การประเมนคณภาพ NCD Clinic Plus
สวนท 1 การประเมนกระบวนการพฒนาคณภาพ NCD Clinic Plus (50 คะแนน)
การประเมนกระบวนการพฒนาคณภาพ NCD Clinic Plus แบงเปน 6 องคประกอบ ดงน
องคประกอบท 1 ทศทางและนโยบาย
องคประกอบท 2 ระบบสารสนเทศ
องคประกอบท 3 การปรบระบบ และกระบวนการบรการ
องคประกอบท 4 ระบบสนบสนน การจดการตนเอง
องคประกอบท 5 ระบบสนบสนนการตดสนใจ (ในการดแลปองกน และจดการโรค)
องคประกอบท 6 การจดบรการเชอมโยงชมชน
ตารางท 2 : สวนท 1 การประเมนกระบวนการพฒนาคณภาพ NCD Clinic Plus (50 คะแนน)
เกณฑ แนวทางการประเมนคะแน
น
คะแนนทไดประเมน
ตนเอง
ทมประเมน
องคประกอบท 1 ทศทาง และนโยบาย
1.1 NCD board ประกอบดวยภาคเครอขาย ใน และ/หรอ นอกกระทรวงสาธารณสขภายในอำาเภอ
1. ไมมการกำาหนด ทศทาง นโยบาย เปาหมาย ของการใหบรการโรคไมตดตอ 02. มการกำาหนด ทศทาง นโยบาย เปาหมาย ของการใหบรการอยางมสวนรวม 13. มคณะกรรมการ NCD board เขารวมประชมอยางนอยไตรมาสละ 1 ครง มากกวาหรอเทากบ 70%
2
4. มการดำาเนนการนำาทศทาง นโยบาย เปาหมาย ทสอดคลองกบการใหบรการ- เหนแผนงาน โครงการของหนวยงานทสอดคลองกบทศทาง นโยบาย- มการกระจายขอมลใหบคลากรไดรบทราบ และนำาไปใชในการดำาเนนงาน
3
5. มการทบทวนทศทาง นโยบาย เปาหมาย โดยการนำาผลลพธจากการใหบรการมาปรบใหทนเหตการณ และสอดคลองกบสถานการณ- มแผนการพฒนางานทมาจากการวเคราะหปญหา ชองวางของการทำางานทผานมา ใหมความสอดคลองกบ ทศทาง และนโยบาย
4
ชอหนวย
- มการรายงานผลการดำาเนนงานในการประชมของหนวยงาน พรอมทงมการทบทวน และแกปญหาการทำางานทผานมา
1.2 วางแผนปฏบตการและตกลงทำางานรวมกนอยางตอเนอง เพอเสรมสรางความเขมแขงของระบบบรการในการปองกน และจดการดแลรกษาโรคไมตดตอ
1. ไมมแผนปฏบตการ 02. มแผนปฏบตการ กจกรรมทชดเจนสำาหรบการดำาเนนงาน NCD Clinic Plus รวมทงกำาหนดเปาหมาย และตวชวดความสำาเรจตอบสนองตอ ทศทาง นโยบาย เปาหมาย การดำาเนนงาน (มเอกสาร แผนปฏบตการทระบกจกรรม และแสดงใหเหนถงความสำาเรจของเปาหมาย)
1
3. มแผนปฏบตการทระบการใชทรพยากร และมการจดสรรทรพยากรเพอสนบสนนการดำาเนนงาน NCD Clinic Plus โดยเปนแผนปฏบตการทมการบรณาการ สอดคลองตอทศทาง นโยบาย เปาหมาย และบรรจอยในแผนของสถานบรการสาธารณสข และเครอขาย
2
4. มแผนปฏบตการ กจกรรมทบรณาการ และบรรจอยในแผนของสถานบรการสาธารณสข รวมทงมการนำาผลลพธของแผนปฏบตการมาทบทวน และปรบปรง
3
5. มแผนพฒนายกระดบการบรการ หรอปรบแผนใหสอดคลองกบการพฒนาระบบบรการ 4
เกณฑ แนวทางการประเมน คะแนน
คะแนนทไดประเมน
ตนเอง
ทมประเมน
1.3 สอสาร ทศทาง นโยบายเปาหมาย ไปยงผมสวนรวมทกระดบ
1.ไมมการสอสาร ทศทาง นโยบาย เปาหมาย ไปยงผมสวนรวมทกระดบ 02. มการประกาศใหผปฏบตงานเฉพาะในสถานบรการสาธารณสขรบร (ภายในหนวยงาน) 13. มการประกาศใหผปฎบตงานในสถานบรการสาธารณสข และเครอขายทงใน และนอกสถานบรการสาธารณสขไดรบรทวถงกน (ภายใน และภายนอกหนวยงานทเกยวของ)
2
4. มการประชมใหผปฏบตงานในสถานบรการสาธารณสข และเครอขายบรการสขภาพทงใน และนอกกระทรวงสาธารณสข รบรทวถงกน เชน มรายงานการประชม เปนตน
3
5. มการประเมนผลแนวทางการสอสาร และชองทางการสอสารอยางมสวนรวม และนำาไปใชในการปรบปรงใหมประสทธภาพมากขน
4
1.4 ตดตามความกาวหนา และทศทางการดำาเนนงานใหบรรลเปาประสงค NCD Clinic Plus
1. ไมมการตดตามความกาวหนา 02. มการตดตามผลการดำาเนนงาน แตยงไมเปนระบบชดเจน (ไมสมำาเสมอ)* ระบบการตดตามประเมนผล เพอดความกาวหนาของการดำาเนนงาน NCD Clinic Plus* มการกำาหนดระยะเวลาการตดตามทชดเจน เชน ผานการประชมทก 3 - 6 เดอน เปนตน
1
3. มกลไกการตดตามผลการดำาเนนงานอยางเปนระบบ สมำาเสมอ และชดเจน* กลไก เชน การประชมบอรด การประชมทมงาน การมอบหมายผรบผดชอบ เปนตน
