Raport Prfundimtar Vlersim i UNODC-s pr shrbimet e trajtimit t abuzimit ndaj drogs n Shqipri 16/07/2012 James Bell Hyrje Objektivi i ktij punimi sht t vlersoj kapacitetet lokale pr terapit ndaj drogave, n veanti pr Terapin Mbajtse me Metadon (TMM) dhe t jap rekomandime pr t pasur m shum akses n shrbimet e TMM-s n Shqipri. 1. Informacion i prgjithshm 1.1 Problemet e drogave n Shqipri N dy dekadat e fundit, q prej rnies s komunizmit, Shqipria i sht nnshtruar nj periudhe ndryshimesh t shpejta shoqrore. Me burime t kufizuara, ajo prballet me detyrn e zhvillimit t infrastrukturs dhe shrbimeve t nj demokracie moderne sociale. Shqipria i jep m shum se 3% t PBB-s s saj shrbimeve shndetsore. Pjesa tjetr e shpenzimeve shndetsore, mesatarisht dyfishi i kontributit t qeveris, vjen nga pagesat private pr kujdes dhe medikamente. N vitet 90-t (dhe mbase dhe sot), Shqipria ka shrbyer si vend kalimi pr shprndarjen n t gjith Evropn t heroins s ardhur nga Afganistani dhe t kokains nga Amerika e Jugut. Kombinimi i ktyre faktorve, pra i heroins q hynte n vend dhe i ndryshimet e shpejta shoqrore, kan kontribuar n nj rritje t ndjeshme n prdorimin e heroins dhe t kanabisit n Shqipri n vitet 90-t. Policia beson se rritja n prdorimin e heroins sht ngadalsuar dhe se numri i prdoruesve t heroins tani sht stabilizuar. Policia raporton pr munges heroine n vitin 2010. Gjithsesi, tashm ekziston nj kultur e prdorimit t heroins n shum qytete n Shqipri. Sipas eksperiencs ndrkombtare kjo kultur do t jet shum e vshtir, nse jo e pamundur, pr tu rrnjosur (Strang, 2012). Prdoruesit problematik t drogs (PPD) prkufizohen nga EMCDDA si prdorues intravenoz, prdorues pr nj koh t gjat ose prdorues t rregullt t opiateve, kokains dhe/ose amfetamins. Prdoruesit e ekstazis dhe t kanabisit nuk prfshihen n kt kategori. Sipas nj vlersimi t fundit n Shqipri n vitin 2009 ka pasur rreth 45005000 PPD (EMCDDA, 2012). Kjo sht shifr e prafrt, bazuar n opinionin e ekspertve n vend. Statistikat e sakta nuk jan t disponueshme ende. N vitin 2009, ndrmjet personave q e fillonin drogn rreth 48.3 % prej tyre e merrnin at n mnyr intravenoze, 36.6 % thithje nazale, 10.8 % me thithje t thell (inhalim). Drogat e prdorura jan opiatet (kryesisht heroina) n 68.2 %, kokaina n 5.8 % dhe THC 0.9 %. Heroina sht droga kryesore pr 83% t prdoruesve t shum drogave (EMCDDA, 2012). Studimet ndrkombtare tregojn se vdekshmria ndrmjet prdoruesve t heroins sht e lart, 13% n vit. Ndrmjet prdoruesve m t rinj t heroins, overdoza sht shkaku kryesor i vdekjes, me vetvrasjen dhe dhunn q po ashtu kontribuojn n vdekshmri [Hulse, 1999; Darke, 2002). Niveli i overdozs s heroins prbn nj tregues t dobishm t shndetit publik pr prevalencn e varsis nga heroina n komunitet. Aktualisht nuk ka t dhna sistematike pr vdekjet e shkaktuara nga overdoza e heroins, duke e br t vshtir gjurmimin e tendencave n prdorimin e heroins. Injektimi i drogave n rrug dhe prdorimi i t njjtave gjilpra sht nj ndr mnyrat kryesore t transmetimit t viruseve q mbarten nga gjaku (BBV), veanrisht t Hepatitit C

dhe HIV-it, dhe me plakjen e t varurve nga droga, rriten vdekjet pr shkak t smundjeve t mlis, SIDA-s, ndrkoh q shum kushte mjeksore bhen m t zakonshme. Q prej vitit 2008 ka pasur nj prevalenc m t ult t HIV-it ndrmjet popullsis s PPd-s n Shqipri, ku prdorimi i drogave me injeksione mbulon rreth 1% t rasteve kombtare. Prevalenca e prdoruesve t drogs me injeksion me HBSAg pozitiv ishte 10-20% (krahasuar me 8% n popullsin e prgjithshme) (EMCDDA 2009). Prevalenca e HCV-s pozitive ishte 29% (Rishikim i sistemeve t trajtimit t drogave). N vitin 2011 u kryer nj Studim pr Mbikqyrjen e Sjelljes dhe Aspekteve Biologjike ndrmjet prdoruesve t drogs me injeksion n Tiran (BIO-BSS, 2011). Ishin kryer dy raunde t mparshme studimi, njri n vitin 2005 dhe tjetri n vitin 2008, duke ofruar disa tregues pr ndryshimet me kalimin e kohs. Studimi prdori nj teknik t modifikuar t rritjes s numrit t t intervistuarve (e quajtur ndryshe teknika ortek) dhe intervistoi 200 njerz. Sipas raportit t vitit 2011 mosha mesatare pr injeksionin e par ishte 21 vje, me rreth 18.5% t IDU-ve t vlersuar t ken filluar injektimin para moshs 19. 43.5 % e ksaj kategorie t popullsis i injektonte drogat disa her n dit. Drogat m zakonisht t prdorshme si me injeksion ashtu dhe pa injeksion gjat muajit t fundit jan: heroina (93.2%), diazepami (33.4%), marijuana (48%), dhe kokaina (30%). N total 32 % e t pyeturve ishim t t rinj se 25 vje. Pak m shum se nj e treta e t pyeturve (35.4%) than se nuk kishin marr asnjher asnj trajtim pr varsin ndaj drogave (krahasuar me 64% n vitin 2008). 28.4% raportuan se aktualisht ishin n trajtim n vitin 2011, shifr e cila sht m shum se dyfishi i t njjts shifre n vitin 2008 (10.8%). Kufizimet e ktyre t dhnave jan se teknika me kampion mund t jet e njanshme dhe shifrat nuk ofrojn nj tregues t besueshm t prevalencs s problemeve, dhe as t krkess pr trajtim. Gjithsesi, prqindja e lart e prdoruesve t rinj t heroins sugjeron se radht e varsis ndaj heroins jan shtuar n vitet e fundit. Statistikat ligjore japin disa prova mbi ndikimin e keqprdorimit t drogave n sistemin e drejtsis penale. N vitin 2009 jan regjistruar 647 shtje droge dhe jan ndjekur penalisht 568 autor veprash. Kto vepra prfaqsojn 5 % t t gjith veprave (13,100) dhe 4.7% t autorve t veprave (11,989) t regjistruar n Shqipri. 16 ishin gra. 392 autor ishin t moshs nga 19 deri n 35 vje, dhe pothuajse t gjith (380) ishin t papun. Rreth 30% (113) e tyre kishin kryer vepra t tjera m par (EMCDDA, 2012). 1.2 Trajtimi i drogave n Shqipri N vitet 90-t ka pasur ca eksperienc me trajtimin zvendsues t opiadeve (OST) n Shqipri, ku pr disa vite ka ekzistuar nj program q prfshinte dhnien me recet t injeksioneve me periudh t shkurtr. Ai nuk ishte i suksesshm, pasi u shoqrua me rritje dozash, krcnime pr dhun dhe zhvillimin e tregut t zi. Kujtimi i mbetur nga kjo eksperienc negative mund t ket kontribuar n ngathtsin e shrbimeve t psikiatris pr tu prfshir n OST, dhe mbase dhe n rezistencn profesionale t zgjatur pr recetat zvendsuese. Terapia mbajtse me metadon (MMT) u zbatua n vitin 2005 nga OJQ-ja Aksion Plus, e financuar nga Fondacioni Soros. Vijimsia e programit (nga viti 2008 e n vazhdim) si shrbim pa pages u siguruar nga mbshtetje financiare nga Fondi Global pr Luftn kundr SIDA-s, turbekulozit dhe malaries (GFATM); ndrkoh q dy qendra n Vlor dhe n Shkodr u mbshteten pjesrisht nga UNICEF-i dhe projektet e BE-s. Qeverit vendore po ofrojn kontribut n natyr dhe burime njerzore, t tilla si kshillues nga qendrat vullnetare t

