STATUS PENDERITA NEUROLOGI
PRESENTASI KASUSVERTIGO POSISIONAL BENIGNA
OLEH:Sidik Syahputra, S. Ked(04061001023)Pembimbing:Dr. Zahirwan , Sp.SBAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAFRUMAH SAKIT MOH. HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2010STATUS PENDERITA NEUROLOGI
IDENTIFIKASI
Nama
: Ny. X
Umur
: 66 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Luar Kota
Agama
: Islam
MRS Tanggal
: 18 Mei 2010ANAMNESA (Autoanamnesa)
Penderita dirawat dibagian saraf karena mengeluh kepala pusing, pandangan berputar-putar yang terjadi secara tiba-tiba. 2 hari SMRS Penderita mengalami kepala pusing berputar-putar yang terjadi secara tiba-tiba ketika penderita dalam keadaan bangun dari posisi tidur atau duduk.. Rasa berputar berkurang bila penderita berbaring dan memejamkan matanya namun bertambah berat bila penderita berubah posisi kepala, terutama bila kepala penderita pada posisi miring kekanan dan kekiri. Mual (+), muntah (+), pandangan kabur (-), Pandangan gelap (-), melihat ganda (-), telinga berdenging (+) di kedua telinga, penurunan pendengaran (-), Kelemahan di kedua lengan dan tungkai (-). 1 hari yang lalu penderita berobat ke dokter dan diberi obat sebagai berikut (Vastigo, madofar, sitrol, simuastatin) namun pusing tidak berkurang.Riwayat kepala sering pusing berputar ada sejak 10 tahun yang lalu (+), Riwayat trauma kepala dan stroke disangkal, Riwayat hipertensi (+) tidak kontrol teratur, Riwayat Diabetes Melitus (-), Riwayat sakit telinga disertai keluar cairan disangkal, Riwayat minum OAT disangkal, Penyakit ini diderita untuk dua kalinya(pertama kali pusing pusing berputar 10 tahun yang lalu)Penyakit ini diderita untuk kedua kalinya.
PEMERIKSAAN FISIK (18 Mei 2010)Status Generalis
Kesadaran: : GCS = 15 (E:4, M:6, V:5)
Gizi : cukupSuhu Badan : 36,8C Jantung:HR= 78 x/m, m (-), g (-)Nadi : 78 x/mc Paru-paru:Vesikuler(+)N, ronkhi (-),wheezing (-)Pernapasan : 20 x/mHepar
: tidak terabaTekanan Darah : 170/ 110 mmHgLien
: tidak terabaAnggota Gerak:lihat status neurologikus
Genitalia :tidak diperiksaStatus Psikiatrikus
Sikap
: kooperatif
Ekspresi Muka: wajar
Perhatian
: ada
Kontak Psikik
: adaStatus Neurologikus
KEPALA
Bentuk
: BrachiocephaliDeformitas
: (-)Ukuran
: normal
Fraktur
: (-)Simetris
: simetris
Nyeri fraktur
: (-)Hematom
: (-)
Pembuluh darah: tidak ada pelebaranTumor
: (-)
Pulsasi
: (-)LEHER
Sikap
: lurus
Deformitas
: (-)Torticolis
: (-)
Tumor
: (-)Kaku kuduk
: (-)
Pembuluh darah: tidak ada pelebaranSYARAF-SYARAF OTAK
N. Olfaktorius
Kanan
KiriPenciuman
tidak ada kelainan
tidak ada kelainanAnosmia
(-)
(-)
Hyposmia
(-)
(-)Parosmia
(-)
(-)N.Opticus
Kanan
KiriVisus
6/6
6/6Campus visi
V.O.D
V.O.S
Kanan
Kiri
Anopsia
(-)
(-)
Hemianopsia
(-)
(-)Fundus Oculi
Papil edema
(-)
(-) Papil atrofi
(-)
(-)
Perdarahan retina(-)
