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Dr Enrico CabaniDr Enrico Cabani
Pisa 2 febbraio 2008
Campagna Educazionale Regionale ANMCO “Difendiamo il cuore”
SORVEGLIANZA EPIDEMIOLOGICA DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI
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ATEROSCLEROSIATEROSCLEROSI
MALATTIA CORONARICA 1) sindrome coronarica acuta 2) angina stabile 3) cardiopatia ischemica cronica
MALATTIA CEREBRO-VASCOLARE (ICTUS – T.I.A.)
MALATTIA VASCOLARE PERIFERICA
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Cardiopatia IschemicaCardiopatia Ischemica
Angina StabileAngina Stabile Sindrome
CoronaricaAcuta
SindromeCoronarica
Acuta
CardiopatiaIschemicaCronica
CardiopatiaIschemicaCronica
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Definizione di SINDROME Definizione di SINDROME CORONARICA ACUTACORONARICA ACUTA
Ampio spettro di situazioni cliniche che vanno dall’ angina instabile all’ infarto transmurale e non transmurale, caratterizzate da una comune patogenesi rappresentata dalla trombosi coronarica ed in cui le diverse presentazioni cliniche dipendono dal fatto che l’occlusione coronarica sia completa od incompleta, intermittente o persistente e dalla presenza ed estensione del circolo collaterale.
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SSINDROMI INDROMI CCORONARICHE ORONARICHE
AACUTECUTE
• Espressioni cliniche differentiEspressioni cliniche differenti
• Derivanti da un comune meccanismo Derivanti da un comune meccanismo fisiopatologico:fisiopatologico:Compromissione del flusso coronaricoCompromissione del flusso coronarico
-- Vulnerabilità della placca ATS Vulnerabilità della placca ATS
- - Instabilità clinicaInstabilità clinica
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2
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SSINDROMI INDROMI CCORONARICHE ORONARICHE
AACUTECUTE
Infarto Infarto Miocardico Miocardico
ST ST sopraslivellasopraslivella
toto(STEMI)(STEMI)
ST sopra ST sopra persistente (o persistente (o
BBS)BBS)
Markers elevatiMarkers elevati
Infarto Infarto Miocardico Miocardico
non-ST non-ST sopraslivellasopraslivella
toto(NSTEMI)(NSTEMI)
No ST sopra No ST sopra persistentepersistente
Markers elevatiMarkers elevati
Angina Angina InstabileInstabile
No ST sopra No ST sopra persistentepersistente
No markers No markers elevatielevati
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Spectrum of Acute Coronary SyndromesSpectrum of Acute Coronary Syndromes
StableStableAnginaAngina
UnstableUnstableAnginaAngina
NSTEMINSTEMI STEMISTEMI
TroponinTroponin
CK-MBCK-MB
ECG-STECG-ST
ECG-STECG-ST
from: Cannon CP, 1999from: Cannon CP, 1999
(Non-Q (Non-Q wave MI)wave MI)
(Q wave MI)(Q wave MI)
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Sindromi Coronariche AcuteSindromi Coronariche Acute
ST sopra persistenteST sopra persistente
IMA-STE
No ST sopra persistenteNo ST sopra persistente
Troponina?
IMA-NSTE Angina Instabile
Terapia precocementeTerapia precocementeaggressivaaggressiva
(PTCA precoce)(PTCA precoce)
Riperfusione immediataRiperfusione immediata(PTCA primaria, trombolisi)(PTCA primaria, trombolisi)
Terapia conservativaTerapia conservativa(T. medica, test funz.)(T. medica, test funz.)
