IBTO activities and prevalence of viral hepatitis in IR.Iran Seyed-Moayed Alavian

Professor in Gastroenterology & Hepatology

Alavian@thc.ir

هپاتیت های ویروسی1389

علویان مؤید سید دکترکبد و گوارش بیماریهای تحقیقات مرکز رئیس و استاد

... ا (بقیه عج)

alavian@thc.ir

editor@hepatmon.com

مقدمه، شایعترین بیماری کبدی در بیماران همودیالیزی CهپاتیLت

میلیون نفر در جهان بLه این ویروس 200 تا 170است. در )و کبدی مزمن بیماری دیگLر سLوی از اند. آلوده

( یکLی از علLل مهLم مرگ و میر در CرأLس آLن هپاتیLت بیماران پیوند کلیه است.

و اپیدمLی های بیمارسLتانی آن BپLس از کنترل هپاتیLت امروزه تبدیLل بLه یک Cدر بخشهای همودیالیLز، هپاتیLت

معضLل بیLن المللLی شده اسLت و شایعتریLن علLت هپاتیت های ویروسی در بیماران دیالیزی است.

Cهپاتیت

• HCV prevalence in hemodialysis varies

geographically, both inside and between

countries

Alavian SM, Tabatabaei SV. Epidemiology and Risk Factors of HCV Infection among Hemodialysis Patients in Eastern Mediterranean Countries; a Quantitative Review of Literature, (in press) 2010

Risk factors

• Duration of hemodialysis, irrespective of the

number of blood transfusions, and a history of

previous renal transplantation was an

independent risk factor for the acquisition of

HCV infection

The main risk factor

• Nosocomial patient-to-patient transmission of

HCV infection among HD patients is

suggested by several investigators who

performed phylogenetic analysis of HCV viral

isolates.

• Lack of strict adherence to universal

precautions by staff and sharing of articles

such as multidose drugs might be the main

mode of nosocomial HCV spread among HD

patients

نگاهی کلی به وضعیت آلودگی به هپاتیت در بیماران همودیالیز در ایرانCویروسی

از گیری نمونه ای خوشLه طور بLه کLه ای مطالعLه در از میان بود، داده انجام را 111بیماران همودیالیزی

آلوده بودند. HCV% به ویروس 13/2نفر،

نگاهی کلی به وضعیت آلودگی به هپاتیت در بیماران همودیالیز در ایران C ویروسی

)نسLل سوم( و ELISAایLن مطالعLه بLا اسLتفاده از روش RIBA طول که داد نشان و شLد انجام دوم( )نسLل

طول در همودیالیز دفعات افزایLش همودیالیLز، مدت هفتLه، سLابقه تزریLق خون و پیونLد کلیLه ارتباطLی معنی

داری با این آلودگی دارند.

اپیدمیولوژی

در بیماران همودیالیLز احتمال آلودگLی بLه ویروس هپاتیت C به شدت به تعداد دفعات تزریق خون و فرآورده های

مصرف بLLا خوشبختانLLه کLLه اسLLت وابسLLته خونLLی این بLه ویروس انتقال احتمال نوترکیLب اریتروپوئتیLن

بیماران کاهش یافته است.

هپاتیت بLه مبتال بیماران جداسLازی حاضLر حال C در توصیه نمی شود.

اپیدمیولوژی

اپیدمیولوژی

زمینه در تولیLد واکسLن علLی رغLم تالشهای متعدد جهLت واکسLن خاصی هنوز تماس، از بعLد و قبLل پروفیالکسLی

احتیاطات HCVبرای رعایت لذا اسLت؛ نشده تولیLد از پیشگیری جهت همودیالیLLز بخشهای در اسLLتاندارد

انتقال، نقش حساس و ویژه ای دارد.

امروزه در بسLیاری از مراکLز بیLن المللLی در مکان جداگانه ای )نLه الزامLا اتاق جداگانLه( و از دسLتگاه جدا برای دیالیز

بLه آلوده بعضی HCVبیماران در کLه کننLد مLی اسLتفاده احتمال اقدام این کLه اسLت شده داده نشان مطالعات

را کاهش می دهد.HCVانتشار عفونت

اپیدمیولوژی

الزامی HCV-Abکنترل همودیالیزی جدیLد بیماران در است.