kshillimit pr HIV-in. Deri n vitin 2012, 5 qendra t drejtuara nga Aksion Plusi jan hapur dhe n qytete t tjera jasht Tirane. N vitin 2009 sht zhvilluar nj shrbim n Shrbimin Klinik Toksikologjik (SHKT) (tani i quajtur Shrbimi i Toksikologjis Klinike dhe i Varsis). SHKT-ja sht shrbim publik pr trajtimin drogs. Ai ka 20 shtretr, trajton detoksifikimin dhe overdozat. Ekziston po ashtu dhe nj klinik q ofron shrbime pa spitalim. Trajtimi nuk sht pa pages dhe nuk mbulohet as nga sigurimet mjeksore. 75% e trajtimeve jan ambulatore, pjesa m e madhe e t cilave terapi afatshkurtr dhe detoksifikim, me relapse t shumta (EMCDDA, 2012). Pacientt i ojn recetat e tyre n farmaci, nga ku marrin medikamentet (pr t cilat paguajn), e t cilat merren pa mbikqyrje. Raportimi statistikor i aktivitetit nga SHKT-ja nuk sht i thjesht pr tu kuptuar. Sipas raportit t WHO-SAIMS-it, n vitin 2010 kan marr trajtim spitalor 101 pacient pr probleme narkotike n Shrbimin Klinik Toksikologjik. Kohzgjatja mesatare e qndrimit n klinik ishte 7.4 dit, me nivel t mbushjes s shtretrve n rreth 50%. N t njjtin vit jan shtruar n spital pr probleme me alkoolin n Shrbimin e Toksikologjis 148 pacient. 671 prdorues droge jan trajtuar n mnyr ambulatore. Numri i prgjithshm i rasteve t shrbimit pr kta prdorues droge ishte 1,452 n vitin 2010 (mesatarisht 2.2 vizita pr pacient, gj e cila sugjeron trajtim me qndrueshmri goxha t dobt). Ekziston po ashtu nj struktur rezidenciale rehabilitimi, e cila gjendet pak jasht Tirans, e quajtur Qendra Emanuel. N vitin 2010, Qendra Emanuel i ka ofruar shrbim rezidencial 77 personave. Pranimet pr individ me probleme t varsis ndaj drogs synohet t jen 3-6 muaj. Mjekt e prgjithshm nuk jan t prfshir n trajtimin e prdoruesve t drogave. Pavarsisht nga kjo, SHKT-ja i ka ofruar trajnim rreth 300 mjekve t prgjithshm gjat dy viteve t fundit, dhe parashikohet q mjekt e prgjithshm t luajn nj rol t rndsishm n t ardhmen. Nj program pr gjilprat dhe shiringat (NSP) administrohet nga OJQ-ja Stop Aids, i cila ka aktualisht rreth ~150 klient t rregullt q marrin gjilpra dhe shiringa n Tiran. Ky program prfshin punonjs q japin gjilpra dhe shiringa afr zonave q njihen si zona ku merret heroin. N Shqipri ka 21 burgje, ku burgu m i madhe ka 900 t dnuar. N vitin 2010 ka pasur 4689 t dnuar, megjithse kapaciteti zyrtar i burgjeve ishte pr 3,480 vet. Nuk ka t dhna t besueshme, por vlersohet se ka 270 prdorues droge t burgosur, ose n shrbim prove. Secili burg ka mjekun e tij (n burgje t mdha ka disa mjek). Shum shrbime bjn menaxhimin e vartsis ndaj drogs dhe shndetit mendor. Pacientt e stresuar ka t ngjar t marrin diazepam. M shum i kushtohet rndsi aspekteve psikosociale sesa medikamenteve. Nuk ka protokolle pr departamentin e burgjeve pr vlersimin dhe menaxhimin e t burgosurve me varsi ndaj drogs. Trajnimi pr stafin shndetsor ofrohet nga ISHP-ja, ndrkoh q UNODC-ja jep paketa trajtimi. Edhe Aksion Plus-i mbshtet ofrimin e kufizuar t metadonit n disa burgje, n mnyr q t vazhdohet trajtimi i pacientve t burgosur. Kjo gj sht br n prputhje me nj marrveshje me Ministrin e Drejtsis. N prgjithsi pacientve t burgosur u ndrpritet metadoni, megjithse n rastet e disa t burgosurve me probleme t rnda shndetsore,

Aksion Plus-i u rekomandon autoriteteve t burgjeve t vazhdohet prdorimi i metadonit pa ndrprerje. Kur arrestohen pr her t par, njerzit mbahen n paraburgim ose n komisariatet e policis pr deri n 72 or prpara transferimit n nj struktur burgu. Aksion Plus-i ofron po ashtu ca metadon pr pacientt e arrestuar n paraburgim, megjithse duket se nuk ka protokoll t shkruar ose procedura zyrtare mbi bazn e t cilave bhet kjo gj. 2. Trajtimi i varsis ndaj heroins Objektivat e menaxhimit afatgjat jan ulja e rrezikut t vdekshmris dhe t smundjeve, prmirsimi i shndetit dhe perspektivs mendor dhe prmirsimi i rolit social t dmtuar. Kto objektiva ka m t ngjar t arrihen nse pacientt ndalojn ose ulin n mnyr t ndjeshme prdorimin e heroins dhe t drogave t tjera t rrugs. Prsa i prket prdorimit t heroins s rrugs, terapia mbajtse farmaceologjik sht m efektive se trajtimi afatshkurtr ose mungesa fare e trajtimit (Mattick, 2009). Metadoni sht trajtim afatgjat. Kohzgjatja e terapis sht parashikues linear i rezultatit sa m i gjat t jet trajtimi, aq m t mira jan rezultatet. Eksperienca e vendeve t tjera tregon se financimi privat i trajtimit pr varsin ndaj heroins shoqrohet me probleme potenciale. Kur prdoruesit e drogave paguajn pr trajtimin, ata pengohen nga pjesmarrja, dhe kur ata marrin pjes ekziston rreziku q ata t shmangin nj pjes t medikamenteve t dhna me recet pr t paguar kostot e trajtimit. Kjo gj komprometon efektivitetin dhe reputacionin e trajtimit dhe sigurin e komunitetit. Trajtimi i varsis ndaj drogs pa kosto ose me kosto minimale pr konsumatort sht investim me rezultate m t mira. 2.1 Trajtimi me metadon Prve t qenit terapi pr individt, metadoni prbn nj strategji shoqrore me kosto efektive pr uljen e dmit t shkaktuar nga prdorimi i drogave. Terapia me metadon trheq dhe mban n trajtim m shum prdorues droge sesa metodat ose qasjet q nuk prdorin asnj drog (Mattick, 2009). Rezultati tek prdoruesit e heroins sht ulja e rrezikut t vdekjeve pr shkak t hyrjes n trajtim, efekti mbrojts q zgjat ndrsa njerzit jan n trajtim (Clausen, 2009); n lidhje me disponueshmrin e gjilprave dhe t shiringave t pastra, rezultati sht ulja e transmetimit t viruseve q mbarten n gjak (Turner, 2011), ulja e prfshirjes n krim dhe prmirsimi subjektiv n cilsin e jets. Gjithsesi, ndrsa kto t dhna e mbshtesin prdorimin e TM-s si nj ndrhyrje efektive n uljen e dmit q pason vartsin ndaj heroins, metadoni si ofrohet n praktik shpesh devijon nga modelet e terapive t demonstruara si t efektshme, dhe mund t mos i prmbush prfitimet e parashikuara nga studimet e krkimit. Pavarsisht nga fjalt e shumta q thuhen pr praktikn e bazuar n prova, ka ekzistuar nj tradit e gjat dhe e insistuese pr varsit me tipare divergjente, idiosinkretike dhe jo efektive prkundrejt ofrimit t shrbimit. Mungesa e objektivave t qarta t trajtimit, e klinikologve ndshkues ose eksplorues mund t largoj nga efektiviteti i trajtimit. Ajo far sht m e rndsishme, TMM-ja me doz t ult sht e zakonshme dhe e ul efektivitetin. Dozat e metadonit 30-50mg/dit e bllokojn trheqjen pr 24 ort n pjesn m t madhe t prdoruesve me varsi ndaj heroins, por kto doza nuk jan efektive pr mbajtjen efektive t trajtimit. Njerzit q marrin doza t ulta metadoni zakonisht vazhdojn t marrin heroin me injeksion. Duke rritur dozn ditore t metadonit, rritet gradualisht toleranca e pacientve ndaj opiadeve dhe toleranca e lart dobson prgjigjen e individit ndaj heroins s injektuar,

