Výživa a hydratace ve stáří
Mudr. Jurašková Božena, Ph.D
Subkatedra geriatrie LF v HK
Klinika gerontologická a metabolická
Fakultní nemocnice v Hradci Králové
Přednosta Prof. MUDr. Luboš Sobotka, CSc.
Poruchy vnitřního prostředí ve stáří
• Podíl vody s postupujícím věkem klesá
• Nad 6O let činí celková tělesní voda 52 % tělesné hmotnosti u mužů, u žen 46%
• během onemocnění dochází ke ztrátám vody z organismu, vzhledem k celkovému podílu vody v organismu jsou starší pacienti daleko citlivější k jakýmkoliv změnám
Dehydratace
• věkem podmíněné příčiny
• iatrogenní příčiny
• psychologické příčiny
Věkem podmíněné příčiny
• strach z většího přísunu tekutin-inkontinence
• snížená mobilita
• snížení pocitu žízně
Iatrogenní poškození
• Polypragmasie : – interakce léčiv
– intoxikace léky
– dyspeptické obtíže
Psychologické příčiny
• Deprese - atypický obraz
• - chronické stesky• - nezájem o okolí, rodinu, záliby• - snížení psychomotorického tempa• -poruchy koncentrace
• Příčiny: sociální nejistota, polymorbidita, pocit nepotřebnosti
•
Bilance tekutin• Dospělý jedinec- 2000-2500 ml vody• 1500 ml přijato ústy, zbytek oxidací živin• Ztráty – cestou ledvin,plic, kůží a GIT• Potřeba tekutin v akutním stavu se zvyšuje:• Zvýšením teploty o l st. C-100-300 ml• Středně silné pocení: 500 ml• Silné pocení a horečka: 1000-1500 ml• Hyperventilace. 500 ml• Otevřené rány- 500-3000 ml
Hypertonická dehydratace• Nedostatek přísunu čisté vody, přísun
sodíku je norm.• Při horečce, zvracení, průjmech,
onemocnění ledvin• Projevy: slabost, oschlý jazyk, snížený
kožní turgor, zvýšení tělesné teploty• Terapie: slabý čaj, stolní voda, infuze
nízkoprocentních cukerných roztoků
Izotonická dehydratace
• Ztráta vody a sodíku
• Příčiny: zvracením, píštělemi, průjmy, diuretiky, výpotky
• Projevy: svalová slabost, kolapsové stavy, apatie, poruchy vědomí
• Terapie: dostatek tekutin, solí, slané polévky, ovocné šťávy, minerálky
Hypotonická dehydratace
• Ztráty vody a sodíku, ztráty sodíku převažují
• Příčiny: velké dávky diuretik a projímadel, při dlouhodobé neslané dietě
• Projevy: pokles TK, snížení kožního turgoru, horečka, bolesti hlavy, poruchy vědomí
• Terapie: přísun tekutin a solí
Důsledky dehydratace
• urologické- infekce moč. cest, lithiasa
• gastrointestinální- chronická zácpa, neprůchodnost střevní
• dyspeptické obtíže-intoxikace léky
• onemocnění CNS- CMP, dekomp. AS
• lokomoční- snížení mobility, zhoršení artrozy, osteoporózy z inaktivity
Malnutrice ( podvýživa)
• Stav, k němuž dochází, pokud je příjem základních energetických substrátů a bílkovin nižší než jejich potřeba
• Vzniká při:
• sníženém příjmu a neměnících se potřebách sníženém příjmu a zvýšených potřebách
Fyziologické změny v metabolismu
• Snížení netukové hmoty těla buněčné hmoty, pokles kostní denzity,hmotnosti tělesného svalstva a obsahu vody, podíl svalstva na celkové hmotě klesá mezi 70-80. r. na l5%
• Stoupá celkový podíl tukové tkáně ze l4% na 30%• Obsah vody klesá na 53%• Dochází k větší úmrtnosti a morbiditě• Dochází ke snížení energetických potřeb a ke snížení
zásob proteinů v organismu- snížení odolnosti organismu k jekékoliv zátěži, dochází k imobilitě a imunosupresi
Příčiny malnutrice• polymorbidita• užívání četných léků• defekt chrupu• postižení slinných žláz• onemocnění dutiny ústní, jícnu, GIT a jater• psychické poruchy- deprese, demence• ( malnutrice často není v centru pozornosti)• nedostatečná stimulace , pomoc okolí• snížená chuť k jídlu• omezená hybnost
Mechanismy vzniku malnutrice
• Malnutrice – stav vzniklý nedostatkem živin
• Pokročilé stadium proteinové a enrgetické malnutrice- kachexie
• Nejvyšší stupeň kachexie- marasmus
Změny složení těla ve stáří• Odpad kreatininu do moči- metabolit svalového kreatininu.