اپیدمیولوژی

17

1-In comparison with healthy individuals, ALT levels are

depressed and more with normal ALT.

2-There is 0.23-9% false-negative anti-HCV serology in

ESRD patients.

3-Samples for HCV-RNA testing in dialysis patients should

be obtained prior to HD procedure.

Three important points in HD and HCV

Alavian SM, Hosseini-Moghaddam SM, Rahnavardi M. Hepatitis C among Hemodialysis Patients: A Review on Epidemiologic, Diagnostic, and Therapeutic Features. Hepat Mon. 2007;7(3):153-62.

Preventive Strategies• 1-Strict adherence to universal infection control

precautions seems to be the most important approach to control disease spread in HD units.

• 2-Designing and implementation an online network to link the dialysis centers for surveillance system

• 3-Therapy of infected patients ASAP

• 4-HCV infected should be placed in the priority of renal transplantation

Alavian SM. Hepatitis C, Chronic Renal Failure, Control Is Possible! Hepat Mon. 2006;6(2):51-552.

19

Treat as soon as possible

Treating post-renal transplant has risk of rejection.

It is better to focus on treatment HCV positive patients

with ESRD before renal transplantation.

Einolahi B, Alavian SM. Have All the Questions Regarding the HCV Infection in Renal Transplant Recipients been answered? Int J Nephrol Urol. 2009;1(1):1-3.

Ribavirin History• Ribavirin contraindicated!• SVR of monotherapy with either IFN alone is doubled in

HD patients in comparison with normal kidney patients (40 versus 20)!

• Reduced clearance of IFN leading to its prolonged serum levels and longer half-life has been proposed as a cause of :

• Increase in adverse events

• High discontinuation rates

• Greater antiviral response

21

Be aware of comorbidities of patients such

as diabetes, CHF, coronary artery disease,

that must be evaluated carefully and if

morbidity is severe enough, they are not

optimal candidates for IFN therapy.

Drug treatment of HCV in HD

22

Impact of HCV on renal transplantation

HCV relatively has an indolent course post-renal transplantation.

Viremia lead to progressive glomerulonephritis and diabetes mellitus in some Tx patients.

Treating post-renal transplant has risk of rejection.

It is better to focus on treatment HCV positive patients with ESRD before renal transplantation.

Patients with ESRD who have achieved an SVR Patients with ESRD who have achieved an SVR appear to maintain their HCV –ve status after appear to maintain their HCV –ve status after

undergoing renal transplantation!undergoing renal transplantation!

Einolahi B, Alavian SM. Have All the Questions Regarding the HCV Infection in Renal Transplant Recipients been answered? Int J Nephrol Urol. 2009;1(1):1-3.

مانند بیماریهایLی از ناشLی ایمنLی نقLص اسLت ممکLن یا داروهLا از ای پاره و همودیالیLز و کلیLه نارسLایی

منفی گزارش بLه منجLر خاص، anti-HCVشرایLط شوند.

PCRموارد منفی کاذب آزمون

سLاب تایپ 150 نوع ژنوتیLپ ماژور و بیLش از 6امروزه از ویروس شناسLایی شده اند. هLر چنLد تعییLن ژنوتیپ، نتایLج عفونLت را تقویLت نمLی کند، احتمال پیشگویLی اما می توان با استفاده از این آزمایش، احتمال پاسخ

به درمان را تا حدودی تعیین کرد.

تعیین ژنوتیپ

توصیه می شود که: تLبرای درمان عفونHCV ه صورتLب اینترفرون از 3

بار در هفته استفاده شود.3میلیون واحد

درمان

گ –اینترفرون نیز در بیماران همودیالیزیLا پLدرمان بمعمولی اینترفرون میزان بLه و اسLت پذیLر امکان پگاسیس صLLورت دو بLLه کLLه باشLLد مLLی مؤثLLر

(Peginterferon–2a) اینترفرون– پگ و (Peginterferon–2b).موجود است

درمان

درمان ز کنتراندینکهLن برای بیماران همودیالیLداروی ریباویری

است؛ لذا نبایLد از ایLن دارو در درمان بیماران مبتال به نارسایی پیشرفته کلیه استفاده شود.

