VIH i infeccions oportunistes
Elisabet Deig
Metge Adjunt M. Interna
Unitat Infeccions – VIH
Hospital General de Granollers
Índex:
Epidemiologia
Nous fàrmacs: on estem?
Noves complicacions
Interaccions
Profilaxi pre-exposició
Que hem d’esperar en els propersanys
Índex:
Epidemiologia
Nous fàrmacs: on estem?
Noves complicacions
Interaccions
Profilaxi pre-exposició
Que hem d’esperar en els propersanys
Epidemiologia:
Vigilància epidemiològica de la infecció pel VIH i la SIDA aCatalunya. Informe anual 2015. www.ceeiscat.cat
Epidemiologia:
Vigilància epidemiològica de la infecció pel VIH i la SIDA aCatalunya. Informe anual 2015. www.ceeiscat.cat
Epidemiologia:
*
Epidemiologia:
Vigilància epidemiològica de la infecció pel VIH i la SIDA aCatalunya. Informe anual 2015. www.ceeiscat.cat
Índex:
Epidemiologia
Nous fàrmacs: on estem?
Noves complicacions
Interaccions
Profilaxi pre-exposició
Que hem d’esperar en els propersanys
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, Updated Edition, 130, 1622-1641.e6
Fàrmacs: mecanisme d’acció
Rilpivirina
TAF
DolutegravirElvitegravir/c
Cobicistat
Rilpivirina
TAF
DolutegravirElvitegravir/c
Cobicistat
FTC/TDF FTC/TAF
3TC/ABC
STR
Eficacia en función de los niveles basales de
ARN del VIH-1 y de recuento de células CD4 a
48 semanas
Sax PE, et al. Tenofovir alafenamide versus tenofovir disoproxil fumarate, coformulated with elvitegravir, cobicistat, and emtricitabine, initial treatment of HIV-1 infection: two randomised,
double-blind, phase 3, non-inferiority trials. Lancet. 2015; 385(9987): 2606-15. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25890673. Acceso: 04/16
14Criterio principal de valoración RNA del VIH-1 <50 copias/mL
Índex:
Epidemiologia
Nous fàrmacs: on estem?
Noves complicacions!!!
Interaccions
Profilaxi pre-exposició
Que hem d’esperar en els propersanys
Objetivos del tratamiento ARV
Homes
Dones
*
www.unaids.org
> 73% al 2030
Y UN AUMENTO DE LA PREVALENCIA DE COMORBILIDADES
VIH+ VIH -
Prevalencia de comorbilidades en pacientes con y sin infección por VIH en función de la edad
Guaraldi, et al. Clin Infect Dis 2011; 53:1120-1126
37.8 % 54.6% 77.8 % 91.3 % 47.2 %30.5 %18.8 %10.4%
EACS guideline recommendations for screening for comorbidities*
EACS guideline version 7.0, October 2013; Available at:: http://www.eacsociety.org/Portals/0/Guidelines_Online_131014.pdf (accessed Apr 2014).
Haematology- FBC
- Haemoglobinopathies
- G6PD
Cardiovascular disease - Risk assessment (Framingham
score) in all men >40 and
women >50 years without CVD
- ECG prior to ARVs in certain
patients
Hypertension Blood pressure
Lipids TC, HDL-c, LDL-c and TG
Glucose
Oral glucose tolerance test/HbA1c
Pulmonary disease CXR and spirometry
* See guidelines for detail on follow-up frequency, subgroups to be screened and further information
Liver disease - Risk assessment
- ALT/AST, ALP
- Bilirubin
Renal disease - Risk assessment
- eGFR (aMDRD)
- Urine dipstick
analysis
Bone disease - Bone profile; calcium, PO4, ALP
- Risk assessment (FRAX in
persons >40 years)
- DMO
Vitamin D25(OH) vitamin D
Neurocognitive impairment Screening questionnaire
HIV VL in CSF
DepressionQuestionnaire
Cancer - Mammography
- Cervical PAP
- Anoscopy and PAP (MSM)
- Ultrasound and alpha-
foetoprotein
- Chest Rx
Lo que no se sospecha, no se diagnostica
ES IMPORTANTE DIAGNOSTICAR LAS POSIBLES COMORBILIDADES
Subclinicalhypothyroidism
MenopauseHypogonadism
PAPEL DE LA TOXICIDAD DE LOS ART EN LAS COMORBILIDADES
Haematology
Cardiovascular disease
Hypertension
Lipids
Glucose
Pulmonary disease
Liver disease
Renal disease
Bone disease
Neurocognitive impairment
DepressionCancer
EVITAR TARV QUE GENEREN O EMPEOREN COMORBILIDADES
Subclinicalhypothyroidism
Lipodystrophy
Hypothesis of premature and accelerated of cardiovascular system aging in cARV treated HIV-infected patients
AIDS Res Ther (2016) 13:21
Objetivos del tratamiento ARV
Envelliment Comorbilitats
• Malaltia cardiovascular
• Malaltia hepàtica
• Malaltia renal
• Osteoporosi
• Malaltia SNC – Trastorn neurocognitiu
• Càncer
MALALTIA CARDIOVASCULAR
Malaltia cardiovascular
ARVVIHFRCV
clàssics
MCVMCV està augmentada un 40-75% en pacients VIH respecte a població VIH negativa.