duke uar n tendencn e lnies s zakonit. Doza e lart e TMM-s (60-100mg/dit) sht m efektive se dozat e ulta (Faggiano, 2003). Programet duhet t prqendrohen n rimkmbjen nga varsia ndaj drogs. Pr kt gj hapi i par sht ndalimin e marrjes ose i prdorimit t drogs. Mjekt duhet ti kshillojn pacientt t pranojn dozat e nevojshme, pasi nj pjes e mir pacientsh jan t knaqur po t marrin doza t ulta, pra metadon t mjaftueshm pr t hequr trheqjen, por jo mjaftueshm pr t bllokuar efektet e forta t heroins s injektuar. Prgjigja ndaj vijimit t keqprdorimit t drogs duhet t jet pranuese dhe jo gjykuese. Nj prgjigje pranuese, e ofruar me kujdes sht m efektive sesa prgjigjet ndshkuese dhe fyese. Pacientt duhet t inkurajohen t eksplorojn ambivalencn e tyre mbi prdorimin e heroins dhe duhet t inkurajohen t pranojn nj doz m t lart metadoni nse vijojn t prdorin heroinn. Monitorimi i rregullt i prgjigjes ndaj trajtimit, duke prfshir dhe toksikologjin e urins, prbn nj element t rndsishm t trajtimit. Nprmjet ktyre vzhgimeve arrihet n prfundimin se ka kushte minimale pr nj trajtim efektiv me metadon, t tilla si protokollet, politikat dhe procedurat, marrja e dozave t mbikqyrura, monitorim t rregullt klinik dhe toksikologji urine, dhe mbshtetja e stafit n ofrimin e nj kujdesi pa br gjykime, duke u treguar t ndjeshm dhe mbshtets. 2.2 Trajtimi me buprenorfin Buprenorfina sht alternativa farmaceutike e metadonit, e cila ka efektivitet t ngjashm me metadonin. Buprenorfina shoqrohet me nj rrezik goxha m t ult t vdekjeve nga overdoza sesa metadoni. Rndsia potenciale e buprenorfins sht se prania e nj droge me rrezik m t vogl overdoze ka lejuar zhvillimin e nj modeli t ri t trajtimit mbajts, terapis s opiadeve t bazuar n zyr (OBOT). N Franc dhe n Shtetet e Bashkuara metadoni jepet n programe trajtimi shum t strukturuara dhe t rregulluara, ku pjesa m e madhe e dozave merret nn mbikqyrje t drejtprdrejt, por buprenorfina me doza t larta jepet me recet nga ambiente zyrash pa administrim t mbikqyrur. Prve ofrimit t nj trajtimi m pak t institucionalizuar dhe m t pranueshm pr konsumatort, m pak problem t njerzve q mblidhen rreth klinikave, avantazhi m i madh i trajtimit pa mbikqyrje t drejtprdrejt t dozs sht kostoja, pasi shpenzimet pr trajtimin ditor me mbikqyrje kan nj kosto t madhe n ofrimin e shrbimit. Kjo sht veanrisht me rndsi pr vendet n zhvillim, n shum prej t cilave ka pasur nj rritje t shpejt t varsis ndaj opiaideve dhe ku trajtimi me buprenorfin mund t ofrohet me kosto t ult (Ruger, 2012). 2.3 Devijimi T gjitha format e trajtimit zvendsues mbartin rrezikun e devijimit t medikamenteve me recet, t cilat ose mund t keqprdoren nga pacienti t cilit i jan dhn (p.sh. injektohen n vend q t pihen), mund tu shiten t tjerve, ose thjesht mund t mos merren prej tyre. Mosmarrja e disa dozave metadoni e lejon pacientin t prdor heroinn dhe t prjetoj efektin e plot (ndrsa me doza ditore t mbikqyrura zhduket efekti i heroins s injektuar). Ky nuk sht thjesht rrezik teorik. Vlersimi i botuar nga Aksion Plus-i vren se pas dhnies s dozs me vete pr nj periudh pushimi, pas testeve toksikologjike pjesa m e madhe e pacientve rezultonin t kishin prdorur heroin. Devijimi i medikamenteve t dhna pr t menaxhuar varsin sht pasoj e pashmangshme pr kt trajtim; me rritjen e recetave n nj juridiksion, rritet dhe devijimi.

Masat efektive pr uljen e devijimit prfshijn administrimin e dozave nn mbikqyrje t drejtprdrejt, kufizimin e dozave t pambikqyrura pr personat q i plotsojn kriteret e stabilitetit dhe dhnien e metadonit n shtpi n form t holluar duke i ulur gjasat q ai t injektohet. 2.4 Komponent t tjer t OST-s Mbajtja me opiad sht trajtim farmakologjik, i bazuar n sigurimin e marrjes s nj doze t prshtatshme do dit; por ky trajtim nuk sht vetm trajtim farmakologjik. Pr njerzit q e kan humbur kontrollin mbi prdorimin e drogs, jett e t cilve kan nevoj pr struktur dhe pr mbshtetje, liria nga detyrimi pr prdorimin e heroins shpesh sht vetm hapi i par. Shum prdorues heroine kan probleme t shndetit mendor, t shndetit fizik si dhe probleme me prshtatjen sociale q e kan zanafilln q prpara fillimit t varsis s tyre ndaj drogs, t cilat e pengojn shrbimin e tyre t plot. Q prej fillesave t tij, terapia me metadon e ka prfshir kshillimin si pjes t saj. Analizimi i trajtimeve psikosociale si shtojc e trajtimit me metadon nga Cochrane oi n rezultatin q kjo ndrhyrje nuk i prmirson rezultatet n lidhje me ruajtjen n t njjtn gjendje, prdorimin e opiadit pa recet, simptomat psikiatrike, prputhshmrin ose depresionin (Amato, 2011). Eksperienca klinike tregon se ndrkoh q pacientt shpesh krkojn kshillim, shrbimet shpesh nuk prdoren. Nj kompromis i arsyeshm sht q kshillimi duhet tu vihet pacientve n dispozicion jo domosdoshmrish n terren, por t paktn me referenc. Ndrkoh q kshillimi formal nuk duket se sht nj prbrs kritik i trajtimit, cilsia e marrdhnies ndrmjet pacientit dhe stafit t kliniks sht shum e rndsishme. Prcaktimi i nj marrdhnie terapeutike krkon struktur, pra protokolle t prcaktuara qart, rregulla t programit, pritshmri t njjt ndrmjet pacientit dhe terapistit dhe objektiva trajtimi pr t cilat bihet dakord ndrmjet palve. Monitorimi i prdorimit t drogs (duke prfshir dhe prdorimin e testit t urins), minimizimi i rreziqeve, monitorimi i efekteve ansore dhe shndetit mendor dhe fizik nga struktura baz e trajtimit dhe konteksti n t cilin mund t zhvillohet aleanca terapeutike jan shum t rndsishme. N ambiente t kujdesit akut, marrdhnia mjek-pacient prfshin pacientin n rolin e t qenit nj marrs pasiv kujdesi. N kontekstet e kujdesit kronik, n veanti n trajtimin e rregullt t pacientve me rregullime motivimi, marrdhnia terapeutike sht nj partneritet ndrmjet terapeutit dhe pacientit. Mjekt e prgjithshm zakonisht i kan aftsit t punojn n marrdhnie t tilla terapeutike afatgjata, por mjekt dhe infermieret e trajnuara pr mjedise t trajtimit akut krkojn mbikqyrje nga peronat me eksperienc n kujdesin kronik pr t prfituar eksperiencn dhe aftsit e nevojshme. Shrbimet e trajtimit q ofron TMM-ja nuk ekziston n izolim. sht e dshirueshme t ekzistoj bashkpunimi me shrbimin shndetsor primar dhe sekondar, n mnyr t till q mjekt, farmacistt dhe infermieret q mund t prfshihen n trajtimin e pacientve t ken njohuri baz t trajtimit me metadon. Duhet t ket marrveshje me policin, n mnyr t till q policia t mos i ngacmoj pacientt n afrsi t kliniks dhe q kur pacientt t jen ndaluar, ata t mund t vazhdojn t marrin metadon n mnyr q t mos jen t smur kur dalin para gjykats. Duhet t ket marrveshje me shrbimet e burgjeve, n mnyr t till q pacientt e burgosur t mund t menaxhohen n mnyr njerzore. Duhet t ket marrdhnie profesionale dhe me shrbimet e varsis, n mnyr q pacientt t mund t marrin kshilla t vazhdueshme dhe t qarta dhe t mos bhen objekt konkurrence dhe i mesazheve konfliktuale t shrbimeve t ndryshme.

