Trabajo Fin de Máster en Optometría Avanzada y Ciencias de la Visión
“Cirugía Refractiva Personalizada: Indicaciones y
Resultado del Tratamiento Guiado por Frente de Ondas
Topográfico”
Alumno: Víctor Tejerina Fernández Tutor (1): Juan Carlos Nieto Fernández Tutor (2): Antonio López-Alemany Fecha: 25 de junio de 2012
2
Índice
Resumen (Abstract) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1. Córnea Virgen. Recuerdo Anatomo-Fisiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1.1. Anatomía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1.2. Fisiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
1.3. Morfología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.4. Calidad Óptica de la córnea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
2. Córnea intervenida. Cambios Morfológicos tras cirugía con Láser Excímer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
2.1. Tras cirugía de la Miopía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
2.2. Tras cirugía de la Hipermetropía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2.3. Tras cirugía del Astigmatismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
2.4. Calidad Óptica de la córnea intervenida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
3. El Láser Excímer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
3.1. Descripción y principio de funcionamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
3.2. Concepto de Fluencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
3.3. Ablación esférica vs asférica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
3.4. Ablación Customizada (guiada por frente de ondas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
4. Técnicas quirúrgicas con Láser Excímer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
4.1. Con creación previa de Flap: Lasik y Epi-lasik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
4.2. Sin creación previa de Flap: PRK y Lasek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
5. Complicaciones tras cirugía refractiva con Láser Excímer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . 19
5.1. Asociadas a la Ablación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
5.2. No asociadas a la Ablación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
5.3. Otras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Material y Métodos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..22
Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Discusión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
3
Resumen
En los últimos años, la cirugía refractiva corneal ha sufrido un crecimiento y desarrollo
tecnológico espectacular. Tanto es así, que incluso los patrones de ablación están
sufriendo una gran evolución. Desde las primeras intervenciones utilizando algoritmos
esféricos para la retirada de tejido corneal, pasando por los perfiles ablativos asféricos
hasta que actualmente se está desarrollando la ablación guiada por frente de ondas. Es
por esta razón, que se debe estudiar desde su base hasta el rango de eficacia y seguridad
así como sus indicaciones para describir esta nueva técnica de forma más específica. Es
por este motivo por el que se ha realizado una breve revisión bibliográfica en cuanto al
tema y practicado este tipo de ablación laser guiada por frente de ondas y topografía
corneal en una serie de casos, con magníficos resultados. Se ha puesto de manifiesto que
es una buena opción a la hora de tratar ojos con determinadas características (como
zonas ópticas pequeñas o descentradas, hiper o hipocorrecciones, astigmatismo
irregular) que hacen poco recomendable los tratamientos más conservadores. Se trata
por lo tanto al poderse aplicar en cualquier tipo de paciente y con resultados
extraordinarios de una de las vías de la cirugía refractiva con más futuro.
Abstract
In recent years, we have seen dramatic growth and technological developments in
corneal refractive surgery. The developments are so extensive that even the ablation
patterns are undergoing a major evolution. These advancements can be witnessed in
early interventions using spherical algorithms to remove corneal tissue, aspheric profiles
and to the development of wavefront guided ablation. That is why we must study the
field fully, from its base to its safety and efficiency standards and its indications to
describe this new technique in more detail. That is why we have chosen to include a
brief literature review on the subject and practiced this type of laser topography-
wavefront guided ablation in a series of cases, which have produced excellent results. It
has been shown that this is a good option when treating eyes with certain characteristics
(such as small or decentred optical zones, over or hypocorrection, irregular astigmatism)
that make traditional more conservative treatment less recommendable. The idea is to be
able to apply treatment to any patient and be able to obtain excellent results in one of
the fields of refractive surgery with an active future.
4
Introducción
En primer lugar se hará una breve revisión sobre la cirugía refractiva corneal y su evolución, así
como los cambios que conlleva la misma para la córnea. Seguidamente se abordará la serie de
casos realizada con el actual tratamiento de ablación guiada por frente de ondas topográfico
corneal y sus indicaciones.
1. Córnea Virgen. Recuerdo Anatomo-Fisiológico.
La córnea ha sido calificada históricamente como una de las estructuras más importantes del
sistema ocular. Debido a su situación, siendo la primera superficie refractiva del sistema ocular,
le otorga a éste la mayoría de su poder refractivo. Es de vital importancia su salud y normalidad,
ya que actúa como primera barrera de defensa para el globo ocular. Además por su ubicación,
fácilmente accesible, es una de las estructuras oculares más abordadas quirúrgicamente.
1.1. Anatomía
Se encuentra situada en la parte anterior del globo ocular, en conjunción con la esclera a través
del limbo esclero-corneal. Su estructura interna es la siguiente:
Figura 1. Corte histológico corneal y representación esquemática.
-Epitelio: la capa más externa de la córnea (Figura 1). Una de sus principales funciones es la de
barrera frente a agresiones externas, y su capacidad de regeneración. Se trata de una estructura
estratificada (entre 3 y 7 capas de células) de unas 50µm de espesor en el centro1. El epitelio
5
corneal se regenera constantemente (cada cel. en 7 días)1,2
por descamación de las células más
superficiales. Las mitosis se producen a partir de las células basales, y estas a su vez derivan de
las células madre limbares.1,3
-Membrana de Bowman: es una capa acelular de entre 8 a 12 µm de espesor. Se compone
principalmente de fibras estriadas de colágeno tipo I dispuestas al azar en una matriz amorfa1.
Solo presente en el ser humano, su función es principalmente de protección.
-Estroma: se trata de tejido conectivo denso formado principalmente por fibras de colágeno
(tipo I), proteoglicanos y queratocitos. El estroma comprende el grueso de la estructura corneal,
de unas 450 µm en el centro. Se dispone en lamelas en general paralelas a la superficie corneal
de limbo a limbo. Toda la estructura interna del estroma aparece altamente regular y ordenada
para así proporcionar la mejor transparencia posible.
-Membrana de Descemet: Separa el estroma del endotelio, el cual la produce. Su espesor en el
adulto llega a 8-10 µm. Posee dos zonas principales, una que se establece en el útero, y otra que
va desarrollándose a la largo de la vida.1
-Endotelio Corneal: Es una capa única de células hexagonales que recubren toda la superficie
posterior de la córnea. Esta capa es la encargada del equilibrio hídrico y de la nutrición
corneal1,4
. Históricamente el endotelio corneal ha sido calificado como un tejido estático e
incapaz de proliferación. Sin embargo estudios en laboratorios han demostrado la capacidad
mitótica de las células endoteliales in vitro5-9
. La densidad de células a lo largo del endotelio es
variable, 9-10% más alta en la periferia que en el centro. En el momento del nacimiento se
estima una densidad media de 5000cel/mm2, que va disminuyendo entre un 0.3% y 0.5% al
año.5,10-14
1.2. Fisiología
En lo que a la inervación se refiere, la córnea recibe inervación de la primera rama del
trigémino, a partir de los nervios ciliares largos y cortos. Estos discurren por la supracoroides y
forman un plexo prelímbico del que parten 60-70 ramas radiales que penetran el estroma medio.
Al penetrar en el estroma, se van ramificando y perdiendo la mielina progresivamente. Son
escasas las terminaciones que avanzan hacia el estroma profundo ya que éstas se dirigen a
formar un plexo subepitelial bajo la capa de Bowman. Tras atravesar la capa de Bowman, entran
en el epitelio formando complejas terminaciones libres. Es sabido que el epitelio corneal es una
de las estructuras más inervadas del organismo con hasta 10000 terminaciones/mm2.1
1.3. Morfología y Poder Refractivo
La morfología corneal típica obedece al perfil de superficie prolata, con una curvatura central
mayor que la periférica, identificándose el aplanamiento progresivo mediante diferentes
descriptores matemáticos (asfericidad(Q), excentricidad (e)).
6
De media en el adulto, el diámetro horizontal corneal es de 11.5 a 12.0 mm y sobre 1.0mm
mayor que el vertical. En el centro, alcanza un espesor aproximado de 0.5mm que gradualmente
se va incrementando hacia la periferia. La forma de la cornea responde a una superficie prolata
(más curvada en el centro que en la periferia), que crea un sistema óptico asférico.15
Figura 2. Representación de las diferentes curvas sobre un sistema de referencia ortogonal con el ápex en el origen.
Nótese los cambios experimentados por los diferentes descriptores de la asfericidad.