2
4. มการกำากบ ตดตาม และประเมนผลการดำาเนนงานอยางเปนระบบ สมำาเสมอ และชดเจน อยางนอยไตรมาสละ 1 ครงและมรายงานการประเมนผลการดำาเนนงาน
3
5. มการนำาผลการกำากบตดตามมาพฒนา ปรบปรง การดำาเนนงาน NCD Clinic Plus ของเครอขายบรการสขภาพ
4
1.5 บคลากร สถานท และสงแวดลอม ทเหมาะสม เพยงพอ และเออตอการเขาถงการบรการ
1. มสถานทในการใหบรการ แตยงไมเปนสดสวน และไมมการกำาหนดทมสหวชาชพทรบผดชอบ
0
2. มการจดสถานทสำาหรบการใหบรการทเปนสดสวนชดเจน แตไมมการกำาหนดทมสหวชาชพทรบผดชอบ
1
3. มการกำาหนดวน และการจดตารางเวลาสำาหรบการใหบรการ เพออำานวยความสะดวกแกผรบบรการ และมทมสหวชาชพในการใหบรการแตยงไมไดกำาหนดหนาทรบผดชอบทชดเจน
2
4. สถานทใหบรการ มพนทเพยงพอ สะดวก และเขาถงบรการไดงาย และมการกำาหนดทมสหวชาชพทรบผดชอบในการใหบรการทชดเจน
3
5. มการกำาหนดทมสหวชาชพทรบผดชอบในการใหบรการทชดเจน และเพยงพอกบจำานวนผรบบรการ
4
เกณฑ แนวทางการประเมนคะแน
น
คะแนนทไดประเมน
ตนเอง
ทมประเมน
1.6 เครองมอ และอปกรณสำาหรบการใหบรการ ทเพยงพอมประสทธภาพ และพรอมใชงาน
1. มเครองมอ และอปกรณสำาหรบการใหบรการ แตไมเพยงพอ 02. มเครองมอ และอปกรณเพยงพอสำาหรบการใหบรการ 13. มเครองมอ และอปกรณสำาหรบการใหบรการทเพยงพอ และมประสทธภาพ 24. มการดแลรกษาเครองมอ และอปกรณสำาหรบการใหบรการใหพรอมใชงานไดอยางเพยงพอ และมประสทธภาพ
3
5. มแผนการบรหารจดการเครองมอ และอปกรณอยางตอเนอง 4องคประกอบท 2 ระบบสารสนเทศ
2.1 ระบบทะเบยนขอมลการใหบรการทสมบรณ ครบถวน เปนปจจบน และจดเกบในระบบคอมพวเตอร หรอเอกสาร
1. มทะเบยนขอมลการใหบรการรายบคคล 12. มทะเบยนขอมลการใหบรการทแสดงใหเหนขอมลสำาคญรายบคคล และรายกลม 23. มทะเบยนขอมลการใหบรการทแสดงใหเหนขอมลสำาคญรายบคคล รายกลม ครบถวน 34. มการใชผลทะเบยนขอมลมาวเคราะห และนำาผลมาใชในการดำาเนนงาน NCD Clinic Plus ทงในสถานบรการสาธารณสขและรวมกบเครอขายบรการสขภาพ
4
5. มการทบทวน ปรบปรงทะเบยนขอมลใหครบถวน และเปนปจจบน 52.2 ระบบขอมล และสารสนเทศ ทเชอมโยงแลกเปลยนเพอการ
1. มระบบขอมล และสารสนเทศระดบอำาเภอ 12. มระบบขอมล และสารสนเทศทเชอมโยงกบ data center ระดบอำาเภอ 23. มระบบขอมล และสารสนเทศทเชอมโยงกบ data center ระดบอำาเภอ และจงหวด 3
บรการตอเนองในเครอขาย และเชอมโยงกบ data center อำาเภอ และ data center จงหวด
4. มการคนขอมล และสะทอนปญหาทพบ ใหหนวยบรการแกไข 45. มการปรบปรงระบบขอมล และสารสนเทศใหเปนปจจบน และถกตอง 5
2.3 นำาขอมลมาวเคราะหเพอพฒนาคณภาพการปองกน ควบคมโรคไมตดตอ และออกแบบบรการสขภาพใหกบกลมเปาหมาย (รายบคคล รายกลม และกลมประชากร)
1. สามารถนำาขอมลบางสวนมาวเคราะหปญหาได 12. มการนำาขอมลจากหลายดานมาวเคราะหปญหาตามชดขอมลทกำาหนด 23. การมสวนรวมของทมผใหบรการในการวเคราะหปญหา จากฐานขอมลทเชอถอได 34. นำาผลการวเคราะหขอมลมาใชกำาหนดเปาหมาย และวางแผนพฒนาคณภาพการบรการปองกนควบคมโรค
4
5. นำาผลการวเคราะหขอมลมาใชออกแบบบรการสขภาพใหกบกลมเปาหมาย 5
เกณฑ แนวทางการประเมน คะแนน
คะแนนทไดประเมน
ตนเอง
ทมประเมน
2.4 การรายงานขอมล 1. มการรายงานขอมลถกตอง ครบถวนทกป 1
ทถกตอง ครบถวน และตรงเวลา ใหผบรหารใชในการตดสนใจเชงนโยบาย
2. มการรายงานขอมลถกตอง ครบถวน ตรงเวลา ตามรายไตรมาส 23. จดทำารายงานการวเคราะหขอมล ประเมนสถานการณ และเปรยบเทยบขอมลกบสถานบรการในระดบเดยวกน
3
4. มการนำาขอมลจากการรายงานการวเคราะหขอมลมาใชเพอเปนแนวทางในการจดการปญหา
4
5. มการนำาเสนอรายงานการวเคราะหขอมลแกผบรหารเพอใชประกอบการตดสนใจเชงนโยบาย
5