(-)Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens
Kanan
KiriDiplopia
(-)
(-)
Celah mata
(-)
(-)
Ptosis
(-)
(-)Sikap bola mata
Strabismus
(-)
(-)
Exophtalmus
(-)
(-)
Enophtalmus
(-)
(-) Deviation conjugae(-)
(-)Gerakan bola matabaik ke segala arah
baik ke segala arahPupil
Bentuknya
bulat
bulat Besarnya
3 mm
3 mm Isokori/anisokorisokor
Midriasis/miosis(-)
(-) Refleks cahaya
- Langsung
(+)
(+)- Konsensuil
(+)
(+)
- Akomodasi
(-)
(-) Argyl Robertson(-)
(-)N.Trigeminus
Kanan
KiriMotorik
Menggigit
tidak ada kelainan Trismus
tidak ada kelainan Refleks kornea
tidak ada kelainanSensorik
Dahi
tidak ada kelainan Pipi
tidak ada kelainan Dagu
tidak ada kelainanN.Facialis
Kanan
KiriMotorik
Mengerutkan dahi
tidak ada kelainan
Menutup mata
tidak ada kelainanMenunjukkan gigi
tidak ada kelainanLipatan nasolabialiS
tidak ada kelainanBentuk Muka
Istirahat
simetris Berbicara/bersiul
simetrisSensori2/3 depan lidah
tidak ada kelainanOtonom
Salivasi
tidak ada kelainan Lakrimasi
tidak ada kelainan Chvosteks sign(-)
(-)
N. Statoacusticus
N. Cochlearis
Kanan
KiriSuara bisikan
tidak ada kelainanDetik arloji
tidak ada kelainanTes Weber
tidak ada kelainanN. VestibularisNistagmus
(-)
(-)Vertigo
(-)
(-)N. Glossopharingeus dan N. Vagus
Kanan
KiriArcus pharingeus
tidak ada kelainanUvula
tidak ada kelainanGangguan menelan
tidak ada kelainanSuara serak/sengau
tidak ada kelainanDenyut jantung
tidak ada kelainanRefleks
Muntah
tidak ada kelainan Batuk
tidak ada kelainan Okulokardiak
tidak ada kelainan Sinus karotikus
tidak ada kelainanSensorik
1/3 belakang lidah
tidak ada kelainanN. Accessorius
Kanan
KiriMengangkat bahu
simetrisMemutar kepala
tidak ada kelainanN. Hypoglossus
Kanan
Kiri
Mengulur lidah
tak ada kelainanFasikulasi
(-)Atrofi papil
(-)Disartria
(+)MOTORIK
LENGAN
Kanan
KiriGerakan
Cukup
CukupKekuatan
5
5Tonus
Normal
NormalRefleks fisiologis
Biceps
Normal
Normal Triceps
Normal
Normal Radius
Normal
Normal Ulna
Normal
NormalRefleks patologis
Hoffman Ttromner(-)
(-) Leri
(-)
(-).
Meyer
(-)
(-)Trofik
(-)
(-)TUNGKAI
Kanan
KiriGerakan
Cukup
CukupKekuatan
5
5Tonus
Normal
NormalKlonus
Paha
(-)
(-) Kaki
(-)
(-)Refleks fisiologis
K P R
Normal
Normal A P R
Normal
NormalRefleks patologis
Babinsky
(-)
(-) Chaddock
(-)
(-) Oppenheim
(-)
(-) Gordon
(-)
(-) Schaeffer
(-)
(-) Rossolimo
(-)
(-) Mendel Bechterew(-)
(-)Refleks kulit perut
Atas
tidak ada kelainan Tengah
tidak ada kelainan
Bawah
tidak ada kelainanRefleks cremaster
tidak ada kelainanTrofik
tidakadakelainanSENSORIK
T.a.kGAMBAR
FUNGSI VEGETATIF
Miksi
: Tidak ada kelainanDefekasi
: Tidak ada kelainanEreksi
: Tidak ada kelainanKOLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis
: (-)Lordosis
: (-)Gibbus
: (-)Deformitas
: (-)Tumor
: (-)Meningocele
: (-)Hematoma
: (-)Nyeri ketok
: (-)GEJALA RANGSANG MENINGEAL