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Definizione di Infarto MiocardicoDefinizione di Infarto Miocardico
Evidenza di NECROSI MIOCARDICA in
un contesto clinico riferibile a ISCHEMIA
MIOCARDICA
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Modalita’ di presentazione dell’ Modalita’ di presentazione dell’ Infarto MiocardicoInfarto Miocardico
STEMI (ST elevated myocardial infarction)
NSTEMI (NON ST elevated myocardial infarction)
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Modalita’ di evoluzione dell’ Modalita’ di evoluzione dell’ Infarto MiocardicoInfarto Miocardico
Infarto Q (transmurale, presenza di onde Q all’ ECG)
Infarto NON Q (non transmurale, “subendocardico”, assenza di onde Q all’ ECG)
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Criteri diagnostici di Infarto Criteri diagnostici di Infarto Miocardico Acuto 1Miocardico Acuto 1
Rilievo di laboratorio di MOVIMENTO (in aumento o in calo) dei BIOMARKERS CARDIACI (preferibilmente troponina) con almeno 1 valore superiore al 99° percentile del limite superiore di riferimento in un contesto di EVIDENZA DI ISCHEMIA MIOCARDICA con almeno 1 dei seguenti criteri:
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Criteri diagnostici di Infarto Criteri diagnostici di Infarto Miocardico Acuto 2Miocardico Acuto 2
1) Sintomi di ischemia
2) Modificazioni ECG indicativi di nuova ischemia (alterazioni ST/T o nuovo BBS)
3) Sviluppo di onde Q patologiche all’ ECG
4) Evidenza con metodiche di “imaging” (eco e scintigrafia) di nuova perdita di miocardio vitale o di nuova alterazione della cinetica parietale)
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Criteri diagnostici di Infarto Criteri diagnostici di Infarto Miocardico Acuto 3Miocardico Acuto 3
MORTE CARDIACA IMPROVVISA (entro 1 ora dall’ insorgenza dei sintomi) accompagnata da evidenze cliniche, ECG, coronarografiche od autoptiche suggestive di IMA
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Infarto Miocardico Acuto e Infarto Miocardico Acuto e ANGIOPLASTICA ANGIOPLASTICA
CORONARICACORONARICAAumento dei biomarkers miocardici
superiore a 3 volte il limite massimo basale
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Infarto Miocardico Acuto e BY-Infarto Miocardico Acuto e BY-PASS AORTO-CORONARICOPASS AORTO-CORONARICO
Aumento dei biomarkers miocardici superiore a 5 volte il limite massimo basale associato a:
1) nuove onde Q patologiche o nuovo BBS 2) documentazione coronarografica di una
nuova occlusione di graft/arteria nativa 3) evidenza con metodica di “imaging” di
nuova perdita di miocardio vitale
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Criteri diagnostici di Infarto Criteri diagnostici di Infarto Miocardico PregressoMiocardico Pregresso
Sviluppo di nuove onde Q patologiche con o senza sintomi
Evidenza con metodica di “imaging” di una perdita segmentaria di miocardio vitale (assottigliato e asinergico) in assenza di una causa non ischemica
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Incremento della diagnosi di infarto Incremento della diagnosi di infarto miocardico acuto con la nuova miocardico acuto con la nuova
definizione ed uso delle troponinedefinizione ed uso delle troponine
ACOSACOS Circulation, 2001Circulation, 2001 ++ 109%109%
FergusonFerguson Heart, 2002Heart, 2002 ++ 12%12%
LinLin JACC, 2003JACC, 2003 ++ 15%15%
AppleApple Clin Chem Acta, 2003Clin Chem Acta, 2003 ++ 21%21%
TrevelyanTrevelyan Heart, 2003Heart, 2003 ++ 27%27%
Pell Pell BMJ, 2003BMJ, 2003 + 58%+ 58%
SalomaaSalomaa Eur Heart J, 2005Eur Heart J, 2005 + 83%+ 83%
Incremento %Incremento %diagnosi di IMAdiagnosi di IMA
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Incremento della diagnosi di infarto miocardico Incremento della diagnosi di infarto miocardico acuto con la nuova definizione ed uso delle acuto con la nuova definizione ed uso delle troponinetroponine
Diagnosi aggiornata
di IMA:
+ 27%
Diagnosi aggiornata
di IMA:
+ 27%
Angina instabile
(54%)
Angina instabile
(54%)
Cardiopatianon ischemica
(23%)
Cardiopatianon ischemica
(23%)
No cardiopatia(dolore non cardiaco
o assente)
(23%)
No cardiopatia(dolore non cardiaco
o assente)
(23%)
Diagnosi precedenteDiagnosi precedente
Trevelyan J et al., Heart, 2003Trevelyan J et al., Heart, 2003
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““Ogni anno in Italia Ogni anno in Italia 160.000 persone 160.000 persone sono colpite da sono colpite da attacco cardiaco.attacco cardiaco.Circa 50.000 sono Circa 50.000 sono vittime di morte vittime di morte improvvisa …”improvvisa …”
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Mortalità per patologie in Mortalità per patologie in ItaliaItalia
44
25
74,5
0
10
20
30
40
50
MalattieCardiovasc.