نکاتی که باید قبل از شروع درمان مدنظر قرار گیرند:

، شامل جلوگیری از بروز HCVاهداف درمان در عفونLت پاسخ اسLLت. ویرLوس کنLLی ریشLLه و SVRعوارض

)sustained virologic response( منفی معنLی بLه آزمایLش ماه HCV-RNAشدن و شش درمان پایان در

بعد است.

درمان

- HCV هفتLه پLس از شروع درمان سLطح 12کسLانی کLه RNA - viral load ش ازLا بیL2 در خون آنهLog ت میLاف

( یLا Early Virologic ResponseکنLد EVR بیشتر ) دارند.SVRاحتمال پاسخ

درمان

• You are invited to visit:

www.hepmon.ir

• And receive the free articles regarding hepatitis from Iran and Middle East and Middle Asia

سLال افزایLش یافته، 7بLا اینکLه تعداد افراد دیالیزی در ایLن در 3.8 % در این بیماران از BدرصLد مبتالیان بLه هپاتیLت

بLه 78سLال و درصLد مبتالیان به 85در سLال % 2.6 1385در سال %4.15بLه %14.4 در آنهLا از CهپاتیLت

رسLیده اسLت. ایLن کاهLش نشان دهنده تالش همLه جانبه مسئوالن، پزشکان و پرستاران و احتماال افزایش آگاهی

خود بیماران است.

Bهپاتیت

عفونت برای کLه فراوانLی انتقال راههای بLه توجLه بLا وجود دارنLد و همچنیLن در معرض خطر بودن BهپاتیLت

و مخاطی خونLی، انتقال نظLر از همودیالیLز بیماران در ایLن دسته از بیماران HBVپوسLتی، کنترل عفونLت

از اهمیت ویژه ای برخوردار است.

Bهپاتیت

در بیماران BعوامLل خطLر آلودگLی بLه ویروس هپاتیت تزریق همودیالیLز، مدت طول شامLل همودیالیزی، انتقال باشند. می همودیالیLز مرکLز تعویLض و خون ویروس از طریLق وسLایل، تجهیزات و سطوح آلوده، و کارکنان به بیمار از بیمار، بLه بیمار از همچنیLن

برعکس به اثبات رسیده است.

نکات کلی در روشهای انتقال

این نکات عبارتند از:)انتقال از طریق پوست )انتقال از زخم پوستی غشاهای طریق از مسLتقیم )انتقال مخاطLی انتقال

مخاطی(تماس با ذرات خونی آلودهتماس با مایعات آغشته به خون بدنتماس با افراد ناقل مزمن

ایLن نکتLه زمانLی حائLز اهمیLت بیشتری خواهLد بود کLه بدانیم ویروس مLی توانLد در دمای اتاق و روی سLطوح محیطLی تا

گذشته، 7 مطالعات در بماند. زنده روز HBs Ag در مراکLز دیالیLز در سLطوح قیچهLا، دکمLه های کنترل و سایر دارند، تماس دسLت بLا کLه دیالیLز، دسLتگاه قسLمتهای

شناسایی شده است.

نکات کلی در روشهای انتقال

بنابرایLن سLطوح آلوده بLه خون کLه بLه طور متداول تمیز می باشند.HBVنمی شوند، یک منبع ذخیره و انتقال

نکات کلی در روشهای انتقال

در مراکLز دیالیLز ناشی از موارد HBVبیشتLر اپیدمLی های ذیل است:

طوح محیطی و لوازمLه بیماران از سLع بLانتقال متقاططور به کLه آلوده تجهیزات یLا هLا گیره ماننLد آلوده

متداول پس از هر بار استفاده، استریل نمی شوند. وریدی داخل های و محلول متعدد دارویLی های ویال

که به طور جداگانه برای هر بیمار استفاده نمی شوند.

نکات کلی در روشهای انتقال

Potential sources of infection

13

ه های خونیLه نمونLی کLه در محلLی کLداروهای تزریقحمل و نگهداری می شوند تهیه می شوند.

هLب مبتال بیماران از هLم کLه از HBVکارکنانLی و هم بیماران مشکوک نگهداری می کنند.

