X CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIAX CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIASÃO PAULO – ABRIL 2009SÃO PAULO – ABRIL 2009
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAISMANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS- do diagnóstico ao tratamento - - do diagnóstico ao tratamento -
Rodney Frare e Silva
Prof Adjunto de Pneumologia [email protected]
Pneumonia Adquirida na Pneumonia Adquirida na ComunidadeComunidade
Incidência – BrasilIncidência – Brasil
Dois milhões e cem mil casos ano 2ª causa de internação – 650.000 casos Mortalidade: > 65 anos: 59%
< 5 anos: 12%
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Diagnóstico EtiológicoDiagnóstico Etiológico
Fonte: Diretriz para PAC – SBPT - 2004
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Pneumonias ViraisPneumonias Virais
Adenovírus
ParainfluenzaVaricela Zoster
VSR MPVhHerpes Simplex
Influenza A - BCMV
GRUPO NÃO HERPESVÍRUSGRUPO HERPESVÍRUS
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Pneumonias Virais
Sazonalidade: Vírus Sincicial Respiratório e Influenza A
0
2
4
6
8
10
12
VRS INFLUENZA A
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Vírus Respiratórios em TMO1993-1999
VRS
48%
ADENO
5%
FLU A
22%
FLU B
14%
PFLU
11%
N = 63MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Estudos de PAC Incluindo Diagnóstico Viral
ANO LOCAL MÉTODO % VIRUS VIRUS MAIS COMUM
1993/95 Espanha Sorologia 14 Influenza
1998/99 Inglaterra Sorologia 23 Influenza
1998/00 Japão Sorologia 13 NA
1996/00 Espanha Sorologia 18 Influenza
2000/02 EUA Sorologia 10 Influenza
2000/02 Holanda Cult/Sorol/PCR 46 Coronavirus/Rinovir
2002/04 Holanda Cult / RT-PCR 29 Influenza
2003 Bélgica Cult/Sorologia 30 Influenza
2003/04 Espanha Antig/Cult/RT-PCR 23 Influenza
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
PACPAC
Epidemiologia
Em todos os estudos de etiologia de PAC independente do método diagnóstico INFLUENZA A é o mais frequente - 4 a 19% dos casos
Falsey AR Cl Ger Med 2007
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Vírus influenzaVírus influenza
PNEUMONIAS VIRAISPNEUMONIAS VIRAIS
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Virus InfluenzaVirus Influenza
1918 – H1N1 1957 - H2N21968 – H3N21997 – H5N1 Pássaros – Humanos Sudeste asiáticoAtual – H1N1 – H3N2 e B
Hospitalização nos EUA : 200.000 casos 36.000 mortes
190/100.000 (65-69 anos) 1195/100.000 > 85 anos
Falsey AR Cl Geriatr Med 2007
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
DIFERENÇAS ENTRE RESFRIADO E GRIPEDIFERENÇAS ENTRE RESFRIADO E GRIPE
Diferenças Resfriado GripeDiferenças Resfriado Gripe
Sazonalidade Sazonalidade Ano todo Inverno Ano todo Inverno
Clínica Clínica Nasais (obst/coriza) Sistêmico(febre,mialgia. Nasais (obst/coriza) Sistêmico(febre,mialgia.