Tumori Mal. App.Respirat.
Mal. App.Diger.
Dati Ist. Sup. SanitàDati Ist. Sup. Sanità(2000)(2000)
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Sorveglianza epidemiologica regionale delle malattie cardiovascolari
1. Conoscenze su distribuzione ed andamento fattori di rischio
2. Conoscenze su frequenza ed andamento diverse forme morbose
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Fattori associati ad aumento Fattori associati ad aumento del Rischio Coronarico del Rischio Coronarico
Stili di Vita
Dieta Ipercalorica o ricca in Acidi grassi Saturi e Colesterolo
Sedentarietà
Fumo
Consumo eccessivodi Alcol
FRC Modificabili
Ipertensione Arteriosa
Elevato LDL-Colesterolo
Ridotto HDL-Colesterolo
Elevati Trigliceridi
Iperglicemia/Diabete
Obesità
FRC Non ModificabiliEtà
Sesso
Storia familiare di CHD o altra malattia aterosclerotica precoce (maschi<55 a, femmine<65 a)
Anamnesi positiva per CHD o altra malattia aterosclerotica
Prevenzione Primaria
FONTE: Gian Francesco MuredduLearning Center ANMCO
- Area PrevenzioneFirenze Ottobre 2001
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Conoscenze su distribuzione ed andamento fattori di rischio Abitudine al fumo
28,0
18,1
36,1
17,8
0
10
20
30
40
1986 1993 1995 2000 2003 2005
maschi femmine
Toscana: %
fumatori
ISTAT – Indagini
multiscopo
MASCHI FEMMINE
Toscana Italia Toscana Italia
Fumatori correnti 28% 29% 18% 17%
Ex fumatori 36% 31% 19% 15%
Mai fumato 36% 40% 63% 68%
25
Conoscenze su distribuzione ed andamento fattori di rischio
Attività fisica
ISTAT – Indagine
multiscopo - 2005
0
10
20
30
40
continuativa saltuaria qualche volta nessun tipo
attività fisica e sportiva
%Toscana
Italia
maschi
0
10
20
30
40
continuativa saltuaria qualche volta nessun tipo
attività fisica e sportiva
%Toscana
Italia
femmine
26
Conoscenze su distribuzione ed andamento fattori di rischio Indice massa corporea
ISTAT – Indagine
multiscopo – 2005
> 18 anni
0
10
20
30
40
50
60
sottopeso normopeso sovrappeso obeso
indice massa corporea
%Toscana
Italia
maschi
0
10
20
30
40
50
60
sottopeso normopeso sovrappeso obeso
indice massa corporea
%Toscana
Italia
femmine
27
Risk factor comparisons between Risk factor comparisons between EUROASPIRE I and IIEUROASPIRE I and II
Cholesterol >210 58.8%
Risk factor
Smoking20.8%
High blood pressure High blood pressure
(>140/90 mm Hg )(>140/90 mm Hg )
EUROASPIRE IEUROASPIRE I
19.4%19.4%
32.8%32.8% ObesityObesity 25.3%25.3%
55.4%55.4%
86.2%86.2%
53.9%53.9%
EUROASPIREEUROASPIRE II II
Lancet 2001, 357:995-1001, Lancet 2001, 357:995-1001,
28
Comparison of Prophylactic Drug Use Comparison of Prophylactic Drug Use among Patients Enrolled in EUROASPIREamong Patients Enrolled in EUROASPIRE
Prophylactic useEUROASPIRE IEUROASPIRE I EUROASPIRE IIEUROASPIRE II
Aspirin/antiplateletAspirin/antiplatelet
Beta blockerBeta blocker
ACE inhibitorsACE inhibitors
Lipid lowering drugsLipid lowering drugs
AnticoagulantsAnticoagulants
81%81%
54%54%
30%30%
32%32%
7%7%
84%84%
66%66%
43%43%
63%63%
8%8%
Lancet 20012001, 357:995-1001
29
Conoscenze su frequenza ed andamento diverse forme morbose Incidenza infarto miocardico acuto
ARS – Registro regionale Infarto Miocardico Acuto
Tassi per 100.00 abitanti, standardizzati per età . Toscana
278,5
311,6
124,9107,9
403,43419,55
1997-1999 1998-2000 1999-2001 2000-2002 2001-2003 2002-2004 2003-2005
Eventi Ospedalizzati Morti senza Ricovero Eventi totali
106,9
134,3