Kanan
Kiri
Kaku kud
(-)Kerniq
(-)Lasseque
(-)Brudzinsky
Neck
(-) Cheek
(-) Symphisis
(-) Leg I
(-) Leg II
(-)GAIT DAN KESEIMBANGAN
Gait
Keseimbangan dan KoordinasiAtaxia
: Belum dapat dinilai
Romberg: (-)Hemiplegic
: Belum dapat dinilai
Dysmetri: (-)Scissor
: Belum dapat dinilai
- jari-jari: (-)Propulsion
: Belum dapat dinilai
- jari hidung: (-)Histeric
: Belum dapat dinilai
- tumit-tumit: (-)Limping
: Belum dapat dinilai
Rebound phenomen: (-)Steppage
: Belum dapat dinilai
Dysdiadochokines: (-)Astasia-Abasia: Belum dapat dinilai
Trunk Ataxia: (-)
Limb Ataxia: (-)GERAKAN ABNORMAL
Tremor
: (-)Chorea
: (-)Athetosis
: (-)Ballismus
: (-)Dystoni
: (-)Myocloni
: (-)FUNGSI LUHUR
Afasia motorik
: (-)Afasia sensorik
: (-)Apraksia
: (-)Agrafia
: (-)Alexia
: (-)Afasia nominal
: (-)LABORATORIUM
DARAH
Hb
: 13,2 g/dl
Kolesterol HDL: tidak diperiksaHematokrit: Tidak diperiksa
Kolesterol LDL : tidak diperiksaLeukosit: 8.500/mm3
Trigliseride :tidak diperiksaDiff Count: 0/2/0/77/18/3
uric acid :tidak diperiksaTrombosit: 285.000/mm3
Ureum :tidak diperiksaLED
: 3 mm/jam
Kreatinin :tidak diperiksaBSS
: 108 mg/dl
Protein total:tidak diperiksaKolesterol total: 375 mg/dl
albumin:tidak diperiksaGlobulin: Tidak diperiksa
CK-MB:tidak diperiksaSGOT
: Tidak diperiksa
Natrium:tidak diperiksaSGPT
: Tidak diperiksa
Kalium
: tidak diperiksCK-NAK : Tidak diperiksa
Kalsium:tidak diperiksaURINE
Warna
: tidak diperiksa
Sedimen :
Reaksi
: tidak diperiksa
- Eritrosit:tidakdiperiksa
Protein
: tidak diperiksa
- Leukosit:tidakdiperiksa
Reduksi: tidak diperiksa
- Thorak:tidak diperiksa
Urobilin: tidak diperiksa
- Sel Epitel:tidakdiperiksa
Bilirubin: tidak diperiksa
- Bakteri:tidakdiperiksa
FAECES
Konsistensi: tidak diperiksa
Eritrosit: tidak diperiksa
Lendir
: tidak diperiksa
Leukosit: tidak diperiksa
Darah
: tidak diperiksa
Telur cacing: tidak diperiksa
Amuba coli/: tidak diperiksa
Histolitika: tidak diperiksa
LIQUOR CEREBROSPINALIS
Warna
: tidak diperiksa
Protein
: tidak diperiksaKejernihan: tidak diperiksa
Glukosa: tidak diperiksaTekanan: tidak diperiksa
NaCl
: tidak diperiksaSel
: tidak diperiksa
Queckensted: tidak diperiksaNonne
: tidak diperiksa
Celloidal: tidak diperiksaPandy
: tidak diperiksa
Culture
: tidak diperiksaPEMERIKSAAN KHUSUS
Rontgen foto cranium
: tidak diperiksaRontgen foto thoraks
: tidak ada kelainanRontgen foto columna vertebralis: tidak diperiksaElectroencephalografi
: tidak diperiksaElectroneuromyografi
: tidak diperiksaElectrocardiografi
: tidak diperiksaArteriografi
: tidak diperiksaPneumografi
: tidak diperiksaCT-Scan Kepala
: tak ada kelainanLain-lain
: tidak diperiksaRINGKASANANAMNESA
Penderita dirawat dibagian saraf karena mengeluh pusing berputar yang terjadi secara tiba-tiba
