Case report session
VERTIGO
Oleh :
Sri Dewi Mustika 0910313235
Pembimbing :
Prof. dr. H. Basjiruddin Ahmad, Sp.S (K)
dr. Yuliarni Syafrita, Sp. S
BAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAF
RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ANDALAS
2015
TINJAUAN PUSTAKA
1. Definisi1
Definisi vertigo menurut Cowers (1893) adalah setiap gerakan atau rasa
gerakan tubuh penderita atau objek-objek di sekitar penderita yang
bersangkutan dengan kelainan sistem keseimbangan (ekuilibrium).
2. Patofisiologi1
Sistem penginderaan yang berperan penting dalam orientasi terhadap
ruangan adalah sistem vestibular (statokinetik), sistem penglihatan ( visual
optik) dan rasa dalam (proprioseptik) serta rasa raba (taktil). Indera-indera
tersebut di atas membentuk satu unit fungsional yang bertugas mengadakan
orientasi terhadap ruangan, atau satu unit yang berfungsi mengatur
keseimbangan.
Informasi yang ditangkap alat indera haruslah proporsional dan adekuat.
Informasi yang berasal dari sisi kanan dan kiri masing-masing indera
dipertukarkan dan diproses lebih lanjut dalam suatu unit pemroses sentral dan
selanjutnya proses yang berlangsung di dalam sistem saraf pusat akan
bekerja secara reflektorik, sehingga terjadi adaptasi berupa :
~ Otot mata akan menyesuaikan lapangan pandang (visual field) agar
bayangan benda yang dilihat selalu berada di bintik terang mata.
~ Otot ekstremitas menyesuaikan diri mernpertahankan keseimbangan tubuh
saat tubuh bergerak atau berdiri.
Jika terdapat gangguan dalam proses adaptasi ini maka terjadilah ketidak
sernpurnaan adaptasi otot-otot tersebut, yang berdasarkan lokasi gangguan
dapat ditandai oleh :
~ Pada pusat vestibular terjadi vertigo
~ Bersumber dari sistern saraf otonom ialah mual, muntah, banyak keringat
~ Bersumber dari sistem motorik ialah rasa tidak stabil.
~ Bersumber dari otot mata yaitu timbulnya nistagmus.
3. Etiologi1
Vertigo non-sistematis, yaitu vertigo yang disebabkan oleh kelainan sistem
saraf pusat. Kelainan ini dapat terletak di :
1. Mata
~ Paresis otot mata
~ Kelainan refraksi
~ Glaukoma
2. Proprioseptif : pelagra, anemia pernisiosa, alkoholisme, tabes dorsalis
3. Sistem saraf pusat
a. Hipoksia serebri
Hipertensi kronis Arteriosklerosis
Anemia Hipertensi kardiovaskular
Fibrilasi atrium paroksismal Hipotensi ortostatik
Stenosis aorta & insufisiensi Sinkope
Sindrom sinus karotis
b. Infeksi, seperti meningitis, ensefalitis, abses dan lues.
c.. Trauma dan tumor
d. Migren
e. Epilepsi
f. Kelainan endokrin : hipotiroid, hipoglikemi, hipoparatiroid, tumor
medula adrenalis, keadaan menstruasi-hamil-menopause
g. Kelainan psikoneurosis
Vertigo yang sistematis, yaitu vertigo yang disebabkan oleh kelainan
sistem vestibular (yaitu labirin, nervus VIII atau inti vestibularis):
1. Telinga
~ Bagian luar : serumen, benda asing.
~ Bagian tengah : retraksi membran timpani, otitis media purulenta
akuta, otitis media dengan efusi labirintis, kolesteatoma, rudapaksa
dengan perdarahan.
~ Bagian dalam :
Labirintis akuta toksika Trauma
Serangan vaskular Alergi
Hidrops labirin (morbus Meniere) Mabuk gerakan
Vertigo postural
2. Nervus VIII
~ Infeksi : meningitis akuta, meningitis TB, meningitis basilaris luetika
~ Trauma
~ Tumor
3. Inti vestibulum (batang otak)
Infeksi (meningitis, ensefalitis, abses otak), trauma, perdarahan, trombosis
arteria serebeli postero-inferior, tumor, sklerosis multipel.