نکات کلی در روشهای انتقال

موارد پیشنهادی جهت جلوگیری از انتقال عفونت شامل:

بررسیHBs Agماهانه در بیماران مشکوک و کارکنان جداسازی بیمارانHBs Agمثبت در یک اتاق جداگانه ی جداگانه برای بیمارانLاص دادن کارکنان بهداشتLاختص

HBs Agمثبت

نکات کلی در روشهای انتقال

بیماران برای دیالیز وسLایل و تجهیزات کردن جدا HBsAgمثبت -

برای جداگانه داروی توزیLع ظروف دادن اختصLاص - مثبتHBsAgبیماران

ز یکLه جLرفی )بLایل مصLه وسLتریل کردن کلیLز و اسLتمیبار مصLرف هLا( ماننLد گیره هLا و قیچیهLا، قبLل از استفاده

برای سایر بیماران

نکات کلی در روشهای انتقال

ه برای هرLرف جداگانLک بار مصLتکش یLتفاده از دسLاستعویLض دستکش و دیالیLز تجهیزات یLا وسLایل و بیمار و

هنگام تعویض بیمار و یا ایستگاههای کاری دیگر محیطی سLطوح و تجهیزات کردن اسLتریل و تمیLز

بخش دیالیز به طور متداول

نکات کلی در روشهای انتقال

Major Hazard of Chronic HBV Infection Major Hazard of Chronic HBV Infection in HD Patientsin HD Patients

Natural history of hepatitis B virus infection in HD patients

• Dialysis patients are likely to become chronic

asymptomatic HBs Ag carriers

• Typically is anicteric and rarely develop symptoms

• The carriers become a source of contamination of

environment and transmission to non-immune HD

patients

• In result, HBV infection remains a significant public

health concern in HD population.

Fabrizi et al Hepatitis B virus infection in hemodialysis: recent discoveries. J Nephrol. 2002

HBV Transmission among HD PatientsHBV Transmission among HD Patients

• Presence of chronically infected patient.

• Failure to dialyse the infected patient in a separate

room using dedicated equipment and staff.

• Failure to vaccinate patients against hepatitis B.

• And ..Family case positive

• Not sureness of immunity against of hepatitis B

Reducing Seroprevalence of HBV Infection in HD Patients

Alavian et al. Hepatitis B and C in dialysis units in Iran: Changing the epidemiology. Hemodial Int. 2008

Vaccination against HBV in HD patients

• The HBV vaccination with three double doses (40

mcg each dose in three dose, 0, 1, 6 months) of

recombinant vaccine by intramuscular route as early

in the course of the renal disease as possible is

currently recommended by the CDC for dialysis

patients

Lower Response Rate to HBV VaccineLower Response Rate to HBV Vaccine

• HD patients have a significantly lower rate of

vaccination response and have been reported to

achieve only 50–80%50–80% sufficient antibody response

after HBV vaccination than that of the healthy and

immune-competent individuals (>95%) .

• Antibody levels in these patients decrease rapidly decrease rapidly

compared to healthy subjects

Factors that Affect the Response to that Affect the Response to HBV VaccinationHBV Vaccination

• Age

• Diabetes

• HCV: has not determined yet

• Rout of Dialysis: HD or PD

• Route of vaccination

• Schedule of vaccination

• The adjuvant that has been administered

More Advanced Age and Diabetes in HD Individuals

• As a result of increased life expectancy and resultant increase of chronic disease particularly diabetic, lipid abnormalities and hypertension we have been seeing Increase in prevalence/Incidence of ESRD in Iran and the world during last 10 years.

• ESRDESRD incidence attributed to diabetes mellitus diabetes mellitus has increased from 16%16% in 1997 to 31%1997 to 31% inin 2006 2006 in Iran (Similar to the world data)

• Mean age Mean age of incident male and female increased from 47 and 49 47 and 49 toto 52.5 and 53 52.5 and 53, respectively.