Caracterización Topográfica: Mapas
Uno de los mejores métodos para examinar la morfología corneal son los sistemas de
topografía corneal, evolucionados a partir de los antiguos sistemas queratométricos. La gran
cantidad de información que aportan sobre la córnea los ha convertido en sistemas
fundamentales para la caracterización de la misma ya que con ellos se obtiene información
de la superficie anterior, de la posterior, del espesor corneal y aberraciones además de
incorporar multitud de aplicaciones que facilitan la práctica clínica.
Mediante diferentes sistemas de análisis de la córnea (reflexión, proyección, sistemas
híbridos o basados en cámara Scheimpflug) los topógrafos nos permiten analizar la
morfología corneal mediante mapas topográficos. Existen muchos tipos de mapas (que
toman diferentes referencias para la descripción corneal, los más utilizados en la práctica
clínica son el sagital y el tangencial) para caracterizar la morfología corneal, siendo los más
importantes los de curvatura y elevación.
7
1.4. Calidad Óptica de la Córnea
Aberraciones Ópticas
Análogamente a lo que ocurre con los sistemas ópticos artificiales, el sistema óptico ocular
presenta una serie de limitaciones (difracción, aberraciones y «scattering» o dispersión).
La aberración de onda es una función que caracteriza las propiedades de formación de imagen
en cualquier sistema óptico, incluido el del ojo humano. Se define como el mapa de
desviaciones ópticas del frente de onda del sistema visual con respecto a un frente de onda
esférico perfecto; es decir, la diferencia entre los frentes de onda (FO) perfectos (esféricos) y los
FO reales para cada punto en la pupila del ojo. Cuanto mayor sea la diferencia entre ambos,
mayor será el grado de aberración del sistema.
A la hora de su estudio, existen diversos métodos de representación del frente de onda resultante
de la aberración de un sistema óptico, así como diferentes métricas relacionadas con la calidad
óptica de un sistema óptico que permiten describir en un entorno clínico las aberraciones
ópticas.
La caracterización clínicamente más común de las aberraciones ópticas se realiza mediante16
:
-Mapas de Frente de Ondas: diferencia entre el frente de ondas teórico y el real.
Figura 3. Mapas de Frente de Onda de Alto Orden de un mismo paciente para dos diámetros pupilares: 4mm (izquierda) y 7mm
(derecha).
8
-Descomposición polinómica de Zernike: analiza la contribución de cada orden de
aberraciones al frente de ondas.
Figura 4. Representación de la Pirámide de Zernike en la que se aprecia el impacto típico sobre el frente de ondas de cada uno de los
coeficientes.
-PSF: caracteriza como sería la imagen de un punto a través del sistema óptico analizado.
2. Córnea Intervenida. Cambios Morfológicos tras cirugía con Laser Excímer.
Tras una cirugía refractiva sustractiva gran parte de la anatomía, morfología y fisiología
corneales están afectadas. Los principales cambios dependen de la técnica quirúrgica utilizada y
del error refractivo previo, pues éste es el que determina la interacción del láser con la córnea.
9
2.1. Cambios tras Cirugía de la Miopía
En la cirugía para la corrección de la miopía se realiza una ablación sustractiva estromal en la
zona central, disminuyendo la queratometría central (y así el espesor) para obtener una imagen
enfocada en la retina. Por esta razón, en la morfología post-cirugía se observa una zona más
plana en toda la región central mientras que en la zona periférica se mantienen los valores de
curvatura corneal lo que refleja un patrón topográfico característico. La córnea tras la
intervención tiene un perfil Oblato.
Figura 5. Mapa topográfico sagital anterior(sup. izq.),de elevacion anterior y posterior(sup. drch. e inf. drch.) y paquimétrico(inf
izq.), de un ojo operado de miopía. Nótese el aplanamiento central experimentado en la córnea.
2.2. Hipermetropía
En este caso, la ablación se realiza respetando una zona central de la córnea mientras se retira
tejido en la zona periférica. De esta forma, se forma un menisco ligeramente convergente en la
zona central que aporta la potencia necesaria para que la imagen se forme en el plano retiniano
sin ayuda de la acomodación. De nuevo en la topografía corneal se observa un patrón muy
específico de radios de curvatura, así como de elevación, que denotan un perfil hiperprolato.
10
Figura 6. Diferentes mapas topográficos de un ojo operado mediante cirugía refractiva corneal para la hipermetropía. Obsérvese el
aumento de curvatura central en el mapa de curvatura tangencial (inferior izquierdo).
2.3. Astigmatismo
Para la ablación de este defecto refractivo, habrá que tener en cuenta el tipo de astigmatismo, ya
sea hipermetrópico (compuesto o simple), miópico (compuesto o simple) o mixto. Básicamente,
el perfil resultante diferirá si la ablación se realiza con cilindro positivo o negativo. Este tipo de
ablaciones persiguen homogeneizar la curvatura de ambos meridianos otorgando un valor más
esférico a la córnea.
Figura 7. Topografía de un ojo intervenido de Astigmatismo miópico. De izq. a dcha. topografía postoperatoria, preoperatoria y
diferencia entre postoperatoria y preoperatoria( coincidente con el efecto de la ablación)
11
2.4. Calidad Óptica de la Córnea Intervenida.
En miopía: independientemente de la técnica quirúrgica utilizada, existe un cambio
estadísticamente significativo entre las aberraciones pre y post cirugía19
. En el caso de la miopía
la aberración esférica positiva aumenta significativamente, además si existe un ligero
descentramiento o la pupila del sujeto llega a los 7mm, el coma también resulta determinante en
la calidad visual. Además cuanto mayor sea el diámetro de la zona ablacionada mayores serán
las aberraciones asociadas.
En hipermetropía: el escalón corneal generado en la cirugía de la hipermetropía, provoca que la
córnea adquiera una forma más prolata de lo normal, con lo que la Asfericidad se vuelve
considerablemente más negativa. En el caso de la aberración esférica se torna más negativa,
también ligada al diámetro tratado, pudiendo pasar incluso de valores positivos a negativos.
Además las aberraciones de alto orden también se incrementan con el uso del laser excimer20-25
.
3. El Láser Excímer
La cirugía refractiva comprende una serie de procedimientos dirigidos a cambiar la refracción
del ojo por modificación de la córnea y/o cristalino, que son los principales componentes del
dioptrio ocular4. Con el láser excímer se efectúa cirugía refractiva sustractiva corneal, que será
de la que hablemos en el presente manuscrito.
3.1. Descripción y principio de funcionamiento.
El Láser Excímer se ha convertido en una de las herramientas más usadas en la cirugía
refractiva. Sus inicios datan de la década de los 8026
, en la que McDonald empleó por primera
vez el Láser Excímer mediante el perfil de ablación esférico (Munerlynn) para demostrar su
eficacia y seguridad en cuanto a transparencia26
. Fue a finales de esa década y con la aprobación
de la FDA cuando se empezaron a tratar córneas en seres humanos. Desde entonces, el
desarrollo tecnológico ha sido impresionante pasando de ablaciones esféricas(inductoras de
aberraciones) a cirugías optimizadas por asfericidad o personalizadas mediante frente de
ondas(que minimizan las aberraciones inducidas).
La transmisibilidad corneal es completa entre los 400 y los 1600nm aproximadamente, por
debajo de esos valores el tejido corneal absorbe parte de la energía a la que está expuesto.
Actualmente se utiliza un pulso láser con una longitud de onda de 193nm que garantiza la
absorción casi en su totalidad. El LE se basa en la combinación de dos gases: un gas noble y un
halógeno. Ambos son generalmente estables en su estado normal de baja energía. Cuando una
descarga eléctrica de alto voltaje es emitida en la cavidad láser que contiene estos gases, los
láseres se combinan para formar un compuesto de estado gaseoso de alta energía. El término
“excímer”, es la abreviatura de “excited dimer”. Esta longitud de onda de energía luminosa es
12
amplificada por el sistema láser, cuando el dímero vuelve a su estado normal liberando energía
y generando un discreto pulso de energía láser. La longitud de onda específica depende de los
gases utilizados. Actualmente se utiliza la combinación de argón (Ar) y un gas fluoruro, el cual
emite a una longitud de onda de 193nm, correspondiente al rango ultravioleta C (UVC) del
espectro luminoso27
.
La energía que posee el pulso al llegar al tejido corneal supera la que poseen los enlaces
moleculares del mismo. De esta manera, un pulso de alta energía de 193nm rompe los enlaces
moleculares orgánicos de la superficie del tejido corneal en un proceso llamado
“Fotodescomposición Ablativa”28
. Los fragmentos que se desprenden salen expulsados a altas
velocidades de la córnea. Un solo pulso retira aproximadamente 0.25µm de tejido4.