Tolerável Incapaz atividade diáriaTolerável Incapaz atividade diária
Tosse Tosse 4º dia Precoce intensa 4º dia Precoce intensa
Virus Virus Vários Influenza A – B Vários Influenza A – B
VacinaVacina Difícil (Rinovirus SIM ( 3 cepas H1N1 Difícil (Rinovirus SIM ( 3 cepas H1N1
+ de 100 sorotipos) H3N2 e B )+ de 100 sorotipos) H3N2 e B )
TratamentoTratamento Só sintomáticos Oseltamivir Só sintomáticos Oseltamivir
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Virus InfluenzaVirus InfluenzaClínicaClínica
– InvernoInverno
– Surto confirmadoSurto confirmado– Sintomas de gripeSintomas de gripe– Atenção para febre – tosse de início agudoAtenção para febre – tosse de início agudo
VPP 30% no idosoVPP 30% no idoso
78% no ad. jovem78% no ad. jovem
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Virus InfluenzaVirus InfluenzaDiagnóstico LaboratorialDiagnóstico Laboratorial
• Swab nasal – escarro – secr endotraqueal – LBASwab nasal – escarro – secr endotraqueal – LBA• Cultura – 2 a 3 dias (inviabiliza o tratº)Cultura – 2 a 3 dias (inviabiliza o tratº)• Cultura em Shell vial – 24 hs Cultura em Shell vial – 24 hs • Teste antigênico rápido minutos S: 50-60%Teste antigênico rápido minutos S: 50-60%
E: 90%E: 90%– Teste molecular RT-PCR uso Imunodeprimido Teste molecular RT-PCR uso Imunodeprimido
carocaro
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Virus InfluenzaVirus InfluenzaPadrão Clínico RadiológicoPadrão Clínico Radiológico
1. Pneumonia não radiológica1. Pneumonia não radiológica
2. Infecção viral seguida por PNM bacteriana2. Infecção viral seguida por PNM bacteriana
3. Pneumonia viral rapidamente progressiva3. Pneumonia viral rapidamente progressiva
4. PNM concomitante viral-bacteriana 4. PNM concomitante viral-bacteriana
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Citologia
Imunofluorescência
Cultura viral de rotina
Cultura em shell vial
PCR
Lavado Broncoalveolar
Pneumonias Virais Pneumonias Virais
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Virus InfluenzaVirus InfluenzaTratamentoTratamento
Medicamento Via DoseMedicamento Via Dose
Zanamivir Inalatória 10 mg 2 x /d – 5 Zanamivir Inalatória 10 mg 2 x /d – 5 diasdias
Oseltamivir Oral 75 mg 2 x /d – 5 dias Oseltamivir Oral 75 mg 2 x /d – 5 dias
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Virus Influenza
Study of impact of oseltamivir on pneumonia and other outcomes of influenza,2000-2005
Peters PH, Medscape J Med jun 2008
Estudo de coorte para infecção influenza 200-2005
Análise: Incidência de Pneumonia,outras Inf resp,otite média, hospitalizações
Usaram OSELTAMIVIR no primeiro dia 31.674 ptes
Risco de PNM: Menos 15%
Risco Outras Inf Resp: Menos 20%
Risco Otite Média: Menos 31%
Hospitalização: Menos 38%
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Virus InfluenzaRESISTÊNCIA INFLUENZA AOS ANTIVIRAIS
28-set-2008 31-jan-2009
Virus Resist Oseltamivir Resist Adamantanes
Influenza A (H1N1) 190 185 (97,4%) 2 (1,1%)
Influenza A (H3N2) - - 41 41 (100%)
Influenza B 77 não efetivos
Adamantanes ( Amantadine,rimantadine)
MMWR feb 2009
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Virus Sincicial RespiratórioVirus Sincicial Respiratório
PneumoniaPneumonia
– 10.000 mortes/ano em > 65 anos10.000 mortes/ano em > 65 anos– Estudo de 1.200 casos PNM adultos: 4,4%Estudo de 1.200 casos PNM adultos: 4,4%
Dowel, J Inf Dis 1996Dowel, J Inf Dis 1996
– Estudo 198 casos PNM adultos : 3%Estudo 198 casos PNM adultos : 3%
Angeles, Antivir Ther 2006Angeles, Antivir Ther 2006
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Virus Sincicial RespiratórioVirus Sincicial Respiratório
DADOS CLÍNICOS INFLUENZA X VSR
Sintomas Influenza RSV
Febre ++++ +
Mialgias +++ +
Congestão nasal + +++
Sibilância ++ ++++
Produção de escarro ++ +++
Sintomas gastrointestinais +++ -
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Virus Sincicial RespiratórioVirus Sincicial Respiratório
DIAGNÓSTICO
– Teste rápido por antígenos – Baixa sensibilidade para– adultos– Cultura de swab nasal – o mais usado– RT- PCR S: 73% E: 99%
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Virus Sincicial RespiratórioVirus Sincicial Respiratório
PADRÃO RADIOLÓGICO
