Republika struna komisija za izradu i implementaciju vodia dobre klinike prakse
Odbor za lipide Endokrinoloke sekcije Srpskog lekarskog drutvaUdruenje za aterosklerozu Srbije
NaciONalNi vOdi dObRE kliNikE pRakSE
Za diJaGNOSTikOvaNJE i lEENJE lipidSkiH pOREMEaJa
Nacionalni vodi za zdravstvene profesionalce2011. godina
Nacionalni vodi dobre klinike prakse za dijagnostikovanje i leenje lipidskih poremeaja
Republika struna komisija za izradu i implementaciju vodia dobre klinike prakse
Ministarstvo zdravlja Republike Srbije
Agencija za akreditaciju zdravstvenih ustanova Srbije
Izdava: Agencija za akreditaciju zdravstvenih ustanova Srbije
Urednik: Prof. dr Goran Milainovi, predsednik Republike strune komisije za izradu i implementaciju vodia dobre klinike prakse
Lektor: Dr Dejan Vukievi
Tehnika priprema i tampa: Agencija Format
Tira: 1000 komada
ISBN 978-86-6235-004-6
CIP ,
616-008.9:577.125 (083.1)
NaciONalNi vodi dobre klinike prakse zadijagnostikovanje i leenje lipidskihporemeaja / [izradila] Republika strunakomisija za izradu i implementaciju vodiadobre klinike prakse, Ministarstvo zdravljaRepublike Srbije; [rukovodilac MiroslavaZamaklar; urednik Goran Milainovi]. Beograd: Agencija za akreditacijuzdravstvenih ustanova, 2012 (Beograd:Agencija Format). 48 str.: tabele; 30 cm. (Kliniki vodi; 5, 2011)
Tira 1.000. Str. 3: Uvodna re / ZoranStankovi. Uvodna re urednika: str. 4. Bibliografija: str. 43-48.
ISBN 978-86-6235-004-61. . . ) COBISS. SR-ID 189040396
UvOdNa RE:
Istorija vodia dobre klinike prakse u Srbiji zapoeta je pre deset godina, zajedno sa uvoenjem princi-pa reforme sistema zdravstvene zatite. Do sada su realizovana tri projekta finansirana od strane Evrop-ske unije, koja su podrala izradu vodia dobre klinike prakse.
Kroz projekat Ministarstva zdravlja Republike Srbije, Razvoj zdravstva Srbije (20032008), koji se finansira iz kredita Svetske banke, prepoznata je nedostajua karika i sainjeno je Uputstvo za izradu i implementaciju vodia dobre klinike prakse, bazirano na principima medicine zasnovane na dokazima. Republika struna komisija za izradu, razvoj i implementaciju vodia dobre klinike prakse prihvatila je ovo Uputstvo kao osnovnu smernicu svoga rada i tokom 2011. godine, kroz projekat Razvoj zdrav-stva Srbije dodatno finansiranje, i sainila novu seriju od 8 vodia. Osnovni cilj bio je da se motiviu zdravstveni radnici svih nivoa pruanja zdravstvene zatite da u svojoj svakodnevnoj praksi koriste preporuke zasnovane na dokazima i na taj nain daju doprinos aktivnostima za unapreenje kvaliteta zdravstvene zatite i bezbednosti pacijenata, koji se nalaze u fokusu sistema zdravstvene zatite Srbije.
Prihvatanje vodia dobre klinike prakse kao okosnice za rad u svakodnevnoj praksi predstavlja osnovu za dalji rad na razvoju i implementaciji klinikih puteva, to e dalje doprineti poveanju delotvornosti sistema pruanja zdravstvenih usluga, na ta imaju pravo svi korisnici tog sistema.
MINISTAR ZDRAVLJA
Prof. dr Zoran Stankovi
UvOdNa RE UREdNika:
NACIONALNI VODII DOBRE KLINIKE PRAKSE delo su radnih grupa i recenzenata, sastavlje-nih od eminentnih domaih strunjaka, a imenovanih od strane Republike strune komisije za izradu i implementaciju vodia dobre klinike prakse, kojoj je strunu, tehniku i organizacionu podrku u radu pruala Agencija za akreditaciju zdravstvenih ustanova Srbije.
Ovakvi tipovi Nacionalnih vodia dobre klinike prakse ve postoje u mnogim drugim zemljama (npr. NICE u Engleskoj), a cilj im je racionalna primena i dodatna analiza rezultata velikih, multicentrinih naunih studija, koje su osnov globalnih preporuka za dobru kliniku praksu, kako bi se, inae, veoma veliki izdaci za savremenu medicinu doveli do nivoa korisnog i isplativog.
Prilikom izbora prioritetnih tema u prvoj godini rada komisija se rukovodila istraivanjem Optereenje bolestima u Srbiji iz 2000. godine, koje je koristilo metodu Globalna optereenost bolestima (Murray & Lopez, 1996). Meutim, ve na prvom sastanku, komisija je zauzela stav da se rad na vodiima na-stavi i kontinuirano odvija u narednim godinama kako bi se obuhvatila sva polja medicine i zdravstvene zatite.
Osnovni zadatak koji su imale radne grupe bio je da tokom izrade vodia ujedine sopstvenu strunost, podatke dobijene pretragom literature i poznavanje domaih posebnosti zdravstvene zatite, kako bi obezbedili da se u vodiima nau vrhunski dometi svetske medicine koji su, istovremeno, primenjivi na nau trenutnu socioekonomsku stvarnost i zdravstveni sistem.
Prilikom rada, radne grupe imale su na raspolaganju Uputstva za izradu, razvoj i implementaciju vodia dobre klinike prakse, da bi se postigla istovetnost u formi, kao i obavezujuu preporuku Republike komisije da pojedinani vodi obuhvati ne samo sve vidove dijagnostike i leenja, nego i sve nivoe zdravstvene zatite, od primarne do tercijarne, kako bi vodi sveobuhvatno primenjivali svi akteri i fak-tori, ukljueni u sistem domaeg zdravstva. Radi to boljeg i efikasnijeg pristupa tekstu pojedinanog vodia, Republika komisija donela je odluku da se najpotpunija i najira verzija vodia, koja ukljuuje sve reference koje je radna grupa koristila prilikom rada, postavi na internet stranicu Agencije za akredi-taciju, a da se, takoe, posebno prilagoena verzija vodia objavi u domaem naunom asopisu Srpski arhiv, kakav je sluaj i u svetu.
Nacionalni vodii dobre klinike prakse nisu obavezujui ni za jednog lekara u Srbiji. Ali moralna oba-veza svakog jeste da u procesu dijagnostike i leenja primenjuje sva raspoloiva dostignua i znanja savremene medicine, a ona se od sredine XX veka oslanjaju gotovo iskljuivo na injenice i dokaze dobijene iz velikih naunih studija, to je, upravo, glavna teorijska osnovica za izradu ovih nacionalnih vodia. Zbog toga Republika komisija misli da e uvaavanje i puna primena nacionalnih vodia do-bre klinike prakse voditi ujednaenom i usaglaenom pristupu oboleloj osobi od strane svih aktera u lancu naeg zdravstvenog sistema, ime e se obezbediti bolja domaa medicina i efikasnije leenje, te predlae svima u zdravstvu na koje se pojedinani vodii odnose da ga uvrste u obaveznu medicinsku literaturu, a njegovu primenu svrstaju u budui moralni kodeks.
Onima koji budu postupili drugaije, preostaje da odgovaraju sopstvenoj savesti.
Beograd, 7. septembar 2011
Prof. dr Goran Milainovi
Radna grupa za izradu vodia
Rukovodilac:Prof. dr Miroslava Zamaklar Klinika za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma Klinikog centra Srbije, BeogradMedicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
Sekretar:Doc. dr Katarina Lali Klinika za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma Klinikog centra Srbije, BeogradMedicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
lanovi autorskog tima:
Prof. dr Slobodan Anti Klinika za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma Klinikog centra u Niu Medicinski fakultet Univerziteta u Niu
Prof. dr Ljiljana BajoviCentar za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma Klinikog centra u Kragujevcu Medicinski fakultet Univerziteta u Kragujevcu
Prof. dr Mirjana eri Katedra za patoloku fiziologiju Medicinskog fakulteta u Novom Sadu
Prof. dr Miroslava Zamaklar Klinika za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma Klinikog centra Srbije, BeogradMedicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
Prim. dr sci ph. Mirka Ili, vii nauni saradnik Institut za medicinsku biohemiju Klinikog centra Srbije, Beograd
Prof. dr Radivoj Koci Klinika za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma Klinikog centra u Niu Medicinski fakultet Univerziteta u Niu
Prof. dr Nada Kosti Odeljenje endokrinologije Klinike za internu medicinu, KBC Dragia Miovi, BeogradMedicinski fakultet Univerziteta u Beogradu Doc. dr Katarina LaliKlinika za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma Klinikog centra Srbije, BeogradMedicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
Prof. dr Neboja M. Lali, dop. l. SANUKlinika za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma Klinikog centra Srbije, BeogradMedicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
Prof. dr Nada Majki Singh Institut za medicinsku biohemiju Klinikog centra Srbije, BeogradFarmaceutski fakultet Univerziteta u Beogradu
Akademik Dragan Mici Klinika za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma Klinikog centra Srbije, BeogradMedicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
Akademik Miodrag Ostoji Klinika za kardiovaskularne bolesti Klinikog centra Srbije, BeogradMedicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
Doc. dr Todorka Savi Institut za rehabilitaciju kardiovaskularnih bolesnika, Nika BanjaMedicinski fakultet Univerziteta u Niu
Prof. dr Ljubomir Stojanov Institut za zdravstvenu zatitu majke i deteta Srbije Dr Vukan upi, BeogradMedicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
Prof. dr Edita Stoki Klinika za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma Klinikog centra Vojvodine, Novi SadMedicinski fakultet Univerziteta u Novom Sadu
Prof. dr Zorica aparevi Odeljenje endokrinologije Klinike za internu medicinu, KBC Dragia Miovi, BeogradMedicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
Recenzenti:
Prof. dr Milica ProstranInstitut za kliniku farmakologiju i toksikologijuMedicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
Prof. dr Danica MatiKlinika za kardiovaskularne bolesti Klinikog centra Srbije, BeogradMedicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
Prof. dr Svetozar DamjanoviKlinika za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma Klinikog centra Srbije, BeogradMedicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
SadRaJ:
Uvodne napomene ...................................................................................................................................................................... 9Osnovni ciljevi vodia ..................................................................................................................................................... 9Klasifikacija preporuka .................................................................................................................................................. 10
OSNOVNI PODACI O METABOLIZMU LIPIDA ................................................................................................................. 11
HIPERLIPOPROTEINEMIJE (HLP) ....................................................................................................................................... 11
PRIMARNE I SEKUNDARNE HIPERLIPOPROTEINEMIJE (HPL) ................................................................................... 12Primarne HLP ................................................................................................................................................................ 12