3.2. Parámetros del Laser Excímer.
Para describir más a fondo cómo es el pulso láser encargado de la retirada de tejido de la córnea,
es importante conocer ciertos parámetros del mismo como son:
- Fluencia: básicamente se trata de la energía que contiene cada uno de los pulsos emitidos
por el láser. El umbral para la fotodescomposición corneal se sitúa sobre 50mJ/cm2. Los
diferentes láseres tienen fluencias entre 160 y 250mJ/cm2, como rango óptimo
4.
- Diámetro del spot: tamaño del impacto más breve del láser sobre el tejido. Depende del tipo
de la forma del spot y oscila entre 0.6 y 2.0mm. Cuanto más pequeño sea el spot mayor
precisión y regularidad se podrán obtener con la ablación4.
- Perfil: se trata del perfil global del haz de energía de un láser determinado. El más utilizado
actualmente es el gaussiano truncado, donde se limita la energía en la periferia del pulso,
para obtener superficies de ablación más lisas y precisas4.
3.3. Ablación Esférica vs Ablación Asférica
El algoritmo de ablación esférica de Munnerlyn fue el primero que se empleó en la cirugía
refractiva corneal. Se trataba la superficie corneal como esférica se realizaba en la zona central
de la zona óptica (para la miopía), con el consecuente deterioro en la calidad óptica y respondía
a la siguiente fórmula:
Figura 8. Ecuación de Munerlynn.
Para mejorar estos problemas, surgen los patrones de ablación asféricos. Estos tratamientos
tienen como fin tratar de preservar de la asfericidad corneal. Para ello, los primeros sistemas de
13
ablación asférica, simplemente aumentaban el número de pulsos del láser en la periferia para
compensar el fenómeno de reflexión que se produce por la propia curvatura de la córnea
Figura 9. Principio de Ablación Asférica: nótese el aumento de pulsos en la medio-periferia corneal para minimizar la inducción de
aberración esférica. Extraído de la referencia 47.
Así pues se obtenían superficies corneales postoperatorias mucho más regulares y similares a la
morfología preoperatoria. Estos sistemas de ablación asférica han avanzado hasta el punto en el
que ahora se puede fijar un valor deseado de Q, que permita modular la cantidad de aberración
esférica inducida29
.
Los tratamientos con Asfericidad programada no corrigen aberraciones como el coma29
, pero si
suavizan la aberración esférica que se pueda producir por la intervención30
. Se suelen realizar
en ojos en los que se presenta un defecto refractivo alto que supongan una alta inducción de
aberración esférica o en pacientes que presentan sintomatología escotópica de forma
preoperatoria.
3.4. Ablación Customizada por frente de ondas.
Algoritmo de Ablación guiada por frente de ondas total.
Junto al desarrollo en sistemas de análisis de frente de ondas ocular, como los aberrómetros
Hartmann-Shack o los nuevos topógrafos capaces de medir las aberraciones corneales, se han
ideado y diseñado tratamientos láser guiados por el frente de ondas para la corrección de
defectos refractivos o morfológicos que mejoren la calidad óptica de los ojos tratados.
Realizando un estudio aberrométrico previo, se pueden introducir los datos o caracterizar la
ablación del laser para realizar un tallado “personalizado de la cornea”. Se pueden utilizar dos
métodos diferentes:
Figura 10. Representación ilustrativa de cómo actúan los métodos guiados por frente de ondas.
14
-Frente de Ondas Ocular Total (FOT): utilizando e intentando corregir las aberraciones
de todo el sistema ocular. El frente de ondas se caracteriza mediante un aberrómetro.
-Frente de Ondas Topográfico Corneal (FOC): se trata de intentar corregir al máximo
las aberraciones que puedan surgir durante la intervención así como mejorar las ya
existentes. Para ello se obtiene el frente de ondas corneal a través del mapa de elevación
topográfico.
En el caso del sistema FOT, el láser diseña un patrón de ablación que integra las diferentes
aberraciones oculares totales de tal forma que al moldear la superficie corneal se compensen
resultando un sistema (teóricamente) libre de aberraciones. La meta de estos tratamientos es la
corrección del error refractivo, minimizar la inducción de aberraciones de alto orden y reducir
las aberraciones preexistentes29
.
Una de las desventajas de este sistema por ejemplo respecto al de Asfericidad Programada, es
que se debe llevar a cabo una retirada de tejido entre un 2 %y un 15% mayor31
.
En el caso del FOC, nos detendremos a analizarlo de forma más exhaustiva, comparándolo con
el FOT:
El diseño del perfil de ablación en los tratamientos guiados por FOC se basa en el conocimiento
de las aberraciones corneales de alto y bajo orden, obtenida a través del mapa de elevación de la
cara anterior de la cornea. Las aberraciones de bajo orden permitirán conocer el defecto
refractivo y las aberraciones de alto orden permitirán mejorar la irregularidad corneal.
Esta información se integra en el propio láser en forma de mapas o datos, y así personalizar el
patrón de ablación que se va a realizar. De tal forma que el resultado de la intervención sean
córneas más regulares morfológicamente y que además tengan una mejor calidad óptica. De esta
forma también se pueden tratar ojos con algún tipo de patología y tratar de solucionarla32
. La
diferencia entre morfologías pre-existente y final es lo que se utiliza para calcular el patrón
ablativo29,33
.
Este tipo de ablaciones tiene grandes ventajas como34
:
- Al estar basado en la topografía corneal, teóricamente se puede restablecer la forma
natural de la córnea tras el tratamiento, programando previamente un valor de
Asfericidad determindado35
.
- Como no tiene en cuenta las aberraciones que se originan por los medios
intraoculares y que cambian con la edad o la acomodación, es un método que se
centra en corregir las irregularidades no-fisiológicas.
- Se puede utilizar en pacientes con cicatrices corneales en los que la opacidad de
medios presente, solo posibilita el análisis de la primera superficie de reflexión.
- También puede ser utilizado en córneas muy irregulares en las que se superan los
límites del análisis de los aberrómetros totales18,36
.
- Por último, los mapas topográficos y aberrométricos corneales son muy fáciles de
interpretar por lo que los cirujanos se sienten más cómodos34
.
15
Sin embargo este sistema también tiene desventajas. La mayor desventaja es que ignora el resto
de estructuras intraoculares lo que provoca una disminución en la predictibilidad refractiva del
tratamiento34
. Esto podría significar la necesidad de una segunda intervención para ajustar de
forma total el error refractivo al deseado, una vez eliminados los defectos morfológicos o
aberrométricos.
La mayoría de autores que han investigado sobre las ablaciones guiadas por topografía y frente
de ondas corneal coinciden en las indicaciones y beneficio de este tipo de ablaciones en casos
de:
- Zonas ópticas pequeñas29,34,35,37
.
- Zonas ópticas descentradas29,34,35,37
.
- Astigmatismo Irregular (de primer tratamiento o retratamientos)18,26,29,34,35,37
.
- Islas centrales29
.
- Queratocono 37,38-40
.
- Queratoplastias 28,34,37,41
.
- Sintomatología de calidad visual: halos, baja calidad visual nocturna,
deslumbramientos18,26,32,34,35
.
- Complicaciones de la interfase o el flap: estrías, arrugas, DLK, crecimiento epitelial
pérdida del Flap28,32
.
No obstante, las principales limitaciones de los sistemas que utilizan análisis y corrección de
frente de ondas son29
:
-La repetibilidad y precisión de los sistemas que analizan las aberraciones del alto
orden no son todo lo eficaz que se desea. Además las medidas en ojos que ya han sido
operados previamente de cirugía refractiva pueden diferir aun más.
-Solo se tratan aberraciones monocromáticas.
-Existen cambios en las aberraciones con la edad. (Se realiza una corrección estática de
un sistema óptico dinámico.)
-Cambios impredecibles de la biomecánica corneal tras la ablación y en el caso del
Lasik aberraciones que provoca el mismo Flap.
-Incluso los propios aberrómetros tienen defectos intrínsecos como fenómenos de
solapamiento y confusión de puntos al analizar las imágenes obtenidas.
16
4. Técnicas quirúrgicas con Laser Excímer.
A continuación se van a describir algunas de las técnicas más utilizadas en cuanto a cirugía
refractiva sustractiva corneal. Más tarde se analizarán las principales complicaciones de las
mismas. Para la descripción de las técnicas, haremos una división entre técnicas con Flap y
técnicas sin Flap.