2.5 Lidershipi dhe menaxhimi Studimet nga Shtetet e Bashkuara dhe nga Australia tregojn se lidershipi klinik nga nj person me eksperienc dhe i angazhuar sht element kritik n prcaktimin e efektivitetit t trajtimit me metadon. Pa pasur nj lidership t till t angazhuar, ekziston tendenca q stafi t futet n ndrveprime t prsritura dhe t pamenduar me pacientt dhe q t humbet vmendja n trajtim. 3. Ofrimi aktual i shrbimit n Tiran 3.1 Aksion Plus Sipas faqes s tij n internet, Aksion Plus drejton nj program t aksesueshm, jo gjykues duke prdorur nj doz t synuar prej 80mg/dit metadon, duke kryer teste t rregullta urine, dhe ku pjesa m e madhe e dozave mbikqyren. Shrbimi sht i angazhuar pr t pasur nj marrdhnie mbshtetse me klientt dhe pr tu prfshir me familjet e tyre. Aksion Plus shprndan metadon tek rreth 200 pacient n dit n Tiran dhe ka hapur 5 klinika satelit n qytete t tjera. N vitin 2010, Aksion Plus trajtonte rreth 295 pacient n dit. Aksion-i ka pasur mangsi metadoni koht e fundit. far do t thot q pacientt kan mbetur pr disa jav pa metadon, dhe pas financimeve emergjente pacientt aktualisht po marrin doza m t ulta metadoni. Qendra aktualisht ka siguruar fonde nga GFATM pr dy vite t tjera. Aksion Plus-i bashkpunon po ashtu me policin q punon n paraburgim dhe u jep doza disa pacientve n qeli. N vitin 2006 sht nnshkruar nj Memorandum Mirkuptimi ndrmjet Aksion Plusit, Ministris s Drejtsis dhe Administrats s Prgjithshme t Burgjeve, sipas s cilit Aksion Plus-i ofron trajtim me metadon pr t ndaluarit dhe pr t burgosurit. Aksion Plus-i punon me dy burgje mjeku i vlerson pacientt n burg, ka nj protokoll t Aksionit-it dhe shkruan aty nj shnim, dhe m pas ia kthen protokollin Aksionit q dha metadonin pr administrim n burg. Metadoni sht pr qetsim gjat dnimeve, n prjashtim t rasteve kur pacienti ka probleme t rnda t shndetit mendor, raste kur Aksioni rekomandon mbajtje. U intervistua nj prind. Ajo shkonte prdit tek Aksion Plus-i pr t marr metadonin pr t birin, gj q me sa duket sht e zakonshme pr shum prindr. Ajo foli me lvdata pr trajtimin tek Aksion-i. Shqetsimi i saj m i madh pr Qendrn lidhej me pranin e disa shprndarsve t drogs ndrmjet klientels. Ajo nuk donte t jepte m shum sqarime. Gruaja shprehu me goxha negativitet pr SHKT-n, ku i biri ishte trajtuar m par. Shqetsimi i saj lidhej me koston e metadonit t prcaktuar pr t birin. Konsumatort e intervistuar than se heroina dhe kanabisi ishin me shumic n Tiran. Ata pretendojn se 90% e njerzve q trajtohen me metadon prdorin heroin ndrkoh q trajtohen me metadon, pjesrisht pr shkak se shprndarsit e drogs jan t pranishm. Ata thon se ka pasur ulje t testimit t urins, nj ulje t dukshme t dozave dhe se trajtimi aktualisht nuk sht m si ka qen vite m par. N veanti ata komentuan se testimi i rregullt i urins kishte qen i dobishm, por theksuar ne ky testim tani nuk bhej m n mnyr t rregullt. Pacientt than se e ndienin q kontakti me prdoruesit e tjetr t drogave ishte problematik dhe se pengonte shrbimin e tyre dhe u shprehn se ishin t mendimit se marrja e dozave m t mdha do ti ndihmonte ata.

Prfaqsuesi i Programit t Gjilprave dhe t Shiringave raporton se m shum se 50% e 150 klientve t rregullt t Programit trajtohen me metadon. Kjo sht n prputhje me eksperiencn ndrkombtare, sipas s cils, prdorimi i dozave t ulta shoqrohet me prevalencn e lart t prdorimit t heroins n trajtim. Thuhet se sht m mir t trajtohen 100 pacient me 80mg/dit (far do t thot se thuajse t gjith marrin trajtim efektiv) sesa tu japsh 200 pacientve 40mg/dit, far do t thot q shum pak po marrin trajtim efektiv dhe se vijimi i prdorimit t heroins pr ta sht i zakonshm. Un vizitova Aksion Plus-in pa i njoftuar n orn 8 t mngjesit pr t vrejtur nse kishte mbledhje njerzish dhe nse bhej shprndarje e mundshme droge. Nuk kishte shenja t mbledhjes s nj turme. Nga ora 8.30 n mngjes filloi shprndarja dhe sistemi dukej se funksiononte n rregull. Nuk kishte shenja t dukshme t shprndarjes s drogs prqark ambienteve. shtja me t ciln prballet Aksion Plus-i ka t bj me qndrueshmrin. N prgjigje t pasiguris pr fonde, drejtori i Aksion Plus-it ka miratuar strategji pr t siguruar mbshtetjen. Ai ka siguruar dy vite financim dhe mendon se rruga pr t ecur m para sht sigurimi i fondeve nga kshillat lokal. Ai tha se e konsideron rolin e tij si inkurajues t njerzve pr t pyetur pr t drejtat e tyre. Ai u krkon pacientve dhe prindrve t bjn avokati, krkon t organizohen takime me zyrtart lokal, duke u munduar t jap argumente pr mbshtetjen e trajtimit me metadon. Kjo sht mnyra q, pavarsisht nga financimet e kufizuara, ai ia ka dal n krijimin e disa qendrave satelite. Koment: Arritja e Aksion Plus-it pr sjelljen e trajtimit me metadon n Shqipri u pranua dhe u vlersua shum nga t gjith t intervistuarit. Aksion Plus-i ka ambiente t mira pune, gjendet n nj pozicion t mir dhe ka etos t mir terapeutik. Ndrveprimi ndrmjet pacientve dhe stafit duket profesional, i ngroht dhe me respekt. Drejtori ka ofruar lidership dhe angazhim mbreslns. Por, mungesa e fundit n metadon sht nj fatkeqsi. Kjo munges ka shum mundsit t ket destabilizuar shum pacient. N kuadrin afatshkurtr, Aksion Plus-i duhet t ndreq dmin e shkaktuar nga mungesa e metadonit, pasi aktualisht ka probleme n shprndarjen e shrbimit. Nuk ishte e mundur t vlersohen pretendimet e konsumatorve pr shprndarje droge prreth kliniks. Mbase kjo ndodh, por mbase dhe mund t ekzagjerohet nga pacientt duke u prpjekur t ushtrojn presion mbi klinik pr tu dhn doza pr ti marr n shtpi, ose duke u prpjekur t ushtrojn presion mbi prindrit pr t shkuar ata n klinik pr t marr metadonin pr ta. Shqetsim afatmesm deri n afatgjat sht q Aksion Plus-i ka m pak burime sesa i nevojiten. Pasiguria e vijueshme pr qndrueshmrin afatgjat e ka uar organizatn t prqendrohet m shum n strategjit e mbijetess. Ajo sht ndrtuar bazuar n shtytjet dhe angazhimet e personit dhe n kuadrin afatmesm dhe afatgjat nj qasje e till nuk sht e qndrueshme. 3.2 Shrbimi klinik toksikologjik Shrbimi Klinik i Toksikologjis dhe i Varsis (i njohur deri koht e fundit si Shrbimi Klinik Toksikologjik) prfshin nj njsi me 20 shtretr pr pacient, plus zyrat dhe shrbimin e kliniks. Stafi i shrbimit jan 3 toksikolog/adiktolog, nj psikiatr me koh t pjesshme, nj psikolog, nj punonjs social dhe nj numr n rritje infermiersh. Ka dhe 2 (mbase dhe