Dominantna hiperholesterolemija .............................................................................................................................. 13Dominantna hipertrigliceridemija .............................................................................................................................. 13Hiperholesterolemija udruena sa hipertrigliceridemijom ......................................................................................... 13
Sekundarne HPL ........................................................................................................................................................... 14
LIPIDI I ATEROGENEZA: PREDIKTIVNI ZNAAJ POJEDINIH LIPIDA I ATEROGENI INDEKSI ............................. 15
METODE ZA ODREIVANJE LIPIDNIH FRAKCIJA ......................................................................................................... 16
REFERENTNE VREDNOSTI LIPIDA ZA ODRASLE OSOBE ............................................................................................ 17
REFERENTNE VREDNOSTI LIPIDA U DECE .................................................................................................................... 18
DIJAGNOSTIKA PIRAMIDA PREMA NIVOU ZDRASTVENE ZATITE ...................................................................... 19
PROCENA UKUPNOG RIZIKA ZA RAZVOJ KVB (SCORE SISTEM) U CILJU ODREIVANJA POELJNIH VREDNOSTI LIPIDA U PLAZMI ........................................................................ 20
CILJNE VREDNOSTI LEENJA LIPIDSKIH POREMEAJA U PRIMARNOJ I SEKUNDARNOJ PREVENCIJI KVB ........................................................................................................... 22
Primarna prevencija KVB ............................................................................................................................................. 23Sekundarna prevencija KVB ......................................................................................................................................... 24
ISHRANA U PRIMARNOJ I SEKUNDARNOJ PREVENCIJI KARDIOVASKULARNIH BOLESTI ............................... 25
MEDIKAMENTNA TERAPIJA LIPIDSKIH POREMEAJA: VRSTE LEKOVA, MEHANIZAM DEJSTVA, DOZE, EFIKASNOST I NEELJENI EFEKTI ................................................................................................................................... 26
MEDIKAMENTNO LEENJE HIPERLIPOPROTEINEMIJA: INDIKACIJE, DOZVOLJENE I RIZINE KOMBINACIJE .......................................................................................................................... 30
Izolovana hiperholesterolemija ...................................................................................................................................... 30Hipertrigliceridemija s normalnim ili snienim vrednostima HDL holesterola ............................................................ 32Kombinovane hiperlipoproteinemije: hipertrigliceridemija udruena sa hiperholesterolemijom ................................. 33
NIZAK HDL HOLESTEROL .................................................................................................................................................. 35
SPECIFINOSTI TERAPIJE LIPIDSKIH POREMEAJA U DEIJEM UZRASTU .......................................................... 36
SPECIFINOSTI TERAPIJE LIPIDSKIH POREMEAJA U STARIH OSOBA .................................................................. 37
SPECIFINOSTI TERAPIJE LIPIDSKIH POREMEAJA U MENOPAUZI ....................................................................... 38
RIZINE I CILJNE VREDNOSTI LIPIDA U PRIMARNOJ I SEKUNDARNOJ PREVENCIJI KVB U DIJABETIARA ... 39
SPECIFINOSTI TERAPIJE HIPERLIPOPROTEINEMIJA U METABOLIKOM SINDROMU ..................................... 40
SPECIFINOSTI TERAPIJE LIPIDSKIH POREMEAJA U SEKUNDARNIM HIPERLIPOPROTEINEMIJAMA ........ 41
Literatura ................................................................................................................................................................................... 43
VODI ZA DIJAGNOSTIKOVANJE I LEENJE LIPIDSKIH POREMEAJA
VODI ZA DIJAGNOSTIKOVANJE I LEENJE LIPIDSKIH POREMEAJA
9
UvOdNE NapOMENE
Kardiovaskularne bolesti (KVB), a sve vie i cerebrovaskularne bolesti, vodei su uzroci morbiditeta i mortaliteta savremenog oveka. Procenjeno je (WHO) da godinje umire vie od 7 miliona ljudi od bolesti srca. Za 2020. godinu predvia se da e godinje umirati oko 25 miliona ljudi od KVB, a oko 11 miliona od ishemijske bolesti (IBS). Tri glavna faktora rizika za KVB su visoki lipidi (holesterol), pue-nje i hipertenzija. Procenjuje se da je oko 75% svih KVB u svetu posledica ovih faktora. Epidemioloke studije su pokazale da je smrtnost od IBS naroito visoka u zemljama u razvoju i tranziciji, te se oekuje njen porast za 137% kod mukaraca i 120% kod ena u ovim zemljama. U naoj zemlji prema podaci-ma Instituta za javno zdravlje Srbije Dr Milan Jovanovi Batut i finalnog izvetaja Ministarstva za zdravlje Republike Srbije o istraivanju zdravlja stanovnitva RS, za 2006. godinu, vodea dva uzroka smrtnosti su bili cerebrovaskularni insulti (18,05%) i ishemijska bolest srca (17,86%).
Postoji opti konsenzus da su poviene vrednosti lipida u krvi meu najvanijim faktorima rizika za razvoj ateroskleroze i oni su neposredni izvrioci oteenja u zidu krvnog suda.
Poviene vrednosti lipida u krvi hiperlipoproteinemije (HLP) su i najei metaboliki poremeaji u optoj populaciji. Prema podacima Nacionalnog instituta za srce u SAD-u oko 36% odraslih i oko 10% dece starosti izmeu 9 i 12 godina imaju poviene vrednosti holesterola. Rizik od IBS se povea za 23% za svakih 1% poveanja nivoa ukupnog holesterola, tako da mukarci starosti 5565 godina sa poveanim ukupnim holesterolom za 10% imaju povean mortalitet od IBS za oko 38%. Prema rezultatima Framin-gamske studije, mukarci s ukupnim holesterolom veim od 8 mmol/l, a ene sa veim od 6 mmol/l imju 35 puta vei rizik da obole od IBS tokom sledeih 5 godina ivota. Pokazano je u brojnim studijama da se samo sa smanjenjem LDL holesterola moe smanjiti morbiditet i mortalitet od IBS za oko 40%. Tokom poslednjih 15 godina, u razvijenim zemljama Evrope i u SAD-u veoma je uspeno smanjen morbiditet i mortalitet od IBS, to je bar u 50% sluajeva bilo posledica popravljanja faktora rizika.
Osnovni ciljevi vodia
Tokom izrade ovog vodia sledili smo zakljuke Konsenzus koferencije o lipidima odrane u martu mesecu 2005. godine u Beogradu:
1. Neophodan je Vodi za dijagnostiku i leenje lipidskih poremeaja, usaglaen sa Evropskim pre-porukama. Vodi mora obezbediti jasne preporuke koje e se koristiti na teritoriji cele Republike.
2. Neophodno je promeniti dosadanje visoke referente vrednosti za pojedine lipide. Predloeno je da se na biohemijskim listama istaknu referentne vrednosti kao poeljne, granine i visoko- rizine vrednosti.
3. Laboratorijske metode koje se koriste za odreivanje nivoa lipida u naoj zemlji su meusobno komparabilne i usaglaene. Stoga se preporuuju i dalje za svakodnevnu praksu.
4. Imajui u vidu znaaj lipidskih poremeaja u nastanku aterosklerotskih promena, neophodno je uvesti program ranog otkrivanja lipidskih poremeaja prema preporukama NCEP ATP-III
5. Predloeno je da se procena individualnog kardiovaskularnog rizika mortaliteta vri na osnovu Evropskih preporuka ScORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) tablica (uz korekciju vrednosti holesterola za nau populaciju prema nalazima MONICA studije).
6. Pacijenti sa dijabetesom su visoko rizina populacija i za njih se ne izraunava individualni uku-pni rizik, a ciljna vrednost LDL holesterola je u nivou sekundarne prevencije KVB.
VODI ZA DIJAGNOSTIKOVANJE I LEENJE LIPIDSKIH POREMEAJA
10
7. Predloen je algoritam leenja lipidskih poremeaja u asimptomatskih osoba prema vrednostima ukupnog i LDL holesterola i na osnovu procene individualnog rizika mortaliteta prema SCORE tablicama.
klasifikacija preporuka
Sve preporuke koje su u vodiu date zasnovane su na proverenim dokazima koji omoguavaju do-noenje jasnih odluka u cilju pouzdanog dijagnostikovanja i leenja lipidskih poremeaja u razliitim stanjima i bolestima.
Svaka preporuka je stepenovana rimskim brojevima I, IIa, IIb i III u zavisnosti od nivoa dokaza.
Nivoi dokaza
Sve preporuke moraju se oznaiti prema nivou dokaza na kojima su zasnovane na sledei nain:
a. Dokazi iz meta-analize multicentrinih kontrolisanih studija ili randomizvane studije sa niskim lano pozitivnim i niskim lano negativnim grekama.
b. Dokazi iz najmanje jedne dobro dizajnirane eksperimentalne studije ili randomizovane studije sa visoko lano pozitivnim ili negativnim grekama.
c. Konsenzus eksperata.
Stepeni preporuka
i Postoje dokazi da je odreena procedura ili terapija korisna i upotrebljiva.
ii Postoje suprotstavljena miljenja ili dokazi.
iia Procena stavova ide u korist upotrebljivosti.
iib Primenjivost je manje dokumentovana na dokazima.
iii Primenjivost mala ili ak tetna.
VODI ZA DIJAGNOSTIKOVANJE I LEENJE LIPIDSKIH POREMEAJA
11
OSNOvNi pOdaci O METabOliZMU lipida
Metabolizam lipoproteina odvija se u dva ciklusa, egzogenom i endogenom. Masne kiseline i hole-sterol koji nastaju razlaganjem masti unetih hranom, uz holesterol iz ui, apsorbuju se u intestinalnim elijama mukoze u kojima se reesterifikuju do triglicerida i holesterol estara. Ovi se zajedno sa fosfoli-pidima, apolipoproteinima (apo) A i apo B izluuju iz elija u limfni sistem kao hilomikroni, koji zatim preko grudnog voda ulaze u sistemsku cirkulaciju. Ovaj metaboliki put oznaen je kao egzogeni lipidni put. Hilomikroni se uglavnom metabolizuju u adipoznom miinom tkivu do glicerola i masnih kislina. Na kraju ovog puta trigliceridi iz hrane se raspodeljuju na adipozno tkivo i miie, a holesterol u jetru.
Endogeni lipidni put moe da se razmatra na sledei nain: jetra je glavni izvor endogenih lipida; trigliceridi se sintetizuju iz glicerola i masnih kiselina, koji u jetru dospevaju iz depoa masti ili se sinte-tizuju iz glukoze. U jetri se holesterol sintetizuje lokalno ili nastaje iz lipoproteina, kao to su ostaci hi-lomikrona, nakon njihovog preuzimanja od elija jetre; ovi lipidi se transportuju iz jetre u obliku VLDL. Kada se VLDL estice izlue u cirkulaciju, podleu procesu razlaganja slino hilomikronima. Dejstvom LPL i apo CII, VLDL prelazi u remnantske estice VLDL-a, koje mogu da se prevedu u lipoproteine intermedijarne gustine (IDL) i daljim procesom u LDL. LDL predstavlja najveu klasu lipoproteina koja nosi holesterol i ima primarno funkciju da transportuje holesterol do perifernih elija. LDL se vezuje za visokoafinitetne receptore u plazma membranama i procesom internalizacije isporuuje holesterol perifernim tkivima. Posle endocitoze LDL estice u eliji sledi njeno razlaganje pod dejstvom elijskih lizozima i hidrolaza. Slobodan holesterol koji se dobija razlaganjem LDL moe da se koristi u elijskim membranama za sintezu hormona ili moe da se reesterifikuje radi uvanja. Poremeaji u mehanizmu LDL receptora dovode do poveanja nivoa LDL-a u cirkulaciji i na taj nain do hiperholesterolemije, odnosno prevremene ateroskleroze.