Stanovení metylhistidinu- ukazatel katabolismu svalových proteinů
• Energetická potřeba ve stáří klesá: bazální energetická potřeba rozdíl mezi hodnotou v mládí a ve stáří – 200 kcal na den
• Spotřebovaná energie na denní aktivity- rozdíl 400-500 kcal na den
• ve stáří snížení příjmu energie- snížení biologicky hodnotných proteinů a některých vitamínů a stopových prvků, 6% jedinců starších 70 let – některá forma malnutrice
Metabolismus ve stáří• Při hospitalizaci dochází k větší potřebě
energie- závislost na tíži onemocnění, průměrně 400-600 kcal na den ve stabilizovaném stavu
• celková energetická potřeba pacienta ve stabilizovaném stavu – zvýšena o 20 kcal na kg tělesné hmotnosti a den , u pacienta v těžkém stresu o 35 kcal /kg/den
Potřeba jednotlivých nutrientů• expertní závěr WHO- bezpečná dávka
bílkovin ve stáří v rozmezí 1,0-1,25 g na kg tělesné hmotnosti a den ( WHO z roku l985)
• Studie- 80% přísunu proteinu během dne- zlepšení anabolismu proteinů u starších žen
• Povede redukce úbytku svalové hmoty způsobené stárnutím organismu ke zlepšení funkční zdatnosti?
Potřeba jednotlivých nutrientů• přívod – 55-60% celkové potřeby energie, ve větší
míře komplexní sacharidy-škrob na úkor jednoduchých cukrů.
• Doporučeno zvýšení hrubé vlákniny – zlepšení glukosové tolerance, zmírnění inzulinové resistence a hyperinzulinemie, snížena kumulace tuku v organismu, zlepšení střevní pasáže, prevence kolorektálního karcinomu, zlepšení trofického stavu tračníku, zlepšení funkce střevní bariéry
• Minimální potřeba vlákniny by měla být l5-20 g za den, optimální 20-35 g vlákniny
Potřeba jednotlivých nutrientů ve stáří
• NÚ zvýšeného přívodu vlákniny- snížení resorpce železa, kalcia a zinku
• Tuky:
• Doporučeno snížení na 30% celkového energetického přísunu s ohledem na kardiovaskulární poruchy AH, DM, HLP
Vitamíny ve stáří
• Kumulace volných radikálů, jejich působení• Dieta bohatá na kys. askorbovou a alfa tokoferol
potlačuje negativní vliv aktivních forem kyslíku- zpomalení procesu stárnutí a snížení výskytu chorob vázaných na vysokou koncentraci aktivních forem kyslíku
• Potřeba vitamínů a mikroelementů ve stáří stoupá
Potřeba vitamínů nad 5O let• Vitamin A : 800-1000 mikrogramů/ zvýšená resorpce ve
střevě, snížení vychytávání v játrech• Vitamin D: 5 mikrogramů, snížená expozice slunci, snížený
počet receptorů ve střevě, snížená endogenní synthéza• Vitamin E: 8-10 mg• Vitamin K: 65-80 mikrogramů• Thiamïn 1-1,5 mg• Riboflavin: 1,2-14 mg• Niacin 13-15 mg• Vitamin B6 1,6-2 mg• Kyselina listová: 180-200 mikrogramů
Potřeba vitamínů ve stáří• Vitamín Bl2: 2 mikrogramy- snížena při
atrofické gastritidě a dysmikrobii střevní
• Kyselin askorbová: 60 mg, deficit je spojován se vznikem katarakty
• Biotin 30-100 mirkogramů
• Kyselina pantotenová 4-7 ,g
Stopové prvky v gerontologii• mikrolementy-jod, železo, selen• ultramikroelementy: arzen, fluor, mangan , molybden, ,
nikl, křemík, vanad• Vápnik: zhoršení absorpce při achlorhydrii, snížení
přívodu do těla, nedostatek vitamínu D, potřeba vápníku činí u mužů nad 65 let a u postmenopauzálních žen 1500 mg/den
• Železo: nedostatek přísunu, krevními ztrátami- abusus analgetik, NSA, revmatická on. , artrozy, snížení absorpce při achlorhydrii při atrofii sliznice žaludku, odmítání masa, denní dávka lO mg pro ženy, l4 mg pro muže
Stopové prvky v gerontologii