Malaltia cardiovascular
FRCV clàssics:
40-70%
- Cocaïna
21.2 vs 15.9%
111.5 vs 6.6%
21 vs 16%
Inh integrassa
RTV/EVG/DLG
RPV/ ETV
x 3
1229 pac i 1029 control
MALALTIA HEPÀTICA
Malaltia hepàtica
Edat Tòxics
ARV
Altres fàrmacs
Història natural de la malaltia:
15- 20
http://dx.doi.org/10.5772/61187
HepatoC
MALALTIA RENAL
Mal
alti
a re
nal
Malaltia renal
Malaltia renal
Canvi TDF
A TAF A ABCBiterapia /
Monoterapia
Mecanismo de acción
.
.
La conversión de TAF en tenofovir tiene lugar principalmente en el interior de las células diana del VIH, reduciendo la
exposición sistémica 1,2,3
† T1/2 basado en los datos plasmáticos in vitro.
1.Ficha Técnica Genvoya®, febrero 2016. 2.Ray AS, et al.Review. Tenofovir alafenamide: A novel prodrug of tenofovir for the treatment of Human Immunodeficiency Virus. Antiviral Res. 2016; 125: 63-70.3.Gupta SK, et al. Subjects with renal impairment switching from tenofovir disoproxil fumarate to tenofovir alafenamide have improved renal and bone safetythrough 48 weeks. IAS 2015; Vancouver, Canada. Oral Presentation TUAB10. Disponible en: http://www.natap.org/2015/IAS/IAS_23.htm Acceso: 04/16.
Nucleótidoparental
TFV-DP
Resultados de seguridad renal.
Cambios (%) en proteinuria cuantitativa en la semana
48 en el estudio GS-US-292-01091,2
5
9
Proteinuria tubularM
ed
ian
a %
cam
bio
s
Cada diferencia entre ambos brazos de tratamiento fue estadísticamente significativa (p<0.001).
Pauta basada en TDF
El cambio de una pauta con FTC/TDF+3er agente a E/C/F/TAF supuso una
disminución en la proteinuria, la albuminuria y la proteinuria
tubular en la semana 48.
E/C/F/TAF
• Mejoras estadísticamente significativas para sujetos que cambiaron E/C/F/TDF o ATV potenciado con FTC/TDF
• Creatina sérica (p<0.001); eGFR (p<0.001)• Excreción fraccional de fosfato, FEP04 (p=0.05); excreción fraccional de ácido
úrico, FEUA (p<0.001)
• Los cambios empezaron en la semana 2 y se mantuvieron hasta la semana 48.
UPCR: tasa de creatinina proteína en orinaUACR: tasa de creatinina albumina en orina
1, Mills, A et al. Switching from a Tenofovir Disoproxil Fumarate (TDF)-based regimen to a Tenofovir Alafenamide (TAF)-Based regimen: data in virologically suppressed adults through 48 weeks of treatment. 8th International
AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention (IAS) 2015, Vancouver, Canada. Oral presentation. Disponible en:
http://pag.ias2015.org/PAGMaterial/PPT/1257_12853/IAS%20Vancouver%20Mills%20292%20109%20FINAL%2020Jul15.pptx . Acceso: 04/16
2, Mills, A et al. Switching from tenofovir disoproxil fumarate to tenofovir alafenamide in antiretroviral regimens for virologically suppressed adults with HIV-1 infection: a randomised, active-controlled, multicentre, open-label,
phase 3, non-inferiority study. The Lancet Infectious Diseases. Volume 16, No. 1, p. 43–52, January 2016. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1473309915003485 Acceso: 04/16
3. Supplement to: Mills A, Arribas JR, Andrade-Villanueva J, et al. Switching from tenofovir disoproxil fumarate to tenofovir alafenamide in antiretroviral regimens for virologically suppressed adults with HIV-1 infection: a
randomised, active-controlled, multicentre, open-label, phase 3, non-inferiority study. Lancet Infect Dis 2015; published online Nov 2. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(15)00348-5. Acceso: 04/16
RBP:Cr: proteína de unión a retinolB2MG:Cr : beta-2 microglobulina
B2MG:Cr
OSTEOPOROSI
Osteoporosi
Osteoporosi
Ost
eop
oro
si
Osteoporosi
OsteoporosiEn pacientes VIH se recomieda DEXA en:
- Varones de > 40 años
- Mujeres post menopáusicas de ≥ 40
En los que la evaluación mediante FRAX* estime una riesgo de fractura elevado (> 3% en cadera y/o riesgo de fractura mayor > 10% a los 10 años
- Adultos de cualquier edad con factores de riesgo mayores para presentar fracturas por debilidad (cortis, historia previa de fracturas, elevado riesgode caídas
- Mujeres post menopáusicas
- Varones de > 50 años
(https://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=sp).