องคประกอบท 3 การปรบระบบ และกระบวนการบรการ
3.1 การใหบรการคดกรองโรคเบาหวาน ความดนโลหตสงการประเมนระยะของโรค ความเสยง โอกาสเสยง และปจจยกำาหนดของผรบบรการ และนำามาวเคราะหขอมลรายกลม (กลมปกต กลมเสยง กลมทมภาวะแทรกซอน)
1. มกระบวนการคดกรอง แตไมเปนไปตามแนวทางมาตรฐาน 12. มการคดกรอง มการวนจฉยโรครวมกบการประเมนระยะของโรค และมการลงทะเบยนแยกกลม
2
3. มการประเมนความเสยง โอกาสเสยง และประเมนพฤตกรรมสขภาพ รวมทงการจดบรการตามกลม แตไมครบทกกลม
3
4. มการประเมนความเสยง โอกาสเสยง และประเมนพฤตกรรมสขภาพ รวมทงการจดบรการตามกลมครบทกกลม
4
5. มการตดตามประเมนผลการจดการทกกลมตามระยะของโรคอยางตอเนอง 5
3.2 การวนจฉยลงทะเบยนผปวยใหมและแจงผลการวนจฉยแก
1. มการวนจฉย และลงทะเบยนผปวยรายใหมอยางครบถวน 12. มการแจงขอมลการเจบปวย และปจจยเสยงแกผรบบรการรายบคคลดวยวาจา และการใชสอ หรอเอกสารอนๆ เชน สมดประจำาตวผรบบรการ
2
สถานบรการเครอขายทสงมา
3. มทะเบยนแสดงการจดกลมผปวย จำาแนกตามระยะของโรค 34. มการวเคราะหขอมลปจจยเสยงรายบคคล และจดเปนรายกลม 45. มการคนขอมลรายบคคล และรายกลมใหกบเครอขาย 5
3.3 การตรวจคดกรองภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวาน และความดนโลหตสง
1. มการตรวจคดกรองภาวะแทรกซอน แตไมครบถวน 12. มการตรวจคดกรอง และประเมนภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวาน และความดนโลหตสงครบถวน ถกตอง
2
3. มการตรวจคดกรองภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวาน และความดนโลหตสงครบถวน และจดระบบบรการตามความเสยงทประเมนได
3
4. มการตรวจคดกรองภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวาน และความดนโลหตสงครบถวน ถกตอง และดำาเนนงานตามระบบบรการทจดไว
4
5. มการตดตามประเมนผลของการดำาเนนงานตามระบบบรการทจดไว 5
เกณฑ แนวทางการประเมนคะแน
น
คะแนนทไดประเม
นตนเอ
ง
ทมประเมน
3.4 ผประสานงานโรคไมตดตอ (NCDs system Manager/ Coordinator) รวมกบ
1. มผประสานงานอยางไมเปนทางการ 12. มผประสานงานทไดรบการแตงตง แตยงไมผานการอบรม nurse case manager หรอ system manager
2
3. มผประสานงาน NCD system manager/ coordinator และทมสหวชาชพทมคำาสงแตงตง พรอมทงกำาหนดบทบาทหนาทชดเจน
3
ทมสหวชาชพ 4. มการประสานงานเชอมโยงการดำาเนนงานทกหนวยงานทเกยวของภายในโรงพยาบาล รวมกบทมสหวชาชพ
4
5. มการประสานงานเชอมโยงการดำาเนนงานทกหนวยงานทเกยวของภายใน และภายนอกโรงพยาบาลรวมถงเครอขาย
5
3.5 เครอขายการดแลรกษาโรคไมตดตอของสถานบรการทงใน และนอกกระทรวงสาธารณสข ทเชอมโยงไปชมชน
1.มเครอขายการดแลรกษาโรคไมตดตอทครอบคลมผรบบรการตามระยะของโรค ทเชอมโยงระหวางหนวยบรการในสงกดกระทรวงสาธารณสข
1
2. มแนวทางสำาหรบการปฏบตการเพอการดแลรกษา และสงตอผปวยไปยงสถานบรการแตละระดบ
2
3. มการดำาเนนงานตามแนวทางการดแลรกษาโรคไมตดตอทครอบคลมผรบบรการตามระยะของโรค โดยมความเชอมโยงกบหนวยงานภายนอกกระทรวงสาธารณสข องคกรปกครองสวนทองถน และภาคเอกชน
3
4. มการตดตามประเมนผลการดำาเนนงานตามแนวทางการดแลรกษาโรคไมตดตอ 45. มการแจงผลการตดตามการประเมนเปนระยะ และนำาผลมาปรบปรงการดำาเนนงานของเครอขาย
5
3.6 ระบบการสงตอ ระบบการดแลสขภาพทบาน (Home health care) เพอใหผรบบรการไดรบการดแลอยางตอเนอง และเขาถงบรการไดงาย
1. มระบบการสงตอ และระบบการดแลสขภาพทบาน (Home Health Care) แตไมมเกณฑการดำาเนนงานทชดเจน
1
2. มระบบการสงตอ และระบบการดแลสขภาพทบาน (Home Health Care) และมเกณฑการดำาเนนงานทชดเจน
2
3. มระบบ และมเกณฑการดำาเนนงานทชดเจน รวมทงมการปฏบตตามเกณฑทตงไว 34. มการตดตามผลการปฏบตงานตามเกณฑการสงตอ และการดแลสขภาพทบาน 45. นำาผลการตดตามมาทบทวนและปรบปรง 5