• Zinek.: významná úloha pro funkci řady enzymů- při proteosyntéze, vliv na hojení ran, imunitní reakce, absorpce zinku klesá s věkem, průkaz – plasmatická hodnota neodpovídá skutečné hodnotě zásob v organismu
• Doporučení denní dávka: 15 mg pro muže, l2 mg pro ženy
Stopové prvky v gerontologii• Měď: anemie nereagující na přívod
preparátů železa a kyseliny listové• Doporučená dávka : 2-3 mg denně ve stáří
pro muže i pro ženy• Selen: pro regeneraci glutathionu, ochrana
polynesaturovaných kyselin před lipoperoxidací, dop. dávka 70 mikrogramů pro muže, pro ženy 55 mikrogramů na den
Stopové prvky v gerontologii
• Chrom:zvýšení aktivity Insulinu, zlepšení glukozové tolerance, vzestup HDL, doporučená denní dávka 50-250 mikrog. Vyžaduje přívod 3000 kcal na den- příliš vysoká- nutno revidovat
• Hořčík: denní doporučení dávka bez ohledu na věk 4,5 mg na kg
Adaptace organismu na hladovění
• zvýšení glukózy z glukogenních aminokyselin a glycerolu- v játrech
• stoupá tvorba kontraregulačních hormonů: glukagonu, hydrokortisonu a katecholaminů
Další kompensační mechanismy• Dochází k lipolýze v tukové tkáni
• Tvorba energie ve formě cukrů v játrech
• proteolýze v kosterních svalech
• snížení energetického výdeje až o 4O%
• snížení tělesné aktivity
• postupné snížení aktivity kontraregulačních mechanismů
Mechanismy kompensace
• snížení katabolismu bílkovin
• redukce tukové tkáně
• redukce kosterní svaloviny
Sekundární projevy hladovění
• 1. Postižení imunitního systému
• nejprve buněčné složky- snížení absol. počtu lymfocytů
• později i humorální složky-snížení sérových imunoglobulinů
Sekundární projevy hladovění
• 2.Poruchy hojení ran a regeneračních procesů
• klesá schopnost organismu uvolnit aminokyseliny potřebné pro regeneraci tkání
Sekundární projevy hladovění
• 3. Postižení kardiovaskulárního aparátu
• atrofie srdeční svaloviny
• deplece K,P, Mg- riziko vzniku arytmií
Sekundární projevy hladovění
• 4. Plicní komplikace
• zvýšená slabost dýchacích svalů-pokles hmoty svalstva , snížení svalové síly, dechového svalstva-hypoventilace
• postižení obranyschopnosti organismu
• bronchopneumonie- příčina fatálních komplikací dlouhodobého hladovění
Sekundární projevy hladovění• 5. Porucha termoregulace
• snížení bazálního metabolismu
• snížení tvorby trijodtyroninu
• pokles tělesné teploty- zimomřivost
Sekundární projevy hladovění
• 6. Poruchy GIT
• střevní atrofie- snížený přívod substrátů-hladové průjmy
• snížená funkce pankreatu
• poruchy GIT způsobují zhoršení realimantace
Sekundární projevy hladovění
• 7. Renální poruchy
• deplece K- poruchy tubulárních funkcí
• snížení resorpce Na- hypovolémie, šok
Sekundární projevy hladovění
• 8. Poruchy krvetvorby
• nedostatek vitamínů ( B6, B12, kyseliny listové) a stopových prvků ( Cu, Fe)
• sideropenická , megaloblastická anemie, pancytopenie
Sekundární projevy hladovění
• 9. Poruchy metabolismu elektrolytů
• snížení exkrece sodíku
• zvýšené vylučování draslíku
• poruchy srdečního rytmu
• parézy, zástava dechu
Sekundární projevy hladovění
• 10. Poruchy kostního metabolismu
• osteoporóza skeletu
• deplece vitamínu D - k osteomalácii
Sekundární projevy hladovění
• snížení koncentrace plasmatických a transportních proteinů- pokles onkotického tlaku plasmy- vznik otoků
Indikace k nutriční podpoře• Pacient není schopen příjmu potravy p.o.