4.1. Con creación previa de Flap: Lasik y Epi-lasik
Lasik: Laser in situ keratomileusis. En la actualidad es la técnica más utilizada en la cirugía
refractiva sustractiva con laser excímer. Esto es así pues es una técnica segura y predecible
con la que se puede corregir la mayoría de defectos esferocilíndricos y con la que cirujano y
pacientes quedan satisfechos26
. Se ha estado desarrollando durante años y sus beneficios
siguen creciendo.
Básicamente, la cirugía Lasik consiste en 2 pasos: el corte del Flap y la ablación láser.
Figura 11. Imagen del levantamiento del Flap durante un procedimiento Lasik.
-En el primer paso se procede a cortar el Flap una lámina de tejido corneal (epitelio,
Bowman y parte de estroma anterior) mediante microqueratomos (manuales o eléctricos) o
mediante laser de Femtosegundo. Esta última opción se está consolidando como mejor
opción debido a su mayor precisión, menor variabilidad de la profundidad del corte deseado
y su menor dependencia de la morfología corneal, como tienen los microqueratomos
mecánicos.
El espesor del Flap oscila entre 130 y 160 µm 28,44,45
. Aunque actualmente se intentan
obtener flaps lo más delgados posible para que la córnea quede lo menos debilitada posible.
Para el segundo paso, una vez levantado el Flap, se pide al sujeto que fije un punto mientras
se realiza la ablación previamente caracterizada
Tras esto, se recoloca el Flap en su posición inicial y la intervención ha finalizado. Si no
existen daños epiteliales severos no se suelen utilizar lentes de contacto terapéuticas.
Epi-Lasik: en comparación con la técnica anterior son muy parecidas. Sin embargo la
diferencia se encuentra a la hora de la separación del Flap. En este caso la profundidad del
17
Flap solo llega justo por debajo de la membrana basal de epitelio, pudiendo tomar en
algunos casos parte de la capa de Bowman26
. El resto del procedimiento es similar al Lasik.
En ocasiones pudiéndose colocar una LC terapéutica sobre la córnea si hay complicaciones.
Figura 12. Ilustración en la que se aprecia la creación del Flap en la técnica de cirugía refractiva Epi-lasik.
4.2. Sin creación previa de Flap: PRK, Lasek.
PRK: photorefractive keratectomy. Se utiliza alcohol diluido al 18-20%, sobre el epitelio
durante unos 20 segundos para debilitarlo y facilitar su retirada26
. Para la retirada del
epitelio se puede realizar también mediante procedimiento láser como puede ser una ptk*,
que aunque es menos agresiva químicamente respecto a la córnea es algo menos precisa en
cuanto a la retirada justa y completa del epitelio. Una vez el epitelio es retirado
completamente de la zona de ablación se procede a la aplicación del láser sobre la
membrana de Bowman en un principio.
Tras la intervención se suele colocar una lente de contacto terapéutica que proteja la córnea
durante la reepitelización de la misma y a la vez disminuya la sintomatología asociada como
el dolor.
Figura 13. Imagen intraoperatoria en un procedimiento de PRK en la que ya se ha retirado el epitelio por completo.
18
LASEK: Laser subepithelial keratomileusis. Esta técnica combina elementos de la PRK y
del Lasik. Se utiliza alcohol diluido al 18-20% para debilitar y apartar el epitelio28
de la
zona a tratar pero no se retira por completo, sino que tras la aplicación del laser se vuelve a
recolocar en su posición inicial previamente marcada. Existen estudios que demuestran que
usar alcohol en concentraciones del 18 al 25% para la retirada del epitelio es más rápido,
fácil y seguro que hacerlo de manera mecánica26,46
.
Figura 14. En la imagen se puede observar como se está retirando el epitelio, una vez marcado, durante un procedimiento de Lasek.
*PTK: Phototherapeutic keratectomy. Usa el láser excímer para el tratamiento de patologías
a nivel epitelial o de estroma anterior. En el caso de la cirugía refractiva es útil pues se
puede llevar a cabo una ablación sin modificar la refracción del paciente. Es decir, se puede
retirar tejido realizando una ablación plano-paralela respecto a la superficie corneal. Entre
sus ventajas están la rápida reepitelización, el control preciso de la profundidad de la
ablación, posibilidad de repetir tratamientos y recuperación relativamente rápida de la
función visual. Sin embargo, con la PTK existe riesgo de aparición de hipermetropía,
cicatrices y de discomfort post-quirúrgico 26
.
Figura 15. Imágenes con lámpara de hendidura y Pentacam de un ojo tratado con PTK para la eliminación de un defecto superficial,
tras queratotomía radial. A la izquierda imágenes preoperatorias, a la derecha postoperatorias.
19
5. Complicaciones tras cirugía refractiva con LE
Como toda intervención, la cirugía refractiva conlleva algunos riesgos. Se pueden dar
complicaciones tanto intraoperatorias como postoperatorias, éstas últimas las más comunes.
Para analizar algunas de las más frecuentes las clasificaremos en no asociadas a la ablación
y asociadas a la ablación.
5.1. Asociadas a la Ablación
En estas se estudiarán los defectos en la calidad visual que puedan surgir por un fallo
mecánico del instrumental, y otros factores de riesgo en el procedimiento.
-Hiper o Hipocorrecciones: la hipocorrección es la complicación más frecuente tras cirugía
laser sustractiva, la hipercorrección se hace más frecuente en ojos retratados26
. Se trata
básicamente se trata de la diferencia entre el defecto refractivo previsto (deseado) y el
obtenido.
-Falta de homogeneidad de la ablación:
-ZO Descentradas: La discrepancia entre el diámetro pupilar y el diámetro de la
ablación. Los descentramientos provocan grandes problemas aberrométricos asociados a la
inducción de coma severo.
- Islas Centrales: se diagnostican en la topografía corneal tras la intervención como
pequeñas áreas prominentes en un área de regularidad corneal. Pueden aparecer por diversos
motivos como el deterioro de la propia óptica del laser, interferencia del pulso laser con
ondas acústicas, la propia respuesta cicatricial del sujeto, áreas de diferente humectación en
la superficie a ablacionar, restos de epitelio en la superficie (en el caso de PRK). Estas islas
centrales producen astigmatismos irregulares, halos, deslumbramientos, pérdida de AV
mejor corregida y en algunos casos diplopia monocular.
-ZO Pequeñas: Se producen cuando el tamaño de la ablación en la zona óptica tallada en la
superficie corneal es insuficiente para cubrir la totalidad del diámetro pupilar.
5.2. Asociadas a la Creación del Flap
Dada la gran dependencia del microqueratomo con la morfología corneal anterior, las
complicaciones más frecuentes que pueden ocurrir al crear el Flap se muestran en la
Tabla 1. La aparición y utilización del Láser de Femtosegundo para crear el Flap evita
la mayoría de estas complicaciones.
20
Tabla 1. Principales complicaciones asociadas a la creación del Flap con microqueratomo. Extraída de la referencia 28.
5.3. Otras Complicaciones
Entre las que se contemplan la mayoría de reacciones inflamatorias, problemas de cicatrización
y complicaciones de índole fisiológica, entre ellas se encuentran:
-Cuerpos en la Interfase.
-Haze: La formación haze es uno de los mayores problemas tras la cirugía. Aparece haze
subepitelial estromal 2 o 3 semanas tras la cirugía. Se trata de una reacción inflamatoria que
provoca turbidez de medios. La mayoría de operados mediante PRK desarrollan un leve grado
de haze subepitelial(prácticamente subclínico).
- Problemas en visión escotópica y deslumbramientos: esta es una de las complicaciones más
comunes en los operados de cirugía refractiva corneal. Los deslumbramientos, formación de
halos o pérdida de calidad en visión nocturna se asocian a el cambio en la aberración esférica
corneal producida al variar la forma de la cornea26
.
-Ectasias: La ectasia tras cirugía con láser excímer es una de las complicaciones que más
problemas puede acarrear. Se trata de un adelgazamiento y protrusión progresivos de la cornea
que provoca un aumento de la miopía, el astigmatismo que implican pérdida de agudeza visual
tanto sin corrección como con la mejor corrección29
. Está asociada a diferentes factores de
riesgo como: posible queratocono pre-cirugía, miopía alta, lecho estromal residual por debajo de
250µm o menor al 50% del total prequirúrgico, sujetos jóvenes y topografías sospechosas de
queratocono frustrado o degeneración marginal pelúcida26,28,29
.
- Queratitis Lamelar Difusa(DLK): esta es una complicación que puede aparecer en pacientes
operados con LASIK. Se trata de una inflamación difusa de la interfase sin causa infecciosa, y
que provoca pérdidas de transparencia. Suele ir acompañada de síntomas como incomodidad,
dolor (en diferentes grados), sensación de cuerpo extraño, fotofobia y lagrimeo26
.