3) persona q po marrin nj trajnim 3-vjear pr toksikologjin dhe varsit. Njsia ka buxhet t kufizuar pr drogat dhe zakonisht i faturon pacientt pr mjekimin. Gjat 12 muajve t fundit njsia ka marr n total vetm 600 X 40mg tableta metadoni (t ofruara nga fondet e prgjithshme) dhe nuk ka fonde pr t bler m shum metadon. Si rezultat, shrbimi nuk mund t prballoj mbajtjen dhe prdorimi i metadonit sht i kufizuar n 3 jav detoksifikim. Faza spitalore e trajtimit zgjat nga 10-14 dit. Statistikat pr vitet 2007-2010, sipas raportit t dhn nga SHKT-ja, thon se 94% t pacientve jan vetreferuar. 71% e PPD-ve ishin t varur nga heroin, ndrkoh q 80% ishin t papun. Numri i t trajtuarve u ul shum n vitin 2010. Nuk ka statistika t tjera t disponueshme. Drejtori tha se rreth 1/3 e puns s njsis sht varsia. N ditn q vizitova shrbimin kishte 6 pacient t shtruar n pavion 3 me (1 me organofosfat, nj q kishte pir acid, nj kokrra); dhe 3 PPD, 2 objekt i trheqjes s planifikuar nga heroina dhe njri q po trajtohej pr overdoz heroine. T tre prdoruesit e heroins ishin meshkuj, dhe q t tre ishin liruar s fundmi nga burgu. Dy personat q po i nnshtroheshin detoksifikimit i ishin nnshtruar dhe her t tjera ksaj procedure. Antart e familjes ishin pran shtretrve t dy nga tre prdoruesit e heroins. Fryma ishte m shum e n pavioni t nj spitali akut, autoritar dhe jo empatik. I pyetur se cila mendonte se ishte pengesa m e madhe pr zbatimin e Strategjis Shqiptare Antidrog, drejtori u prgjigj se pengesa m e madhe ishte mungesa e angazhimit politik, gj q on n munges fondesh dhe drejtimi. Ai afirmoi nevojn pr nj kuadr minimizimi dmi dhe pr partneritete t forta me OJQ-t, t cilat ai i sheh si struktura t mvetsishme, jo si pjes e rrjetit. Megjithse SHKT-ja shpreson t krijoj nj Klub pr Shmangien e Alkoolit, ajo akoma nuk ka arritur t bj kt gj. Nuk ka grupe q ndihmojn kauzn e tyre n Shqipri. EMCDDA-ja ka ofruar fonde pr prgatitjen e nj regjistri elektronik pacientsh pr Shrbimin e Varsive, gj e cila do t lehtsoj mbledhjen e standardizuar t t dhnave. Nuk ishte e mundur t prcaktonim se deri n far pike kishte shkuar procesi, kujt i ishin dhn parat, dhe si jan shpenzuar ato. Koment Burimet jo t pakonsiderueshme t SHKT-s duket se i dedikohen kryesisht trajtimit spitalor. Edhe n rast se shrbimi zakonisht sht plot (n ditt e vizituara ai ishte 2/3 bosh), tre toksikolog, 2 t trajnuar dhe nj psikiatr me koh t pjesshme, nj punonjs social dhe nj psikolog si dhe t gjith infermieret prfaqsojn nj investim t konsiderueshm n kujdesin akut. Menaxhimi i overdozave sht roli kryesor i shrbimit. Ky rol mbetet srish rol kryesor. Ky model i kujdesit akut sht shum i ndryshm nga paradigma e trajtimit pr menaxhimin e smundjeve kronike, gj q prbn paradigmn t prshtatshme n trajtimin e varsis ndaj drogs. Fusha e veprimit e shrbimit sht zgjeruar pr t mbuluar dhe varsin dhe stafi duhet t ekspozohet dhe ndaj skenarve t tjer, n veanti nse ai mendohet t luajn rol ky n t ardhmen pr ofrimin e shrbimit. Trajtimi spitalor i shoqruar me modelin e kujdesit mjeksor pas kujdesit, ndrkoh q mund t ket vend t kufizuar n prgjigjen ndaj problemeve t alkoolit, nuk sht modeli i prshtatshm i kujdesit pr tju prgjigjur varsis ndaj heroins. Detoksifikimi spitalor nga opiadet nuk sht as i nevojshm (trheqja ambulatore sht e sigurt dhe efektive) dhe as i mjaftueshm (relapsi pas detoksifikimit

sht i zakonshm, ndrkoh q detoksifikimi shoqrohet me rrezik m t madh pr vdekje). Ofrimi i detoksifikimit spitalor nga heroina kur burimet jan t pamjaftueshme pr t prballuar mbajtjen me metadon prbn nj prdorim t paprshtatshm t burimeve t pakta. Nj ambient spitalor fizikisht nuk sht vend i prshtatshm pr shum pacient pr t shkuar do dit pr metadon t supervizuar. Element t tjer t spitalit do t jen t palumtur nse nj numr i madh prdoruesish t drogs shkojn do dit pr marrjen e metadonit. Duket shum m e prshtatshme t vazhdohet t ofrohet pjesa m e madhe e shrbimeve me metadon n Tiran nga ndrtesa e Aksion Plus-it. Mund t jet m mir t prqendrohet vmendja tek ofrimi i nj vlersimi m t specializuar dhe menaxhimi m t mir t pacientve me morbiditet psikiatrik, smundje fizike dhe tek pacientt nn varsin e shum drogave n klinikn ambulatore t Shrbimit Klinik Toksikologjik. T trajnuarit nuk marrin eksperienc pr trajtimin me metadon ose trajnim n baz komuniteti. Nse kjo do t jet njsia q on n arsim profesional, zhvillim protokollesh dhe ofrim t TMM-s, stafi duhet t marr eksperienc duke punuar n nj ambient me komunitetin. 4. Strategjia Antidrog 2012-2016 Nj grup ekspertsh ka zhvilluar nj politik drogash pr Shqiprin dhe kjo politik sht miratuar nga qeveria. Strategjia Antidrog 2012-2016 prcakton nj kuadr pr financimin e shrbimeve t shtrira. Ajo propozon nj rol drejtues pr SHKT-n, pr krijimin e nj rrjeti klinikash spitalore shumdisiplinare n t gjith vendin dhe arsimimin dhe prfshirjen e mjekve t prgjithshm n ofrimin e trajtimit. Politikat dhe planet e veprimet do t financohen nga buxheti i shtetit dhe nga donator t tjer. Agjencit ndrkombtare kan uar n prcaktimin e shrbimeve pr uljen e dmtimit pr prdoruesit e drogs, pr t cilt sistemi shndetsor shqiptar do t duhet t marr prgjegjsi n mnyr progresive. Gjithsesi, thesari nuk ka miratuar nj buxhet. Duke pasur parasysh krkesat e shumfishta n t gjith sektorin shndetsor, krizn aktuale fiskale, duket si burim jo realist dhe jo optimal i burimeve lvizja nga nj divizion i vogl trajtimi n qendra kombtare spitalore. Strategjia e drogs dhe buxheti shoqrues i propozuar e bjn t qart faktin q prgjegjsia pr tju prgjigjur shtjeve t drogave trajtohet n Shrbimin Klinik Toksikologjik (SHKT). Projekt-buxheti thekson orientimin mjeksor t SHKT-s, me gjra t tilla si ventilator (zri i buxhetit nr. 1.2). sht shum e rndsishme q do buxhet prfundimtar t bj dallimin ndrmjet fondeve pr uljen e dmit t shkaktuar nga drogat (nprmjet trajtimit me metadon dhe buprenorfin, kshillim, detoksifikim) dhe kostove t pasjes s nj shrbimi akut toksikologjik. Thuhet specifikisht n dokumentin e politikave (seksioni 9.3.1) se ofrimi i aksesit pr trajtimin me metadon sht nj element i rolit t SHKT-s. Gjithsesi, treguesit e performancs pr SHKT-n nuk e prmendin specifikisht terapin mbajtse me metadon. Politika e drogave parashikon nj rol lidershipi mjeksor, msimdhnieje, krkimi dhe ofrimi

shrbimi pr SHKT-t. Objektivat e SHKT-s prfshijn ofrimin e trajnimit q n shkoll t

lart ose n studimet pasuniversitare pr varsit, zhvillimin e protokolleve dhe t

udhzimeve dhe bashkpunimin ndrkombtar pr krkim. Shrbimi do t zhvilloj nj

sistem kombtar pr bazat e t dhnave, duke mbledhur t dhna mjeksore dhe

psikologjike nga t gjitha shrbimet pr klientt me probleme t lidhura me prdorimin e

drogave.