Lipoproteini imaju najznaajniju funkciju u transportu holesterola od jetre putem krvnih sudova do perifernih tkiva. Meutim, kada snabdevanje prevazie potrebe, holesterol se akumulira u tkivima. U putu reverznog transporta holesterola, odnosno procesu uklanjanja holesterola iz perifernih tkiva, glavnu ulogu ima HDL. U ovom procesu, nascentni HDL koji se stvara u jetri i tankom crevu apsorbuje slobo-dan holesterol iz perifernih tkiva (ak i iz makrofaga) i prevodi ga u holesterol estar radi skladitenja unutar HDL-a u toku transporta. U metabolizmu lipoproteina najznaajniji mehanizam je interakcija izmeu apolipoproteina na povrini lipoproteina i receptora na povrini razliitih elija. LDL receptori prepoznaju apo E i apo B100 i posreduju celularno vezivanje, unos i razgradnju LDL-a i drugih lipo-proteina (VLDL i IDL) koji sadri apo B100. iroko su rasprostranjeni i imaju veoma znaajnu ulogu u elijskoj i sistemskoj homeostazi holesterola. Remnantski receptori prepoznaju apo E i oni su glavni receptori za klirens hilomikronskih remnanata i beta-VLDL iz krvi. Oni takoe vezuju HDL koji sadri apo E. Scavenger receptori se nalaze na povrinama makrofaga i drugih elija kao to su miine elije. Ovi receptori posreduju uklanjanje modifikovanog LDL-a, ukljuujui oksidovani LDL i beta-VLDL (kolektivno nazvanih hilomikronski remnanti i VLDL remnanti) iz krvi. Za razliku od LDL recepto-ra, pojava ovih receptora nije regulisana intracelularnom koncentracijom holesterola. Makrofage mogu kontinuirano da uzimaju holesterol od modifikovanog LDL-a preko scavenger receptora.
HipERlipOpROTEiNEMiJE (Hlp)
Poremeaji u metabolizmu koji dovode do porasta jedne ili vie frakcija lipida i lipoproteina u krvi se nazivaju hiperlipoproteinemije (Hlp). One mogu imati razliite posledice, a to je pre svega ubrzana i/ili prevremena aterogeneza. One mogu biti primarne (nasledne) ili sekundarne (udruene s razlii-tim bolestim, ili su posledica uzimanja lekova).
VODI ZA DIJAGNOSTIKOVANJE I LEENJE LIPIDSKIH POREMEAJA
12
Uestalost HLP je veoma teko proceniti, ali na osnovu brojnih istraivanja u ekonomski razvijenim zemljama smatra se da postoji kod 2533% odraslog stanovnitva, a uoena je prisutnost u deijem uzra-stu i do 10%. U razvijenim zemljama ateroskleroza i njene komplikacije dovode do 50% svih smrtnih ishoda i 1/3 smrti kod ljudi izmeu 35. i 65. godine ivota. HPL se mogu podeliti prema vrsti lipida koji su povieni u krvi, ili prema patogenetskim uzrocima nastanka, ili prema tome koja je lipidska frakcija dominatno poviena. U proceni neeljenih efekata pojedinih HLP vaan je nivo ukupnih vrednosti hole-sterola i triglicerida, ali naroito kakve su vrednosti LDL i HDL holesterola, non HDL holesterola, kao i njihovih meusobnih odnosa. Takoe su vane i promene u strukturi i veliini lipoproteinskih estica, jer to odreuje njihovu ulogu, metabolisanje i patoloki uticaj.
Kod normolipidemijskih dislipidemija poremeeni su odnosi izmeu pojedinih lipidskih frakcija, ali ne moraju osnovne frakcije biti bitno poviene. I takvi poremeaji imaju uticaj na aterogenezu. Fra-mingham Heart Study i PROCAM studija su pokazale da smanjenje HDL holesterola poveava rizik od IBS-a, ak i kada ukupni holesterol nije bitno povien. Na osnovu nalaza u PROCAM studiji incidenca IBS raste ako je odnos ukupni holesterol/HDL holesterol vei od 5, ili odnos LDL holesterol/HDL ho-lesterol vei od 4. Za postavljanje dijagnoze tipa lipidskih poremeaja vano je kada i kako se uzimaju uzorci krvi, kao i koje se lipidske frakcije odreuju. Potrebno je ponoviti ispitivanje ako su nalazi neja-sni, granini ili ako nisu uzeti prema preporukama. Pored toga, potrebna je detaljna analiza porodine anamneze, ispitivanje postojanja drugih bolesti koje bi mogle da utiu na nivo lipida, kao i analiza tera-pije koju je koristio, zbog mogueg uticaja nekih lekova na lipide.
pRiMaRNE i SEkUNdaRNE HipERlipOpROTEiNEMiJE (Hpl)
primarne Hlp
Primarne hiperlipoproteinemije nastaju zbog genetskih poremeaja u metabolizmu pojedinih lipopro-teinskih estica, usled poremeaja u funkciji odgovarajuih receptora, neadekvatnog sadraja i funkcije apoproteina ili neadekvatnog delovanja enzima koji uestvuju u metabolizmu lipida ili kombinovanjem vie navedenih poremeaja. U veini sluajeva karakteriu se ranom i izraenom aterosklerozom. U kli-nikoj praksi se i primarne i sekundarne HLP najee klasifikuju prema podeli koju je dao Friedrickson a koju je usvojio i ekspertski tim Svetske zdravstvene organizacije.
Tabela 1. podela Hlp po Friedricksonu
Fenotip lipoproteiniapolipo-proteini
Holesterol Trigliceridi aterogenost Uestalost
I hilomikroni AI, AII, B N ili vrlo mala
VODI ZA DIJAGNOSTIKOVANJE I LEENJE LIPIDSKIH POREMEAJA
13
dominantna hiperholesterolemija
a) Familijarna hiperholesterolemija (FH). Porodina hiperholesterolemija je posledica razliitih mutacija u genu za LDL receptore. Kao homozigotan oblik je retka (1 / milion stanovnika), a kao heterozigotni oblik se javlja kod 1/500 osoba. Nivo ukupnog holesterola je visok (7,013,0 mmol/l), a kod homozigota > 13,0 mmol/l. Nivo LDL holesterola u plazmi je povien jo od roenja, triglicerida normalan, a HDL holesterol je normalan ili nii. Smrtnost je izraena i pre navrene dvadesete godine ivota. Heterozigoti imaju ozbiljnu aterosklerozu u ranim ili srednjim godinama ivota. Tetivni ksantomi se nalaze u oko 75% odraslih.
b) Familijarni deficit apo b 100. Autozomno dominantni poremeaj koji se fenotipski ispoljava kao FH. Heterozigoti imaju ukupni holesterol 7,013,0 mmol/l, a prevalenca kao i u predhodnom tipu HLP-a.
c) poligenska hiperholesterolemija. Promene na veem broju gena. Poveana je produkcija i sma-njen katabolizmom LDL. Postoji povean rizik za aterosklerozu. Kod ovog oblika nema formiranja ksantoma. Postoji umereniji porast holesterola (6,59,0 mmol/l).
dominantna hipertrigliceridemija
a) Familijarna hipertrigliceridemija. Nasleuje se autozomno dominantno i karakterie se normal-nim ili blago poveanim vrednostima holesterola i visokim vrednostima triglicerida. Nagomilava se VLDL jer je katabolizam spor zbog mutacije gena. U porodinoj hipertrigliceridemiji, vrednosti triglicerida su 2,88,5 mmol/l.
b) Familijarni deficit lipoproteinske lipaze. Autozomno-recesivni poremeaj sa nedostatkom ili odsustvom LPL koji dovodi do masivne akumulacije hilomikrona u plazmi. Ispoljava se u detinj-stvu, esti su pankreatitisi, eruptivni ksantomi, hepatomegalija i lipemija retinalis. Ateroskleroza nije ubrzana. Imaju visok nivo triglicerida (> 8,5 mmol/l).
c) Familijarni nedostatak apo cii. Redak autozomno-recesivni poremeaj koji uzrokuje funkcio-nalni deficit LPL. Kliniki lii na familijarni deficit LPL. Nivo TG > 8,5 mmol/L.
Na Tabeli 2 su navedene karakteristike najeih oblika primarnih HLP. U tabeli se koriste sledei standardni nazivi za pojedine lipide: ukupni holesterol za zbir slobodnog i esterifikovanog holesterola; LDL za lipoproteine male gustine; TG za trigliceride; VLDL za lipoproteine vrlo male gustine i IDL za lipoproteine intermedijalne gustine.
Hiperholesterolemija udruena sa hipertrigliceridemijom
a) Familijarna kombinovana hiperlipidemija (FkHl). est poremeaj, javlja se u drugoj deceniji ivota. Nasleuje se autozomno dominantno. Postoje poviene vrednosti samo triglicerida ili samo holesterola ili oba. Postoji rizik za aterosklerozu. Porodina meana HLP karakterie se nivoom TG: 2,88,5 mmol/l, dok je ukupni holesterol 6,513,0 mmol/l.
b) disbetalipoproteinemija. Redak oblik HLP, nasleuje se autozomno recesivno i pogaa 1 od 10 000 osoba. Postoje poviene vrednosti i holesterola i triglicerida. Zbog nedostatka apo E neophod-nog za vezivanje LDL estica za receptore u hepatocitima dolazi do njihovog dugog zadravanja u cirkulaciji. Ispoljava se posle dvadesete godine ivota. Poviene su vrednosti TG: 2,88,5 mmol/l, kao i ukupnog holesterola 6,513,0 mmol/l.
VODI ZA DIJAGNOSTIKOVANJE I LEENJE LIPIDSKIH POREMEAJA
14
Tabela 2. Osnovne karakteristike najeih oblika primarnih (naslednih) lipidskih poremeaja
Fenotip lipidaNivoi lipida u plazmi,mmol/l (mg/dl)
lipoproteini
kliniki znacipovieni Fenotip
iZOlOvaNa HipERHOlESTEROlEMiJa
Familijarna hiperholesterolemija
Heterozigoti: ukupan holesterol = 713(275500)
LDL IIa Obino ksantomi kod odraslih i vaskulne bolesti u 3050
Homozigoti: ukupanholesterol >13 (>500)
LDL IIa Obino ksantomi i vaskulne bolesti u detinjstvu
Familijarni defektni apo B100
Heterozigoti: ukupan holesterol = 713 (275500)
LDL IIa
Poligenska hiperholesterolemija
Ukupan holesterol = 6,59,0 (250350)
LDL IIa Obino asimptomatskidok se ne razviju kardiovaskulne bolesti; nema ksantoma
iZOlOvaNa HipERTRiGlicERidEMiJa
Familijarna hipertrigliceridemija
TG = 2,88,5 (250750)plazma moe biti zamuena
VLDL IV Asimptomatska; moe biti udruena sa poveanim rizikom za vaskulne bolesti
Familijarni deficit lipoproteinske lipaze
TG > 8,5 (>750)(plazma moe biti mlena)
Hilomikroni I,V Moe biti asimptomatska; moe biti udrueno sa pankreatitisom, abdominalnim bolom, hepato- splenomegalijom
Familijarni deficit apo CII TG > 8,5 (>750)(plazma moe biti mlena)
Hilomikroni I,V Kao i navedeno
HipERTRiGlicERidEMiJa i HipERHOlESTEROlEMiJa
Kombinovana hiperlipidemija
TG = 2,88,5 (250750)Ukupan holesterol = 6,513(250500)
VLDL, LDL IIb Asimptomatska do kardiovask. bolesti.Famil. oblik moe imati ili samo TG ili samo LDL holesterol
Disbeta-lipoproteinemija TG = 2,88,5 (250750)Ukupan holesterol = 6,513(250500)(250500)
VLDL, IDL,LDL normalni
III Asimptomatska do kardiovask. bolesti. Mogui palmarni ili tuberoeruptivni ksantom
Sekundarne Hpl
Sekundarne HLP mogu biti uzrokovane egzogenim ili endogenim faktorima, a mogu se ispoljiti prak-tino u svakom opisanom obliku. Od primarnih HLP razlikuju se po tome to su veinom reverzibilne ukoliko je izvodljivo uspeno leenje osnovne bolesti, a ukoliko se radi o hroninom progredijentnom oboljenju tada je istovremeno potrebno sprovoditi i leenje hipolipemicima.
