ОБЛАСНА КЛІНІЧНА КОНФЕРЕНЦІЯ

“ВИЯВЛЕННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ ЗАКЛАДАМИ

ЗАГАЛЬНОСОМАТИЧНОЇ МЕРЕЖІ”

ЛУЦЬК – 01.07.2014

(наказ УОЗ 23.06.2014 р., на виконання рішення колегії УОЗ від 7. 05. 2014 р.)

АКТУАЛЬНІСТЬ СЬОГОДНІШНЬОЇ КОНФЕРЕНЦІЇ

епідемія туберкульозу в світі, в Україні та на Волині триває; за статистичними даними, на Волині у минулому році відмічено ріст захворюваності на туберкульоз на 30%, ріст смертності на 10%; відсутність підстав вважати, що дана хвороба буде взята під контроль ближчим часом;

виявлення туберкульозу відноситься до функціональних обов`язків лікарів загальносоматичної мережі;

має місце значний відсоток виявлення занедбаних форм туберкульозу різної локалізації (поширених, з ускладненнями);

нерідко складна диф. діагностика туберкульозу з багатьма соматичними хворобами, які зустрічаються в практиці лікарів різних (практично – всіх) спеціальностей;

значна захворюваність на туберкульоз серед медичних працівників (600 – 800 нових випадків щорічно в Україні);

низька санітарна грамотність населення України, в тому числі - з питань туберкульозу;

недосконале знання медичними працівниками уніфікованого клінічного протоколу надання медичної допомоги хворим на туберкульоз та наказів по інфекційному контролю

АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ ВИЯВЛЕННЯ

ТУБЕРКУЛЬОЗУ ЛІКАРЯМИ

ЗАГАЛЬНОСОМАТИЧНОЇ МЕРЕЖІ

ДОКТОР МЕДИЧНИХ НАУК

ВАЛЕЦЬКИЙ ЮРІЙ МИКОЛАЙОВИЧ

ЛУЦЬК - 2014

АКТУАЛЬНІСТЬ СЬОГОДНІШНЬОЇ ЗУСТРІЧІ:

Вже 19 років триває епідемія туберкульозу в Україні. Проте і досі продовжує мати місце низька настороженість до туберкульозу у лікарів загальносоматичної мережі, особливо до позалегеневих його локалізацій.

Основна мета доповіді - сприяти формуванню настороженості до туберкульозу (включаючи позалегеневі його локалізації) у медичних працівників загальносоматичної мережі, що слугуватиме запорукою своєчасної діагностики та ефективному лікуванню даної хвороби.

Щорічно в світі захворюють на

туберкульоз 7 - 10 млн. чоловік (1,1 млн –

ВІЛ-асоційований, 450 тис.-МРТБ).

Щороку в світі помирає від ТБК біля 1 млн.

осіб.

Загальна кількість хворих на туберкульоз у

світі досягає 50 - 60 млн. Це стільки скільки

населення є у Франції чи в Україні.

Щогодини в Україні з`являється 4 хворих

на ТБК і помирає 1.

В 2013 році в Україні діагностовано 30 819 нових випадків туберкульозу (щоденно реєструється біля 90 нових хворих на ТБК), а на Волині – 700 (всередньому по 2 пацієнта за день(+30% порівн. з 2012р.)).

Від туберкульозу помирає більше людей ніж від усіх інших інфекційних хвороб разом взятих.

Щороку помирає в Україні від цієї хвороби біля 10 тис. хворих, що становить більше 30 чоловік у день, а на Волині в 2013 році померло – 178 (+10%).

Більше 25% ВІЛ-інфікованих помирає від туберкульозу.

Розподіл країн Европи щодо

захворюваності на туберкульоз За критеріями ВООЗ, Европа відповідно до

показника захворюваності на туберкульоз розділена на 3 регіони:

- країни з низьким рівнем показника (до 10 випадків на 100 тис. насенення);

- країни з середнім рівнем показника (від 10 до 30 випадків на 100 тис. населення);

- країни з високим рівнем показника (більше 30 випадків на 100 тис. населення)

Туберкульоз – у першу чергу

соціальна проблема

З початку ІІІ тиcячоліття основною причиною

смерті населення та значних соціальних і

економічних збитків є:

У розвинених країнах У країнах, що розвиваються

-хвороби системи кровообігу;

