직원 주사침 찔림에 의한

감염노출사고 감소를

위한 활동

부산성모병원 감염관리실 은영덕

목 차

주제 선정 배경

핵심지표 및 목표

문 제 분 석

팀 구 성

사 전 조 사

개선활동 및 평가

결론 및 제언

매년 주사침 찔림 사고

의료폐기물 정리 시 발생 최대

2013년 3월~5월

91병동 주사침 찔림

총 3건

주사침 사용 시

찔림 사고 예방을 위한

적극적 조치 없음

주사침 찔림

사고 예방을

위한

수기술

개발 필요

주 제 선 정 배 경

팀 구 성

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91병동 감염관리실

사 전 조 사

2011년•2012년

직원 주사침 찔림

발생 현황 조사

• 감염관리실 자료 분석

2013년 1월~5월

91병동에서 발생한

주사침 찔림

현황 분석

• 3월~5월 총 3건 발생

• 간호사 2건, 인턴 1건 발생

• 직원 교육 후에도 계속 발생

사 전 조 사 란셋교체 중,

3건

recapping, 5

수술/시술

중, 13건

의료폐기물

정리, 27건

환자불안정,

2건

0

10

20

30

의사 간호사 간호조무사 임상병리사 미화부 치위생사

0

5

10

15

20

25

1년미만 1년이상~2년미만 2년이상~3년미만 3년이상

23건

13건

5건 7건

0123456789

101112

1월 2월 3월 4월 5월 6월 7월 8월 9월 10월 11월 12월

2012년 감염노출 사고 발생 현황

주사침 찔림이 발생하는 경우 분석

의료폐기물 분리 위해

주사기 잡는 중 발생 위험 증가

혈당체크 바늘은 잘 빠지지 않는

경우 힘을 주어 교체하다 찔림

의료폐기물통 바늘 분리막의

고정이 잘 안됨

문 제 분 석

주사침

찔림 사고

발생

우발적 사고 가능성

A

B

C

D

사용 후 즉시 정리 어려움

찔리지 않기 위한 대안 부족

사고 예방 위한 집중력 부족

핵 심 지 표

사용한

주사침

다루는

간호수기술

개발

개발된

간호수기술

수행률

수기술적용

병동

주사침 찔림

사고

발생건수

활 동 목 표

수기술 수행률

정해진 수기술 수행률 100%

간호수기술 개발

사용한 주사침 다루는 수기술 개발

주사침 찔림사고 발생건수

수기술적용병동 주사침 찔림사고 발생건 Zero

개 선 활 동 1

실수노트 작성

찔림 사고 발생 직원 수기 작성

작성 내용에 대한 수간호사

Feed back

문제점에 대한 개선내용을

교육지침에 반영

개 선 활 동 2

교육지침 작성

개 선 활 동 3

교육지침 교육 및 숙지

개 선 활 동 3

간호수기 적용 • 모니터링 감염관리간호사가 직접 관찰 확인

지침 수행 부서에서 주사침 사용 후

지침 준수 여부 확인

(주사침을 바로 분리 or kelley 사용,

한손 처리법 적용)

9월, 10월 총 50건 확인

교육용 UCC 작성

개 선 활 동 4

안전기구 사용 평가

개 선 활 동 5

개 선 활 동 6

의료폐기물통을 환자 침상에서

바로 사용할 수 있도록 적용

사용상 문제점에 대한 평가

추가 제작하여 사용할 계획

사용 즉시 바늘 분리 시행

개 선 활 동 후 평 가 1

간 호 수 기 술

개 발

사용 즉시 현장에서 바늘 분리하는 Tray 적용

의료폐기물이 섞여 있는 경우 Kelly 사용 정착

주사침 예방 수기술에 대한 교육지침 개발

개 선 활 동 후 평 가 2

간 호 수 기 술

평가

감염관리실에서 관찰 조사 평가

지침에 따른 바늘 처리

주사침 분리 사용이 필요한 경우

9월 : 22/23 X 100 = 95.7%

10월 : 27/27 X 100 = 100 %

X 100 (%)

개 선 활 동 후 평 가 3

주 사 침 찔 림

발 생

2013년 7월 ~ 9월 평가

91병동에서 시행된 모든 시술 시 발생한 건수

주사침 찔림 사고 발생 건수

Zero

결 론

주사침 사용

즉시 분리

바늘 접촉 시

Kelly 사용

바늘 사용 시

집중하기

의료폐기물통

꽉 차지 않게 관리

주사침

찔림 예방

수기술

개발

91병동

주사침

찔림 사고

발생건수

Zero

주사침 사용부서

제 언

지속적 관심과 교육

► 신규직원에 대한 교육

► 1회성 교육보다 지속적인 교육 필요

집중력

► 계속적 주의력 환기가 필요

► 직원 습관 개선

사용한 바늘 바로 분리

► 바늘 사용 시 의료폐기물통 구비

► 사용한 바늘은 손으로 줍지 않기

안전기구의 사용 ► 고비용 안전기구라도 필요 시

적절한 사용

지속적 개선활동(2014년)

부서별 보고 건수 2회 누적 시마다

부서 교육시행

감염노출예방아이디어 제출•실천 부서에 대한

포상 지원

경청해주셔서 감사합니다