U odnosu na bolesti krvnih sudova, sekundarne HLP su isto tako vaan faktor rizika. Prema tome koji poremeaj dominatno izazivaju, dele se na one koji dovode do porasta ukupnog holesterola ili one koji dovode do porasta triglicerida.
VODI ZA DIJAGNOSTIKOVANJE I LEENJE LIPIDSKIH POREMEAJA
15
Tabela 3. Najei uzroci sekundarnih hiperlipoproteinemija
Uzroci sekundarne Hlp udruene sa porastom nivoa ukupnog holesterola
Uzroci sekundarne Hlp udruene sa porastom nivoa triglicerida
Nain ishrane Unos hrane bogate zasienim masnim kiselinama
Nain ishrane i stanja Ishrana bogata ugljenim hidratimaKonzumacija alkoholaGojaznostTrudnoa
bolestiAkutna intermitentna porfirijaAnorexia nervosaHolestazaPrimarna bilijarna ciroza jetreCushingov sindromHipotireoidizamNefrotski sindrom
bolestiAkutna intermitentna porfirijaHronina bubrena insuficijencijaCushingov sindromDiabetes mellitusHipopituitarizam, HipotireoidizamLipodistrofija, Akutni hepatitisSistemski lupus
lekovima uzrokovaneProgesteron, inhibitori proteaze, ciklosporin, tiazidi
lekovima uzrokovaneBeta-blokatori, estrogeni, glikokortikoidi, izotretinoin, inhibitori proteaza, tamoksifen
lipidi i aTEROGENEZa: pREdikTivNi ZNaaJ pOJEdiNiH lipida i aTEROGENi iNdEkSi
Lipidski poremeaji imaju fundamentalni znaaj za aterogenezu pa i za pojavu ishemijske bolesti srca (IBS) i drugih KVB i cerebrovaskularnih bolesti (CVB). Oni su esto udrueni sa dijabetesom, gojaznou i hipertenzijom sa kojima deluju sinergistiki, dovodei do arteriosklerotinih promena. Ate-roskleroza je prouzrokovana promenama u zidu krvnih sudova koje se karakteriu deponovanjem lipida i proliferacijom elija. Deponovani lipidi u zidu krvnog suda potiu iz lipoproteina plazme, a povien holesterol, posebno LDL holesterol, predstavlja glavni faktor rizika. U aterogene lipoproteine spadaju pored LDL estica i gotovo sve klase lipoproteina koje sadre apo B (VLDL, VLDL ostaci, IDL, Lp(a) i oksidisani LDL). Zajednika karakteristika svih aterogenih lipoproteina je da sadre razliite koliine holesterolskih estara i/ili apo B100 ili apo B48. Aterogeni efekti lipoproteina koji su bogati trigliceridi-ma, povezani su sa postprandijalnim lipemijama posle unosa masnih obroka.
Ateroskleroza se na dananjem stepenu razvoja medicinske nauke smatra neizbenim procesom. Smatra se da je u veine ljudi oko 85. godine ivota oko 60% koronarne cirkulacije prekriveno ate-rosklerotinim plakovima, i to pod uslovom da u toku ivota nisu prisutni faktori rizika. U prisustvu faktora rizika kao to je hiperholesterolemija takve promene na koronarnim krvnim sudovima se dostiu negde u 42. godini ivota. Ta rana ateroskleroza danas predstavlja globalni problem oveanstva. Kao glavni faktori rizika za KVB od bitnog znaaja su vrednosti ukupnog, ldl i Hdl holesterola. Tako je Framingham Heart studija pokazala da je petogodinji rizik za IBS 35 puta vei u mukaraca koji imaju ukupni holesterol vei od 300 mg%l, a u ena vei od 200 mg%. Takoe je pokazano da vii HDL holesterol ima protektivni efekat. Prema PROCAM studiji kao najozbiljniji faktor rizika se izdvaja nivo LDL holesterola preko 5 mmol/l. Ova studija je pokazala i da povien nivo triglicerida takoe poveava incidencu infarkta miokarda, i to ak i kada je nivo HDL holesterola normalan.
Na osnovu ovakvih studija donet je zakljuak da je u proceni ukupnog individualnog rizika vaan nivo ukupnog holesterola, ali je kao cilj terapije lipidskih abnormalnosti uzeta vrednost ldl ho-lesterola.
VODI ZA DIJAGNOSTIKOVANJE I LEENJE LIPIDSKIH POREMEAJA
16
U proceni rizika za budui razvoj aterosklerotskih bolesti srca, tj. kardiovaskularnih ali i cerebrova-skularnih bolesti, koriste se i razliiti tzv. aterogeni indeksi, tj. izraunavaju se odnosi izmeu pojedinih lipidnih frakcija. Vaan je odnos nivoa HDL i non HDL holesterola (ukupni holesterol HDL holeste-rol). Kod osoba koje imaju i poviene vrednosti triglicerida, pokazalo se da je bolju prediktivnu vrednost za budue kardiovaskularne dogaaje imala vrednost non HDL holesterola, a kao granina vrednost se uzima vrednost od 3,25 mmol/l. Meu aterogenim indeksima esto se koristi odnos LDL-holesterol/HDL-holesterol: > 2,90. Prediktivni znaaj ima jo vie odnos ukupnog holesterola prema HDL-holeste-rolu poeljno je da ovaj odnos bude oko 4,3 ili nii, tj. da je najmanje 25% holesterola u plazmi u HDL frakciji. Takoe i odnos apo B/apoA-I: > 0,60 ukazuje na poveani aterogeni rizik. Ridger je pokazao da od njih najveu prediktivnu vrednost ima odnos ukupni holesterol / HDL-h, posebno ako se odreuje i visoko senzitivni (hs) CRP. Aterogeni indeks se moe izraunati po formuli: (totalni holesterol HDL holesterol) / HDL holesterol. Normalna vrednost za ovaj indeks je za osobe bele rase 2,3.
Kao pokazatelj protektivnog antiaterogenog uticaja predlae se odreivanje odnosa HDL/apo AI. Kao indirektni pokazatelj veliine LDL estica predlae se izraunavanje odnosa izmeu triglicerida i HDL holesterola, pri emu su oni izraeni u molarnim koncentracijama.
Nivo dokaza: b Stepen preporuke: i
METOdE Za OdREivaNJE lipidNiH FRakciJa
U cilju ujednaavanja kriterijuma u dijagnostikovanju lipidskih poremeaja u svim nivoima zdrav-stvene zatite, preporuuje se odreivanje nivoa ukupnog holesterola, HDL-holesterola, LDL-holestero-la i triglicerida. Odreivanje drugih lipidskih frakcija i subfrakcija, kao i apolipoproteina preporuuje se u ustanovama sekundarnog i tercijarnog nivoa zdravstvene zatite.
Ukupni holesterol (Uh)
Holesterol se odreuje enzimskom metodom. Princip enzimskog odreivanja je u hidrolizi holeste-rol-estara pod dejstvom enzima, kada nastaje slobodan holesterol koji uz uee kiseonika oksiduje, pa se prema utroenoj koliini kiseonika ampermetrijski odreuje koncentracija holesterola.
Nivo dokaza: c Stepen preporuke i
Hdl-holesterol (Hdl-h)
HDL-holesterol se moe odreivati direktnom homogenom metodom i pomou metode sa predtre-tmanom. Direktno odreivanje je imunoinhibicijom, kada se blokiraju LDL, VLDL i hilomikroni, ili kada pufer formira kompleks sa LDL, VLDL i hilomikronima, pa peg-polietilen-glikol enzimi reaguju samo sa HDL-holesterolom. Koncentracija HDL-holesterola odreuje se enzimskom metodom za odre-ivanje totalnog holesterola. Kod metode sa predtretmanom precipitirajui agensi formiraju nerastvorne komplekse sa LDL, VLDL i hilomikronima. Posle centrifugiranja HDL-holesterol se odreuje u super-natantu enzimskom metodom za odreivanje totalnog holesterola.
Nivo dokaza: c Stepen preporuke : i
ldl-holesterol (ldl-h)
LDL-holesterol se moe izraunavati preko Friedwaldove formule, odreivati metodom sa predtre-tmanom, ili pomou direktne, hromogene metode.
VODI ZA DIJAGNOSTIKOVANJE I LEENJE LIPIDSKIH POREMEAJA
17
Friedwaldova formula:
ldl-holesterol (mmol/l) = ukupni holesterol Hdl-holesterol-trigliceridi/2,2
Ova formula se ne sme primenjivati kad serum sadri hilomikrone, kod HLP tipa III i kada je koncen-tracija triglicerida iznad 4,5 mmol/L.
Nivo dokaza: c Stepen preporuke: i
Kod metode sa predtretmanom LDL se precipitira sa hepatinom na ph 5,04.
ldl - holesterol = totalni holesterol holesterol iz supernatanta
U direktnoj hromogenoj metodi zatitna komponenta reaguje sa LDL-om, a enzimskoj reakciji pod-leu hilomikroni, VLDL i HDL. Nastali H2O2 se razgrauje katalazom, uklanja zatita, pa u enzimskoj reakciji reaguje samo holesterol iz LDLestica.
Nivo dokaza: c Stepen preporuke: i
Trigliceridi (Tg)
Trigliceridi se odreuju enzimskom metodom tako to se hidrolizuju pod dejstvom lipaze do glice-rola i masnih kiselina. Nastali glicerol uestvuje u nizu povezanih enzimskih reakcija, pri emi nastaje stabilan obojen hininonimin. Koncentracija triglicerida proporcionalna je promeni apsorbancije nastalog hromogena na 500 do 546 nm.
Nivo dokaza: c Stepen preporuke: i
REFERENTNE vREdNOSTi lipida Za OdRaSlE OSObE
Na vrednosti lipida u krvi utie itav niz faktora kao to su: ivotna dob, pol, nain ishrane, konzumi-ranje alkohola i kofeina, navika puenja, a karakteristino je i postojanje sezonskih, i varijacija vezanih za geografsko podruje. Meutim, ve prve precizne prospektivne studije pokazale su da poveanje ni-voa ukupnog holesterola s godinama ivota nastaje usled njegovog porasta iskljuivo u aterogenoj LDL frakciji. Rizik za aterosklerozu se poveava paralelno s porastom holesterolemije.
Nivo dokaza: a Stepen preporuke: i
U okviru radnih grupa niza nacionalnih i internacionalnih udruenja eksperata razliitih specijalnosti koji se bave ovom problematikom, na osnovu procene rezultata brojnih, veoma opseniih, dugogodi-njih, strogo kontrolisanih epidemiolokih i klinikih studija, dolo se do zakljuka da se ne moe govo-riti o normalnim i povienim vrednostima krvnih lipida, odnosno da referentne vrednosti ne mogu biti izvedene iz srednjih vrednosti lipidskih parametara za jednu populaciju, ve je neophodna procena kore-lacije nivoa odreenih lipidskih parametara s nastankom i mogunou dalje progresije aterosklerotskog procesa. Ovo je dovelo do definisanja kategorija optimalnih ili poeljnih vrednosti, zatim vrednosti koje su udruene s granino povienim rizikom za razvitak ateroskleroze i vrednosti udruenih s viso-kim rizikom, a u najnovijim preporukama, uvedene su i kategorije vrednosti koje su blizu optimalnih i onih udruenih s veoma visokim rizikom.