Vertigo paroksismal yaitu vertigo yang serangannya mendadak,
berlangsung selama beberapa menit atau hari kemudian menghilang sempurna,
tetapi serangan tersebut bisa muncul lagi, diantara serangan penderita bebas dari
keluhan vertigo. 1
Vertigo kronis yaitu vertigo yang menetap lama, keluhannya konstan dan
tidak terjadi serangan – serangan akut.1
Vertigo yang serangannya akut, berangsur-angsur mengurang, tetapi
penderita tidak pernah bebas sama sekali dari keluhan.1
4. Gejala klinis
Gejala PeriferSentral
Onset Tiba-tiba Perlahan
Beratnya keluhan Gejala hebat,episodik Gejala ringan, kontiniu
Durasi dan Gejala Beberapa menit sampai jam Kronik
Sifat vertigo Rasa berputarRasa melayang hilang
keseimbangan light headed
Nistagmus (+) Satu arah (dengan fase cepat atau lambat)
Kadang-kadang dua arah
Fiksasi visualDihambat oleh nistagmus dan
vertigoTidak ada hambatan
Arah post pointing Kearah fase lambat Berubah-ubah
Arah jatuh pada Romberg test Kearah fase lambat Berubah-ubah
Gangguan lain Tuli, tinitus, mual, muntah Jarang
5. Pemeriksaan Penderita dengan Vertigo
a. Anamnesis
Anamnesis merupakan bagian pemeriksaan yang paling penting untuk
penderita vertigo, oleh sebab itu diperlukan anamnesis yang cermat dan banyak
memerlukan waktu (2,3).
Penderita diminta melukiskan dengan kata-kata sendiri apa yang
dimaksudnya dengan pusing
Anamnesis khusus dengan vertigonya
o Adakah kekhususan sifat vertigo yang timbul, keparahan
vertigonya
o Intensitas timbulnya vertigo berkaitan dengan perjalanan waktu
o Bagaimana timbul dan bagaimana berakhirnya
o Pengaruh lingkungan atau situasi
o Keluhan lain seperti telinga berdenging, mual, muntah dll
Anamnesis untuk keluhan-keluhan lain (drop attack, gangguan
penglihatan, disatria, disfonia, gangguan pergerakan atau sensibilitas)
bilamana keluhan ini ada dan bersamaan dengan penurunan kesadaran
maka perlu dicurigai kelainan serebrovaskuler.
Anamnesis intoksikasi/pemakaian obat-obatan, sepeti streptomisin, anti
konvulsan, gentamisin, anti hipertensi, kanamisin, penenang, neomisin,
alkohol, fenilbutazol, kinin, asam eta-akrinik, tembakau.
b. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan mata dilakukan pada kondisi mata bergerak dan dalam posisi
netral. (2,3,4)
1. Mencari adanya strabismus dan atau diplopia
2. Mencari adanya nistagmus
Nistagmus yang disebabkan oleh kelainan sistem syaraf pusat
mempunyai ciri-ciri :
a. Nistagmus pendular : nistagmus yang tidak memiliki fase cepat
dan lambat.
b. Nistagmus vertikal yang murni : nistagmus yang geraknya ke
atas dan ke bawah
c. Nistagmus rotarorri yang murni : nistagmus yang geraknya
berputar
d. Gerakan nistagmoid : gerakan bola mata yang bukan nistagmus
sebenarnya
e. Nistagmus tatapan yang murni : nistagmus yang berubah
arahnya bila arah lirik mata berubah.
Pemeriksaan nistagmus dengan tes elektronistagmografi
Pemeriksaan dengan alat ini diberikan stimulus kalori ke liang telinga
dan lamanya serta cepatnya nistagmus timbul dapat dicatat pada kertas,
menggunakan teknik yang mirip dengan elektrokardiografi.
3. Pemeriksaan dengan rangsangan perubahan posisi kepala dan tubuh
Cari kemungkinan posisi yang membangkitkan nistagmus atau
vertigo.