-злоякісні новоутворення;

-ендокринні розлади;

- психічні розлади;

-травми

Інфекційна патологія:

туберкульоз,

ВІЛ-інфекція/СНІД,

малярія

ПРОФІЛЬ ХВОРИХ НА

ТУБЕРКУЛЬОЗ СЬОГОДНІ ЯКІ

ЗАХВОРІЛИ ВПЕРШЕ:

• 70% інфіковані збудником чутливим

до основних АБП

• 20% інфіковані хіміорезистентним

збудником

• 10% коінфекція

СНІД\ТУБ

10

20092010

20112012

2013

Р1

33294056 4305

6934

7847

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

Роки

Абс.

Кількість хворих на МР-ТБ в Україні

Розрахункова кількість хворих +1/3 хворих від зареєстрованих

Зростає

≈10463

11

Ефективне

лікування; 44,2%

Померло хворих;

23,8%

Невдале лікування;

7,3%

Перерване

лікування; 12,3%

Вибув або

переведений; 5,5%

Продовжує

лікування; 7,0%

Ефективність лікування хворих на вперше

діагностований МР-ТБ у 2010-2011 рр.

48,9% ↑

20,6% 9,3% ↑

11,5%

5,1% 4,5%

Ефективність лікування МР-ТБ, хоч низька,

але зростає (з 44,2% до 48,9%) і відсоток

невдалого лікування зростає (з 7,3% до 9,3%)

Відповідно до концепції Нац. програми

боротьби з туб. в Україні та Уніфікованого

клінічного протоколу надання медичної

допомоги хворим на туберкульоз (наказ МОЗ

№1091 від 21.12.2012 року) діагностика

цього захворювання здійснюється в 2 етапи:

• 1) виявлення захворювання;

• 2) встановлення (підтвердження) д-зу.

• Виявлення туберкульозу проводиться в

лікувальних закладах загальної медичної

мережі, та відноситься до функціональних

обов`язків лікарів загальносоматичної

мережі.

• Підтвердження діагнозу проводиться в

спеціалізованих протитуберкульозних

лікувальних закладах шляхом більш

розширеного обстеження, яке включає

культуральне дослідження харкотиння (у т.ч.

і тест на чутливість до протитуберкульозних

препаратів), ПЛР з визначенням

резистентності до РИФ., рентгенологічне

обстеження в необхідному об’ємі,

інструментальне обстеження (ФБС,

торакоскопія,…) з проведенням біопсії та

гістологічним і цитологічним дослідженням.

На сучасному етапі епідемії туберкульозу

виникло ряд складнощів: 1. Зростання кількості хворих на хіміорезист. ТБК (У 2013 році

кількість випадків вперше діагностованого підтвердженого

мультирезистентного туберкульозу становила 7 847 ).

2. В Україні значно зростає кількість ВІЛ-інфікованих. Близько

15 % ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД захворюють на

туберкульоз. З 2001 року показники захворюваності та

смертності від поєднаної інфекції збільшилися у 10 разів.

3. Позалегеневий туберкульоз – складність діагностики.

4. ТБК у медичних працівників. Якщо в 1990 році в Україні на

туберкульоз захворювало 30 медичних працівників, то в 2006

році - 800. Цебто захворюваність збільшилась більше ніж у 20

разів.

5. Туберкульоз у місцях позбавлення волі, де захворюваність

туберкульозом в 70 раз більша.

6. Відсутність у медичних працівників загальної лікарняної

мережі настороженості на предмет ТБК.

ВПЕВНЕНІСТЬ У ПОКРАЩЕННІ СИТУАЦІЇ З

ТУБЕРКУЛЬОЗУ БУЛА Б:

1.Якби були синтезовані високоефективні ліки.

1. Якби була синтезована високоефективна вакцина.

Щоб захворіти на туберкульоз

потрібно:

• Бути інфікованим збудником

туберкульозу

• Мати знижену опірність організму

(імунітет)

• Мати вроджену схильність до

туберкульозу

Міроприємства по покращенню

епідеміологічної ситуації з туберкульозу

мають бути направлені на перші два

чинники.