Nivo dokaza: c Stepen preporuke: i
VODI ZA DIJAGNOSTIKOVANJE I LEENJE LIPIDSKIH POREMEAJA
18
Prema navedenim preporukama na listama za izdavanje rezultata lipidskog statusa potrebno je da se kao na prikazanoj Tabeli 4 obuhvate kategorije poeljnih vrednosti, vrednosti koje su udruene s gra-nino povienim rizikom i vrednosti udruenih s visokim rizikom za prevremenu aterosklerozu, i to za svaki od odreivanih parametara. Takoe, potrebno je da se daju napomene o stroijim kriterijumima za osobe sa kardiovaskularnim oboljenjem, eernom boleu i metabolikim sindromom.
Nivo dokaza: c Stepen preporuke: i
Tabela 4. lipidski status u odraslih osoba sa poeljnim i rizinim vrednostima
parametar koncentracija poeljnoGraninopovien rizik
visokorizino
Ukupni holesterol:Trigliceridi:Hdl-holesterol:ldl-holesterol:
Non-Hdl-holesterol:
.............. mmol/l
.............. mmol/l
.............. mmol/l
.............. mmol/l
.............. mmol/l
do 5,20do 1,70 1,60do 3,40do 3,40
5,206,191,702,291,001,603,404,103,404,10
6,20 2,30 1,00 4,10 4,90
Odnosi:indeks ateroskleroze(ldl/Hdl-holesterol):Ukupni/Hdl-holesterol:Non-Hdl-/Hdl-holesterol:
..............
..............
..............
do 3,00do 4,50do 3,25
3,003,504,505,00
> 3,50 > 5,00
izgled seruma posle stajanja 24h na +40c: ..............................................................
REFERENTNE vREdNOSTi lipida U dEcE
Podaci o normalnim ili referentnim vrednostima pojedinih lipida u deijoj populaciji su dosta oskud-ni. Najea ispitivanja su vrena u dece koja potiu iz porodica sa eim ranim pojavama KVB ili CVB. Na Tabeli 5 su date ove preporuke za identifikaciju dece i adolescenata u visokom riziku za razvoj kardiovaskularnih bolesti.
Nivo dokaza: c Stepen preporuke: i
Tabela 5. Granine i rizine vrednosti lipida u dece
lipidi Granine vrednosti poviene vrednosti
Ukupni holesterolLDL-holesterol Trigliceridi HDL-holesterol
> 4,40 mmol/l > 2,85 mmol/l > 1,7 mmol/l < 0,90 mmol/l
> 5,17 mmol/l> 3,36 mmol/l> 1,7 mmol/l
indikacije za odreivanje lipida u dece: a. Kod pozitivne porodine anamneze (kada je ukupni holesterol kod roditelja > 6,20 mmol/l). b. Kod dece sa nekompletnom porodinom anamnezom, ili kada nisu dostupni podaci iz anamneze,
ali ako imaju druge faktore rizika (gojaznost, puenje, hipertenzija, nedovoljna fizika aktivnost, nizak nivo HDL holesterola).
c. Kod dece iji je ukupni holesterol < 4,39 mmol/l kontrolno ispitivanje treba da se ponovi za 5 godina.
d. Kada je ukupni holesterol > 5,17 mmol/l treba da se odredi profil lipida u krvi nate. e. Kod dece sa graninim vrednostima ukupnog holesterola (4,395,15 mmol/l) potrebno je jo jed-
nom odrediti ukupni holesterol i izraunati srednju vrednost. Kada je dobijena vrednost iz dva uzastopna merenja za ukupni holesterol > 4,39 mmol/l, potrebno je uraditi celokupni lipidni profil.
VODI ZA DIJAGNOSTIKOVANJE I LEENJE LIPIDSKIH POREMEAJA
19
f. Kod dece sa porodinom anamnezom o KVB kod roditelja, baba ili deda u starosnoj dobi pre 55. godine ivota, potrebno je uraditi kompletan lipidni profil.
g. Obavezno je kod roditelja i srodnika iz prve linije uraditi takoe lipidni status u cilju procene tipa nasleivanja (dominantno ili recesivno).
Nivo dokaza: c Stepen preporuke: i
diJaGNOSTika piRaMida pREMa NivOU ZdRavSTvENE ZaTiTE
Postavljanje dijagnoze i praenje lipidskih poremeaja vri se na osnovu biohemijskih rezultata, dok su klinike manifestacije (ksantomi, ksantelazme, lipemija retinalis, arcus senilis, steatoza jetre) samo od dopunskog znaaja. Najvei broj lipidskih poremeaja moe se uspeno dijagnostikovati i leiti na primarnom nivou zdrastvene zatite, a samo u reim sluajevima zahteva dodatna ispitivanja. Preporuje se da poslednji obrok pre davanja uzoraka krvi bude 1214 sati ranije.
1. Skrining (rana detekcija)
a. Prema preporukama praenja u optoj populaciji ukupni holesterol treba odrediti kod svih odraslih osoba (> 20 godina) najmanje jednom u 5 godina.
b. Preporuuje se da se kao inicijalni test odredi kompletni lipidni profil: ukupni holesterol, HDL-h, trigliceridi i izraunavanje LDL-h upotrebom Friedewaldove formule, samo ako su trigliceridi 4,5 mmol/l.
c. Kod pacijenata bez aterosklerotske bolesti, kada je ukupni holesterol 5,2 mmol/l a HDL-h 1,0 mmol/l, ili ako se utvrde granine vrednosti ukupnog holesterola + neka druga dva faktora rizika za KVB, obavezno ponovo odrediti lipidni profil.
d. Uraditi kompletan lipidni profil kod pacijenata sa KVB i/ili dijabetesom. e. Preporuuje se kod pacijenata sa drugim visokim rizikom (hipertenzija, porodina istorija rane
KBS, viestruki faktori rizika) odreivanje kompletnog lipidnog profila prvo posle tri meseca, a potom posle godinu dana.
f. Kod asimptomatskih osoba sa visokim rizikom za KVB uraditi kompletan lipidni profil najmanje na godinu dana.
Nivo dokaza: c Stepen preporuke: i
2. dijagnostika piramida u detekciji lipidskih poremeaja
a. prva dijagnostika etapa:
Odrediti ukupni holesterol, Tg, HDL-h, izraunati LDL-h i uraditi friiderski test. Ako su visoke vrednosti triglicerida, izraunati non HDL holesterol umesto LDL-h. Izraunati aterogene indekse (UH/HDL-h; LDL-h/HDL-h) Ako postoji mogunost, moe se uraditi elektroforeza lipoproteina u sluaju visokih vrednosti triglicerida.
b. druga dijagnostika etapa:
Kvantitativno odreivanje LDL-h, Lp(a), apo A-I i apo B-100.
c. dopunska dijagnostika etapa (vezana za ree oblike naslednih poremeaja, ili u istraivake svrhe):
VODI ZA DIJAGNOSTIKOVANJE I LEENJE LIPIDSKIH POREMEAJA
20
Odreivanje apo E (posebni fenotipovi), subpopulacije HDL2 i HDL3 holesterola, subpopulacije LDL estice (forme A i B), izoforme apoproteina (a), aktivnost nekih enzima ili mutacije na genima za LDL i druge receptore.
Nivo dokaza: c Stepen preporuke: i
pROcENa UkUpNOG RiZika Za RaZvOJ kvb (ScORE SiSTEM) U cilJU OdREivaNJa pOElJNiH vREdNOSTi lipida U plaZMi
U evropskim zemljama se koriste preporuke Evropskog vodia za prevenciju kvb koje je 2003. godine objavio Komitet Evropskog udruenja kardiologa za klinike vodie (Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice). Prema ovom vodiu predloeno je da se vri procena 10-godinjeg rizika za nastanak fatalne kvb (znai samo mortalitet). Za procenu rizika je predloeno korienje ScORE sistema (Systematic coronary Risk Evaluation), a SCORE tablica za izraunavanje rizika data je u Tabeli 6. Na osnovu naznaenih vred-nosti u odgovarajuim poljima SCORE tablica, moe se proceniti ukupan, globalan 10-godinji rizik za nastanak fatalnog KV dogaaja (i sranog i modanog). Nedostatak ovakve procene moe biti posledica injenice da se ovim sistemom predvia mogunost mortaliteta, i da su zato dobijeni brojevi oko eetiri puta manji u odnosu na ranije naine procenjivanja. To moe da zavara da se neka osoba nalazi u ma-njem riziku nego to je aktuelan.
Nivo dokaza: a, c Stepen preporuke: i
Prema populacionim istraivanjima sve zemlje u Evropi su podeljene na one s visokim rizikom za KVB i na one sa niskim rizikom, pa su i napravljene posebne ScORE tabele za obe grupe zemalja. Naa zemlja pripada zemljama sa visokim rizikom. ak je mogue da svaka zemlja na osnovu svoje mortalitetne statistike napravi i svoje sopstvene ScORE tablice.
Nivo dokaza: c Stepen preporuke: i
VODI ZA DIJAGNOSTIKOVANJE I LEENJE LIPIDSKIH POREMEAJA
21
Tabela 6. ScORE tabliceTabela 6. SCORE tablice
Ako je procenjeni apsolutni rizik za fatalni kv dogaaj 5% ili vei, osoba po definiciji ima vi-
sok rizik da u narednih 10 godina doivi fatalan kardiovaskularni dogaaj. Poto se kod mlaih osoba potcenjuje rizik, preporueno je da se kod njih uzimajui sve druge vrednosti fiksno projektuje rizik koji bi imali u 60. godini ivota, i ako je on vei od 5%, takoe ga treba tretirati kao visok.
Prema ranije korienim NCEP ATP-III preporukama granica visokog rizika je bila vrednost od 20% ili vie da se dogodi neki kardiovaskularni dogaaj (fatalan ili nefatalan) tokom narednih 10 godina.
Za procenu rizika kod konkretne osobe pomou algoritam-tablica neke druge zemlje i njihove aso-cijacije predlau, sem odreivanja ukupnog holesterola, odreivanje HDL holesterola i izraunavanje LDL-h, kao i odnosa ukupni-h / HDL-h.
Nivo dokaza: c Stepen preporuke: i
VODI ZA DIJAGNOSTIKOVANJE I LEENJE LIPIDSKIH POREMEAJA
22
cilJNE vREdNOSTi lEENJa lipidSkiH pOREMEaJa U pRiMaRNOJ i SEkUNdaRNOJ pREvENciJi kvb
Terapija lipidskih poremeaja pre svega zavisi od izmerenih vrednosti ukupnog i LDL holesterola, kao i nivoa HDL holesterola i triglicerida. Ipak, glavni ili primarni cilj terapije u cilju smanjenja rizika za KVB je smanjenje vrednosti ldl holesterola. Na osnovu procenjenog globalnog, ukupnog rizika za nastanak fatalnog KV dogaaja, odreuju se ciljne vrednosti ldl holesterola koje je potrebno postii da bi se popravila zdravstvena prognoza. Kategorizacija rizika zavisi ne samo od broja faktora rizika i od njihove teine, nego i od toga da li je bolesnik ve imao neko KVB, tj. da li se radi o primarnoj ili sekundarnoj prevenciji kardiovaskularnih bolesti.
Nivo dokaza: c Stepen preporuke: i
S obzirom na to da se pokazalo da na rizik od kardiovaskularnih bolesti utiu i naene vrednosti triglicerida, sniene vrednosti Hdl holesterola i porast lp(a), svakako je potrebno korigovati i te po-remeaje. Ipak, korigovanje ovih lipidskih frakcija su stavljene kao sekundarni ciljevi terapije.