Test baring terlentang, baring miring ke kiri, kanan dan tes baring
terlentang dengan kepala menggantung. Tiap-tiap test dilakukan
selama 1 menit dengan kecepatan perubahan posisi 90 derajat dalam 5
detik sehingga pengaruh gaya gravitasi ditiadakan (5)
Manuver Hallpike
Langkah-langkah :
- Tolehkan kepala pasien 450 ke arah kiri
- Kemudian pasien direbahkan sampai kepala bergantung di pinggir
tempat tidur
- Pasien tetap membuka mata agar pemeriksa dapat melihat gejala
nistagmus.
- Tolehkan kepala pasien ke arah kanan, perhatikan munculnya
nistagmus ke arah yang berlawanan.
4. Pemeriksaan Keseimbangan
Pemeriksaan fungsi keseimbangan dapat dilakukan mulai dari
pemeriksaan keseimbangan yang sederhana, yaitu:5
1. Uji romberg
Berdiri, lengan dilipat di dada, mata ditutup, dapat dipertajam (sharp
romberg) dengan memposisikan kaki tandem depan belakang, lengan
dilipat di dada, mata tertutup. Pada orang normal dapat berdiri lebih
dari 30 detik.
2. Uji berjalan (stepping test)
Dengan cara berjalan ditempat 50 langkah, bila tempat berubah
melebihi jarak 1 meter dan badan berputar lebih dari 300 berarti sudah
terdapat gangguan keseimbangan.
3. Pemeriksaan fungsi serebelum
Past pointing test (uji tunjuk Barany): dilakukan dengan merentangkan
tangan diangkat tinggi kemudian telunjuk menyentuh telunjuk yang
lain dengan mata tertutup.
Test jari hidung: dilakukan dalam posisi duduk pasien diminta
menunjuk hidung dengan jari dalam keadaan mata terbuka dan
tertutup.
5. Pemeriksaan Pendengaran
Garpu tala
Audiometri
6. Penatalaksanaan
A. Medikamentosa
Umumnya merupakan pengobatan simptomatis. Beberapa obat yang dapat
diberikan antara lain sebagai berikut (2,3) :
1. antikolinergik/parasimpatolitik
2. antihistamin
3. penenang minor dan mayor
4. simpatomimetik
5. vasodilator
Nama kelompok Nama generik Dosis sekaliInterval Pemberian
Ulangan
Antikolinergik
Antihistamin
Simpatomimetik
Penenang-Minor
-Mayor
SkopolaminAtropinDifenhidraminDimenhidrinatSinarizind-amfetaminefedrin
fenobarbitaldiazepamprometazinklorpromazin
0.2-0,4 mg0,2-0,4 mg50-100 mg50-100 mg
75 mg10 mg
25-50 mg
15-60 mg5-10 mg25-50 mg10-25 mg
3-6 jam3-6 jam6 jam6 jam24 jam12 jam4-6 jam
6-8 jam4-6 jam4-6 jam4-6 jam
B. Fisioterapi
Tujuan fisioterapi pada penderita vertigo adalah untuk mempercepat
tumbuhnya mekanisme kompensasi atau adaptasi sistem vestibula terhadap
gangguan yang terjadi. Mekanisme kompensasi ini dapat dipacu dengan
memberikan rangsangan secara bertahap namun intensif terhadap vestibuli, visus
dan proprioseptif. Beberapa cara latihan untuk penderita vertigo adalah :
~ Latihan gerakan tubuh dengan posisi kepala, leher dan mata tetap
(stationer)
~ Mata dan kepala bergerak mengikuti objek yang bergerak.
~ Latihan dengan sejenis alat pembangkit nistagmus.
~ Latihan keseimbangan tubuh diatas papan dinamis.1,2
ILUSTRASI KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : JD
Umur : 48 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kel. Siulak Derai Kerinci
Suku Bangsa : Minang
No. MR : 99. 60. 08
ANAMNESIS
Seorang pasien laki-laki, usia 48 tahun, masuk ke bangsal Neurologi RS
Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 14 Juni 2015, dengan :
Keluhan Utama :
Pusing berputar
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pusing berputar sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, dirasakan tiba-
tiba saat pasien bangun dari tidur. Pasein merasakan sekitarnya terasa
berputar sehingga pasien lebih suka menutup mata. Keluhan terutama
dirasakan bila pasien hendak duduk, keluhan berkurang bila pasien tidur
terlentang.