66,1 58,4
173,03192,76
1997-1999 1998-2000 1999-2001 2000-2002 2001-2003 2002-2004 2003-2005
Eventi Ospedalizzati Morti senza Ricovero Eventi totali
Maschi
Femmine
30
Conoscenze su frequenza ed andamento diverse forme morbose Incidenza infarto miocardico acuto
ARS – Registro regionale Infarto Miocardico Acuto
Numero eventi/anno
Toscana
IMA ospedalizzati 8.000
Morti coronariche senza ricovero 2.800
Totale eventi 10.800
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Conoscenze su frequenza ed andamento diverse forme morbose Incidenza infarto miocardico acuto
ARS – Registro regionale Infarto Miocardico Acuto
Tassi per 100.00 abitanti, standardizzati per età. Toscana 2003-2005
MASCHI
341,9
354,8
364,3
374,1
391,6
391,9
419,5
421,0
462,7
467,7
506,3
524,9
548,2
Arezzo
Empoli
Siena
Prato
Firenze
Pistoia
TOSCANA
Pisa
Massa Carrara
Lucca
Grosseto
Livorno
Viareggio
FEMMINE
151,0
156,4
157,5
172,7
179,0
181,6
183,6
192,8
200,7
228,3
235,9
242,3
268,2
Prato
Empoli
Arezzo
Firenze
Pistoia
Siena
Pisa
TOSCANA
Lucca
Grosseto
Massa Carrara
Viareggio
Livorno
32
Conoscenze su frequenza ed andamento diverse forme morbose Incidenza infarto miocardico acuto
ARS – Registro regionale Infarto Miocardico Acuto
Tassi per 100.00 abitanti, standardizzati per età. Toscana 2003-2005
Maschi Femmine
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Incidenza dell’Infarto Miocardio Acuto Incidenza dell’Infarto Miocardio Acuto in Toscanain Toscana
(triennio 2001-2003)(triennio 2001-2003)
0
5000
10000
15000
20000
25000
Centro Nord-Ovest Sud-Est TotaleRegione
= IMA ospedalizzati= IMA ospedalizzati
= Morti pre-ospedaliere= Morti pre-ospedaliere
Totali= 30998Totali= 30998
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Infarto CardiacoInfarto CardiacoEventi ospedalizzati e morti senza ricovero : Toscana, Aree Vaste e Aziende USLNumero casi . Anno 2004
Azienda USLEventiOspedalizzati
Morti senzaRicovero
Massa Carrara 522 152
Lucca 501 177
Pistoia 513 279
Prato 401 131
Pisa 624 290
Livorno 1.041 326
Siena 548 232
Arezzo 654 204
Grosseto 644 194
Firenze 1.641 560
Empoli 386 126
Viareggio 485 135
Area Vasta
CENTRO 2.941 1.096
NORD-OVEST 3.173 1.080
SUD-EST 1.846 630
Toscana 7.960 2.806
26% eventi: decessi prima del ricovero
1 decesso extra osp. ogni 2.8 casi ospedalizzati
Pistoia: peso decessi extraospedalierielevato
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INFARTO DEL MIOCARDIOINFARTO DEL MIOCARDIOIncidenza triennio Incidenza triennio 2000-20022000-2002
N° casi maschiN° casi maschi N° casi femmineN° casi femmine N° casi totaliN° casi totali
ASL 5 - PISAASL 5 - PISA 16401640 11001100 27492749
Alta Val di CecinaAlta Val di Cecina 142142 7979 221221
Val d'EraVal d'Era 488488 343343 831831
PisanaPisana 10101010 678678 16881688
NORD-OVESTNORD-OVEST 70567056 44894489 1194511945
REG.TOSCANAREG.TOSCANA 1856518565 1233312333 3089830898
Agenzia regionale Sanita’: Registro TOSC-AMI : STEMI + NSTEMI
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Ricoveri ospedalieri per IMARicoveri ospedalieri per IMA“Q + non-Q ““Q + non-Q “
< 35 35 - 44 45 - 54 55 - 64 65 - 74 75 - 79 80 - 84 >= 85 TotaleAlta Val di Cecina 0 3 2 23 18 9 13 7 75Val d'Era 1 6 34 54 90 53 44 31 313Pisana 2 16 17 60 84 69 74 60 382Totale Az. U.S.L. 5 di Pisa 3 25 53 137 192 131 131 98 770
ZonaClassi di età
Anno di Riferimento 2004
Fonte:Flusso DOC Regione Toscana
Diagnosi Principale:ICD9-CM 410