Категорії населення із підвищеним

ризиком

захворювання на туберкульоз Контакти Соціальні групи риз. Медичні групи ризику

Сімейні та

побутові

Особи без визначеного місця

проживання

Пацієнти з професійними

захворюваннями легень

На обліку в нарколога

Професійні Мігранти, біженці,

переселенці

Хворі на ЦД, з обструкт. захв.

легень, перенесли ексуд.

плеврит протягом року, з

пневмоніями які неодноразово

повторювались

Нозокоміальні Безробітні, члени

малозабезпечених сімей

Приймають системні

глюкокортикоїди, цитостатики

Пенітенціарні

(СІЗО, тюремні).

Особи, які перебувають або

звільнилися з пенітенціарних

установ

ВІЛ-інфіковані

Рентгенпозитивні

Виявлення хворих

• Пасивне виявлення – звернення пацієнта до

медичного закладу (медичним працівникам

слід проявити настороженість на предмет

туберкульозу);

• Активне виявлення – медичний працівник

залучає особу до профілактичного огляду

(коли немає явних ознак туб.;

висока вірогідність своєчасного

виявлення хвороби)

Диференційна діагностика туберкульозу

Дисем.процеси Інфільт. процеси Шароподібні утв. Плевр. випіт Деструкт. процеси

Саркоїдоз Пневмонія Рак легені Пневмонія Кісти (полікістоз)

Карциноматоз

легень

Рак легені Метастази в легені Рак легені Абсцес легені

Фіброзуючий

альв.

Метастази Ехінокок. легень Серцева недостат. Аспіраційна

пневмонія

Гістіоцитоз Х ТЕЛА Гамартохондрома Мезотеліома Рак легені

Синдром

Гудпасчера

Еозинофільний

інфільтрат

Ретенційна кіста Вовчак червоний Аспергілома

ТЕЛА Вовчак червоний Гемангіома Ретенційна кіста

Екзогенні

альвеоліти

Доброякісні пухл.

Кандидомікоз

легень

Вузликовий

періартер.

Гранульоматоз

Вегенера

Пневмоконіоз

Альвеолярний

протеїноз

Туберкульоз різної локалізації:

1 - інтоксикаційний синдром

фебрильна або субфебрильна температура

втрата маси тіла, підвищена пітливість

погірш апетиту, слабкість тощо

2 - симптоми, притаманні для органів, які залучені

в патологічний процес

Туберкульоз легень

1 - інтоксикаційний синдром

2 - бронхолегеневий с-м: кашель,

виділення харкотиння, кровохаркання,

біль в грудній клітині, задишка

3 - патологічні зміни в легенях на

рентгенограмі органів грудної клітини

Розглянемо діагностику позалегеневого

туберкульозу дещо детальніше, адже якщо

до туберкульозу легеневої локалізації інколи

є настороженість у лікарів

загальносоматичної мережі, то до

позалегеневих його локалізацій – дуже рідко.

• Через несвоєчасне діагностування деяких

локалізацій позалегеневого туберкульозу,

таких як центральна нервова система,

опорно-руховий апарат у 30 – 80% випадків

настає тяжка інвалідність.

СТРУКТУРА ЗАХВОРЮВАНОСТІ НА

ПОЗАЛЕГЕНЕВИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ :

1 - органи дихання (плевра, внутрішньогрудні

л/в, бронхи, гортань) - 58,8 %;

2 - кістково-суглобовий туберкульоз - 18,5 %;

3 - туберкульоз периферичних л/в - 8,2 %;

4 - туберкульоз сечостатевих органів - 6,6%;

5 - туберкульоз очей - 2,3 %;

6 - туберкульоз нервової системи - 2,1 %;

7 - інші локалізації - 3,5 % .

Туберкульоз бронхів, трахеї:

1. інтоксикаційний синдром

2. симптоми ураження даних органів:

кашель

виділення харкотиння

3. локальні патологічні зміни слизової

оболонки цих органів при бронхоскопії

Туберкульоз гортані 1 - Інтоксикаційний синдром

2 – симптоми ураження даного органу:

кашель

виділення харкотиння

захриплість голосу

локальні патологічні зміни слизової

оболонки гортані при бронхоскопії чи

ЛОР огляді

біль не характерний

Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів

інтоксикаційний синдром

кашель

розширення тіні коренів легень на

рентгенограмі органів грудної клітини

ураження бронхів при бронхоскопії (за

наявності нориці)