Completar estudi: Vit D, PTH, hormones....
Osteoporosi
• Tractament (estil de vida, fàrmacs) igual que població general (mirar interaccions).
• Avaluar i tractar altres causes ( Vit D..)
• Canvi ARV
- Canvi TDF per RAL*
- Monoterapia IPs
- ABC
- TAF
Canvi a monoterapia amb IP
Canvi a ABC
Cambios en la DMO de columna y cadera durante las 48
semanas en el estudio GS-US-292-01091,2
7
2
El cambio de una pauta con FTC/TDF+3er agente a E/C/F/TAF supuso un
incremento de la DMO de columna y cadera en la semana 481.
DMO: densidad mineral ósea
1. Mills, A et al. Switching from tenofovir disoproxil fumarate to tenofovir alafenamide in antiretroviral regimens for virologically suppressed adults with HIV-1 infection: a randomised, active-controlled, multicentre, open-label, phase 3, non-inferiority study. The Lancet Infectious Diseases. Volume 16, No. 1, p. 43–52, January 2016. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1473309915003485 Acceso: 04/16
2. Supplement to: Mills A, Arribas JR, Andrade-Villanueva J, et al. Switching from tenofovir disoproxil fumarate to tenofovir alafenamide in antiretroviral regimens for virologically suppressed adults with HIV-1 infection: a randomised, active-controlled, multicentre, open-label, phase 3, non-inferiority study. Lancet Infect Dis 2015; published online Nov 2. Disponible en:
http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(15)00348-5. Acceso: 04/16
Me
dia
n %
Ch
ange
(Q
1, Q
3)
fro
m B
ase
line
Semana Semana Semana SemanaBasal Basal
E/C/F/TAF Pauta basada en TDF
p<0,0001 a la semana 24 y 48, en cadera y columna vertebral
Me
dia
(S
D)
%
ca
mb
ios
de
sd
ee
l b
as
al
Columna (N=1,354)Cadera (N=1,369)
DETERIORNEUROCOGNITIU
Trastorn neurocognitiu
Efectes secundaris SNC:
DHHS Juliol 2016. AIDS. 2016 Sep 24. [Epub aheadof print]
Neoplasies
REDUCCIÓ ADC AMB HAART
84%
54%
CÀNCER NO DEFINITORI DE SIDA (NACS)
• Increment incidència a US (1991-1995// 2001- 2005),
3193 casos a 10095.
• Pre HAART, països desenvolupats, 8-38% de tots els
càncers i actualment 50-58%
• Factors: MULTIFACTORIAL
Edat, temps amb VIH, CD4, virus oncogènics,
tabaquisme i estil de vida, tractament ARV.
EACS GUIDELINES: OCT 2017
www.eacsociery.org
Índex:
Epidemiologia
Nous fàrmacs: on estem?
Noves complicacions
Interaccions
Profilaxi pre-exposició
Que hem d’esperar en els propersanys
Interaccions farmacològiques
Interaccions farmacològiques
Interaccions farmacològiques
Interaccions farmacològiques
Interaccions farmacològiques
Interaccions farmacològiques
HIV iChart
Índex:
Epidemiologia
Nous fàrmacs: on estem?
Noves complicacions
Interaccions
Profilaxi pre-exposició
Que hem d’esperar en els propersanys
QUE DICEN LAS GUIAS?
• Recomendada en hombres sin VIH que tienen sexo con hombres y personas transgenero que son inconstantes en el uso de preservativo con parejas ocasionales o con parejas VIH.
• Se puede considerar en mujeres y hombres heteroVIH (-) inconstantes en el uso de preservativo y tienen parejas VIH (+).
• NO proporciona protección completa contra VIH y no protege contra otras ITS.
REGIMEN RECOMENDADO
• TDF/FTC 300/200mg 1 vez al día.
• Para los HSH con alto riesgo sexual se puede administrar intermitentemente:
o 2 tab 24 hrs pre-exposición.
o 1 tab 24 hrs port exposición.
o 1 tab a las 48 hrs post exposición.
La dosis total por semana NO debe exceder los 7 comprimidos.
Tasa de incidencia del 0,9% en el grupo de PPrE y del 6,8% en el grupo de control
Eficacia del 86%
Índex:
Epidemiologia
Nous fàrmacs: on estem?
Noves complicacions
Interaccions
Profilaxi pre-exposició
Que hem d’esperar en els propersanys…
CURACIÓ
Epidemiologia
Infeccions persistents
Oportunitats perdudes
Nous fàrmacs: on estem? - STR
Noves complicacions - Envelliment
Interaccions
Profilaxi pre-exposició
Que hem d’esperar en els propers anys
Serologia universal
Moltes gràcies
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