Keluhan disertai muntah sebanyak 5 kali, berisi makanan.
Keluhan juga disertai kebas pada wajah sebelah kiri dan anggota gerak kiri
Bicara pelo tidak ada
Tersedak bila makan dan minum tidak ada
Nyeri kepala tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat menderita hipertensi sejak 3 tahun yang lalu, TD tertinggi 170
mmhg, kontrol tidak teratur
Riwayat penyakit telinga, hidung dan tenggorokan disangkal.
Riwayat menggunakan obat – obatan ototoksik disangkal.
Tidak ada riwayat hipertensi, Diabetes Mellitus, penyakit jantung dan
stroke.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga pasien yang menderita sakit seperti ini
Riwayat Pekerjaan dan Sosial Ekonomi :
Pasien adalah seorang TNI
Pasien mempunyai kebiasaan merokok 1 bungkus/hari, sejak umur 14
tahun berhenti sejak 1 tahun yang lalu.
PEMERIKSAAN FISIK :
Status Generalis
Keadaan Umum : sedang
Kesadaran : sadar, kooperatif
Keadaan Gizi : sedang
Tekanan Darah : 150/ 90 mmHg
Nadi : 72x /menit
Pernapasan : 23x /menit
Suhu : 36,5ºC
Status Internus
Kulit : Tidak ada kelainan
KGB : Tidak ada pembesaran KGB
Kepala : Normochepal
Mata : Anemis (-)/ (-), ikterik (-)/ (-), pupil isokor diameter 3mm/ 3mm,
refleks cahaya +/+, gerak bola mata bergerak kesegala arah,
refleks kornea +/+
FODS : Hipertensi Kw II
Telinga : Fungsi pendengaran
Rinne +/+
Webber Lateralisasi ke kanan
Swabach Memendek
Hidung : Tidak ada kelainan
Mulut : Tidak ada kelainan
Leher : JVP 5 - 2 cmH2O, Tanda rangsang meningeal (-)
Paru : I : simetris kiri = kanan dalam kondisi statis dan dinamis, spider
nevi (-)
P : Fremitus kiri = kanan
P : sonor
A : Suara napas vesikuler , ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung : I : Ictus tidak terlihat
P : Ictus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
P : Batas-batas jantung :
- atas : RIC II
- kanan : LSD
- kiri : 1 jari medial LMCS RIC V
A : Irama jantung murni, teratur, M1 > M2, P2 < A2
Bising (-)
Abdomen : I : Perut tidak tampak membesar
P : Hepar dan lien tidak teraba, , nyeri tekan (-)
P : Timpani, Shifting dullness (-)
A : Bising usus (+) normal
Alat Kelamin : Tidak diperiksa
Tangan : Tidak ada kelainan
Tungkai dan kaki : Tidak ada kelainan
Status Neurologikus
GCS : E4 M6V5 = 15
Tanda rangsangan meningeal : kaku kuduk (-), Brudzinsky I (-), II (-),
Kernig (-)
Tanda peningkatan tekanan intrakranial : muntah proyektil (-), sakit kepala
progresif (-).
Nervi cranialis :
N. I : Penciuman baik
N. II : Tajam penglihatan berkurang
N. III, IV, VI : pupil isokor kanan dan kiri, bulat, Ф 3 mm/3mm, reflek
cahaya (+/+), nistagmus (+) horizontal dengan komponen
cepat ke kiri dan lambat ke kanan, diplopia (+), tes tunjuk
(+), tes koordinasi belum bisa dilakukan.
