails/19.jpg)
Sukker
Fikk i flere år kun tilbud på
Mycostatin mikstur med sukker.
OUS sa da «frivillig» avtale.
(Nå avtale med Nystimex)
19
![Page 20: 1 Hvordan kan vi ivareta og øke pasientsikkerheten ved valg ved f. … · 2017. 10. 27. · Avd for farmakologi –OUS HF 1. Pasientsikkerhet 2 Kvalitet Risikovurdering ... -midazolam,](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060817/609615f5bfd50a1a10462ccb/html5/thumbnails/20.jpg)
Utblanding/volum etter utblanding
Empressin (arginin vasopressin/argipressin) er et nytt preparat
som er registrert i bl.a. Tyskland og som erstatter Vasopressin på
grunn av leveringsproblemer fra tidligere leverandører i
USA/Canada.
• Empressin har kun godkjent fortynning til 0,8 IU/ml
(ikke til 0,2 IU/ml som for Vasopressin)
• Empressin er kun godkjent til fortynning i NaCl (ikke NaCl og
Glukose 50 mg/ml som Vasopressin)
• Empressin er ikke konservert
• MetaVision – elektronisk kurve endres
• Alle sprøytepumpeprotokoller må oppdateres
20
![Page 21: 1 Hvordan kan vi ivareta og øke pasientsikkerheten ved valg ved f. … · 2017. 10. 27. · Avd for farmakologi –OUS HF 1. Pasientsikkerhet 2 Kvalitet Risikovurdering ... -midazolam,](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060817/609615f5bfd50a1a10462ccb/html5/thumbnails/21.jpg)
Barn:
Empressin – ikke godkjent til barn
Uegnet fortynning til små barn (infusjonshastigheten blir for lav)
Fått tak i en liten mengde Vasopressin
Man trenger da ikke å stille om sprøytepumper som spesifikt skal
brukes til barn.
21
![Page 22: 1 Hvordan kan vi ivareta og øke pasientsikkerheten ved valg ved f. … · 2017. 10. 27. · Avd for farmakologi –OUS HF 1. Pasientsikkerhet 2 Kvalitet Risikovurdering ... -midazolam,](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060817/609615f5bfd50a1a10462ccb/html5/thumbnails/22.jpg)
Forlikelighetstabell
22
![Page 23: 1 Hvordan kan vi ivareta og øke pasientsikkerheten ved valg ved f. … · 2017. 10. 27. · Avd for farmakologi –OUS HF 1. Pasientsikkerhet 2 Kvalitet Risikovurdering ... -midazolam,](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060817/609615f5bfd50a1a10462ccb/html5/thumbnails/23.jpg)
Nitropress
• Tilbudt legemiddel er spansk med spansk pakningsvedlegg og
SPC/preparatomtale. Dagens Nitropress er på engelsk.
• Tilbudt legemiddel er injeksjonssubstans med oppløsningsvæske
(50 mg med 5 ml oppløsningsvæske).
Dagens Nitropress inf er et konsentrat på 25mg/ml 2ml. Begge
preparatene fortynnes videre i glukose. Holdbarhet etter
fortynning er 4 timer for tilbudt legemiddel mot 24 timer for
Nitropress inf.
• Det må ved preparatbytte bli laga nye utblandingsprosedyrer.
23
![Page 24: 1 Hvordan kan vi ivareta og øke pasientsikkerheten ved valg ved f. … · 2017. 10. 27. · Avd for farmakologi –OUS HF 1. Pasientsikkerhet 2 Kvalitet Risikovurdering ... -midazolam,](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060817/609615f5bfd50a1a10462ccb/html5/thumbnails/24.jpg)
Tilpasset teknologi
• Legemiddel kabinetter
- midazolam, løse etiketter
• Robotteknologi - cytostatika
- størrelse på infusjonsposer
• Sprøyte og infusjonspumper
• Elektroniske ordinasjonssystemer
24
![Page 25: 1 Hvordan kan vi ivareta og øke pasientsikkerheten ved valg ved f. … · 2017. 10. 27. · Avd for farmakologi –OUS HF 1. Pasientsikkerhet 2 Kvalitet Risikovurdering ... -midazolam,](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060817/609615f5bfd50a1a10462ccb/html5/thumbnails/25.jpg)
• Dokumentasjon!
• Lære av feil (følge med på avviksmeldinger/klager)
• Huskeliste/tabell:• Navn, lesbarhet
• Merking - inner- og ytteremballasje
• Likhet med andre produkter (forvekslingsfare)
• Pakningen - kvalitet
• Styrkeangivelse
• Hjelpestoff
• Smak
• Utblanding/volum etter utblanding
• Sprøytepumpeprotokoller
• Forlikelighetstabell
• Tilpasset teknisk utstyr inkl elektronisk forskrivningssystemer
25
Hvordan kan vi ivareta og øke pasientsikkerheten
ved valg ved f. eks innkjøp?
![Page 26: 1 Hvordan kan vi ivareta og øke pasientsikkerheten ved valg ved f. … · 2017. 10. 27. · Avd for farmakologi –OUS HF 1. Pasientsikkerhet 2 Kvalitet Risikovurdering ... -midazolam,](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060817/609615f5bfd50a1a10462ccb/html5/thumbnails/26.jpg)
Tilrettelegge/oppdatere for helsepersonell
• Bytteliste
• Utblandingsveiledere/blandekort
• Informasjon
– Intranett
– Lederlinje
– Legemiddelforsending fra apoteket
26
![Page 27: 1 Hvordan kan vi ivareta og øke pasientsikkerheten ved valg ved f. … · 2017. 10. 27. · Avd for farmakologi –OUS HF 1. Pasientsikkerhet 2 Kvalitet Risikovurdering ... -midazolam,](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060817/609615f5bfd50a1a10462ccb/html5/thumbnails/27.jpg)
Takk for meg!
27