-Ojo Seco215: Es la complicación más frecuente en operados de cirugía refractiva, y más
acusada en operados con Lasik. Se estima que el 50% de los operados de Lasik tienen ojo seco a
la semana de la operación, al mes el 40% y a los 6meses entre el 20 y el 40%43
.
21
-Crecimiento Epitelial: Se trata de una proliferación de células epiteliales que se desarrolla
lentamente en la interfase del flap creada en cirugía Lasik. Esto puede causar faltas de
transparencia localizadas en la interfase, debilitación del flap y pérdidas de agudeza visual.
Suele ser autolimitado por apoptosis de las propias células epiteliales que surgen en la interfase,
con o sin fibrosis.43
En la Tabla 2 se resume la incidencia de las complicaciones más frecuentes en Lasik.
Tabla 2. Principales complicaciones tras cirugía refractiva sustractiva corneal mediante Lasik. Extraída de la referencia 28.
Como se ha comentado anteriormente existen una serie de complicaciones que son difíciles de
manejar con las técnicas más comunes, como retratamientos en astigmatismo irregular o
defectos de superficie, y en las que el tratamiento guiado por topografía y frente de ondas
corneal puede ser una buena opción. Como en otros estudios recientemente publicados, la meta
de esta serie de casos es evaluar la eficacia y seguridad de este tipo de tratamientos a la hora de
intervenir ojos con algún tipo de complicación.
22
Material y Métodos
Así pues, se ha realizado un estudio prospectivo, consecutivo, no comparativo, de
serie de casos, en la Clínica Avanza Visión de Valencia utilizando el láser ALLEGRETTO
WAVE Eye Q 400-Hz, desde Febrero hasta Octubre de 2011. Se contó con la colaboración de 8
sujetos (8 ojos). Los criterios de inclusión de los 8 pacientes fueron: Astigmatismo Irregular
diagnosticado mediante topografía, intolerancia a las LC y presencia de discomfort visual
subjetivo, con presencia de visión nocturna, halos y deslumbramientos. Las características de
los pacientes incluidos en el estudio aparecen detalladas en la Tabla 3.
La etiología del astigmatismo irregular fue:
- Zona Óptica descentrada tras LASIK previo: 2 pacientes
- Zona Óptica escasa tras LASIK previo: 2 pacientes
- Leucoma corneal de etiología diversa: 3 pacientes
- Post Queratoplastia Penetrante: 1 paciente
El estudio preoperatorio incluyó la toma de agudeza visual sin corrección(AVSC), agudeza
visual con la mejor corrección (MAVC), refracción con y sin cicloplejia, y un examen
oftalmológico completo incluyendo examen con lámpara de hendidura. Además se realizó
examen mediante topografía corneal (con el Topolyzer, Wetzlar Oculus, Alemania) de las que
sólo se utilizaron aquellas con más del 75% de superficie corneal analizada y se realizó un
análisis aberrométrico que fue posible gracias a la tecnología que incorpora el mismo topógrafo.
Para el posterior análisis se examinaron también diferentes indicadores de la topografía corneal
(ISV, IVA, IHA). Para referenciar las aberraciones se tomaron medidas para dos diámetros
corneales de 5 y 6mm, prestando especial atención a las aberraciones de 3, 4, 5 y 6º orden,
aberración esférica, coma y total.
Se realizaron diferentes controles tras la intervención y se tomaron de nuevo medidas
trascurridos 6 meses después del tratamiento, analizando los cambios experimentados.
Las cirugías fueron llevadas a cabo por el mismo cirujano experto en cirugía refractiva y
siguiendo el mismo procedimiento. Todas las intervenciones fueron realizadas con el
ALLEGRETTO WAVE Eye-Q (400-Hz repetition rate) laser system. El láser utiliza un spot de
0.95mm de diámetro con un perfil Gaussiano, con una frecuencia de repetición de 400Hz y un
eye-tracker de vídeo de una frecuencia de 250Hz.
Las ablaciones fueron caracterizadas con una zona óptica de 6.5mm con transición hasta 9mm.
La corrección del defecto refractivo esférico y astigmático se estimó utilizando los nomogramas
adquiridos con la experiencia de los profesionales de la clínica utilizando como base los del
fabricante.
Para el diseño de la ablación, se exportaron los datos del topógrafo (topografía y frente de ondas
corneal) al software del láser, que al integrar la información proporciona un patrón de ablación
específico. Todas las ablaciones se centraron por defecto en el eje visual del paciente.
Todos los pacientes fueron intervenidos mediante técnica PRK con posterior aplicación de
MMC al 0.02% durante 30 segundos. La desepitelización se realizó mediante aplicación de
23
alcohol puro en una dilución al 18%, durante 20 segundos. Finalmente, a todos ellos, se les
adaptó una LC-Terapéutica hasta la completa reepitelización. Todos ellos utilizaron pauta
antibiótica y corticoidea descendente durante el primer mes tras la intervención.
Análisis estadístico:
Para el tratamiento estadístico de los resultados, se analizó en primer lugar la distribución de las
muestras mediante el test de normalidad de Kolmogorov-Smirnov. Dada la ausencia de
normalidad de la distribución y el reducido tamaño muestral, se utilizó el test de los rangos de
Wilcoxon aceptando un nivel de significación de 0.05. Los cálculos se hicieron mediante el
paquete informático SPSS (v.15.0) para Windows.
Variable
Media ± DE
(Rango)
Edad (Años)
31.7 ± 5.8
(23 a 54)
Sexo 4 M (50%) / 4H (50%)
Esfera (D)
-5.53 ± 2.71
(-2.25 a -6.25)
Cilindro (D)
-4.16 ± 1.89
(-2.50 a -7.50)
MAVC (logMAR)
0.17 ± 0.04
(0.70 a 0.00)
PCC (µm)
487.0 ± 11.6
(439 a 512)
K1 (D)
40.6 ± 7.1
(35.2 a 42.1)
K2(D)
50.8 ± 5.6
(46.4 a 52.7)
Tabla 3. Características basales de los pacientes incluidos en el estudio.
*PCC (Paquimetría corneal central)
24
Resultados
Para el análisis de los resultados los dividiremos en dos grupos de datos principales Topografía
y Aberrometría para su exposición y posterior discusión.
Transcurridos 6 meses de la intervención, se obtuvo una mejora estadísticamente significativa
en los datos refractivos (expresados mediante esfera y cilindro) y en el índice de asimetría
vertical topográfico (IVA), que repercutieron en una evidente mejora significativa de la MAVC.
Los cambios encontrados, así como el nivel de significación estadística aparecen reflejados en la
Tabla 4. Ningún ojo sufrió disminución de su MAVC.
Variable Preop 6M Postop P
Media ± DE
(Rango)
Media ± DE
(Rango)
IVA 0.89 ± 0.38
(0.33 a 1.39)
0.5 ± 0.19
(0.18 a 0.75) 0.01
Esfera (D) -5.53 ± 2.71
(-2.25 a -6.25)
-2.17 ± 1.16
(-1.25 a -3.50) 0.001
Cilindro (D) -4.16 ± 1.89
(-2.50 a -7.50)
-1.75 ± 1.06
(-1.00 a -2.25) 0.005
MAVC (logMAR) 0.17 ± 0.04
(0.70 a 0.00)
0.07 ± 0.02
(0.40 a -0.09) 0.01
Tabla 4. Cambios en IVA, Esfera, Cilindro y MAVC y nivel de significación para los pacientes después de 6 meses.
Además del descriptor IVA, se analizaron otros descriptores topográficos como el ISV(índice de
variación de curvatura superficial) y ISH(índice de asimetría horizontal). Los cambios
experimentados para cada paciente son reflejados en la Figura 16.
25
Figura 16. Variación en los descriptores topográficos tras la intervención.
Para los diferentes órdenes de aberración así como para los valores de aberración esférica,
coma y total se obtuvieron los valores representados en la Tabla 5. En ella se puede ver como
existen cambios en el RMS en todos los órdenes de aberración con una ligera mejoría. Estas
diferencias se hacen mayores para diámetros corneales de 6mm. Intuimos que en esas zonas
medio-periféricas era donde se encontraban las mayores zonas de irregularidad en las córneas
preoperatoriamente y es ahí donde han sufrido el mayor beneficio. Sin embargo sólo los
valores de coma y de aberración total han sufrido un cambio estadísticamente significativo.