Туберкульозний плеврит

інтоксикаційний синдром

біль в грудній клітині (напочатку)

задишка

сухий кашель

наявність випоту в плевральній

порожнині (при аускультації, перкусії,

УЗД, рентген.,…)

• Ексудативний плеврит в осіб молодого віку – найчастіше буває туберкульозної етіології, в той час як у осіб старшого віку – через злоякісні

новоутворення. Найбільш інформативним методом діагностики етіології ексудативних плевритів є ТОРАКОСКОПІЯ з біопсією плеври. Під час проведення якої лікар візуально оцінює стан плеври, виявляє на ній певні ознаки того чи іншого патологічного процесу, а також проводить біопсію патологічно змінених ділянок плеври для їх гістологічного вивчення. По загальному аналізу плевральної рідини, якщо там не виявлено КСБ, вирішувати етіологію плевриту не варта. Біль в грудні клітці на початку перебігу плевриту нерідко хибно інтерпретується як міжреберна невралгія, кардіогенні болі, ниркова колька, холецистит, виразкова хвороба, панкреатит, …

Туберкульоз нервової системи і

мозкових оболонок

інтоксикаційний синдром

менінгеальний синдром

патологічні зміни в лікворі (лікворна

гіпертензія, лімфоцитарний плеоцитоз,

підвищений вміст білка, знижена

концентрація глюкози та хлоридів,

випадіння плівки, позитивні глобулінові

реакції)

вогнищеві симптоми ураження мозку

Надзвичайно важливим є своєчасно

запідозрити туб. менінгіт та

призначити адекватну

протитуберкульозну терапію – адже

через 3-4 тижні від початку

менінгеального синдрому, при

відсутності ефективного

протитуберкульозного лікування у

100 % випадків наступає летальний

наслідок!!!

Туберкульозний менінгоенцефаліт (макропрепарат)

Туберкульоз кісток та суглобів

інтоксикаційний синдром

локальний біль в кістках та

суглобах

холодні абсцеси в м’яких тканинах

патологічні зміни в кістках і

суглобах при

рентгенологічному

дослідженні

Серед туберкульозу

кісток найчастіше

уражується хребет,

кульшові суглоби,

плечові суглоби,

кістки запястка та

передплюсни.

Рис. Рентгенограма грудного відділу хребта при туберкульозному спондиліті

Туб. спондиліт:

тривалий корінцевий синдром

лікування у сімейного лікаря

зневіра у традиційні методи лікування

мануальний терапевт

нижній парапарез

рентгенографія хребта

ОТД

При підозрі на патологією хребта, слід обов`язково проводити рентгенографію хребта у двох проекціях, а при необхідності КТ і МРТ. При підозрі на патологію суглобів слід обов`язково проводити рентгенографію суглобів, МРТ.

Часто туб. спондиліт протікає під маскою остеохондрозу чи

деформуючого спондилоартрозу.

• Туберкульоз сечовидільної системи:

• - Інтоксикаційний синдром,

• - дизуричний синдром,

• - патологічні зміни в аналізі сечі (значна і

тривала лейкоцитурія, гематурія, протеїнурія

на фоні кислої реакції сечі),

• патологічні зміни при рентгенологічному

обстеженні органів сечової системи,

• локальні патологічні зміни слизової

оболонки сечового міхура при цистоскопії.

Такі пацієнти часто лікуються з хибним діагнозом хронічний пієлонефрит протягом багатьох місяців та років. Отримують багато курсів антибіотикотерапії, в тому числі антибіотиками які мають протитуберкульозну активність (фторхінолони, амікацин, канаміцин, капреоміцин, рифампіцин, доксіциклін, кларитроміцин,…). Внаслідок такого лікування настає деяке клінічне покращення та «змазується» клінічна картина. Практика показує, що дуже рідко проводиться пошук збудника туберкульозу в сечі методом посіву на поживне середовище, а якщо і проводиться то не дворазово, як це повинно бути, а одноразово, що значно зменшує вірогідність виявлення збудника.

Операційний препарат

нирки при фіброзно-

кавернозному

туберкульозі лівої нирки і

туберкульозі лівого

сечоводу: на розрізі

видаленої нирки видно

множинні вогнища

деструкції ниркової

паренхіми (вказані

стрілками).