องคประกอบท 4 มระบบสนบสนนการจดการตนเอง4.1 การจดบรการเพอ 1. มการกำาหนด core content ทบคลากรจะใหความร และทกษะทจำาเปนทงรายบคคล 1
สงเสรมความร ทกษะทจำาเปนตอการตดสนใจ และการจดการตนเอง รวมถงการวางแผนดแลตนเองไดอยางตอเนอง รวมกบทมสหวชาชพ
และรายกลม2. มเครองมอการประเมนศกยภาพ ความตองการของผปวย และกำาหนดกจกรรมทสนบสนนการจดการตนเองของผรบบรการทงรายบคคล และรายกลม
2
3. มแผน และกำาหนดกจกรรมเพอเสรมสรางทกษะความรทสอดคลองกบความตองการตามปญหา หรอปจจยเสยงดานสขภาพรวมกนระหวางผใหบรการ และผปวย
3
4. ดำาเนนการตามแผน และตดตามความร ทกษะ เพอการจดการตนเองของผปวยโรคไมตดตอทงรายบคคล และรายกลมอยางตอเนอง
4
5. นำาผลการดำาเนนงานมาทบทวน และพฒนาความสามารถในการจดการตนเองของผปวยรวมกน
5
เกณฑ แนวทางการประเมนคะแน
น
คะแนนทได
ประเมนตนเอง
ทมประเม
น4.2 กระบวนการสอสารเพอคนและแลกเปลยนขอมลการดรกษา และการจดการตนเองของผปวย รวมกบทมสหวชาชพทงทบาน และโรงพยาบาล
1. มชองทาง วธการ สอ เพอใหขอมลดานสขภาพ และผลการรกษาเปนรายบคคล รายกลม
1
2. มการใหขอมลการรกษา ระยะของโรค และปจจยเสยงดานสขภาพ (โดยใช คมอ สมดสขภาพ)
2
3. ผปวย ผดแล มสวนรวมในการบนทกผลการดแลตนเองทบาน เชน SMBG / SMBP และแจงอาการเปลยนแปลงทสำาคญ ใหแกทมสหวชาชพ
3
4. มการนำาผลการบนทก และการจดการตนเองมาใชในการวางแผนการดแลรกษารวมกบทมสหวชาชพ
4
5. นำาผลการรกษา และการบนทกขอมลดานสขภาพของผรบบรการทบานมาทบทวน 5
เพอพฒนาทกษะในการจดการตนเองอยางตอเนอง4.3 การสนบสนนการจดการตนเอง การทำาหนาททงดานรางกาย อารมณ และสมพนธภาพทางสงคม
1. มการรวมกลม ชมรม เพอสรางความสามารถในการจดการตนเอง 12. มแผนการดำาเนนกจกรรมกลม ชมรม เพอเพมความสามารถในการจดการตนเอง 23. กลม ชมรม ดำาเนนกจกรรมตามแผนทกำาหนด 34. กลม ชมรม มการตดตามประเมนผลการดำาเนนกจกรรม 45. กลม ชมรม มการนำาผลการประเมนมาพฒนาวางแผนการดำาเนนงานอยางตอเนอง 5
4.4 สอ และ/หรอ เครองมอทชวยสนบสนนการจดการตนเองของผรบบรการ
1. มสอ และ/หรอ เครองมอทชวยสนบสนนการจดการตนเองของผรบบรการ แตไมเพยงพอ
1
2. มสอ และ/หรอ เครองมอทชวยสนบสนนการจดการตนเองของผรบบรการ มจำานวนเพยงพอกบผรบบรการ
2
3. มสอ และ/หรอ เครองมอทชวยสนบสนนการจดการตนเองทมประสทธภาพเหมาะสมกบสถานะสขภาพของผรบบรการ
3
4. มสอ และ/หรอ เครองมอซงเปนนวตกรรมทคดคนขนมาใหมใหเหมาะสมกบสถานะสขภาพของผรบบรการ
4
5. มการประเมนผลการใชเครองมอนวตกรรมเพอนำาไปสการพฒนาอยางตอเนอง 5
เกณฑ แนวทางการประเมนคะแน
น
คะแนนทไดประเม
นตนเอง
ทมประเมน
องคประกอบท 5 ระบบสนบสนนการตดสนใจ (ในการดแลปองกน และจดการโรค)
5.1 แนวทางปฏบตในการปองกนควบคมโรคไมตดตอ ทจดทำาขนตามแนวทางปฏบตระดบประเทศ
1. มแนวเวชปฏบตองหลกฐาน (Clinical practice guideline) แตไมครอบคลมในการดำาเนนงาน
1
2. มแนวเวชปฏบตองหลกฐาน (Clinical practice guideline) ครอบคลมการดำาเนนงาน ไดแก 1) การคดกรองโรคเบาหวาน และความดนโลหตสง 2) การวนจฉยโรคเบาหวาน และความดนโลหตสง 3) การคดกรองภาวะแทรกซอน และการสงตอ 4) การใหความร และการดแลตนเองขณะเกดภาวะแทรกซอนเฉยบพลน 5) การดแลตอเนอง และการสงตอ
2
3. มการชแจง สอสาร ใหแกผเกยวของทกระดบ 34. มการประเมนผลการใชแนวเวชปฏบตองหลกฐาน (Clinical practice guideline)
4
5. มการทบทวน และปรบแนวเวชปฏบตองหลกฐาน (Clinical practice guideline) เปนระยะ เพอใหสอดคลองกบปญหาของผรบบรการตามบรบทของพนท
5
5.2 ระบบการประสานงานใหคำาปรกษาระหวางผจดการระบบ