En los gráficos posteriores, estas diferencias entre los cambios en el RMS pre y post-operatorio
para cada orden de aberración se hacen visibles para cada sujeto. Al igual que ocurría con la
variabilidad en los índices topográficos, algunos de los pacientes han obtenido un mayor
cambio/beneficio que otros, debido a las características tan específicas de cada sujeto
preoperatoriamente. Se representan en las figuras 17 y 18, las variaciones en el RMS para
superficies corneales de 5 y 6mm de diámetro, respectivamente.
P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8
26
Variable Preop 6M Postop P
Media ± DE Media ± DE
5mm 6mm 5mm 6mm 5mm 6mm
RMS-3 1.746 ±
0.670
2.089 ±
0.740
1.108 ±
0.650
1.243 ±
0.714 >0.05 >0.05
RMS-4 0.657 ±
0.414
1.061 ±
0.527
0.550 ±
0.177
0.796 ±
0.200 >0.05 >0.05
RMS-5 0.216 ±
0.149
0.432 ±
0.264
0.264 ±
0.214
0.462 ±
0.360 >0.05 >0.05
RMS-6 0.064 ±
0.046
0.160 ±
0.102
0.089 ±
0.031
0.185 ±
0.079
>0.05 >0.05
RMS-Esf 0.660 ±
0.417
1.074 ±
0.535
0.557 ±
0.179
0.819 ±
0.206
>0.05 >0.05
RMS-Coma 1.762 ±
0.680
2.140 ±
0.765
1.141 ±
0.687
1.332 ±
0.788
0.01 0.001
RMS-Total 1.903 ±
0.735
2.417 ±
0.864
1.290 ±
0.669
1.595 ±
0.742
0.03 0.01
Tabla 5. Variación de los diferentes órdenes de aberración y nivel de significación durante el estudio, para diámetros corneales de 5
y 6mm.
Figura 17. Cambios en el RMS para diferentes órdenes de aberración en pupilas de 5 mm.
P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8
27
Figura 18. Cambios en el RMS para diferentes órdenes de aberración en pupilas de 6 mm.
P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8
28
Discusión
La cirugía refractiva en general y la corneal en particular, ha experimentado un gran avance en
los últimos años. La emetropía del paciente no es ya un objetivo único, sino que la calidad
visual postoperatoria del paciente adopta un papel protagonista en el resultado postoperatorio.
Pruebas como el análisis del frente de onda o la medida de la sensibilidad al contraste resultan
imprescindibles en el manejo clínico del paciente quirúrgico.
Dicho avance ha permitido diseñar nuevos perfiles de interacción del láser con el tejido corneal,
capaces de minimizar la inducción de irregularidades sobre la calidad óptica (aberraciones) y
aumentar el contraste de la imagen retiniana que finalmente es percibida por el paciente.
Destacan sobre manera las ablaciones asféricas, capaces de reducir la aberración esférica30
y las
ablaciones guiadas por frente de onda (total o corneal), especialmente indicadas en pacientes
con astigmatismo irregular.
La presencia de Astigmatismo Irregular es una complicación grave que compromete seriamente
la cantidad y calidad visual del paciente. La aparición de astigmatismo irregular puede ser de
diferente etiología, bien como consecuencia de trauma o alteración fortuita sobre la córnea o
bien tras procedimiento quirúrgico (refractivo o no) subóptimo.
Para la resolución de este tipo de problemas, son necesarias técnicas quirúrgicas pioneras como
los tratamientos guiados por frente de ondas topográfico corneal, puesto que los tratamientos
convencionales no son tan fiables en cuanto a seguridad y resultados en este tipo de pacientes.
Los tratamientos guiados por frente de ondas topográfico corneal se están convirtiendo en la
primera elección para tratar el astigmatismo irregular inducido en cirugía refractiva18,48
, asi
como para otros defectos topográficos que se indican más adelante.
En estos casos, la MAVC mediante lente oftálmica suele ser deficiente, siendo necesaria la
adaptación de lentes de contacto de diferente diseño y geometría para regularizar la superficie
corneal, de modo que el complejo córnea-lente de contacto es capaz de homogeneizar las
irregularidades de la estructura corneal y consecuentemente se incrementa la MAVC y la
calidad visual del paciente. Sin embargo, una clara limitación potencial de la adaptación de
lentes de contacto en estos pacientes es la falta de transparencia del tejido corneal. Cuando la
córnea no presenta una transparencia adecuada (cicatrices, haze, etc…) la transmisibilidad de la
luz a través del tejido corneal resulta muy limitada, pese a que la lente de contacto haya
regularizado la superficie de la córnea.
Es en éste perfil de paciente donde la ablación de tejido resulta especialmente beneficiosa, ya
que la ablación total o parcial del tejido opaco redundará en una mayor transmisibilidad de la
luz y por tanto en una mejora potencial de la AV del paciente32
.
Otras indicaciones que presenta este perfil de ablación personalizado serían la presencia de
Zonas ópticas pequeñas,29,34,35,37
Zonas ópticas descentradas29,34,35,37,
Astigmatismo Irregular (de
primer tratamiento o retratamientos)18,26,29,34,35,37
,Islas centrales29,
Queratocono 37,38-
40,Queratoplastias
28,34,37,41, Sintomatología de calidad visual: halos, baja calidad visual nocturna,
deslumbramientos18,26,32,34,35
, Complicaciones de la interfase o el flap: estrías, arrugas, DLK,
crecimiento epitelial pérdida del Flap28,32
.
29
En los resultados de nuestra serie de casos se observa como la MAVC media aumentó de forma
significativa tras la intervención, pasando de 0.17 ± 0.04 a 0.07 ± 0.02(logMAR), obteniendo un
resultado similar al que obtienen otros autores utilizando el mismo perfil de ablación18,20,34,35,37
.
El índice de seguridad se estimó en 1.29, no obteniendo disminución de la MAVC en ninguno
de los pacientes intervenidos. Como se desprende de los índices topográficos (Figura 16), la
cornea resultante tras la intervención es significativamente más regular que preoperatoriamente,
siendo comparable el resultado al que obtuvieron Alió y co49
. y Jankov y co34
al emplear perfiles
de ablación guiados por topografía en pacientes con irregularidades corneales.
Con la posibilidad que ofrecen los nuevos láseres y en concreto el utilizado en este estudio
(Allegretto Wave Eye-Q), de caracterizar un perfil de asfericidad programada, se consiguen aun
mejores resultados para regularizar la córnea dando en la zona periférica del tratamiento una
forma más natural y que reduce algunas aberraciones como la esférica30
.
En el caso de los cambios en el RMS (Tabla 5), todos los órdenes de aberración han sufrido una
clara mejora media, pero sólo se hace estadísticamente significativa en el caso del coma y del
RMS total. Este hecho resulta fácilmente entendible desde el punto de vista del que gran parte
de los pacientes intervenidos presentaban descentramientos de la zona óptica. Dichos
descentramientos inducían una gran cantidad de aberración de coma, que al recentrar la zona
óptica tras la intervención, pasaba a convertirse en aberración esférica. En cualquier caso,
pequeñas variaciones en las aberraciones ópticas de cada paciente pueden aportar mejorías
clínicamente significativas en la calidad óptica de la imagen, que se traducen subjetivamente en
el descenso o incluso desaparición de halos o deslumbramientos en condiciones mesópicas-
escotópicas, hecho que ha sido ampliamente constatado por otros autores,26,32,34,35
.
En las figuras 17 y 18, se puede observar como los cambios en el RMS se hacen más notables
para el diámetro corneal de 6mm, ya que existe una clara dependencia entre el diámetro pupilar
y la contribución de las aberraciones de alto orden19,36
. Los cambios morfológicos que produce
el tratamiento sobre la córnea central reportan grandes beneficios sobre todo en la visión
nocturna o con poca iluminación debido a que la luz pasará por zonas más regulares antes de
entrar por la pupila, como predice el efecto Stiles-Crawford.
Sin embargo, algunas de las desventajas que podría presentar este perfil de ablación serían:
La repetibilidad y precisión de los sistemas que analizan las aberraciones del alto orden no son
todo lo eficaz que se desea. Además las medidas en ojos que ya han sido operados previamente
de cirugía refractiva pueden diferir aun más29
. La mayor desventaja es que ignora el resto de
estructuras intraoculares lo que provoca una disminución en la predictibilidad del tratamiento34
.
Estas son unas de las más importantes, pero existen otras como: la necesidad de equipos
tecnológicos de última generación, cambios impredecibles de la biomecánica corneal tras la
ablación o que sólo se evalúan las aberraciones monocromáticas29
.