Екскреторна

урографія при

фіброзно-

кавернозному

туберкульозі лівої

нирки і туберкульозі

лівого сечоводу:

виражені ретенційні

зміни чашково-

мискової системи

лівої нирки і лівого

сечоводу, верхні

ниркові чашки не

заповнені

рентгеноконтрастни

ми речовини.

Туб. периферичних л/вузлів:

- Інтоксикаційний синдром,

- збільшення периферичних лімфовузлів,

- нориці над збільшеними периферичними лімфовузлами (у занедбаних випадках).

Туб. периферичних л/в:

тривале лікування “банального”

лімфаденіту (хірургом)

біопсія (в ООД) та гістологічне

дослідження

ОТД

Конгломерат

лімфатичних вузлів і

рубцеві зміни шкіри в

ділянці бічної поверхні

шиї у дитини з

казеозною формою

туберкульозу

периферичних

лімфатичних вузлів.

Туберкульоз кишківника, очеревини - Інтоксикаційний синдром, діарейний синдром, збільшення брижових лімфовузлів при УЗД, синдром кишкової непрохідності, «гострий живіт».

Патогномонічних симптомів немає, через, що часто відбувається пізня діагностика, при розвитку ускладнень: перфорація кишківника, кишкова непрохідність, перитоніт, асцит. При асциті не уточненої етіології слід проводити лапароскопію з біопсією патологічно змінених ділянок очеревини або інших органів.

Туб. кишківника:

неспецифічні ознаки якоїсь хвороби

перфорація кишківника

гострий живіт

перитоніт

лапаратомія

гістологія

ОТД

Туберкульоз кишківника

• Туберкульоз ока - Інтоксикаційний синдром

(від різко вираженого до помірно

вираженого), передній увеїт, периферичний

увеїт, хореоретиніт.

• Міліарний туберкульоз - Інтоксикаційний

синдром (різко виражений), переважно

генералізоване ураження багатьох органів,

міліарні висипання в легенях при рентген

обстеженні (інколи виявляються через 2

тижні від початку клініки хвороби).

• Туберкульоз жіночих статевих органів є

однією з причин безпліддя.

Туберкульоз ока

Туберкульоз ока

Біомікроскопічна картина

ока при передньому

туберкульозному увеїті :

на місці колишніх

туберкул визначається

рубцева тканина і

відкладення пігменту,

видно пігмент на

передній капсулі

кришталика.

Гістеросальпінгограма при туберкульозному сальпингіті і ендометриті:

порожнина матки деформована (має форму трилисника), маткові труби

ригідні, в їх дистальних відділах видно негомогенні тіні («ватні тампони»).

Туберкульоз жіночих статевих органів

Туберкульоз жіночих статевих органів

Гістеросальпінгогр

ама при туберку-

льозному сальпін-

гіті: в області

перешийка правої

маткової труби за

контурною лінією

видно кістоподобні

тіні, в ампулі пра-

вої маткової труби

і перешийку лівої -

дивертікулоподібні

розширення, дно

матки відхилене

донизу (зліва від

матки видно

інструменти, за

допомогою яких

вводять рентген-

контрастну

речовину в матку)

Безумовно, оптимальним для верифікації діагнозу є виявлення мікобактерій туберкульозу. Проте, збудника хвороби вдається виявити при туберкульозі легень у половині випадків, а при туберкульозі позалегеневої локалізації значно рідше. Ще одним методом верифікації діагнозу є гістологічне дослідження. Проте рентгенологічний метод і надалі лишається одним з основних при встановленні діагнозу туберкульозу деяких локалізацій. Зокрема таких як - кісток та суглобів, легенів, сечовидільної системи.

50

Відсоток бактеріовиділювачів серед нових

хворих на ТБ легень (%)

30,435,3 36,6

47,549,7 50,3 52,3

55,5

0

10

20

30

40

50

60

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Поліпшення бактеріологічного підтвердження ТБ

Отже, у встановленні діагнозу

туберкульозу допомагають не лише

методи які дають можливість

виявити збудника туберкульозу, а і

такі як рентгенологічні, МРТ, УЗД,

торакоскопія, фібробронхоскопія,

лапароскопія, біопсія з

гістологічним вивченням

патологічно змінених ділянок,…

КЛАСИКА ЛИШАЄТЬСЯ АКТУАЛЬНОЮ

- Встановлення правильного

діагнозу, вибір правильної

тактики лікування та

оптимальної схеми лікування у

кожному конкретному випадку –

це мистецтво лікаря.