N V : membuka mulut (+), menggigit (+), mengunyah (+)
N. VII : raut muka simetris, plika nasolabialis kanan = kiri
N. VIII : fungsi pendengaran baik
N. IX, X : arcus faring simetris, uvula ditengah, nadi teratur, reflek
muntah (+), disfoni (-), disfagi (-)
N. XI : gerakan mengangkat bahu baik
N. XII : lidah tidak deviasi dan tidak atrofi
Motorik : 5 5 5 5 5 5 eutrofi; eutonus 5 5 5 5 5 5 eutrofi; eutonus
Sensorik : sensibilitas halus dan kasar baik
Otonom : neurogenic bladder (-)
Reflek fisiologis : ++ ++ ++ ++
Reflek patologis : - - - -
Tes koordinasi:
Jari- jari : dapat dilakukan
Jari- hidung : terganggu, kiri
Supinasi- pronasi : terganggu kiri
Tumit- lutut : terganggu kiri
Tes keseimbangan:
Romberg : Jatuh ke kiri
Tandem gait : belum dapat dilakukan
Stepping test : belum dapat dilakukan
HASIL LABORATORIUM :
Darah :
Hb : 14,9 gr%
Leukosit : 6800/mm3
Ht : 50,7 %
Trombosit : 190.000/mm3
GDS : 96 mg/dl
Ureum : 39 mg%
K : 3,8 mEq/L
Na : 134 mEq/L
Cl : 108 mg/dl
EKG : Irama teratur, HR 80x/ menit, ST elevasi (-), ST depresi (-), T inverted
(-), SV1+ RV5 > LVH
DIAGNOSIS :
Diagnosis Klinik : Vertigo sentral
Diagnosis Topik : Pons dan cerebellum sinistra (A. Cerebelli antero- inferior
kiri)
Diagnosis Etiologi : Tromboemboli serebri
Diagnosis Sekunder : Hipertensi stage II
TERAPI :
Umum :
IVFD Asering 12 jam /kolf
Diet MB RG II
Khusus :
Aspilet 2x80 mg (PO)
Valsartan 1x 160 mg (PO)
Citicolin 2x 500 mg (IV)
Betahistin mesylate 2x12 mg (PO)
Flunarizin 1x5 mg (PO)
PEMERIKSAAN ANJURAN :
1. Cek laboratorium : profil lipid, LDL, HDL, Trigliserida, GDP, GD2JPP
2. Brain CT Scan
FOLLOW UP :
15 Juni 2015
S
Pusing berputar (+) , mual (-), muntah (-), kebas wajah sebelah kiri
O
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : sadar, kooperatif
Tekanan Darah : 150/ 100 mmHg
Nadi : 86x/menit
Nafas : 20x/menit
Suhu : 37º C
Status Neurologikus
GCS : E4M6V5
N. Cranialis : nistagmus (-), kebas pada wajah kiri
Motorik : 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Tes koordinasi kiri terganggu
Tes keseimbangan terganggu
HASIL LABORATORIUM :
Darah :
Hb : 16,3 gr%
Leukosit : 8780mm3
LED : 13 mm/ jam
Hitung jenis leukosit : 0/3/2/49/38/8
Hematokrit : 49%
Trombosit : 266.000/mm3
GDP : 106 mg/ dl
GD 2 jam pp : 109 mg/ dl
Kolesterol total : 194 mg%
HDL : 36 mg%
LDL : 119 mg%
Trigliserida : 195 mg%
Ureum : 50 mg%
Kreatinin : -
Asam urat : 5,7 mg%
A/
- Vertigo sentral
- Hipertensi stage II
P
Umum :
IVFD Asering 12 jam /kolf
Diet MB RG II
Khusus :
Aspilet 2x80 mg (PO)
Valsartan 1x 160 mg (PO)
Citicolin 2x 500 mg (IV)
Betahistin mesylate 2x12 mg (PO)
Flunarizin 1x5 mg (PO)
Rencana : Brain MRI
16 Juni 2015
S
Pusing berputar(+) , mual (-), muntah (-), kebas wajah sebelah kiri
O
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : sadar, kooperatif
Tekanan Darah : 150/ 100 mmHg
Nadi : 84x/menit
Nafas : 18x/menit
Suhu : 36,7º C
Status Neurologikus
GCS : E4M6V5
N. Cranialis : nistagmus (-), kebas pada wajah kiri
Motorik : 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Tes koordinasi kiri terganggu
Tes keseimbangan terganggu
A/
- Vertigo sentral
- Hipertensi stage II
P
Umum :
IVFD Asering 12 jam /kolf
Diet MB RG II
Khusus :
Aspilet 2x80 mg (PO)