U zavisnosti od procenjenog ukupnog rizika, broja faktora rizika i visine lipida, donosi se odluka o zapoinjanju mera promene naina ivota, ili se odmah uz njih primenjuje i medikamentna terapija.
National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III (NCEP ATP-III) je 2001. godine dao preporuke za optimalne vrednosti ukupnog, LDL, HDL holesterola i triglicerida koje je neophodno postii u cilju prevencije KVB i to prema procenjenoj kategoriji rizika. Ove preporuke NCEP ATP-III iz 2001. go-dine su u 2004. godini pretrpele korekcije, i to pre svega ciljne vrednosti za LDL holesterol. One su nastale posle pojave preporuka European Society of Cardiology objavljenih 2003. godine. (Tabela 7 i Tabela 8)
Tabela 7. ciljne vrednosti ldl holesterola prema NcEp aTp-III
kategorija rizika definicija ciljna vrednost ldl-h
ibS i ekvivalenti ibS IBS Ekvivalent IBS:a) aterosklerozna bolest (perifernih arterija, aneurizma abdominalne aorte, simptomatska karotidna stenoza)b) dijabetesc) 2 faktora rizika a 10-godinji rizik za IBS > 20%
< 2,6 mmol/l (100 mg/dL)< 1,8 mmol/l za osobe sa KVB i DM, MS, drugi teki faktori rizika
2 faktora rizika * 2 faktora rizika a 10-godinji rizik za IBS 20% < 3,4 mmol/l (130 mg/dL)
01 faktor rizika < 2 faktora rizika a 10-godinji rizik za IBS < 10% < 4,1 mmol/l (160 mg/dL)
* faktori rizika: 1) starost pacijenata (45 godina za mukarce, ene u menopauzi), 2) puenje, 3) hipertenzija (>140/90 mmHg ili upotreba antihipertenziva), 4) pozitivna porodina anamneza za ranu pojavu ISB u mukih ( 1,03*dijabetes je ekvivalent KVB
VODI ZA DIJAGNOSTIKOVANJE I LEENJE LIPIDSKIH POREMEAJA
23
U evropskim zemljama, a to znai i u naoj zemlji, za procenu rizika razvoja KVB, kao i odreivanje ciljnih vrednosti lipida do kojih se vre terapijske korekcije, koriste se preporuke Evropskog kardiolo-kog udruenja za prevenciju kvb (European Society of cadiology) objavljene 2003. godine.
Prema ovim preporukama date su ciljne vrednosti terapije za nivo ukupnog i LDL holesterola prema procenjenom 10-godinjem riziku za razvoj fatalnog kardiovaskularnog dogaaja. U ovim preporukama, meutim, nisu odreene ciljne vrednosti za HDL holesterol. Ipak, oznaeno je da se vrednosti HDL hole-sterola < 1,0 mmol/l (za mukarce) i < 1,2 mmol/l (za ene) kao i nivo triglicerida > 1,7 mmol/l smatraju faktorima koji poveavaju rizik za nastanak KVB.
Na osnovu procenjene kategorije rizika za nastanak fatalnog KV dogaa preporuene su kao ciljne vrednosti za ukupni i LDL holesterol vrednosti koje je dala Evropska kardioloka asocijacija 2003. go-dine, a koje su date u Tabeli 9.
Nivo dokaza: c Stepen preporuke: i
Tabela 9. Evropske kardioloke preporuke za ciljne vrednosti terapije
kategorija rizika Ukupni holesterol ldl holesterol
Ukupni rizik za IBS5% < 4,5 mmol/l < 2,5 mmol/l
Prema preporukama organizacije European Society of Cardiology izdvojene su posebne kategorije bolesnika koje imaju prioritet u prevenciji KVB. Meu njima su i pacijenti s visokim vrednostima lipida.
prioriteti za prevenciju kvb su sledee kategorije bolesnika:
1. asimptomatske osobe s procenjenim visokim rizikom za razvoj arteriosklerotskih kvb i to:
a. osobe sa vie faktora rizika i procenjenim 10-godinjim rizikom 5% za razvoj fatalnog KVB dogaaja,
b. izrazito visoki pojedini faktori rizika, kao na primer: holesterol 8 mmol/l, LDL-holesterol 6 mmol/l, ili arterijski pritisak 180/110 mmHg,
c. dijabetes melitus tip 2 ili dijabetes melitus tip 1 sa mikroalbuminurijom.
2. pacijenti sa utvrenom koronarnom boleu srca, pacijenti sa perifernom arterijskom bole-u, ili sa cerebrovaskularnim arteriosklerotinom boleu.
3. dijabetes melitus tip 2 i tip 1 sa mikroalbuminurijom.
4. bliski roaci osoba koji su imali rano nastale arteriosklerotine vaskularne bolesti.
Nivo dokaza: b Stepen preporuke: i
primarna prevencija kvb
Postojee preporuke o leenju lipidskih poremeaja zasnovane su na osnovu utvrenog broja fakto-ra rizika i procenjenog ukupnog rizika za razvoj buduih fatalnih KVB.
VODI ZA DIJAGNOSTIKOVANJE I LEENJE LIPIDSKIH POREMEAJA
24
Na osnovu Evropskih preporuka i algoritma za detekciju, leenje i praenje bolesnika u cilju preven-cije razvoja fatalnih kardiovaskularnih dogaaja, date su posebne smernice za primenu kod osoba koje nemaju verifikovani kvb, tj. kod asimptomatskih osoba u cilju primarne prevencije. Za procenu kategorije bolesnika prema kojoj se odreuje postupak, koristi se poetna vrednost ukupnog holesterola, a moe i odnos ukupni holesterol / HDL holesterol.
Nivo dokaza: c Stepen preporuke: i
Prema ovim Evropskim preporukama obavezno medikamentno leenje se uvodi u osoba sa pro-cenjenim rizikom 5% i nivoom ukupnog holesterola 5 mmol/l i ldl-holesterola 3 mmol/l. Takoe se uvodi medikamentno leenje i u osoba koje nakon tri meseca primene nefarmakolokih mera imaju nivo ukupnog holesterola
VODI ZA DIJAGNOSTIKOVANJE I LEENJE LIPIDSKIH POREMEAJA
25
Faktori na osnovu kojih se pacijenti mogu svrstati u kategoriju sa veoma visokim rizikom su:
a. utvren KVB i jo jedan vei faktor rizika (naroito dijabetes),
b. utvren KVB i postojanje teko i loe kontrolisanog znaajnog faktora rizika (naroito puenje),
c. utvren KVB i postojanje multiplih faktora rizika metabolikog sindroma (naroito visoki Tg 2,26 mmol/l (200 mg/dl), sa visokim non HDL-h 3,36 mmol/l (130 mg/dl) i sa niskim HDL-h < 1,03 mmol/l (40 mg/dl),
d. pacijenti s akutnim koronarnim sindromom.
Kod ove kategorije bolesnika veoma je vana korekcija svih faktora rizika, a naroito LDL holeste-rola. Prema redefinisanim preporukama NCEP ATP-III iz 2004. godine kod ovih osoba medikamentna terapija se primenjuje istovremeno sa terapijskom promenom naina ivota i ishrane i kada je LDL ho-lesterol > 2,6 mmol/l.
Za ovu kategoruju bolesnika se kao opcija navodi da je poeljna vrednost za ldl holesterol < 1,8 mmol/l.
Nivo dokaza: b Stepen preporuke: iia
Neke nove studije ukazuju da bi efekat u sekunadarnoj prevenciji kod najteih kategorija, posebno visoko rizinih bolesnika, moda mogao da bude i bolji ako bi se jo vie snizile vrednosti LDL-holeste-rola, a to je u najnovijem osavremenjivanju vodia i preporueno 2006. godine.
iSHRaNa U pRiMaRNOJ i SEkUNdaRNOJ pREvENciJi kaRdiOvaSkUlaRNiH bOlESTi
Svi bolesnici treba da dobiju preporuke za modifikovanje ishrane, fizike aktivnosti, prestanak pue-nja i delovanje na druge faktore ivotnog stila koji poveavaju rizik razvoja IBS.
Ukupan energetski unos
Energetski unos treba da bude takav da obezbeuje odravanje normalne uhranjenosti, dok kod go-jaznih bolesnika ukupan dnevni kalorijski unos mora biti redukovan za 5001000 kcal u odnosu na potreban nivo.
Nivo dokaza: a Stepen preporuke: iia
Masti: U ukupnom dnevnom energetskom unosu mastima bi trebalo da se obezbedi 2535% energije.
Nivo dokaza: a, b Stepen preporuke: i
Zasiene masne kiseline: Smanjenje unosa zasienih masnih kiselina dovodi do snienja nivoa LDL-holesterola. U ukupnom dnevnom energetskom unosu preporuuje se da zasiene masne kiseline budu zastupljene ispod 10%, a kod intenziviranja dijete (1) ispod 7%. Najvaniji izvori zasienih masnih ki-selina u ishrani: masti ivotinjskog porekla, masna mesa i masne mesne preraevine (kobasice, pateta, virle i dr.), punomasno mleko i neki mleni proizvodi.
Nivo dokaza: a, b Stepen preporuke: i
VODI ZA DIJAGNOSTIKOVANJE I LEENJE LIPIDSKIH POREMEAJA
26
polinezasiene masne kiselinePolinezasiene masne kiseline treba da budu zastupljene ispod 10% od ukupnog energetskog unosa
(1). Izvore masnh kiselina n-6-familije predstavljaju biljna ulja, dok se masne kiseline n-3-familije na-laze u mesu i ulju morskih riba.
Nivo dokaza: a, b Stepen preporuke: i
Mononezasiene masne kiseline
Trebalo bi da ine do 20% ukupnog energetskog unosa (1). Najvee koliine mononezasienih ma-snih kiselina nalaze se u maslinovom i repicinom ulju, ulju od kikirikija i drugim biljnim uljima. Unos trans oblika nezasienih masnih kiselina treba da bude to manji (neki margarini, prena hrana).
Nivo dokaza: a, b Stepen preporuke: i
Holesterol
Smanjenje poveanog unosa holesterola hranom dovodi do sniavanja nivoa LDL-holesterola. Dnev-ni unos holesterola treba da bude ispod 200 mg/dan. Najvaniji izvori holesterola su umance, iznutrice, riblja ikra, kavijar, buter, punomasno mleko i proizvodi nainjeni od njega, meso i mesne preraevine, ivotinjska mast.
Nivo dokaza: a, b Stepen preporuke: ii, i
Ugljeni hidrati
Unos ugljenih hidrata u ukupnom energetskom unosu treba da bude do 60%. Uneti u velikim kolii-nama ugljeni hidrati dovode do porasta nivoa triglicerida i snienja HDL-holesterola, te smanjen unos ugljenih hidrata, pre svega mono- i disaharida, predstavlja kljunu meru u leenju poremeaja s povea-nim stvaranjem triglicerida.
Nivo dokaza: b Stepen preporuke: i
proteini
U ukupnom dnevnom kalorijskom unosu proteini treba da budu zastupljeni oko 15%, a preporuuje se zamena jednog dela proteina ivotinjskog porekla proteinima biljnog porekla, npr. iz soje, leguminoza i dr.
Nivo dokaza: a, b Stepen preporuke: ii
biljni steroli
Dnevni unos 2 g biljnih stanola/sterola moe sniziti nivo LDL-holesterola za 615%, te se preporu-uje njihova primena u ishrani bolesnika sa hiperlipoproteinemijom.