Покази до направлення на

консультацію до протитуб.

диспансеру при виявленні

патологічних змін на рентгенограмі

ОГП. Адже недоліком у тактиці

лікаря може бути не тільки не

направлення показаних пацієнтів

або запізніле їх направлення, а і

направлення не показаних пацієнтів

або передчасне їх направлення.

Варіанти дій для лікарів загальної

мережі у виявленні туберкульозу (покази до направлення в ОТД, Наказ

МОЗ України №1091 від 21.12.2012 )

1.При виявленні КСБ хоча б у 1 аналізі

харкотиння і наявності

рентгенологічних змін у легенях

пацієнта направляють у

протитуберкульозну установу для

подальшого обстеження з метою

підтвердження діагнозу туберкульозу.

2. У випадку, якщо рентгенологічно визначаються інфільтративні або вогнищеві зміни в легенях підозрілі на туб.(не залежно - у верхньому чи нижньому відділі), а КСБ не виявлені при 2 разовому дослідженні, проводиться тест-терапія антибіотиками широкого спектра дії тривалістю до 2 тижнів. При цьому не слід застосовувати препарати, що мають протитуберкульозну активність (стрептоміцин, канаміцин, амікацин, капреоміцин, рифампіцин, мікобутин, препарати групи фторхінолонів). У випадку відсутності ефекту від лікування антибіотиками широкого спектру дії - пацієнт повинен бути направлений на ФБС, КТ а тоді, за потреби - в протитуберкульозну установу.

3. У випадку, якщо рентгенологічно в легенях визначається дисемінація, порожнина, збільшення внутрішньогрудних л/в, але КСБ не виявлені в жодному із 2 досліджуваних мазків харкотиння, пацієнт повинен бути направлений для подальшого обстеження, що включає інструментальну діагностику з метою морфологічної, цитологічної і мікробіологічної верифікації діагнозу, у протитуберкульозну установу.

Відповідальність

за порушення послідовності дій щодо виявлення туберкульозу несе лікар та завідувач підрозділу, в який звернувся пацієнт!!!

Формулювання діагнозу:

1.ВДТБ (18. 03. 2014) верхніх часток обох

легень (дисемінований), Дестр+, МБТ+ М+

К+ Резист 0, ГІСТ0, кровохаркання(4.03.14),

Кат1, Ког1(2014).

2. РТБ (20. 02. 2014) верхньої частки лівої

легені (інфільтративний), Дестр+, МБТ+ М+

К+ Резист+(S), ГІСТ 0, ЛН ІІ, Кат2,

Ког1(2014).

3. ЗЗТБ (13.03.2014) легень у вигляді щільних

вогнищ та плевральних нашарувань, кат 5.1.

ЛН-0

ЛІКУВАННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

Протитуберкульозні препарати I ряду

Протитуб.препарати

(абревіатура)

Рекомендовані дози

щоденний через день 2 рази на тиждень

мг/кг г мг/кг г мг/кг г

Ізоніазид (H) 5 0,3-0,45 10 0,6 15 0,6-0,9

Рифампіцин(R) 10 0,6 10 0,6 10 0,6

Піразинамід (Z) 25 1,5-2,0 35 2,5-3,0 50 3,5-5,0

Стрептоміцин (S) 15 1,0 15 1,0 15 1,0

Етамбутол (E) 15 1,2-1,6 30 1,6-2,0 45 2,4-2,8

Протитуберкульозні препарати II ряду

Протитуберкульозні препарати ( абревіатура)

Маса тіла пацієнта (кг) Добова доза (г)

Канаміцин (К)

Амікацин (А)

≥ 50 1,0

Етіонамід (Et)

Протіонамід (Pt)

≥ 50 0,75-1,0

Циклосерин (С) ≥ 50 0,75-1,0

Офлоксацин (Of) ≥ 50 0,8

Ципрофлоксацин (Cf) ≥ 50 1,0-1,5

Натрієва сіль парааміно- саліцилової к-ти (PAS) ≥ 50 10-12

ДЕЯКІ ПРАКТИЧНІ ПИТАННЯ:

1. Туберкульоз органів дихання може

бути і при відсутності змін на

рентгенограмі ОГП (туб.