Mahdavi-Mazdeh et al 2007

در ص�ورتی ک�ه فرد واکس�ن نزده باشد و بیمارHBs Ag:باش�د مثب�ت دوز - یLک دریافLت HBIG به

و شروع واکسیناسیون هپاتیتcc/kg0/06میزان در شرایط�ی ک�ه فرد واکس�ن نزده باشد و بیمار

HBs Ag:شروع واکسیناسیون هپاتیت- منفی باشد

روشهای پروفیالکسی بعد از مواجهه پوستی در کارکنانBیا مخاطی از نظر هپاتیت

بخشهای همودیالیز و پیوند

و باشد نزده واکس�ن فرد ک�ه شرایط�ی در نامشخ�ص باشد: Bوضعی�ت بیمار از نظ�ر هپاتی�ت

شروع واکسناسیون هپاتیت ایمنی در شرایط�ی ک�ه فرد واکس�ن زده، ول�ی

بیمار و باشد نکرده کس�ب را - HBsAgالزم هیچ اقدامی الزم نیست.منفی باشد:

روشهای پروفیالکسی بعد از مواجهه پوستی در کارکنانBیا مخاطی از نظر هپاتیت

بخشهای همودیالیز و پیوند

در شرایط�ی ک�ه فرد قبال واکس�ن زده و ایمنیاز پس )یعن��ی باش��د کرده کس��ب را الزم

و HBsAb 10 mIU/mIواکس�یناسیون، باشد( داشت�ه باشد:HBsAgبیمار ه�ر وضعیت�ی از نظ�ر

هیچ اقدامی الزم نیست.

روشهای پروفیالکسی بعد از مواجهه پوستی در کارکنانBیا مخاطی از نظر هپاتیت

بخشهای همودیالیز و پیوند

در شرایط�ی ک�ه فرد واکس�ن زده، ول�ی ایمنیبیمار و باشد نکرده کس�ب را - HBsAgالزم

مثب�ت باش�د، در ای�ن حال�ت یک�ی از دو روش زیر اس�ت: نوبLت الزم دو دریافLت الLف- HBIG دوز با

cc/kg0/06 تLک نوبLت یLب- دریاف HBIG با همان دوز و شروع واکسیناسیون

روشهای پروفیالکسی بعد از مواجهه پوستی در کارکنانBیا مخاطی از نظر هپاتیت

بخشهای همودیالیز و پیوند

ایمنی در شرایط�ی ک�ه فرد واکس�ن زده، ول�ی HBsالزم را کس�ب نکرده باش�د و بیمار از نظر

Ag:ورتی که وضعی�ت نامشخ�ص داشت�ه باش�دLدر ص در گروه پرخطر Bبیمار از نظLر ابتال بLه ویروس هپاتیLت

باشد، مانند حالت قبل عمل شود.

روشهای پروفیالکسی بعد از مواجهه پوستی در کارکنانBیا مخاطی از نظر هپاتیت

بخشهای همودیالیز و پیوند

از و باشد زده واکس�ن فرد ک�ه ص�ورتی در وضعی�ت پاس�خ ایمن�ی خود مطل�ع نباشد و بیمار

HBsAg:باش�د مثب�ت نظر - از بایLد فرد HBsAb ناکافLی باشد، بادی آنتLی بررسLی شود و چنانچLه سLطح

دریافLت و شروع به cc/kg0/06 بLا دوز HBIGیLک نوبLت واکسیناسیون نماید.

روشهای پروفیالکسی بعد از مواجهه پوستی در کارکنانBیا مخاطی از نظر هپاتیت

بخشهای همودیالیز و پیوند

از و باشد زده واکس�ن فرد ک�ه ص�ورتی در وضعی�ت پاس�خ ایمن�ی خود مطل�ع نباشد و بیمار

HBsAg:هیچ اقدامی الزم نیست.- منفی باشد

روشهای پروفیالکسی بعد از مواجهه پوستی در کارکنانBیا مخاطی از نظر هپاتیت

بخشهای همودیالیز و پیوند

از و باشد زده واکس�ن فرد ک�ه ص�ورتی در بیمار و نباشد ایمن�ی خود مطل�ع پاس�خ وضعی�ت نی�ز وضعی�ت س�رولوژیک نامشخ�ص داشت�ه باشد:

بررسLی شود و در صLورتی که Anti-HBsفرد بایLد از نظLر بLه واکسیناسیون باشLد، شروع ناکافLی بادی آنتLی سLطح

نماید.

روشهای پروفیالکسی بعد از مواجهه پوستی در کارکنانBیا مخاطی از نظر هپاتیت

بخشهای همودیالیز و پیوند

Thanks for your kind attention!