Estas son algunas de las desventajas o limitaciones que presenta este tipo de ablaciones. Es por
este motivo por el que los pacientes que se vayan a someter a este tipo de intervenciones deben
tener unas características muy definidas y dentro de las indicaciones para obtener resultados
considerablemente beneficiosos, pues se ha demostrado que este tipo de tratamientos no
proporciona mejoras significativas respecto a otros convencionales en ojos completamente
sanos42,50
. En nuestro caso, las indicaciones fueron para astigmatismo irregular por ablación
30
descentrada, zonas ópticas pequeñas, queratoplastia y defectos de opacidad de medios,
leucomas.
En nuestro caso en particular, encontramos dos claras limitaciones al estudio: en primer lugar el
escaso tamaño de la muestra, debido en gran medida a que (afortunadamente) la presencia de
astigmatismo irregular es poco común y el perfil de paciente incluido en el estudio es muy
estricto, y en segundo lugar el seguimiento limitado del estudio a 6 meses.
Como conclusión, se ha efectuado un perfil de ablación guiado por frente de onda topográfico
en 8 ojos de otros tantos pacientes. En todos ellos se produjo una mejora de la MAVC y en
ningún caso se produjo un descenso de la MAVC. Nuestros resultados concuerdan con los
obtenidos por otros autores en casos de altos grados de irregularidad corneal. No obstante,
resulta necesario analizar el beneficio con un tamaño muestral superior y un periodo de
seguimiento más largo para poder obtener conclusiones más definitivas.
31
Discussion
In recent years, we have seen dramatic growth and technological developments in corneal
refractive surgery. Now the emmetropia is not the single objective, the quality of vision
postoperatively has a protagonist paper in the results. Some outcomes like the wavefront
analysis or contrast sensitivity are essential in the clinical management of the surgical patient.
The developments have allowed design new ablation profiles for the interaction of the laser with
the corneal tissue, able of minimizing the induced irregularities over the optic quality
(aberrations) and increase the final image contrast perceived by the patient. In this issue, the
aspheric ablations, able to reduce the spherical aberration30
and the wavefront guided (total or
corneal) ablations are specially indicated in patients with irregular astigmatism.
The presence of irregular astigmatism is a serious complication that compromises the quantity
and quality of the ocular system. Irregular astigmatism could have different etiologies as the
conscience of traumas, accidental alteration or after a suboptimal surgical intervention
(refractive or not).
To resolve these problems, are necessary some new surgical techniques as the Topography-
Wavefront guided treatments, because the conventional treatments are not completely safe and
predictable with these patients. The Topography-Wavefront guided treatments are becoming as
the first option in the solution of the irregular astigmatism induced by refractive surgery18,48
, as
well as an option to other problems that are described later.
In these cases, the MAVC through ophthalmic lens is often deficient, being necessary fit contact
lenses of different design or geometry to regularize the corneal surface, cause doing it the
contact lens is able to homogenize corneal irregularities and increases the MAVC and the
optical quality of the patient. However, it has a potential limitation which is the media
transparency. When the cornea has not a good transparency, for example cases of scars or haze,
the contact lens fitting is not a really good benefit.
It is in these kinds of patients when the tissue ablation is really interesting, because removing
(partially or totally) the opaque tissue involves that the transparency and visual acuity of patient
will be increased32
.
Others indications to use the Topography-Wavefront guided treatment like a good option are
cases of Small Optical zones29,34,35,37
, Decentred optical zones29,34,35,37
,Irregular
astigmatism18,26,29,34,35,37
, Central islands29
, Keratoconus37-40
, Keratoplasty28,34,37,41
,
Symptomatology of quality vision: halos, glare, bad night vision18,26,32,34,35
, Flap or interface
complications28,32
.
In the results of our case series, the mean of MAVC increases significantly after surgeries, from
0.17 ± 0.04 to 0.07 ± 0.02(logMAR), a result very similar to other authors who used the same
ablation profile18,20,34,35,37
. The estimated safety index is 1.29, without loss of MAVC in any eye.
As is possible to see in the topography index (Figure 16), the final cornea is significantly more
regular than preoperatively. This outcome is comparable to other studies like the ones done by
Alio et al.49
and Jankov et al.34
, using topography guided ablation treating irregular corneas.
With the possibilities that new laser systems offered, and specially our one (Allegretto Wave
Eye-Q), to do an aspheric profile ablation giving to the cornea a programmed asphericity. The
32
preservation of the natural prolate shape of the cornea with optimized ablation eliminates the
most significant aberration induced with laser vision correction like spherical aberration30
.
In the changes of the RMS (Table 5), all of the aberration orders have suffered an improvement
in their mean, but only statistically significant in the case of Coma aberration and total
aberration. This fat is easy to explain, from the point of view that many patients have decentred
ablations (that induce coma aberration), when they were treated there was a change from coma
aberration to spherical aberration. Anyway, little changes in the aberrations of each patient
could provide clinically significant improvements, like decrease or even disappearance of the
associated symptomatology to aberrations as halos, glare or bad vision in mesopic conditions,
fact that has been demonstrated by others authors18,26,32,34,35
.
The figures 17 and 18 show how the changes in the RMS are more important to the 6mm
corneal diameter, due to the relationship between pupilar diameter and the increases in the high
order aberrations19,36
. The morphological changes that are produced over the cornea report great
benefits in night vision or mesopic conditions due to the more regular zones of the cornea that
are traversed by the light, as predict the Styles-Crowford effect.
However, like it is exposed before, this system has limitations and disadvantages form others.
The most important limitations are: The repeatability and accuracy of wavefornt sensors,
especially for extreme values of high order aberrations, are decreased. It becomes more
problematic in eyes that have had previous refractive surgery29
. The major disadvantage of
topography-guided ablation comes from the same fact that it ignores the rest of the intraocular
structures, thus decreasing the predictability of the refractive outcomes34
.
These are the most important, but there are more: need last generation wavefront sensors,
unpredictable biomechanical changes induced by the ablation, or the fact of solely analyze the
monochromatic aberrations29
.
For these reasons, the patients who are going to take this treatment must have very specific
characteristics if they want to experiment real benefits. It is well known by different studies that
this kind of treatment has not statistically significant advantages in quality of vision respect to
the conventional ones, treating eyes completely healthy42,50
. In our cases, the indications were:
irregular astigmatism, small optical zones, decentred ablation, keratoplasty and surface defects.
Particularly, in our case we found two clear limitations: first place the small size of the sample,
due to the very abnormal presence of irregular astigmatism and the patient profile in the study is
very strict, and in second place the limit of time of only 6 months.
In conclusion, it has been made a wavefront-topography guided ablation in 8 eyes from 8
patients. In all of them were a increase of the MAVC and no one loss MAVC. Our results are
according to other studies in cases of high order of irregular corneas. However, it is necessary to
analyze the benefits with a bigger sample and longer period of time to obtain more definitive
conclusions.
33
Bibliografía
1. Rafael I. Barraquer, Marcia C. De Toledo, Eneth Torres. Distrofias y degeneraciones
corneales.
2. Hanna C, Bicknell DS, O’Brien JE. Cell turnover in the adult human eye. Arch
Opthtalmol 1961; 65: 695-698.
3. Thoft RA, Friend J. The X, Y, Z hyphotesis of corneal ephitelial maintenance. Invest
Opththalmol Vis Sci 1983; 24:1442-1443.
4. Jack J. Kanski. Oftalmología Clínica. 6ª Edicion.
5. Maria A. Woodward,MD, Henry F. Edelhauser, PhD. Corneal endothelium after
refractive sugery. J Cataract Refract Surg 2011; 37:767–777.
6. Treffers WF. Human corneal endothelial wound repair; in vitro and in vivo.
Ophthalmology 1982; 89:605–613.
7. Olsen EG, Davanger M. The healing of human corneal endothelium; an in vitro study.
Acta Ophthalmol (Copenh) 1984; 62:885–892.
8. Laing RA, Neubauer L, Oak SS, Kayne HL, Leibowitz HM. Evidence for mitosis in the
adult corneal endothelium. Ophthalmology 1984; 91:1129–1134.
9. Konomi K, Zhu C, Harris D, Joyce NC. Comparison of the proliferative capacity of
human corneal endothelial cells from the central and peripheral areas. Invest
Ophthalmol Vis Sci 2005; 46:4086–4091.
10. Armitage WJ, Dick AD, Bourne WM. Predicting endothelial cell loss and long-term
corneal graft survival. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003; 44:3326–3331.
11. Bourne WM, Nelson LR, Hodge DO. Central corneal endothelial cell changes over a
ten-year period. Invest Ophthalmol Vis Sci 1997; 38:779–782.