USL 5 Pisa: UO EpidemiologiaDr M.Perco
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Conoscenze su frequenza ed andamento diverse forme morbose Incidenza ictus cerebrale
ARS – Registro regionale Eventi cerebrovascolari acuti
Tassi per 100.00 abitanti, standardizzati per età. Toscana
FEMMINE
241,2218,3
46,0 34,9
1997-99 1998-00 1999-01 2000-02 2001-03 2002-04 2003-05
Eventi ospedalizzati Morti senza ricovero
MASCHI
336,9312,9
36,048,5
1997-99 1998-00 1999-01 2000-02 2001-03 2002-04 2003-05
Eventi ospedalizzati Morti senza ricovero
38
Ictus CerebraleIctus CerebraleEventi totali : Toscana e Aziende USL – 2003-2005 Tassi standardizzati per età 100.000
MASCHI
299,4
314,7
316,7
323,9
340,8
347,4
348,9
349,7
364,9
365,7
381,4
432,8
352,3
Pistoia
Massa Carrara
Livorno
Grosseto
Empoli
Siena
TOSCANA
Firenze
Viareggio
Prato
Pisa
Arezzo
Lucca
FEMMINE
217
232,5
240,2
244,4
244,5
251,3
253,1
257,8
263,3
265,2
282,9
321,8
260,4
Pistoia
Livorno
Firenze
Massa Carrara
Siena
Grosseto
TOSCANA
Prato
Viareggio
Pisa
Empoli
Arezzo
Lucca
Elevata eterogeneità della frequenza della malattia tra le varie aree della regione Tassi elevati nelle USL di Lucca e Arezzo
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Conoscenze su frequenza ed andamento diverse forme morbose Incidenza ictus cerebrale
Numero eventi/anno
Toscana
Ictus ospedalizzati 9.800
Decessi senza ricovero 1.200
Totale eventi 11.000
ARS – Registro regionale Eventi cerebrovascolari acuti
40
Conoscenze su frequenza ed andamento diverse forme morbose Incidenza ictus cerebrale
Maschi Femmine
Tassi per 100.00 abitanti, standardizzati per età. Toscana 2003-2005
ARS – Registro regionale Eventi cerebrovascolari acuti
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Sorveglianza epidemiologica regionale delle malattie cardiovascolari
Considerazioni conclusive
1. Rilevanza patologia cardiovascolare
2. Trend incidenza “favorevoli” (al netto dell’invecchiamento della popolazione)
3. Siamo in grado di monitorare sufficientemente bene le malattie
4. Insufficienti conoscenze della differente distribuzione dei principali fattori di rischio nelle diverse aree della
regione
““Difendiamo il cuore” non solo con le terapie ma anche Difendiamo il cuore” non solo con le terapie ma anche intervenendo sulla modifica delle abitudini di vita!intervenendo sulla modifica delle abitudini di vita!
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Registri di popolazione Registri di popolazione
Obiettivo : raccolta sistematica e continuativa di tutti i casi di una specifica malattia che insorgono in una determinata popolazione, definita in base all’area di residenza .
Informazioni sulle caratteristiche della malattia in vari sottogruppi della popolazione residente nell’area di rilevazione e sulle variazioni geografiche e temporali di incidenza, prevalenza e sopravvivenza
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Registri di popolazione Registri di popolazione
Un registro di popolazione deve assicurare il rispetto di determinati standard di qualità dei dati raccolti, in particolare deve garantire
- chiari criteri di diagnosi
- la completezza della raccolta dei casi(arruolamento di ogni caso insorto nella specifica
popolazione, evitando doppie registrazioni e l’inclusione di pazienti non elegibili ad es. per la residenza )
- la completezza e l’accuratezza delle informazioni fondamentali (es. età e sesso)