Politikat parashikojn fush t kufizuar pr prfshirjen e mjekve t prgjithshm n t

ardhmen e afrt. Mjekt n shrbimin parsor t kujdesit shndetsor lejohen t japin

receta pr disa medikamente psikotropike, por duhet t presin pr rekomandimin fillestar t

nj specialisti pr medikamentin, para se t fillojn me trajtimin.

Duke par drejt s ardhmes, nse do t ket buprenorfin, dhnia e recetave pr

buprenorfinn nga kujdesi parsor mund t ofroj nj ndrhyrje me kosto t ult. Shum e

rndsishme para prezantimit t nj qasje t till sht disponueshmria e trajnimit t

mjekve t prgjithshm dhe nj baz e t dhnave q monitoron vdekshmrin e lidhur me

drogat.

4.1 Shqetsimet Ka tre shqetsime lidhur me strategjin:

4.1.1 Shqetsimi financiar: programi ambicioz i parashikuar n Strategjin Antidrog duket si shum ambicioz n nj sektor t shndetit publik me burime t pamjaftueshme n nj periudh t till shtrnguese. Ai prfaqson nj deklarat qllimi ose nj list dshirash, por prfaqson nj strategji q ka pak t ngjar t zbatohet n t ardhmen e parashikueshme, duke pasur parasysh burimet q krkohen

4.1.2 Burimet njerzore: eksperienca, njohurit dhe aftsit pr zbatimin e strategjis

nuk jan ende n dispozicion dhe duhet t ndrtohen me kalimin e kohs. Planet pr udhzimet, trajnimin dhe akreditimin e specialistve, trajnimi pr mjekt e prgjithshm n identifikim dhe referim, krijimi i sistemeve kombtare t monitorimeve dhe kapaciteti krkimor krkojn shum vite burimesh t qndrueshme, por ndjekja e ktyre objektivave nuk duhet t jet n kurriz t t siguruarit se burimet aktuale jan t qndrueshme dhe se jan n gjendje t rriten pr t lejuar akses.

4.1.3 Prparsit: strategjia bazohet n spitale; nevoja kritike pr tju prgjigjur

prdoruesve t heroins, t cilt prbjn pjesn m t madhe t PPD-ve, sht zhvillimi dhe mbshtetja e nj rrjeti klinikash t komunitetit t metadonit. Hapja e disa njsive spitalore nuk lidhet me prdorimin m efektiv t burimeve pr zgjerimin e aksesit pr trajtimin e varsis efektive. Prparsia afatmesme sht ofrimi i nj programi t qndrueshm metadoni, i cili mund t shrbej si ambient trajnimi pr t zhvilluar aftsit dhe njohurit pr ti shrbyer zgjerimit progresiv n t ardhmen.

5. shtje kritike pr zgjerimin e aksesit t trajnimit

5.1 Financimi shtja kritike sht si do t shprndahen burimet e pakta pr t marr rezultatet m t mira t mundshme n shndetin publik. Pacientt me varsi ndaj drogs vijn kryesisht nga elementt m t varft t shoqris dhe mbshtetja tek trajtimi i financuar privatisht dhe n medikamentet e blera privatisht e ulin aksesh n trajtim dhe mund t krijojn dhe rreziqe serioze t ushqyerjes s tregut t zi.

Mbulimi i SHKT-s nga Ministria e Shndetsis, n mnyr t till q metadoni t jet medikament i rimbursuar, sht shum i rndsishm pr ofrimin e nj trajtimi t qndrueshm dhe t aksesueshm. Kur jepen fonde pr mbshtetjen e aksesit t zgjeruar n trajtim, duhet t ekzistojn mekanizma pr t siguruar se fondet e dhna pr t mbuluar prgjegjsin e shtetit pr terapi mbajtse me metadon prdoren pr kt qllim dhe nuk prdoren pr shrbime t shtrenjta spitalore pr kujdes akut, t cilat jan m pak efektive nga pikpamja e kostos. 5.2 Zhvillimi i krahut t puns Konsolidimi dhe zgjerimi i terapis mbajtse me metadon (dhe i shrbimeve t tjera t varsis) n Shqipri krkon marrjen e eksperiencs dhe aftsive nga stafi, nprmjet nj game trajtimesh t vartsis. N parim, kjo qasje, e dhn n planin strategjik pr komisionimin e shrbimit t specializuar pr ofrimin e lidershipit, udhzimeve, trajnimit, krkimit dhe vlersimit sht e plot dhe e projektuar pr t ofruar trajtimin pr varsin ndaj drogs mbi nj baz t qndrueshme dhe afatgjat. Ky sht nj model i prdorur n Australi, kur atje u realizua nj Fushat kundr Abuzimit me Drogn n vitin 1985 dhe kur u dhan fonde pr krijimin e Qendrs Kombtare pr Drogat dhe Alkoolin, pr t zhvilluar politika, pr trajnim dhe krkim dhe pr t kshilluar qeverin pr politikat. Gjithsesi, u deshn shum vite para se Qendra Kombtare t ishte n gjendje t kryente kt rol, pasi krkuesit e saj n pjesn m t madhe t rasteve n fillim nuk ishin shum t njohur me fushn e varsis. N vitet e para, ishin praktikantt q ofrojn trajtim t cilt uan n zhvillimin e udhzimeve, t programeve t trajnimit dhe t krkimit. Kujdesi shndetsor nuk sht dika q msohet nga librat, por nga eksperienca e ofrimit t trajtimit dhe nga grshetimi i ksaj eksperience me teorin. Hert e von, ka t ngjar t ket vend pr trajtimin e bazuar n zyr, por nj hap i rndsishm drejt ktij qllimi sht t siguruarit se ka trajnim n dispozicion, i cili ofrohet nga praktikant me eksperienc t konsiderueshme n t punuarit n mjedise t klinikave pr komunitetin. Aktualisht ka tre t trajnuar pr varsin ndaj toksikologjis q punojn n SHKT. N mnyr q kta mjek t rinj t mund t jen drejtues mjeksor pr varsin n t ardhmen, sht shum e rndsishme t sigurohet q ata t marrin trajnim gjithprfshirs. Kurrikula pr trajnimin n toksikologji/varsi duhet t prfshij eksperiencn e realizimit t 1 ose 2 sesioneve n jav, pr nj minimum prej 3 muajsh (mundsisht 6 muaj) n nj klinik komuniteti pr metadonin. Vetm duke punuar me pacient dhe me nj skuadr, pasi t kalojn muaj mjekt do t jen n gjendje t marrin eksperiencn e nevojshme pr tu br trajner t konsoliduar n t ardhmen. Kjo eksperienc metadoni nuk prfshin vetm mbushjen e recetave, por dhe vlersimin e pacientve t rinj, menaxhimin personalisht t nj nuri pacientsh (prcaktimin e dozs, monitorimin e trajtimit, pjesmarrjen n rishikime shtjesh shumdisiplinare) dhe brjen e kontrollove, ose t rishikimeve klinike t protokolleve). Po ashtu, sht shum e rndsishme t trajtohet nj grup infermieresh me eksperienc n trajtimin dhe menaxhimin e nj ngarkese me klient t SHTK-s. Aksion Plus sht ambienti ku profesionistt e fushs s shndetit mund t marrin trajnim pr terapin mbajtse me metadon. 5.3 Zhvillimi i shrbimit