Como toda Pneumonia é inespecífico
118 pac idosos afastada a associação bacteriana
Opacidades : 20%
Infiltrados : 13%
Em geral basais , unilaterais e súbitos
Falsey AR Cl Geriatr Med 2007
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Pneumonia por Vírus Sincicial Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMORespiratório Pós TMO
109
8
6
4
21 1
0
2
4
6
8
10 Pequenos nódulos
Consolidações
Vidro-fosco
Espessamento de paredesbrônquicasÁrvore em brotamento
Grandes nódulos
Dilatação brônquica
Derrame pleural
Radiologia
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Pneumonia por Vírus Sincicial Pneumonia por Vírus Sincicial RespiratórioRespiratório
TAC
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
AA TUALIZAÇÃO DAS ATIVIDADES INFLUENZATUALIZAÇÃO DAS ATIVIDADES INFLUENZA28-SET-2008 31-JAN-2009 28-SET-2008 31-JAN-2009
TRATAMENTO
– Sintomático– Tratar brncoespasmo– Ribavirin Aprovado só para crianças de alto risco
Tranplantados
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Pneumonia por Vírus Sincicial Pneumonia por Vírus Sincicial RespiratórioRespiratório
1(3%)28(97%)29Rinovírus
2(10%)19(90%)21Influenza
16(27%)56(78%)72Parainfluenza
23(49%)24(51%)47VSR
Trato InferiorTrato SuperiorTotalVírus
Bowden, RA. Am J Med (102) 1996
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório em TMO
A mais freqüente das infecções virais respiratórias adquiridas na comunidadeCerca da metade dos paciente infectados desenvolvem pneumoniaMortalidade pode atingir 80% nos casos com pneumoniaRibavirina administrada precocemente parece ser efetiva
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO
Prevalência em TMO – 6,3% Mc Carthy BMT 1999
179 TMO 38% (+) swab nasofaringe e LBA Destes 39,7% (27) - isolamento do virus 55% (15) - Pneumonia 6,6% - Óbito Machado BMT 2003
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO
Sazonalidade: fim outono – inverno – início primavera Bowden A J Med 1997
Rabonni Transp 2003
Infecção Respiratória alta – Contágio (famil equipe médica)
Pneumonia alta mortalidade : 50%
endemia : 78% Harrington JID 1992
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO
DIAGNÓSTICO SWAB e ANF X LBA
Confiáveis e semelhantes
Swab e ANF : são específicos
pouco sensíveis (15%) – LBA (89%) Englund; J Cl Micr 1996
Se (-) com clínica sugestiva indicam LBA
Rabonni Transpl 2003
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO
Pesquisa de antígeno para VSR por imunofluorescencia indireta positiva No lavado broncoalveolar ou Na secreção de nasofaringe
com infiltrado pulmonar ao Rx ou TAC de tórax
Critérios de Diagnóstico de Pneumonia por VSR
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO
6 pacientes não receberam Ribavirina aerossol 4 (66,6%) faleceram
8 pacientes receberam Ribavirina aerossol 2 (25%) faleceram
Resultados
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
OUTRAS VIROSES
Virus ParainfluenzaVirus Parainfluenza Clínica e Rx indistinguiveisClínica e Rx indistinguiveis
Idosos com PAC – 11% têm sorologia positivaIdosos com PAC – 11% têm sorologia positiva
Dx Cultura e Rt PCR – não ha teste antigenico rápidoDx Cultura e Rt PCR – não ha teste antigenico rápido
Ribavirin mostra atividade em vitro mas não é aprovadoRibavirin mostra atividade em vitro mas não é aprovado
MetapneumovirusMetapneumovirus
Mais comum em criançasMais comum em crianças
Semelhante ao VSR – bronquioliteSemelhante ao VSR – bronquiolite
Estudo de seguimento em idosos por 2 anos – Infecção de 4,1%Estudo de seguimento em idosos por 2 anos – Infecção de 4,1%
Ribavirin mostra atividade em vitro mas não éRibavirin mostra atividade em vitro mas não é aprovadoaprovado
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
OUTRAS VIROSES
CoronavirusCoronavirus Segunda causa de resfriado ( ap[=ós rinovirus)Segunda causa de resfriado ( ap[=ós rinovirus)
PNM em crianças pequenas, imunocomprometidos e idososPNM em crianças pequenas, imunocomprometidos e idosos
Idosos com inf. aguda respiratória têm 17% ( + ) pelo RT-PCRIdosos com inf. aguda respiratória têm 17% ( + ) pelo RT-PCR
Ribavirin – Corticosteróides – gama globulina ??Ribavirin – Corticosteróides – gama globulina ??