ендобронхіт, початок плевриту).

2. Нерідко виникає паніка у

лікарів при розвитку вагітності у

хворих на туберкульоз або при

розвитку туберкульозу у

вагітних, що часто приводить

до необґрунтованого

спонукання пацієнтів до

переривання вагітності.

Туберкульоз у вагітних лікується

досить добре; негативний

вплив на плід буває рідко.

Потрібно лише призначити

правильну схему терапії.

3. Картина КТ дослідження не завжди може вказати на

етіологію патологічного процесу в легенях. Частіше всього

заключення робиться на основі непрямих ознак: якщо

наявна деструкція в легені, або процес локалізується у

верхньому відділі – встановлюється д-з туберкульозу, якщо

є збільшені л/в – злоякісний процес, якщо проростання у

грудну стінку – занедбаний рак (а це може бути туб. легені

та ураження ребра).

4. Гістологічна картина може бути подібною при деяких

захворюваннях:

• Туберкульоз і саркоїдоз

• Туберкульоз і інші гранульоматози (Вегенера,…)

• Туберкульоз і деякі форми раку

• При СНІД не встигає розвинутись класична гранульома

5. При лікуванні пневмонії:

• Рентгенографія до лікування

• Рентгенографія після лікування (обов`язково!!!)

6. Диференційну діагностику туберкульозу легень по

локалізації процесу проводити не можна:

• ТУБЕРКУЛЬОЗ МОЖЕ БУТИ У НИЖНІХ ВІДДІЛАХ (10%)

• ПНЕВМОНІЯ МОЖЕ БУТИ У ВЕРХНІХ ВІДДІЛАХ (10%)

7. Не слід інтерпретувати неякісні знімки – може бути як гіпер-

так і гіподіагностика туберкульозу!

8. Не варта приділяти надто велике значення реакції Манту в

дорослих (вона не свідчить про хворобу, а лише про

інфікованість).

9. Якщо зустрічаєте у пацієнта тривалі ознаки інтоксикації

(більше 2-х тижнів) – слід подумати про туберкульоз якоїсь

локалізації.

10. Якщо у пацієнта тривалий кашель (більше 2-х тижнів) –

слід подумати – а чи не може бути туберкульоз легень?

Отже, до всіх пацієнтів які кашляють або мають прояви

хронічної інтоксикації слід відноситись як до потенційно

хворих на туберкульоз і план обстежень спрямовувати у

напрямку діагностики туберкульозу

12. Надзвичайно важливим заходом у

профілактиці та ранньому виявленні

туберкульозу є проведення санітарно -

просвітницької роботи з метою покращення

санітарної грамотності населення та

популяризації здорового способу життя.

Дякую за увагу!

Щорічна туберкулінодіагностика

(проба Манту з 2 ТО) проводиться:

практично здоровим дітям віком від 4 до 14 років, в

першу чергу – у групах ризику захворювання на ТБ.

Дітям до 4-х років та дітям підліткового віку

туберкулінодіагностика (проба Манту) проводиться

за бажанням батьків, в групах ризику щодо

захворювання на ТБ та за епідпоказниками (у

вогнищах). В областях (містах) із високою

захворюваністю на ТБ питання про доцільність

проведення щорічної туберкулінодіагностики у

вказаних вікових групах може вирішуватись

індивідуально та закріплюватись відповідним

наказом на місцевому рівні.

№20

Протипоказання до вакцинації

1. Недоношеність – маса тіла менше ніж 2500 г.

2. Захворювання новонароджених: внутрішньоутробна інфекція, гнійно-септичні захворювання, гемолітичне захворювання новонароджених (середньо-тяжка та тяжка форми), важкі пологові травми нервової системи з неврологічною симптоматикою, генералізовані шкірні ураження та ін. Щеплення проводять після одужання дитини та консультації відповідних спеціалістів.

3. Гострі захворювання. Щеплення проводять після одужання і консультації відповідних спеціалістів.

4. Первинні (вроджені) імунодефіцити

5. Злоякісні захворювання крові та новоутворення..

6. Наявність випадків генералізованої БЦЖ-інфекції у інших дітей в родині.