Valsartan 1x 160 mg (PO)
Citicolin 2x 500 mg (IV)
Betahistin mesylate 2x12 mg (PO)
Flunarizin 1x5 mg (PO)
Rencana : Brain MRI
17 Juni 2015
S
Pusing berputar (+) , mual (-), muntah (-), kebas wajah sebelah kiri
O
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : sadar, kooperatif
Tekanan Darah : 140/ 90 mmHg
Nadi : 92x/menit
Nafas : 17x/menit
Suhu : 37,2º C
Status Neurologikus
GCS : E4M6V5
N. Cranialis : nistagmus (-), kebas pada wajah kiri
Motorik : 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5A/
- Vertigo sentral
- Hipertensi stage II
P
Umum :
IVFD Asering 12 jam /kolf
Diet MB RG II
Khusus :
Aspilet 2x80 mg (PO)
Valsartan 1x 160 mg (PO)
Citicolin 2x 500 mg (IV)
Betahistin mesylate 2x12 mg (PO)
Flunarizin 1x5 mg (PO)
Rencana : Brain MRI
18 Juni 2015
S
Pusing berputar (+) , mual (-), muntah (-), kebas wajah sebelah kiri
O
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : sadar, kooperatif
Tekanan Darah : 170/ 100 mmHg
Nadi : 93x/menit
Nafas : 20x/menit
Suhu : 36,7º C
Status Neurologikus
GCS : E4M6V5
N. Cranialis : nistagmus (-), kebas pada wajah kiri
Motorik : 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5
HASIL LABORATORIUM:
Kreatinin: 1,09 mg/ dl
A/
- Vertigo sentral
- Hipertensi stage II
P
Umum :
IVFD Asering 12 jam /kolf
Diet MB RG II
Khusus :
Aspilet 2x80 mg (PO)
Valsartan 1x 160 mg (PO)
Amlodipin 1x 10 mg (PO)
Citicolin 2x 500 mg (IV)
Betahistin mesylate 2x12 mg (PO)
Flunarizin 1x5 mg (PO)
Atorvastatin 1x40 mg
Rencana : konsul THT
DISKUSI
Telah dilaporkan seorang pasien laki-laki berumur 48 tahun yang
dirawat dibangsal Neurologi RS Dr.M.Djamil Padang, dengan diagnosis klinis
awal vertigo sentral. Diagnosis klinis ditegakkan dari anamnesis dan pemeriksaan
fisik. Dari anamnesis didapatkan Pusing berputar sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit, dirasakan tiba- tiba saat pasien bangun dari tidur. Pasein merasakan
sekitarnya terasa berputar sehingga pasien lebih suka menutup mata. Keluhan
terutama dirasakan bila pasien hendak duduk, keluhan berkurang bila pasien tidur
terlentang, keluhan disertai muntah sebanyak 5 kali, berisi makanan, keluhan juga
disertai kebas pada wajah sebelah kiri dan anggota gerak kiri. Dari pemeriksaan
fisik didapatkan nistagmus. Romberg test jatuh kekiri, stepping test dan tandem
gait test tidak dapat dilakukan.
Etiologi vertigo sentral pada pasien ini kemungkinan adalah tromboemboli
serebri. Sejak hari pertama telah dipertimbangkan diagnosis vertigo sentral pada
pasien ini karena adanya tes jari hidung yang positif. Pada pasien ini direncanakan
untuk dilakukan brain MRI.
DAFTAR PUSTAKA
1. Harsono. Kapita Selekta Neurologi. Yogyakarta: Gadjah Mada University
Press; 2000.
2. Snell. Neuroanatomi klinik edisi 2. Jakarta: EGC; 1996. Hlm 439-442.
3. Lumbantobing SM. Vertigo tujuh keliling. Jakarta: Balai penerbit FKUI;
2001.
4. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: PT. Dian Rakyat;
2000. Hlm 163-167.
5. Bahiruddin, Jenny, Entjep Hadjar, Widayat Alviandi. Gangguan
Keseimbanga. Dalam: Arsyad Soepardi, Efiaty, dkk. Buku Ajar Ilmu
Kesehatan Telinga Hidung tenggorokan Kepal & Leher. Jakarta: Balai
Penerbit FKUI; 2010. Hlm 94- 101.
Top Related