RinovirusRinovirus
Continua sem evidência suficiente para definir PNMContinua sem evidência suficiente para definir PNM
Virus Herpes simplexVirus Herpes simplex Imunocomprometidos – Queimados – AIDSImunocomprometidos – Queimados – AIDS
Dx requer ex histológico – inclusões virais (bx)Dx requer ex histológico – inclusões virais (bx)
Aciclovir é efetivo Aciclovir é efetivo
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Pneumonia por CitomegalovírusPneumonia por Citomegalovírus
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Pneumonia por CMV
Sorologia Positiva pré-transplante (virus latente)
CMV Infecção (excreção do virus) - 75%
Pneumonia CMV - 25%
Maior incidência (média): dia +60• Maior risco: DECH
ICT
idade
pcte soropositivo
doador soropositivoMeyers JID 1986
Hiemez Hem Onc Clin NA 1993
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Pneumonia por CMV
Incidência de Infecção CMV em TMO
TRANSPLANTADO DOADOR INCIDÊNCIA
Soro positivo ( - ) 70% Soro negativo sangue (+) 40%
Soro negativo medula (+) 25%
Soro negativo medula ( - ) 3-6%
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Pneumonia por CMVAntigenemia
• Embora a > incidência CMV ocorra na 8ª semana
• Positivação tardia pode ocorrer• Grupo TMO S. Paulo: Média dia + 113 (35- 343) Dia + 100 : 56% Importante DECH cr.
Machado;Dulley BMT 2001
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Pneumonia por CMV
PCR QUANTITATIVO “REAL TIME” Morris 1996; Kenedy 1998; Kimura
1999
Quantifica a carga genômica CMV
Detecta de 6 a mais de 106 cópias
Realizado no sangue periférico e plasma
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
A partir de 3 céls/50.000
leucócitos
Positiva 10 dias antes
das culturas
Valor: tratamento precoce
em pacientes de alto
risco
Antigenemia
Pneumonias Virais Pneumonias Virais
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Pneumonia por CMVPCR X ANTIGENEMIA
Grande utilidade diagnóstico e monitoramento
558 amostras : p <0,0001 Lernez-Ville J Clin Micr 2003
1ª positivação PCR precedeu AG em média 8 dias
PCR vantagem pela detecção em plasma
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Pneumonia por CMV
• Hipoxemia 100%• Dispnéia 68%• Febre 63%• Crepitantes 58%• Tosse 37%• Início do quadro(média): dia + 110
Média (exceto 5 casos tardios >150): dia +55
Clínica – 36 casos
STMO-HC/UFPR
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Pneumonia por CMV
• CMV pneumonia after BMT: high resolution CT findings Gasparetto Br J Rad set 2004
• Opacidades em vidro fosco: 69%• Pequenos nódulos centrolobulares: 69%• Opacidades no espaço aéreo: 54%• Lesões bilaterais; assimétricas; > periféricas
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Pneumonia por CMV
Imagem
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
Pneumonia por CMV
Ganciclovir (DHPG)
Gamaglobulina Hiperimune
Tratamento
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS
CONCLUSÕESCONCLUSÕES Pneumonia por virus Influenza é comum A mortalidade é maior em idosos e não vacinados 190/100.000 (65-69 anos) 1195/100.000 > 85 anos Teste antigênico rápido S:50-60% E:90% Tratamento precoce costuma ser efetivo VSR Use teste antigênico se possível VSR Use clínica (IVAS) + cultura ANF + TAC compatível VSR em imunocomprometido Ribavirim faz a diferença CMV mais frequente em TMO CMV Antigenemia permite tratº pré-emptivo CMV Importante não chegar à Pneumonia
OBRIGADO !OBRIGADO !
Top Related