Протипоказання до вакцинації

(продовження): 7. При призначенні імунодепресантів та променевої

терапії (щеплення проводять в показаних випадках не раніше ніж через 12 місяців після закінчення лікування при відсутності ознак імунодефіциту (клінічних та лабораторних) і консультації відповідних спеціалістів.

8. Діти, народжені від ВІЛ-інфікованих матерів (щеплення проводять після зняття діагнозу ВІЛ-інфікування).

При наявності в сімейному анамнезі випадків первинного (вродженого) імунодефіциту щеплення проводити після обстеження і виключення у дитини ознак первинного імунодефіциту.

Дітям, які не були вакциновані у періоді новонародженості, щеплення проводять після виключення протипоказань за висновком відповідних спеціалістів. Дітям у віці 2-х місяців і старше попередньо проводять пробу Манту з 2 ТО ППД-Л і вакцинують лише туберкулінонегативних.

Протипоказання для ревакцинації дітей та

щеплення дорослих: 1. Гострі інфекційні та неінфекційні захворювання, загострення

хронічних захворювань (у тому числі алергійних). Щеплення здійснюють через 1 місяць після одужання або настання ремісії.

2. Злоякісні захворювання крові та новоутворення .

3. Первинні (вроджені) імунодефіцити.

4. Інфікування вірусом імунодефіциту людини.

5. У випадку призначення імунодепресантів і променевої терапії щеплення здійснюють в показаних випадках не раніше, ніж через 12 місяців після закінчення лікування, при відсутності ознак імунодефіциту (клінічних і лабораторних) та після консультації з відповідними спеціалістами.

6. Неврологічні порушення з вираженою симптоматикою.

7. Аутоімунні захворювання – вакцинацію в показаних випадках проводять у стані клініко-лабораторної ремісії в умовах стаціонару та після консультації з відповідними спеціалістами.

8. Анемія (рівень гемоглобіну нижче 80 г/л).

Протипоказання для ревакцинації дітей та

щеплення дорослих (продовження): 9. Захворювання на туберкульоз та туберкульоз в анамнезі.

Інфікування мікобактеріями туберкульозу (в тому числі й у випадках негативної реакції на туберкулін).

10. Позитивна чи сумнівна реакція на пробу Манту з 2 ТО ППД-Л.

11. Тяжкі поствакцинальні реакції в анамнезі у вигляді анафілактичного шоку, енцефаліту, агранулоцитозу.

12. Ускладнені реакції на попереднє введення вакцини БЦЖ (лімфаденіт, холодний абсцес, виразки шкіри більше 10 мм, інфільтрат на місці введення розміром 15 мм, келоїдний рубець, остити, генералізована БЦЖ-інфекція).

13. У випадку контакту з інфекційними хворими в родині, дитячому закладі та ін. щеплення здійснюють після закінчення терміну карантину чи максимального терміну інкубаційного періоду для даного захворювання.

14. Вагітність та лактація

15. ВІЛ-інфекція

продовження

• При наявності тимчасових протипоказань дітей ставлять на облік, щеплення (вакцинацію, ревакцинацію) здійснюють після одужання дитини, консультації відповідних спеціалістів проводять у термін, зазначений в інструкції до вакцини. При необхідності проводять додаткові клініко-лабораторні обстеження.

• У кожному окремому випадку захворювання, яке не міститься у даному переліку, вакцинацію і ревакцинацію БЦЖ проводять з дозволу відповідного лікаря-спеціаліста.

• Інші профілактичні щеплення можуть бути здійснені з інтервалом не менше 1 місяця до та після щеплення проти туберкульозу БЦЖ (за виключенням вакцинації проти гепатиту В). Інші щеплення не проводити в ту ж саму руку протягом 3-х місяців (для запобігання післявакцинальних ускладнень).

• Після щеплення пацієнт перебуває під наглядом лікаря до 30 хвилин для спостереження щодо можливості виникнення алергічних реакцій.

Протипокази до проби Манту

- гострі і хронічні інфекційні та соматичні

захворювання в період загострення і ремісії, але не

раніше 2-х місяців після зникнення клінічних ознак;

- алергічні стани;

- ревматизм; бронхіальна астма;

- епілепсія;

- менше 1 місяця після будь-яких щеплень;

- в колективах з карантином через дитячі інфекції

(можна проводити відразу після зняття карантину).