Nivo dokaza: a, b Stepen preporuke: ii, i
biljna vlakna
Primena dijetskih vlakana u ishrani 510 g moe sniziti nivo LDL-holesterola za 5%. Preporuuje se unos dijetskih vlakana 2030 g/dan.
VODI ZA DIJAGNOSTIKOVANJE I LEENJE LIPIDSKIH POREMEAJA
27
Tabela 11. Osnovne preporuke za sprovoenje dijetetske ishrane u leenju hiperlipoproteinemija
komponente % ukupnog kalorijskog unosa
Ukupne masti- zasiene masne kiseline - polinezasiene masne kiseline- mononezasiene masne kiselineHolesterol
2535%< 7%do 10%do 20%< 200 mg
Ugljeni hidrati 5060%
Belanevine 1020%
Biljni stanoli/steroli 2 g/dan
Dijetska vlakna 2030 g/dan
Prilikom odabira namirnica preporuuje se korienje tablica sa sastavom osnovnih ivotnih namir-nica i aterogenim potencijalom hrane.
Znaaj razliitih dijetetskih mera u leenju hiperlipoproteinemija
U bolesnika sa izolovanim porastom triglicerida od najveeg je znaaja smanjivanje koncentracije ugljenih hidrata i potpuna zabrana primene alkohola. U blaim poremeajima, uz redukciju prekomerne telesne mase, ove terapijske mere mogu biti i dovoljne.
U bolesnika sa izolovanom hiperholesterolemijom insistirati na smanjivanju unosa holesterola, uku-pnih masti i zasienih masnih kiselina.
U bolesnika sa hiperhilomikronemijskim sindromom neophodna je redukcija unosa masti na 20, pa i 10% ukupnog energetskog unosa u obliku masnih kiselina kratkog i srednjeg lanca.
MEdikaMENTNa TERapiJa lipidSkiH pOREMEaJa: vRSTE lEkOva, MEHaNiZaM dEJSTva, dOZE, EFikaSNOST i NEElJENi EFEkTi
Za veinu bolesnika leenje lipidskih poremeaja prvo zapoinje s promenom naina ivota, tj. od-govarajuom dijetskom ishranom i poveanom fizikom aktivnou uz korekciju telesne teine ukoliko postoji gojaznost.
Medikamentnu terapiju treba sprovoditi kada nema odgovarajueg odgovora na primenjenu dijetsku ishranu i promenu ivotnih navika ni posle tri meseca leenja. Ovo se odnosi pre svega na bolesnike sa povienim rizikom za razvoj IBS, tj. u asimptomatskih bolesnika, ili kada je posle primene nefarma-kolokih mera ukupni rizik ostao 5%, i nije postignut cilj da ukupni holesterol bude < 4,5 mmol/l, a LDL-holesterol < 2,5 mmol/l.
Nivo dokaza: a Stepen preporuke: i
U leenju lipidskih poremeaja koriste se medikamenti, i to kao monoterapija, ali ako je potrebno i u razliitim kombinacijama lekova.
Svaka grupa lekova karakterie se odreenom efikasnou u korigovanju lipidskih poremeaja i to odreuje njihovu upotrebljivost.
VODI ZA DIJAGNOSTIKOVANJE I LEENJE LIPIDSKIH POREMEAJA
28
Tab
ela
12. O
snov
ne g
rupe
leko
va:
kara
kter
isti
ke i
indi
kaci
je
inhi
bito
ri H
MG
-coa
red
ukta
ze
(sta
tini
)Se
kves
tran
ti
une
kis
elin
e (s
mol
e)d
eriv
ati fi
bri
ne k
isel
ine
(fibr
ati)
Nik
otin
ska
kise
lina
(nia
cin)
inhi
bito
r ap
sorp
cije
ho
lest
erol
aSa
eta
k/O
pis
Vis
oko
efika
sni u
svi
m s
tanj
ima
u ko
jim
a je
pov
ien
LD
L-h
dom
inat
ni li
pids
ki
pore
me
aj, p
ogod
an k
ao le
k iz
bora
za
fam
ilij
arne
hip
erho
lest
erol
emij
e. D
obro
se
podn
ose.
Efi
kasn
o sn
iav
aju
LD
L, k
ako
kod
fam
ilij
arni
h hi
perl
ipop
rote
inem
ija
(u
puno
j doz
i) ta
ko i
kod
drug
ih f
orm
i hi
perh
oles
tero
lem
ija
rezi
sten
tnih
na
prom
enu
ivo
tnih
nav
ika
(e
e u
ni
im d
ozam
a ko
je
se b
olje
tole
riu
); k
oris
ni s
u za
pac
ijen
te k
oji
ne m
ogu
da k
oris
te s
tati
ne (
bole
sti j
etre
) il
i za
htev
aju
sam
o um
eren
o sn
iav
anje
LD
L.
Mog
u da
se
kom
binu
ju s
dru
gim
le
kovi
ma
koji
sni
ava
ju v
redn
osti
lipi
da; u
ko
mbi
naci
ji s
a st
atin
ima
kori
sni s
u u
tek
im
hipe
rhol
este
role
mij
ama.
Efi
kasn
i su
u ko
mbi
nova
nim
(m
eov
itim
) hi
peli
pide
mij
ama
ili h
iper
trig
lice
ride
mij
i;
fam
ilij
arna
dis
beta
lipo
prot
eine
mij
a je
os
novn
a in
dika
cija
(zn
atno
red
ukuj
e ni
vo li
popr
otei
nski
h os
tata
ka i
dovo
di d
o re
gres
ije
ksan
tom
a); d
obro
se
tole
riu
.
Ade
kvat
an je
za
prim
enu
kod
svih
di
slip
idem
ija
izuz
ev f
amil
ijar
ne
hilo
mik
rone
mij
e. M
oe
da s
e ko
mbi
nuje
sa
smol
ama,
fi
brat
ima,
ili (
s op
rezo
m)
stat
inim
a (p
ove
ava
rizi
k za
mio
pati
ju il
i po
rem
eaj
fun
kcij
e je
tre)
.
Nov
a gr
upa
leko
va; e
zeti
mib
e je
pr
vi le
k iz
ove
gru
pe k
oji j
e do
bio
dozv
olu
za k
lini
ku
prim
enu.
Dop
unsk
a te
rapi
ja u
z di
jetu
za
redu
kcij
u po
vie
nih
TG
, LD
L i
Apo
B
u pr
imar
nim
hip
erho
lest
erol
emij
ama,
efi
kasn
i su
kao
mon
oter
apij
a il
i u
kom
bina
ciji
sa
stat
inim
a.
Meh
aniz
am
dejs
tva
Poj
aav
aju
kata
boli
zam
LD
L-a
, sm
anju
ju
stva
ranj
e ho
lest
erol
a u
jetr
i inh
ibic
ijom
he
pati
ne
HM
G-C
oA r
eduk
taze
; po
jaa
vaju
eks
pres
iju
LD
L r
ecep
tora
ak
tiva
cijo
m v
ezuj
uih
pro
tein
a ko
ji s
u re
guli
sani
ste
rolo
m (
SR
EB
Ps)
; poj
aav
aju
preu
zim
anje
VL
DL
-a i
IDL
-a u
shod
nom
re
gula
cijo
m L
DL
(ap
o B
/E)
rece
ptor
a,
im
e se
sm
anju
je n
ivo
trig
lice
rida
(V
LD
L),
sm
anje
njem
bio
sint
eze
hole
ster
ola
sman
juje
se
kol
iin
a ho
lest
erol
a do
stup
na z
a V
LD
L
sint
ezu.
Nes
peci
fin
o ve
zuju
u
ne k
isel
ine
(koj
e su
bo
gate
hol
este
rolo
m)
u di
gest
ivno
m tr
aktu
, po
vea
vaju
i f
ekal
nu e
kskr
ecij
u u
nih
sol
i i p
reki
daju
i e
nter
ohep
ati
nu c
irku
laci
ju,
inhi
bira
ju f
arne
soid
X r
ecep
tor.
Pre
ko r
ecep
tors
kog
akti
vato
ra z
a pe
roks
izam
alnu
pro
life
raci
ju-
men
ja
tran
skri
psci
ju g
ena
koji
kod
iraj
u pr
otei
ne
za k
ontr
olu
met
abol
izm
a li
popr
otei
na i
vask
ular
nu in
flam
acij
u.
Inhi
bira
mob
iliz
acij
u sl
obod
nih
mas
nih
kise
lina
iz p
erif
erni
h tk
iva
ka je
tri,
sman
juje
hep
ati
nu s
inte
zu T
G i
sekr
ecij
u V
LD
L, i
nhib
ira
konv
erzi
ju V
LD
L u
LD
L.
Sel
ekti
vno
inhi
bira
ju a
psor
pcij
u hr
anom
une
tog
hole
ster
ola
ili
bili
jarn
og h
oles
tero
la n
a e
tkas
toj
ivic
i tan
kog
crev
a, s
man
juju
i
dopr
eman
je h
oles
tero
la iz
cre
va
do je
tre,
sm
anju
ju d
epon
ovan
je
hole
stre
ola
u je
tri i
pov
eav
aju
klir
ens
hole
ster
ola
iz k
rvi.
kon
trai
ndik
acij
e,
mer
e op
reza
, ne
elj
eni e
fekt
i
Pre
kinu
ti p
rim
enu
leka
ako
pac
ijen
t im
a bi
lo k
oje
od s
lede
ih
stan
ja: a
ktiv
nu il
i hr
oni
nu b
oles
t jet
re il
i neo
bja
njiv
i pe
rzis
tent
an p
oras
t tra
nsam
inaz
a u
seru
mu;
bi
lo k
oje
stan
je k
oje
mo
e da
pre
disp
onir
a ra
zvoj
aku
tne
rena
lne
insu
fici
jenc
ije
seku
ndar
no n
asta
le z
bog
rabd
omio
lize
(a
psol
utna
kon
trai
ndik
acij
a).
Red
ovna
kon
trol
a en
zim
a pr
e za
poi
njan
ja
tera
pije
i pe
riod
ino
nak
on u
voe
nja
tera
pije
, pos
ebne
kon
trol
e u
uslo
vim
a ka
da
su r
egis
trov
ani p
ovi
eni e
nzim
i ili
ako
pa
cije
nt k
onzu
mir
a al
koho
l; s
avet
ovat
i pa
cije
nte
da o
dmah
pri
jave
neo
bja
njiv
e bo
love
u m
ii
ima,
mi
inu
ose
tlji
vost
ili
slab
ost.
Ne
prim
enji
vati
kod
en
a u
trud
noi
kao
i k
od
ena
u re
prod
ukti
vnom
per
iodu
ako
po
stoj
i mog
uno
st tr
udno
e.
Pos
ebne
mer
e op
reza
ako
se
kori
ste
u ko
mbi
nova
noj t
erap
iji s
nia
cino
m
(pov
eav
a ri
zik
od m
iopa
tije
i po
rem
eaj
a fu
nkci
je je
tre)
ili u
kom
bina
ciji
s n
ekim
fi
brat
ima
(pov
eav
a ri
zik
za m
iopa
tiju
) ka
da v
eom
a vi
soke
vre
dnos
ti L
DL
-h
zaht
evaj
u do
datn
u te
rapi
ju; m
ogu
se
kom
bino
vati
sa
smol
ama
u te
kim
hi
perh
oles
tero
lem
ijam
a.