1. มทมประสานงาน และใหการปรกษาแตไมมระบบทชดเจน 12. มทมใหการปรกษาโดยสหวชาชพ หรอตวแทนในโรงพยาบาล 23. มการกำาหนดบทบาทหนาท การใหคำาปรกษาของทมสหวชาชพ หรอตวแทนในโรง 3
ทมผจดการระบบ กบผใหบรการในคลนกรวมทงเครอขายของสถานบรการสาธารณสข
พยาบาล และเครอขายทกระดบ4. มการดำาเนนงานตามบทบาทหนาท และแนวทางทกำาหนด 45. มการตดตามประเมนผลการใหคำาปรกษาของทกวชาชพอยางตอเนอง และทบทวนผลการดำาเนนงานรวมกนระหวางเครอขายอยางสมำาเสมอ
5
เกณฑ แนวทางการประเมนคะแน
น
คะแนนทไดประเมน
ตนเอง
ทมประเม
น
5.3 Chronic Case Conference / KM เพอแลกเปลยนเรยนรการดแล และจดการโรค
1. มกจกรรม Chronic Case Conference / KM เพอแลกเปลยนเรยนร 12. มกจกรรม Chronic Case Conference / KM และมการสรปผลการแลกเปลยนเรยนร
2
3. มการนำาผลจาก Chronic Case Conference / KM มาปรบปรงกระบวนงานจดบรการ อยางนอยปละ 1 เรอง
3
4. มการทบทวน และมนวตกรรมในการปองกนโรคไมตดตอ และรวบรวมเปนคลงความร
4
5. มการกระจายความรใหแกผใหบรการ สามารถเขาถงไดสะดวก หลายชองทาง 5องคประกอบท 6 จดบรการเชอมโยงชมชน
6.1 การจดบรการในการเสรมทกษะในการลดเสยงลดโรคใหแกชมชน
1. มการสงคนขอมลทวเคราะหแลวใหแกองคกรปกครองสวนทองถน ชมชน 12. มการวเคราะหขอมลรวมกนระหวางโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล และชมชน 23. มการวเคราะห และจดทำาแผนงานโครงการ กจกรรม เพอเสรมทกษะในการลดปจจยเสยงในการเกดโรคใหชมชน โดยโรงพยาบาล และโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล
3
4. มการวเคราะห และจดทำาแผนงานโครงการ กจกรรม โดยทองถน ชมชน เพอเสรมทกษะในการลดปจจยเสยงใหชมชนอยางนอยรอยละ 50
4
5. มการตดตามประเมนผลกจกรรมตามแผน รอยละ 100 56.2 สนบสนนนโยบาย แผนการดำาเนนงานทเออตอการปรบสภาพแวดลอมของชมชน
1. มการสนบสนนใหองคกรปกครองสวนทองถนจดทำาแผนการดำาเนนงานในการปรบสภาพแวดลอมในชมชน
1
2. องคกรปกครองสวนทองถน ไดดำาเนนกจกรรม โครงการ ตามแผนงานทวางไว 23. มการรวมมอกนระหวางองคกรปกครองสวนทองถน และชมชนในการดำาเนนงาน เชน ปรบสภาพแวดลอมทเออตอการลดโรค และมการดำาเนนงานขบเคลอนระบบสขภาพระดบอำาเภอ (DHS)
3
4. มการตดตามประเมนผลการดำาเนนงานตาม แผนงาน กจกรรม ในการปรบสภาพแวดลอม ทเออตอการลดเสยงลดโรค
4
5. มการใชผลของการตดตามประเมนผล มาปรบปรงแผนงานโครงการใหมประสทธภาพยงขน
5
เกณฑ แนวทางการประเมนคะแน
น
คะแนนทไดประเมน
ตนเอง
ทมประเมน
6.3 สนบสนนการจด 1. โรงพยาบาลมแผนงานเพอสนบสนนการจดกจกรรมเพอสขภาพอยางตอเนอง 1
กจกรรม และ/หรอจดตงกลมชมรมเพอสขภาพในการปองกนควบคมโรคในชมชนอยางตอเนอง
และ/หรอ จดตงกลม ชมรม เพอสขภาพสนบสนนการปองกนควบคมโรคในชมชน2. โรงพยาบาลสนบสนน และรวมมอให องคกรปกครองสวนทองถน ชมชน มแผนการจดกจกรรมเพอสขภาพอยางตอเนอง
2
3. โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล มกลม ชมรม เพอดำาเนนงานตามแผนกจกรรมสขภาพ และ/หรอ มการจดตงกลม ชมรมสขภาพ เพอสนบสนนการปองกนควบคมโรคในชมชนหมายเหต - โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบลตองมอยางนอย 1 ชมรม - ชมรมตองมสมาชกอยางนอย 20 คน/ ชมรม
3
4. องคกรปกครองสวนทองถน ชมชน มกลม ชมรม เพอดำาเนนงานตามแผนกจกรรมสขภาพ และ/หรอ มการจดตงกลมชมรมสขภาพ เพอสนบสนนการปองกนควบคมโรคในชมชนหมายเหต - ชมชน หมบาน ตองมอยางนอย 1 ชมรม
4
5. องคกรปกครองสวนทองถน ชมชน รพ. รวมตดตามประเมนผลการดำาเนนงานตามกจกรรมเพอสขภาพอยางตอเนอง
5
6.4 สงเสรมสนบสนนการดแลตดตาม ระดบนำาตาลในเลอด การวดความดนโลหต และปจจยเสยงหลก/ ปจจยเสยงรวม ดวยตนเอง ในกลมเสยง กลมเสยงสง และกลมปวย โดยการมสวนรวมของอสม.