12. Williams KK, Noe RL, Grossniklaus HE, Drews-Botsch C, Edelhauser HF. Correlation
of histologic corneal endothelial cell counts with specular microscopic cell density.
Arch Ophthalmol 1992; 110:1146–1149.
13. Yee RW, Matsuda M, Schultz RO, Edelhauser HF. Changes in the normal corneal
endothelial cellular pattern as a function of age. Curr Eye Res 1985; 4:671–678.
14. Møller-Pedersen T, Møller HJ. Viability of human corneal keratocytes during organ
culture. Acta Ophthalmol Scand 1996; 74:449–455.
15. Derek W. DelMonte, MD, Terry Kim, MD. Anatomy and physiology of the cornea. J
Cataract Refract Surg 2011; 37:588–598.
16. Miguel J. Maldonado López, Juan C. Nieto Fernández. Topografía de la ectasia corneal.
Sociedad Española de Oftalmología 2007; 5.1.
34
17. Marcos S. Aberrometry: basic scienceand clinical applications.Soc. belge Ophtalmol
2006; 302: 197-213.
18. Ikuko Toda; Takahiro Yamamoto; Mitsutoshi Ito; Yoshiko Hori-Komai; Kazuo
Tsubota. Topography-guided Ablation for Treatment of Patients With Irregular
Astigmatism.J Refract Surg. 2007;23:118-125.
19. Tetsuro Oshika, Stephen D. Klyce, Raymond A. Applegate. Comparison of Corneal
Wavefront Aberrations After Photorefractive Keratectomy and Laser In Situ
Keratomileusis.American Journal of Ophthalmology 1999; 127:1.
20. Jorge L. Alió., David P. Piñero, María José Ayala Espinosa, María José García Corral.
Corneal aberrations and objective visual quality after hyperopic laser in situ
keratomileusis using the Esiris excimer laser. J Cataract Refract Surg 2008; 34:398–
406.
21. Gatinel D, Malet J, Hoang-Xuan T, Azar D. Corneal asphericity change after excimer
laser hyperopic surgery: theoretical effects on corneal profiles and corresponding
Zernike expansions. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004; 45:1349–1359.
22. Gatinel D, Malet J, Hoang-Xuan T, Azar D. Corneal asphericity change after excimer
laser hyperopic surgery: theoretical effects on corneal profiles and corresponding
Zernike expansions. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004; 45:1349–1359.
23. Chen CC, Izadshenas A, Rana MAA, Azar DT. Corneal asphericity alter hyperopic laser
in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2002; 28:1539–1545.
24. Albarran-Diego C, Munñoz G, Montes-Mico R, et al. Corneal aberration changes alter
hyperopic LASIK: a comparison between the VISX Star S2 and the Aesclepion-
Meditec MEL 70 G scan excimer lasers. J Refract Surg 2006; 22:34–42.
25. Oliver KM, O’Brart DPS, Stephenson CG, et al. Anterior corneal optical aberrations
induced by photorefractive keratectomy for hyperopia. J Refract Surg 2001; 17:406–
413.
26. Dimitri T Azar. Refractive Surgery. Second Edition.
27. Hersh PS, Carr JD. Excimer laser photorefractive keratectomy. Ophthalmic Practice
13(4): 126-133, 1995.
28. Samuel Chao-Ming Huang, , Hung Chi Jesse Chen. Overiview of Laser Refractive
Surgery. Chang Gung Med J 2008;31:237-252.
29. Maldonado MJ, Nieto JC, Piñero DP. Advances in technologies for laser-assisted in situ
keratomileusis (LASIK) surgery. Expert Rev Med Devices. 2008 Mar;5(2):209-29.
30. Michael R. George; Ravindra A. Shah; Christopher Hood; Ronald R. Krueger.
Transitioning to Optimized Correction With the WaveLight ALLEGRETTO WAVE:
Case Distribution, Visual Outcomes, and Wavefront Aberrations. J Refract Surg.
2010;26(10):S806-S813.
35
31. Paolo Vinciguerra; Elena Albè; Fabrizio I. Camesasca; Silvia Trazza; Daniel Epstein.
Wavefront- Versus Topography-guided Customized Ablations With the NIDEK EC-
5000 CX II in Surface Ablation Treatment: Refractive and Aberrometric Outcomes. J
Refract Surg. 2007;23:S1029-S1036.
32. Xiangjun Chen; Aleksandar Stojanovic; Wen Zhou; Tor Paaske Utheim; Filip
Stojanovic; Qinmei Wang. .Transepithelial, Topography-guided Ablation in the
Treatment of Visual Disturbances in LASIK Flap or Interface Complications. J Refract
Surg. 2012;28(2):120-126.
33. Kohnen T. Classification fo excimer lasers profelis. J. Cataract. Refract. Surg. 32, 543-
544(2006).
34. Mirko R. Jankov ; Sophia I. Panagopoulou; Nikolaos S. Tsiklis; Georgos C. Hajitanasis;
Ioannis M. Aslanides; Ioannis G. Pallikaris.Topography-guided Treatment of Irregular
Astigmatism With the WaveLight Excimer Laser. J Refract Surg. 2006;22:335-344.
35. A. John Kanellopoulos. Topography-guided Custom Retreatments in 27 Symptomatic
Eyes. J Refract Surg. 2005;21:S513-S518.
36. McCormick GJ, Porter J, Cox IG, MacRae S. Higher-order aberrations in eyes with
irregular corneas after laser refractive surgery. Ophthalmology. 2005;112:1699-1709.
37. David T.C. Lin; Simon P. Holland; Karolinne Maia Rocha; Ronald R. Krueger. Method
for Optimizing Topography-guided Ablation of Highly Aberrated Eyes With the
ALLEGRETTO WAVE Excimer Laser. J Refract Surg. 2008;24:S439-S445.
38. David R. Hardten, Vrushali V. Gosavi. Photorefractive keratectomy in eyes with
atypical topography. J Cataract Refract Surg 2009; 35:1437–1444.
39. Koller T, Iseli HP, Donitzky C, Ing D, Papadopoulos N, Seiler T. Topography-guided
surface ablation for forme fruste keratoconus. Ophthalmology 2006; 113:2198–2202.
40. Cennamo G, Intravaja A, Boccuzzi D, Marotta G, Cennamo G. Treatment of
keratoconus by topography guided customized photorefractive keratectomy: two-year
follow-up study. J Refract Surg 2008; 24:145–149.
41. Kenji Ohno. Customized Photorefractive Keratectomy for the Correction of Regular and
Irregular Astigmatism After Penetrating Keratoplasty. Cornea 2011;30(Suppl. 1):S41–
S44.
42. David Smadja; Glauco Reggiani-Mello; Marcony R. Santhiago; Ronald R. Krueger. ,
Wavefront Ablation Profi les in Refractive Surgery: Description, Results, and
Limitations. J Refract Surg. 2012;28(3):224-232.
43. Ikuko Toda. LASIK and the Ocular Surface. Cornea 2008;27(Suppl. 1):S70–S76.
36
44. Donnefeld ED, Solomon K, Perry HD, Dosi SJ, Ehrenhaus M, Solomon Renée, Biser S.
The effect of hinge position on corneal sensation and dry eye after LASIK.
Ophthalmology 2003;110:1023-1030.
45. Nassaralla BA, McLeod SD, Boteon JE, Nassaralla JJ. The effect of hinge postion and
depth plateo n the rate of recovery of corneal sensation following LASIK.Am J
Ophthalmol2005;139:118-124.
46. Abad JC, Talamo JH, Vidaurri-Leal J, et al. Dilute etanol versus mechanical
debridement before photorefractive keratectomy. J Cataract Refract Surg
1996;22(12):1427-1433.
47. César Villa Collar. Distorsion luminosa nocturna después de cirugía refractiva Lasik:
influencia de las aberraciones monocromáticas de alto orden y de los algoritmos de
ablación. Tesis Doctoral Universidad de Madrid 2010.
48. McCormick GJ, Porter J, Cox IG, MacRae S. Higher-order aberrations in eyes with
irregular corneas after laser refractive surgery. Ophthalmology. 2005;112:1699-1709.
49. Alió JL, Belda JI, Osman AA, Shalaby AM. Topography-guided laser in situ
keratomileusis (TOPOLINK) to correct irregular astigmatism after previous refractive
surgery. J Refract Surg.2003;19:516-527.
50. Karl G. Stonecipher; Guy M. Kezirian.. Wavefront-optimized Versus Wavefrontguided
LASIK for Myopic Astigmatism With the ALLEGRETTO WAVE: Three-month
Results of a Prospective FDA Trial. J Refract Surg. 2008;24:S424-S430.
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