sht m mir t fillohet me nj sistem t rregulluar dhe t vazhdohet me nj sistem liberal, pas fitimit t m shum eksperience sesa t fillohet me nj sistem liberal, i cili rrezikon ti jap SHKT-s nj reputacion t keq (si ka ndodhur n vitet 90-t n Shqipri). Furnizimi me heroin sht i bollshm n Shqipri dhe vazhdimsia e prdorimit t heroins gjat trajtimit me metadon (dhe prkeqsimi pas trajnimit pa pages) sht i zakonshm. N shqyrtimin e nevojs pr nj shrbim t qndrueshm dhe efekti t uljes s dmtimit duhet t parashikohet se pjesa m e madhe e shprndarjes do t mbikqyret pr t siguruar prputhshmri. Prdorimi i prhapur i mbikqyrjes i minimizon rreziqet e shmangies dhe keqprdorimit. Nj trajtim i till i strukturuar kushton m shum dhe jep rezultate m t mira. Ort e puns s klinikave duhet t hartohen pr ti shrbyer pacientve q punojn dhe praktika e antarve t familjes q marrin metadonin pr pacientt duhet t minimizohet, pasi kjo praktik t shkput nga monitorimi i pacientve dhe mund ti vr antart e familjeve n presion t panevojshm. 5.4 Partneriteti Hapi i par konkret dhe neutral prsa i prket burimeve sht krijimi i nj partneriteti t kuptimt. Duhet t ket marrdhnie profesionale ndrmjet shrbimeve t varsis, n mnyr q pacientt t marrin kshilla konsistente, kshillime t qarta dhe t mos jen objekt konkurrence dhe mesazhesh konfliktuale. Kjo duhet t bazohet n nj partneritet formal, i cili prshkruan rolet dhe prgjegjsit e shrbimeve. 5.5 Angazhimi politik Disa persona t pyetur komentuan se nuk ka nj prgjegjsi t qart politike ose burokratike, ose lidership pr shtjet e shtrirjes s aksesit n trajtim. Nj studim i mparshm (SAIMS, 2011) ka theksuar mungesn e koordinimit qendror t politikave t drogave (P25). Komiteti i ngarkuar me prgjegjsi pr drogat ka qen inaktiv. Shum t pyetur kan shprehur shqetsim se pa prcaktuar m par lidershipin e qeveris, ose drejtimin burokratik, zbatimi i Strategjis Antidrog 2012 do t jet problematik. Gjithsesi, ndarjet dhe konkurrenca ndrmjet shrbimeve e bjn rolin e qeveris m t vshtir. Kur shrbimet kan objektiva t ndryshme, ekzistojn besime t ndryshme rreth asaj far sht efektive dhe qasje t ndryshme trajtimi, t cilat i bjn pacientt, familjet dhe qeverit t marrin mesazhe kontradiktore. Qeverit nuk jan ekspert n trajtim, ndrsa roli i burokracis n menaxhimin e burimeve mund t ndihmohet nga mesazhe konsistente dhe t bazuara n prova t dhna nga ekspertt e fushs. U takon ekspertve klinik t ofrojn kshilla t qarta pr qeverit, n t kundrt qeverit do t duhet t przgjedhin ndrmjet shrbimeve konkurruese, t cilat ojn n perceptime t favorizimit. N kt mnyr, kur krkohet mbshtetje politike pr trajtim, kontrolli burokratik pr mnyrn sesi prdoren burimet sht thelbsor e pr kt arsye jan ekspertt klinik ata t cilt duhet t ofrojn lidership n zhvillimin e shrbimit. 5.6 Nxitja e bashkpunimit dhe transparencs Dhnia dhe monitorimi i shrbimeve si dhe lehtsimi i zhvillimit t nj partneriteti ndrmjet Aksion Plus-it dhe SHKT-s duhet ta bj nj pal e tret e painteresuar, jo n ofrues shrbimi. Pavarsisht se far fondesh jepen pr zhvillimin e shrbimeve pr prdoruesit e drogave, duhet t ket transparenc dhe prgjegjshmri pr t siguruar se financimi shkon pr ofrimin e shrbimeve m t dobishme.

Organi logjik pr t realizuar t dyja kto role sht Instituti i Shndetit Publik (ISHP), i cili ka eksperienc n fushn e shndetit publik, por jo interes t drejtprdrejt n ofrimin e trajtimit. ISHP-ja mund t monitoroj zbatimin e nj partneriteti, mund t luaj rolin e arbitrit pr mosmarrveshjet dhe mund ti raportoj Ministris s Shndetit pr t siguruar dhnie transparente t burimeve (n veanti pr stafin dhe medikamentet). Financimi i vazhdueshm pr trajtim ndaj varsis duhet t bazohet n raportimin e ISHP-s se financimet jan dhn n prputhje me marrveshjet.

6. Propozime 1. shtjet kritike n ofrimin e shrbimeve pr prdoruesit e drogave jan burimet e

qndrueshme dhe t prshtatshme. Financimet e paprshtatshme dhe pasigurit n financim po komprometojn ofrimin e TM-s n Shqipri. Agjencit ndrkombtare kan qen drejtuese n krijimin e shrbimeve pr uljen e dmtimit pr prdoruesit e drogave, pr t cilat sistemi i shndetit n Shqipri duhet t marr prgjegjsi. Investimet n trajtimin e prdoruesve problematik t drogs jan investime me kosto efektive, jan investime n fushn e shndetit publik t cilat duhet t mbulohen kryesisht nga shteti, pasi pa pasjen e nj buxheti nga shteti, asnj zgjerim i kapacitetit trajtues nuk do t jet i qndrueshm. Metadoni sht drog e kushtueshme. Kushti i par i nevojshm pr mbajtjen e aksesit n trajtimin me metadon (pa prmendur zgjerimin) sht financimi nga Ministria e Shndetsis pr blerjen e metadonit. Duhet t bhen ndryshimet rregullatore ose legjislative, sipas nevojs, pr t siguruar se metadoni sht medikament i rimbursueshm dhe q qeveria t bj furnizimin me medikamente pr programet e trajnimit.

2. Strategjia e Antidrogs parashikon dhnie burimesh pr zgjerimin e kapacitetit t trajtimit t drogs. Kjo do t jet kritike pr t siguruar se financimi pr trajtimin me drog t prcaktohet qart, q t bihet dakord pr objektivat e gjra t financimit dhe q shrbimet q marrin financimin t mbajn prgjegjsi. Pr t ndodhur kjo gj, duhet t ket prparsi t rna dakord pr trajtimin si dhe raportim t rn dakord pr aktivitetet, rezultatet dhe shpenzimet. Vijimsia e financimit t shrbimeve klinike duhet t jet objekt i plotsimit t ktyre krkesave.

3. Duhet t ket nj partneritet formal ndrmjet dy ofruesve t trajtimit - Aksion Plus-it dhe SHKT-s. Partneriteti duhet t mbikqyret nga nj komision i prbr nga drejtort e Aksion Plus-it, SHKT-s dhe nga nj prfaqsues i lart i ISHP-s. ISHP-ja duhet t ket prgjegjsi pr dhnien e shrbimeve, marrjen e raporteve statistikore nga shrbimet klinike dhe pr raportimin tek Ministria e Shndetit Publik. Financimi i vijueshm nga Ministria pr shrbimet klinike duhet t varet nga vlersimi i ISHP-s.

4. Komiteti do t prcaktoj prparsi pr zhvillimin e shrbimeve dhe ISHP-ja do t luaj rolin e arbitrit pr mosmarrveshjet. Rekomandohet q prparsit e financimit t jen (1) vendosja e shrbimeve ekzistuese t qndrueshme nprmjet angazhimit pr financimin e metadonit (2) krijimi progresiv i kapacitetit t mtejshm shprndars t metadonit dhe (3) trajnimi i mjekve t kujdesit parsor (4) klinika spitalore, si lejohet nga krahu i trajnuar i puns.