1. โรงพยาบาล รพ.สต. มแผนงานสนบสนนให อสม.มการดแลกลมเสยง กลมเสยงสง และกลมปวย ในพนททรบผดชอบ
1
2. อสม. มสวนรวมในการจดทำาแผนงานดแลกลมเสยง กลมเสยงสง และกลมปวย ในพนททรบผดชอบ
2
3. อสม. ดำาเนนการตามแผน 34. โรงพยาบาล โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล มการตดตามประเมนผลการดำาเนนงานของอสม.
4
5. มการทบทวนกระบวนการดำาเนนงานของอสม. 5
6.5 สนบสนนการจดกจกรรมเพอแลกเปลยนเรยนรแนวทางการดแลตนเองของ กลม ชมรม ผปวยโรคไมตดตอในชมชน
1. มการจดกจกรรม แตไมไดตงเปน กลม ชมรม 12. มการจดกจกรรม และม กลม ชมรม ผปวยโรคไมตดตอในชมชน (1 ชมรม ตอ 1 โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล)
2
3. กลมชมรม มแผนงาน กจกรรม แลกเปลยนเรยนรในการดแลตวเองซงกำาหนดโดยเจาหนาท
3
4. กลมชมรม มแผนงาน กจกรรม แลกเปลยนเรยนรในการดแลตวเอง และดำาเนนกจกรรมตามแผนโดยชมชน
4
5. มการตดตามประเมนผลการดำาเนนงานโดย กลม ชมรม ผปวยโรคไมตดตอในชมชน
5
199
ตารางท 3 : คะแนนรวมสวนท 1 การประเมนกระบวนการพฒนาคณภาพ NCD Clinic Plus (50 คะแนน)
รายการนำ-า
หนกคะแนน คะแน
นเตมคะแนนทได
0 1 2 3 4
องคประกอบท 1 ทศทาง และนโยบาย 5 20
1.1 NCD board ประกอบดวยภาคเครอขาย ใน และ/หรอ นอก กระทรวงสาธารณสขภายในอำาเภอ
1 4
1.2 วางแผนปฏบตการ และตกลงทำางานรวมกนอยางตอเนอง เพอเสรมสรางความเขมแขงของระบบบรการในการปองกน และจดการดแลรกษาโรคไมตดตอ
1 4
1.3 สอสาร ทศทาง นโยบาย เปาหมาย ไปยงผมสวนรวมทกระดบ
1 4
1.4 ตดตามความกาวหนา และทศทางการดำาเนนงานใหบรรลเปาประสงค NCD Clinic Plus
1 4
1.5 บคลากร สถานท และสงแวดลอมทเหมาะสม เพยง 0.5 2
200พอ และเออตอการเขาถงการบรการ1.6 เครองมอ และอปกรณสำาหรบการใหบรการทเพยงพอมประสทธภาพ และพรอมใชงาน
0.5 2
201
รายการนำ-า
หนกคะแนน คะแน
นเตมคะแนนทได
1 2 3 4 5
องคประกอบท 2 ระบบสารสนเทศ 10 50
2.1 ระบบทะเบยนขอมลการใหบรการทสมบรณ ครบถวน เปนปจจบน และจดเกบในระบบคอมพวเตอร หรอเอกสาร
2 10
2.2 ระบบขอมล และสารสนเทศทเชอมโยงแลกเปลยนเพอการบรการตอเนองในเครอขาย และเชอมโยงกบ data center อำาเภอ และ data center จงหวด
3 15
2.3 นำาขอมลมาวเคราะหเพอพฒนาคณภาพการปองกน ควบคมโรคไมตดตอ และออกแบบบรการสขภาพใหกบกลมเปาหมาย (รายบคคล รายกลม และกลมประชากร)
3 15
2.4 การรายงานขอมลทถกตอง ครบถวน และตรงเวลา ใหผบรหารใชในการตดสนใจเชงนโยบาย
2 10
202
203
รายการนำ-า
หนก
คะแนน คะแนนเตม
คะแนน
ทได1 2 3 4 5
องคประกอบท 3 การปรบระบบ และกระบวนการบรการ 15 75
3.1 การใหบรการคดกรองโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง ประเมนระยะของโรค ความเสยง โอกาสเสยง และปจจยกำาหนดของผรบบรการ และนำามาวเคราะหขอมลรายกลม (กลมปกต กลมเสยง กลมทมภาวะแทรกซอน)
2 10
3.2 การวนจฉย ลงทะเบยนผปวยใหม และแจงผลการวนจฉยแกสถานบรการเครอขายทสงมา
3 15
3.3 การตรวจคดกรองภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวาน และความดนโลหตสง 3 15
3.4 ผประสานงานโรคไมตดตอ (NCDs system Manager/ Coordinator) รวมกบทมสหวชาชพ
2 10
2043.5 เครอขายการดแลรกษาโรคไมตดตอของสถานบรการทง ใน และนอกกระทรวงสาธารณสข และเชอมโยงไปชมชน
3 15
3.6 ระบบการสงตอ ระบบการดแลสขภาพทบาน (Home health care) เพอใหผรบบรการไดรบการดแลอยางตอเนอง และเขาถงบรการไดงาย
2 10
205
รายการนำ-า
หนกคะแนน คะแน
นเตมคะแนน
ทได1 2 3 4 5
องคประกอบท 4 ระบบสนบสนนการจดการตนเอง 7 35
4.1 การจดบรการเพอสงเสรมความร ทกษะทจำาเปนตอการตดสนใจ และการจดการตนเอง รวมถงการวางแผนดแลตนเองไดอยางตอเนองรวมกบทมสหวชาชพ
2 10
4.2 กระบวนการสอสารเพอคน และแลกเปลยนขอมลการดรกษา และการจดการตนเองของผปวย รวมกบทมสหวชาชพ ทงทบาน และโรงพยาบาล
2 10
4.3 การสนบสนนการจดการตนเอง การทำาหนาททงดาน รางกาย อารมณ และสมพนธภาพทางสงคม 2 10
4.4 สอ และ/หรอ เครองมอทชวยสนบสนนการจดการตนเองของผรบบรการ
15
206
รายการ นำ-าหนกคะแนน คะแน