• Pac. není schopen příjmu během 2-3 dní dalších
• Pac. jeví jasné známky malnutrice ( pokles hmotnosti o lO% za měsíc)
Nejčastější problémy při příjmu potravy
• Pacient necítí stravu v ústech
• Špatně kouše
• Drží stravu v ústech
• Zapomíná polykat
• Kašle, fouká do jídla
• Poruchy polykání
• Časté záněty průdušek- aspirace
Nutriční podpora ve stáří
• A/ úplná
• B/ doplňková
• A/ přísun potřebných živin v celém rozsahu nitrožilní cestou
• B/ kombinace nitrožilního přívodu živin s přívodem perorálním nebo výživovou sondou
Potřeba nutričních substrátů v PV• CUKRY: min. mn.- 100-150 g denně, největší
spotřebitel glukozy –CNS-150 g denně• Denní dávka glukozy v PV 0,1g/kg/den cca 170g
G na 70 kg hm. na den- 0,25 g /kg /hod./den, tj. cca 400 g / 7O kg/den, rychlost přívodu nesmí překročit O,5 g na kg hm., a hod.za norm. okolností nemusí být vykryta Insulinem, pouze pří poruše tolerance a u diabetiků
Potřeba nutričních substrátů u PV
• Tukové emulze: 30-35% denního přísunu energie. Kys. linolenová a linolová- součástí buněčných membrán, prekurzory prostaglandinů a tromboxanů. Tuky transportovány v plasmě ve formě lipoproteinů. Tukové emulze pro PV – co největší podobnost lipoproteinovým částicím- chylomikronům. Stabilizace pomocí fosfolipidů- sojový a vaječný lecitin
• Při stavech, kdy chceme snížit tvorbu tromboxanů- pro agregaci a vasokonstrikci- část tuku nutno zaměnit za TAG MCT- není vliv na regulační mechanismy
Potřeba nutričních substrátů pro PV
• Tukové emulze s polynesaturovanými mastnými kyselinami- ω 3 PUFA- vasodilatační, antiagregační, proitizánětlivý účinek- vyšší resistence nemocného proti sepsi, ARDS, multiorgánové dysfunkci
• Nežádoucí účinky: zimnice, třesavka, vzestup TAG, přechodný ikterus
• Doporučená denní dávka 2g/kg/den, s rychlostí do 0,15g/kg/hod
Potřeba nutričních substrátů pro PV
• Aminokyseliny základ pro výstavbu proteinů. Celkem 2O aminokyselin , z nichž 8 je esenciálních. Důležitá dávka a poměr . Slouží pro energetickou potřebu , farmakologická role a metabolická funkce. Např. orgánově specifické aminokyselinové přípravky- terapie jaterního selhání, sepse, insuf. imunity
• Doporučená denní dávka do 2 g /kg /den s rychlostí do 0,l g/kg / hod.
Potřeba iontů v PV• rehydratace souběžně s přísunem energie• Celková potřeba elektrolytů a tekutin – dle
odpadů minerálů do moči za 24 hodin+ ztráty extrarenální- např. zvracení, průjem, pocení apod.. Nutná monitorace CVT tělesné hmotnosti
• potřeba tekutin 30-40 ml vody /kg/den , v kritických stavech až lOO ml/kg /den, stanovujeme dle diurézy + extrarenální ztráty
Potřeba hlavních minerálů v PV• Kalium: 50-100 mmol denní potřeba, a denní dávka50-
100 ml koncentrovaného roztoku Kcl• Natrium: 100-200 mmol denní potřeba, 60-120 ml
potřeba koncentrovaného roztoku NaCl• Chloridy: denní potřeba 100-200 mmol, denní dávka
roztoku koncentrovaného 60-120 ml• Hořčík: denní potřeba 7-10 mmol, 17-25 mmol
koncentrovaného roztoku lO% MgSO4• Fosfor: denní potřena 10-14 mmol, denní dávka konc.
Roztoku 10-14 ml Kh2 PO4, 30-16 ml • Na2 HPO4
Nežádoucí účinky PV• Nadměrný přísun glukozy, zv. TAG, steatosa jaterní,
steatosa svalstva, hyperprodukce CO2- respirační insuf., snížení imunitních funkcí- granulocytů
• Přetížení krystaloidy: při dobré funkci ledvin málo pravd., expanze v extracelulárním prostoru, rychlé vylučování vody a iontů do moči zabrání oběhovému přetížení
• Tukové emulze- nutnost dodržování doporučených dávek a rychlosti podání, NÚ tlak v bederní krajině, zimnice, nevolnost, dlouhodobé přetížení větším mn. Poruchy hemokoagulace, krvácení, ikterus, vzestup jaterních enzymů
Top Related