5. Partneriteti ndrmjet SHKT-s dhe Aksion Plusit ka tri objektiva: - nxitjen e aksesit pr pacientt pr trajtim me burimet e nevojshme - zhvillimin e nj force puntore me aftsi dhe me eksperienc, duke e

konsideruar at si baz t qndrueshmris dhe t zgjerimit - zhvillimin e mbledhjes cilsore t t dhnave klinike dhe t menaxhimit

dhe raportimin e lidhur me aktivitetin, rezultatet dhe shpenzimet 6. Pr t plotsuar kto objektiva, partneriteti duhet t prfshij kto masa specifike :

- stafi mjeksor dhe infermierik i punsuar nga SHKT-ja t punoj me koh t pjesshme tek Aksion Plus-i; kjo gj do t siguroj dhe stafin e nevojshm pr Aksion Plus-in dhe do t pajis me trajnim dhe eksperienc pr trajtimin n komunitet t stafit t SHKT-s, i cili do t ket rol drejtues n t ardhmen n shrbimet e varsis.

- duhet t ket planifikim strategjik bazuar n disponueshmrin e burimeve; Komiteti duhet t arrij nj marrveshje, e cila duhet rishikuar nj her n gjasht muaj, pr numrat e trajtimeve (dhe, si rezultat, pr volumin e metadonit q nevojitet, numrin e personelit dhe ambientet q nevojiten)

- t dyja shrbimet duhet t zhvillojn dhe t prdorin nj baz t prbashkt t dhnash pr pacientt (set minimal t dhnash, si specifikohet nga EMCDDA) dhe regjistr elektronik pacientsh, duke lejuar pr mbledhje sistematike t dhnash. Prgjegjsia pr przgjedhjen e bazs s t dhnave dhe zbatimit duhet ti takoj ISHP-s

- ofrimi i seancave kshilluese, ose i ndihms s punonjsve social nga stafi i ISHP-s pr klienteln e Aksion Plus-it, n ambientet e Aksion Plus-it.

- pacientt q shkojn pr detoksifikim opiadesh tek SHKT-ja duhet t drgohen tek Aksion Plus-i pr detoksifikim ambulator dhe t mos trajtohen n shrbimin e pambikqyrur ambulator t ofruar nga SHKT-ja. Pacientt duhet t pranohen n shrbim spitalor pr detoksifokim opiadesh vetm n raste prjashtimore, pasi kjo nuk sht mnyr trajtimi me kosto efektive.

7. Zhvillimi i krahut t puns. Qndrueshmria dhe zgjerimi i shrbimeve varen nga eksperienca e krahut t puns. Sjellja e ekspertve nga jasht pr t trajnuar stafin ka vler t kufizuar dhe ka m shum t ngjat t jet eksperienc me prfitim kur trajnimi bhet nga njerz q kan punuar me PPD. T nxnit ka m shum t ngjar t jet efektiv kur pjesmarrsit fillojn t diskutojn pr shtje reale. shtje specifike trajnimi jan:

- nevoja e zhvillimit t nj kurrikule q specifikon trajnimin q nevojitet pr dik pr tu njohur si specialist n mjeksin e varsis, duke specifikuar natyrn dhe gamn e eksperiencs, njohurit dhe aftsit e tij/saj. Nj element ky n kt kurrikul sht eksperienca minimale n TM. T trajtuarit duhet t kalojn 3 muaj duke realizuar dy sesione n jav n nj klinik metadoni, jo thjesht duke mbushur receta, jo duke br vetm kontrolle mjeksore, por duke br vlersim t pacientve t rinj, duke menaxhuar personalisht pacient dhe duke marr pjes n takimet e konsultimeve t rasteve. Kjo eksperienc do ti pajis mjekt pr zbatimin e parashikuar t OBOT-it n Shqipri. T trajnuarit duhet t prfitojn nga nj gam e larmishme msimdhnieje dhe mbikqyrjeje.

- eksperienca t ngjashme (2-3 sesione n jav) duhet tu ofrohen dhe stafit t infermiereve t SHKT-s. Prve shprndarjes s materialeve, infermieret duhet t menaxhojn nj ngarkes s vogl pune.

8. Aksion Plus ka qen drejtues n zhvillimin e marrveshjeve me policin dhe burgjet. Kjo pun duhet t vijohet n zhvillimin e marrveshjeve formale me policin dhe me shrbimin e burgut pr t siguruar se pacientt q marrin metadon nuk ngacmohen dhe q mund t marrin shrbimin n vijimsi nse ndalohen nga organet prkatse.

Dokumentet e prdorura Raporti i EMCDDA-s pr Shqiprin Raporti pr Sistemet Parandaluese dhe Trajtuese pr rregullimet Shndetsore t Lidhura me Prdorimin e Drogs n Shqipri, 2011 i SAIMS-it Seksion nga R9 GFATM RAPORT VLERSIMI PR PROGRAMIN E METADONIT ME BAZ N KOMUNITET PR PRDORUESIT E OPIATEVE N TIRAN, korrik 2007 Statistikat e Aksion Plus-it 2010 Faqja e internetit t Aksion Plus-it

Strategjia Antidrog 2012-2016, plus projektbuxheti q e shoqron strategjin antidrog Rishikim i Sistemeve t Trajtimit t Drogave pas autor, pa dat Studim pr Mbikqyrjen e Sjelljes dhe Aspekteve Biologjike ndrmjet Prdoruesve t Drogs me Injeksione; Raporti i 2011-s (Stop Aids) Sigurimi i veprimit t organeve prkatse pr prfshirjen e HIV/TB/Hepatitit C ndrmjet prdoruesve t drogs dhe n ambientet e burgjeve n Shqipri, Serbi dhe Ish Republikn Maqedonase t Maqedonis: Vlersim i nevojave pr politika dhe trajnim n Shqipri; Raporti i UNODC-s 2012 (Ensuring relevant authorities act to contain the HIV/TB/Hepatitis C epidemics among drug users and in prison settings in Albania, Serbia and the FYR of Macedonia: Assessment of policy and training needs in Albania REPORT UNODC 2012)

Intervistat e kryera me:

Z. Pllumb Pipero, Drejtori i Politikave Publike n Ministrin e Shndetsis

Arian Boci, STOP AIDS dhe partner kombtar n kt projekt

Prfaqsuesit nga administrata e burgjeve - Rosalba, njsia e shndetit

Z. Roland Bani, Koordinator Kombtar pr HIV/AIDS, ISHP

Dr. Eduard Kakarriqi, Shef i Departamentit t Epidemiologjis n ISHP

Dr. Alban Ylli, Instituti i Shndetit Publik

Rosealba Reci, Shrbimi Shndetsor n Drejtorin e Prgjithshme t Administrats s Burgjeve

Z. Genci Mucollari, Aksion Plus

Konsumator dhe antar familjesh n Aksion Plus

Konsumator n SHKT

Dr. Zhini Sulaj dhe stafi, SHKT

Bibliografi Amato L, Minozzi S, Davoli M, Vecchi S (2011) Psychosocial combined with agonist maintenance treatments versus agonist maintenance treatments alone for treatment of opioid dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 10. Art. No.: CD004147. DOI: 10.1002/14651858.CD004147.pub4 Clausen T, Anchersen K, & Waal H (2008) Mortality prior to, during and after opiopid maintenance treatment (OMT); a national, prospective cross-registry study. Drug and Alcohol Dependence 94; 151-57 Darke, S., Ross, J., 2002. Suicide among heroin users: rates, risk factors and methods. Addiction 97, 13831394. Faggiano F, Vigna-Taglianti F, Versino E, Lemma P. Methadone maintenance at different dosages for opioid dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3. Art. No.: CD002208. DOI: 10.1002/14651858.CD002208 Hulse, G., English, D., Milne, E., Holman, C., 1999. The quantification of mortality resulting from the regular use of illicit opiates. Addiction 94, 221229.

Mattick RP, Breen C, Kimber J, Davoli M (2009) Methadone maintenance therapy versus no opioid replacement therapy for opioid dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews. (3):CD002209, 2009 Ruger JP. Chawarski M. Mazlan M. Luekens C. Ng N. Schottenfeld R. (2012) Costs of addressing heroin addiction in Malaysia and 32 comparable countries worldwide Health Services Research. 47(2):865-87 Strang J, Babor T, Caulkins J, Fischer B, Foxcroft D, Humphreys K (2012) Drug policy and the public good: evidence for effective interventions Lancet 379; 7183 Turner KME, Hutchinson S, Vickerman P et al. (2011) The impact of needle and syringe provision and opiate substitution therapy on the incidence of hepatitis C virus in injecting drug users: pooling of UK evidence. Addiction 106, 1978-1988