นเตมคะแนนทได
1 2 3 4 5
องคประกอบท 5 ระบบสนบสนนการตดสนใจ (ในการดแลปองกน และจดการโรค)
6 30
5.1 แนวทางปฏบตในการปองกนควบคมโรคไมตดตอเรอรง ทจดทำาขนตามแนวทางปฏบตระดบประเทศ
2 10
5.2 ระบบการประสานงานใหคำาปรกษาระหวาง ผจดการระบบ ทมผจดการระบบ กบผใหบรการในคลนกรวมทงเครอขายของสถานบรการสาธารณสข
2 10
5.3 Chronic Case Conference / KM เพอแลกเปลยนเรยนรการดแลและจดการโรค 2 10
207
รายการนำ-า
หนกคะแนน คะแน
นเตมคะแนนทได
1 2 3 4 5
องคประกอบท 6 จดบรการเชอมโยงชมชน 7 35
6.1 การจดบรการในการเสรมทกษะในการลดเสยงลดโรคใหแกชมชน
1 5
6.2 สนบสนน นโยบาย แผนการดำาเนนงาน ทเออตอการปรบสภาพแวดลอมของชมชน
1 5
6.3 การสนบสนนการจดกจกรรม และ/หรอ จดตงกลมชมรมเพอสขภาพในการปองกนควบคมโรคในชมชนอยางตอเนอง
2 10
6.4 สงเสรมสนบสนนการดแลตดตาม ระดบนำาตาลในเลอด การวดความดนโลหต และปจจยเสยงหลก ปจจยเสยงรวม ดวยตนเอง ในกลมเสยง กลมเสยงสง และกลมปวย โดยการมสวนรวมของอสม.
1 5
6.5 สนบสนนการจดกจกรรมเพอแลกเปลยนเรยนรแนวทางการดแลตนเองของ กลม ชมรม ผปวยโรคไม
2 10
208ตดตอในชมชน
รวมคะแนนองคประกอบท 1-6 50 245
การคดคะแนน กระบวนการพฒนาคณภาพ NCD Clinic Plus (50 คะแนน)
209
สวนท 2 ผลลพธตวช-วดบรการ NCD Clinic Plus (50 คะแนน)
1. อตราผปวยเบาหวานทขนทะเบยน และมารบการรกษาในเขตพนทรบผดชอบ 2. รอยละของผปวยโรคเบาหวานทควบคมระดบนำาตาลไดด (HbA1C นอยกวา
7 %) 3. อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจไขมน LDL และมคา LDL < 100
mg/dl 4. อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจ Retinal exam5. อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจ Complete foot exam6. อตราผปวยเบาหวานทมความดนโลหตนอยกวา 140/90 mmHg7. อตราผปวยเบาหวานทมภาวะอวนลงพง (รอบเอว มากกกวา (สวน
สง(ซม.)/2) )8. อตราการเกดภาวะ Hypoglycemia ในผปวยเบาหวาน 9. อตราประชากรในความดแลทเปนกลมเสยงตอการเกดโรคเบาหวาน ไดรบการ
คดกรองดวยวธ Impaired Fasting Glucose (IFG)
10. อตราผปวยเบาหวานรายใหมลดลง 11. อตราผปวยความดนโลหตสงทขนทะเบยน และมารบการรกษาในเขต
พนทรบผดชอบ 12. อตราผปวยความดนโลหตสงรายใหมลดลง13. รอยละผปวยความดนโลหตสงทควบคมระดบความดนโลหตไดด (นอย
กวา 140/90 มม.ปรอท)14. อตราผปวยเบาหวาน และความดนโลหตสงทไดรบการคดกรองภาวะ
แทรกซอนทางไต และม CKD Stage 3 ขนไป15. อตราผปวยเบาหวาน และความดนโลหตสงไดรบการประเมนความเสยง
ตอโรคหวใจ และหลอดเลอด (CVD)
ตวช-วดทกำาหนดใหมไว แตไมนำามาคดคะแนน (4 ตวช-วด )
16. อตราการสบบหรในผปวยเบาหวาน และความดนโลหตสง
21017. อตราผปวยเบาหวานทไดรบการประเมน CVD Risk และมปจจยเสยง
มากกวาหรอเทากบ 30 % ไดรบการปรบเปลยนพฤตกรรม18. อตราผปวยความดนโลหตสงทไดรบการประเมน CVD Risk และม
ปจจยเสยงมากกวาหรอเทากบ 30 % ไดรบการปรบเปลยนพฤตกรรม
19. รอยละของผปวยโรคเบาหวานทควบคมระดบนำาตาลไดด (Fasting Plasma Glucose นอยกวา 130 mg/dl)
211
ตารางท 4 : สวนท 2 ผลลพธตวช-วดบรการ NCD Clinic Plus (50 คะแนน)
รายการหนว
ยเกณฑ นำ-าหนก
ผลงาน คะแนนคะแนนเตม
คะแนน
ทไดจำานวน รอยละ 1 2 3 4 5
ผลลพธตวช-วดบรการ NCD Clinic Plus (50 คะแนน)1.อตราผปวยเบาหวานทขนทะเบยน และมารบการรกษาในเขตพนทรบผดชอบ
รอยละ
90 3 ≤70
75
80
85
≥90
15
2.รอยละของผปวยโรคเบาหวานทควบคมระดบนำาตาลไดด (HbA1C นอยกวา 7 %)
รอยละ
40 4 ≤20
25
30
35
≥40
20
หมายเหต: สำาหรบสถานบรการททำาไดถงเกณฑรอยละ 40 แลว ใหใชเกณฑเพมขนจากเดม รอยละ 53.อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจไขมน และม LDL < 100 mg/dl
รอยละ
60 3 ≤40
45
50
55
≥60
15
4. อตราผปวยเบาหวานทได รอย 60 3 ≤4 4 5 5 ≥6 15
ชอหนวยงาน.........................................................อำาเภอ...................................จงหวด.....................................เขต................. รพช.