Ne
kori
ste
se u
kom
bino
vani
m (
me
ovit
im)
hipe
rlip
idem
ijam
a do
k se
ne
uved
e u
tera
piju
lek
koji
sni
ava
vre
dnos
ti
trig
lice
rida
; isk
lju
uje
se u
fam
ilij
arni
m
disb
etal
ipop
rote
inem
ijam
a ka
d su
TG
> >
4,5
m
mol
/l (
apso
lutn
a ko
ntra
indi
kaci
ja )
; kor
isti
ti
sa p
oseb
nim
opr
ezom
ako
su
TG
> 2
,3 m
mol
/l
(rel
ativ
na k
ontr
aind
ikac
ija)
. I
zazi
vaju
bla
gu s
iste
msk
u to
ksi
nost
, teg
obe
od s
tran
e go
rnje
g i d
onje
g di
gest
ivno
g tr
akta
; te
ka
opst
ipac
ija
i pro
blem
i sa
vare
njem
(a
psol
utna
kon
trai
ndik
acij
a pr
imen
a ko
d pa
cije
nata
s is
tori
jom
tek
ih o
psti
paci
ja),
ko
rist
iti s
a po
sebn
im o
prez
om k
od p
acij
enat
a sa
dij
abet
esom
koj
i im
aju
gast
roin
test
inal
nu
auto
nom
nu n
euro
pati
ju N
e ko
rist
iti n
aran
das
to o
boje
n C
oles
tid
(col
esti
pol)
koj
i sad
ri f
enil
alan
in, k
od
paci
jena
ta s
a fe
nilk
eton
urij
om.
Pos
ebne
mer
e op
reza
kod
en
a u
repr
oduk
tivn
om p
erio
du.
Mog
u da
pro
uzro
kuju
pro
lazn
o po
vea
nje
tran
sam
inaz
a, d
ispe
psij
a je
e
sta,
kam
en u
u
noj k
esi,
alop
ecij
a,
mi
ina
sla
bost
s p
oras
tom
kre
atin
ki
naze
, sm
anje
nje
libi
da i
pote
ncij
e (s
va
ova
nee
ljan
a de
jstv
a su
ret
ka)
Isk
lju
uju
se u
het
ati
noj i
li te
koj
re
naln
oj in
sufi
cije
ncij
i (uk
lju
uju
i pr
imar
nu b
ilij
arnu
cir
ozu)
i pr
etho
dno
post
ojan
je k
amen
a u
un
oj k
esi
(aps
olut
na k
ontr
aind
ikac
ija)
, tre
ba g
a iz
bega
vati
u d
ijab
etes
noj n
efro
pati
ji.
Enz
imi j
etre
se
kont
roli
u n
akon
za
poi
njan
ja te
rapi
je i
zati
m n
a 4
6 m
esec
i.
Ne
prim
enju
je s
e ko
d hr
oni
ne
bole
sti j
etre
ili t
eko
g gi
hta
(aps
olut
na
kont
rain
dika
cija
), k
oris
ti s
e s
opre
zom
ko
d pa
cije
nata
s ti
pom
2 d
ijab
etes
a il
i hip
erur
ikem
ijom
(re
lati
vna
kont
rain
dika
cija
). N
eel
jeni
efe
kti
esto
sm
anju
ju
redo
vno
uzim
anje
leka
, crv
enil
o li
ca
ili g
astr
oint
esti
naln
e te
gobe
su
est
i, su
va k
oa,
svr
ab, h
epat
otok
sin
ost,
hipe
rgli
kem
ja, h
iper
urik
emij
a il
i gih
t m
ogu
da s
e po
jave
u to
ku p
rim
ene.
Kon
trol
isat
i enz
ime
jetr
e, g
like
mij
u,
mok
ran
u ki
seli
nu, p
onov
iti k
ontr
ole
nako
n sv
akog
pov
ean
ja d
oze
ili p
rom
ene
sim
ptom
a, il
i u in
terv
alim
a od
3 il
i 6
mes
eci,
ako
je d
oza
stab
ilna
.
Dob
ro s
e po
dnos
e;ne
pri
men
jiva
ti ih
u k
ombi
naci
ji s
a st
atin
ima
kod
paci
jena
ta s
akt
ivno
m
bole
u
jetr
e il
i neo
bja
njiv
im
pora
stom
tran
sam
inaz
a u
seru
mu,
u
trud
noi
ili k
od
ena
koje
doj
e.
VODI ZA DIJAGNOSTIKOVANJE I LEENJE LIPIDSKIH POREMEAJA
29
inte
rakc
ije
sa d
rugi
m
leko
vim
a
Pro
due
nje
prot
rom
bins
kog
vrem
ena
se
mo
e ja
viti
kad
a se
lova
stat
in k
ombi
nuje
sa
kum
arin
om, i
stov
rem
eno
uzim
anje
sok
a od
gre
jpfr
uta
mo
e zn
aaj
no d
a po
vea
ko
ncen
trac
iju
lova
stat
ina
i sim
vast
atin
a. R
izik
od
mio
pati
je r
aste
pri
kom
bino
vano
j pr
imen
i s it
rako
nazo
lom
, ket
okon
azol
om,
erit
rom
icin
om, k
lari
trom
icin
om,
cikl
ospo
rino
m, n
efaz
odon
om i
mno
gim
in
hibi
tori
ma
prot
eaza
.
Mog
ue
je s
nia
vanj
e ap
sorp
cije
dru
gih
leko
va (
digi
toks
in, v
arfa
rin,
tiro
ksin
, ti
azid
ni d
iure
tici
, bet
a bl
okat
ori)
, fol
na
kise
lina
i li
poso
lubi
lni v
itam
ini.
Mog
u da
pot
enci
raju
dej
stvo
ora
lnih
an
tiko
lagu
lana
sa i
oral
nih
hipo
glik
emik
a. M
ogu
da p
oten
cira
ju e
fekt
e an
tihi
pert
enzi
va.
Inc
iden
ca p
oras
ta tr
ansa
min
aza,
3x
vi
e od
gor
nje
gran
ice
norm
ale,
ne
to
je v
ia
kada
se
kori
ste
zaje
dno
sa s
tati
nim
a ne
go k
ada
se s
tati
ni
prim
enju
ju p
oseb
no.
Sig
urno
st d
ugot
rajn
e pr
imen
e fi
brat
a i e
zeti
mib
e jo
uv
ek n
ije
potv
ren
a,
cikl
ospo
rin
mo
e zn
aaj
no d
a po
visi
ko
ncen
trac
iju
ezet
imib
e u
plaz
mi,
hole
stir
amin
i ho
lest
ipol
mog
u da
in
terf
erir
aju
s ab
sorp
cijo
m e
zeti
mib
e,
prim
ena
ezet
imib
e se
pre
poru
uje
2h
pre
ili 4
h na
kon
prim
ene
sekv
estr
anat
a u
ne
kise
line
.
doz
iran
je i
nai
n pr
imen
eP
rim
enju
ju s
e u
tabl
etam
a
Ator
vast
atin
Pre
poru
ena
po
etna
doz
a: 1
0, 2
0 il
i (za
pa
cije
nte
koji
zah
teva
ju r
eduk
ciju
LD
L-h
>
45%
) 40
mg
jedn
om d
nevn
o u
bilo
koj
e do
ba
dana
Doz
ni o
pseg
: 10
80 m
g/dn
evno
Flu
vast
atin
Pre
poru
ena
po
etna
doz
a: 2
0 m
g je
dnom
dn
evno
(za
pac
ijen
te k
oji z
ahte
va r
eduk
ciju
L
DL
-a 4,5 mmol/l. Mogu se, ali vrlo obazrivo, primeniti samo ako su trigliceridi > 2,3 mmol/l. U sluaju kombinovanih dislipidemija sa visokim nivo-om triglicerida i holesterola, moe se razmotriti primena kombinacije smola i fibrata. Ona se preporuuje ali ne kao prva kombinacija, i to ako su trigliceridi < 5,7 mmol/l.
Nivo dokaza: c Stepen preporuke: iia
NiZak Hdl HOlESTEROl
HDL-holesterol je antiaterogeni lipoprotein jer je ukljuen u reverznom putu holesterola te tako utie na nivo ukupnog holesterola. Osim toga u izmenama estara holesterola sa hilomikronima, VLDL i LDL esticama ima vanu ulogu i u odravanju nivoa LDL holesterola. Apo AI iz HDL estica ima vanu ulogu u zatiti LDL estica od oksidativnih transformacija. On redukuje rizik od tromboze (inhibie aktivaciju trombocita i njihovu agregaciju), a takoe i inhibie ekspresiju elijskih adhezivnih molekula.
Osobe sa niskim HDL-h, izolovanim, manjim od 1,03 mmol/l kod mukaraca, i manjim od 1,30 mmol/l kod ena, imaju povean rizik od IBS, od restenoza posle angioplastike, ali i od naprasne srane smrti i to naroito osobe mukog pola koje boluju od eerne bolesti. Kod ljudi svako poveanje HDL-h za 0,03 mmol/l smanjuje rizik za 6% od smrti u IBS.
Nizak nivo HDL-h moe da se javi kao izolovan poremeaj (i u ranim godinama ivota) ili u sklopu dislipidemije u metabolikom sindromu, gojaznosti i dijabetesu tip 2 i to obino uz poviene vrednosti triglicerida i/ili poviene male guste estice LDL-h.
Terapijske preporuke:
Nefarmakoloke promena ivotnog stila:
1. fizika aktivnost (kod zdravih osoba svakodnevni aerobni trening poveava nivo HDL-h za 39%)
2. nekonzumiranje alkohola
3. redukcija telesne mase
4. pravilna ishrana, bogata omega 3 masnim kiselinama (najmanje 23 puta nedeljno uzimati mor-sku ribu) ili dodavati 23 grama izdvojenih omega 3 masnih kiselina.
5. prekinuti puenje
Farmakoloke primenjuju se kod osoba sa visokim rizikom za KVB i to uz naveden tip ishrane i uz druge lekove (statine).
VODI ZA DIJAGNOSTIKOVANJE I LEENJE LIPIDSKIH POREMEAJA
36
Preporueni medikamenti su : fibrati, preparati nikotinske kiseline
Nivo dokaza: b Stepen preporuke: i
SpEciFiNOSTi TERapiJE lipidSkiH pOREMEaJa U dEiJEM UZRaSTU
Prepoznavanje dislipidemije u deijem uzrastu je veoma vano jer je poznato da aterogeneza veoma rano poinje. Na osnovu The Coronary Artery Risk Detection in Appalachian Communities CARDIAC studije je potvreno da je prepubertetski skrining vaan za otkrivanje dece sa hiperholesterolemijom a preko njih i njihovih roditelja sa ovim poremeajem. Deca i adolescenti koji su imali u deijem uzrastu poviene vrednosti holesterola u dva merenja, kao odrasli samo u 25% sluajeva imaju holesterol manji od 5,2mmol/l. Ipak, primena lekova koji smanjuju nivo holesterola je uglavnom ispitivana samo u dece sa familijarnom hiperholesterolemijom, i to starijom od 10 godina.
Kao primarni ciljevi u leenju dislipidemije u deijem uzrastu vani su sledei ciljevi: ograniiti ra-zvoj aterogeneze, uspostaviti zdrav nain ivota i prevenirati nastanak drugih, steenih dodatnih faktora rizika za razvoj kardiovaskularnih bolesti, kao to su gojaznost, hipertenzija, puenje i sl.
Ako se utvrdi da je dislipidemija sekundarna pojava, onda se naravno pokuava da lei i stabilizuje osnovno, primarno oboljenje.
Prema pedijatriskom NCEP vodiu ciljna vrednost ldl holesterola je manja od 3,4 mmol/l, ali se takoe preporuuje, ako je to mogue, da bude manja od 2,8 mmol/l.
Nivo dokaza: c S
Top Related