รพท. รพศ. รอบท...........วนทประเมน ........................
212
รายการหนว
ยเกณฑ นำ-าหนก
ผลงาน คะแนน คะแนนเตม
คะแนน
ทไดจำานวน รอยละ 1 2 3 4 5
รบการตรวจ Retinal exam
ละ 0 5 0 5 0
5.อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจ Complete foot exam
รอยละ
60 3 ≤40
45
50
55
≥60
15
6.อตราผปวยเบาหวานทมความดนโลหตนอยกวา 140/90 mmHg
รอยละ
60 3 ≤40
45
50
55
≥60
15
213
รายการหนว
ยเกณฑ นำ-าหนก
ผลงาน คะแนนคะแนนเตม
คะแนน
ทไดจำานว
นรอยละ
1 2 3 4 5
7.อตราผปวยเบาหวานทมภาวะอวนลงพง(รอบเอว มากกกวา (สวนสง(ซม.)/2) )
รอยละ
10 3 ≥10
8 6 4 ≤2 15
8.อตราการเกดภาวะ Hypoglycemia ในผปวยเบาหวาน
รอยละ
10 3 ≥10
8 6 4 ≤2 15
9.อตราประชากรในความดแลทเปนกลมเสยงตอการเกดโรคเบาหวาน ไดรบการคดกรองดวยวธ Impaired Fasting Glucose (IFG)
รอยละ
90 4 ≤70
75 80 85 ≥90
20
10.อตราผปวยเบาหวานรายใหมลดลง
รอยละ
0.25 4 ≤1.0
2.0
3.0
4.0
≥5.0
20
21411.อตราผปวยความดนโลหตสงทขนทะเบยน และมารบการรกษาในเขตพนทรบผดชอบ
รอยละ
90 3 ≤70
75 80 85 ≥90
15
12.อตราผปวยความดนโลหตสงรายใหมลดลง
รอยละ
0.25 4 ≤0.5
1.0
1.5
2.0
≥2.5
20
13.รอยละผปวยความดนโลหตสงทควบคมระดบความดนโลหตไดด (นอยกวา 140/90 mmHg)
รอยละ
50 4 ≤30
35 40 45 ≥50
20
หมายเหต: สำาหรบสถานบรการททำาไดถงเกณฑ รอยละ 50 แลว ใหใชเกณฑเพมขนจากเดม รอยละ 5
215
รายการหนว
ยเกณฑ นำ-าหนก
ผลงาน คะแนน คะแนนเตม
คะแนนทไดจำานวน รอยละ 1 2 3 4 5
14. อตราผปวยเบาหวาน และความดนโลหตสงทไดรบการคดกรองภาวะแทรกซอนทางไต และม CKD Stage 3 ขนไป
รอยละ
80 3 ≤60
65
70
75
≥80
15
15.อตราผปวยเบาหวาน และความดนโลหตสงไดรบการประเมนความเสยงตอโรคหวใจ และหลอดเลอด (CVD)
รอยละ
80 3 ≤60
65
70
75
≥80
15
รวม 50 250
216
การคดคะแนน ผลลพธตวช-วดบรการ NCD Clinic Plus (50 คะแนน)
217
รายการหนว
ยเกณฑ นำ-าหนก
ผลงาน คะแนน คะแนนเตม
คะแนนทไดจำานวน รอยละ 1 2 3 4 5
ตวช-วดทกำาหนดใหมไวแตยงไมตองนำามาคดคะแนน
(4 ตวช-วด ) 16. อตราการสบบหรในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงลดลง17. อตราผปวยเบาหวานทไดรบการประเมน CVD Risk และมปจจยเสยงมากกวาหรอเทากบ 30 % ไดรบการปรบเปลยนพฤตกรรม
รอยละ
18. อตราผปวยความดนโลหตสงทไดรบการประเมน CVD Risk และมปจจย
รอยละ
218เสยงมากกวาหรอเทากบ 30 % ไดรบการปรบเปลยนพฤตกรรม
19. รอยละของผปวยโรคเบาหวานทควบคมระดบนำาตาลไดด (Fasting Plasma Glucose นอยกวา 130 mg/dl)
รอยละ
219
ตารางท 5 : สรปผลคะแนนการประเมนคณภาพ NCD Clinic Plus ป 2560
ผลการประเมน คะแนนทได ระดบ
สวนท 1 การประเมนกระบวนการพฒนาคณภาพ NCD Clinic Plus (50 คะแนน)
ดเดน
ดมาก
ด
พ-นฐานสวนท 2 ผลลพธ
ตวช-วดบรการ NCD Clinic Plus (50 คะแนน)
คะแนนรวม (100)
220
Top Related