2 hari SMRS Penderita mengalami kepala pusing, pandangan berputar-putar yang terjadi secara tiba-tiba ketika penderita dalam keadaan bangun dari posisi tidur maupun duduk. Rasa berputar berkurang bila penderita berbaring dan memejamkan matanya namun bertambah berat bila penderita berubah posisi kepala, terutama bila kepala penderita pada posisi miring kekanan dan kekiri. Mual (+), muntah (+), telinga berdenging (-), pandangan kabur (-). 1 hari yang lalu penderita berobat kedokter dan diberi obat (Vastigo, madofar, sitrol, simuastatin) pusing tidak berkurang.Riwayat hipertensi (+) tidak kontrol teratur, Riwayat trauma kepala dan stroke disangkal, Riwayat DM (-), Riwayat sering vertigo (+) Riwayat sering pusing berputar ada sejak 10 tahun yang lalu (+).Penyakit ini diderita untuk dua kalinya.PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisKesadaran: Compos mentis; GCS = 15 (E:4, M:6, V:5) Gizi: cukupTekanan Darah: 170/110 mmHg
Pernapasan: 20 x/mNadi: 78 x/m
SuhuBadan: 36,8C
Status Neurologikus
Nn. Cranialis
: N. VII: Tak ada kelainanN. XII: tak ada kelainanFungsi Motorik:Lka
Lki
Tka
Tki
Gerakan
K
C
K
C
Kekuatan
5
5
5
5
Tonus
N
N
N
N
Klonus
-
-
R. Fisiologis
N
N
N
N
R. Patologis
-
-
-
-
Fungsi Sensorik
: tidak ada kelainan
Fungsi Luhur
: tidak ada kelainan
Fungsi Vegetatif
: tidak ada kelainan
GRM
: tidak ada
Gerakan abnormal
: tidak ada
Gait dan Keseimbangan: belum dapat dinilaiDIAGNOSA
DIAGNOSA KLINIK: Vertigo positional Benigna
DIAGNOSA TOPIK
: N. Vestibularis
DIAGNOSA ETIOLOGI: IdiopatikPENGOBATAN
:
Perawatan
Diet NBRGMedikamentosa
IVFD RL gtt xx/m Vastigo 3 x 6 mg tab
Flunarizin 1 x 5 mg tab Norvask 1 x 5 mg tab Dexanta 3 x c syrp
Na diklofenak 2 x 25 mg tabNon Medikamentosa- Bed Rest-Latihan Vestibular :Bentuk latihan :Penderita duduk dipinggir tempat tidur, tungkai menggantung atau menapak dilantai. Dengan cepat berbaring kesamping pada salah satu sisi (kiri atau kanan), tungkai diangkat ketempat tidur. Tetap berada dalam posisi ini selama 30 detik (akan terjadi vertigo,bila mampu tetap pertahankan posisi). Kemudian kembali keposisi semula, istirahat 30 detik. Ulangi sampai 3 kali. Latihan ini dapat dilakukan pada vertigo posisional, 2-3 kali sehari, setiap hari sampai vertigo hilang.
Tujuan Latihan adalah1. Melatih gerakan kepala yang mencetuskan vertigo atau disekuilibrium untuk meningkatkan kemampuan mengatasinya secara lambat laun.
2. Melatih gerakan bola mata, latihan fiksasi pandangan mata
3. Melatih meningkatkan kemampuan keseimbanganPROGNOSA
Quo ad Vitam
: dubia ad bonam
Quo ad Functionam: dubia ad bonamDISKUSI
A. Diagnosis Banding Topik
Gejala lesi sentral :Pada pasien ditemukan gejala-gejala sbb:
Terdapat gejala batang otak atau serebelum (defisit sensorik,hiperrefleksi, disartria, limb ataxia)
Nistagmus bisa negatif, bila ada: vertikal atau multidimensi (berbagai arah)
Tidak terdapat gangguan pendengaran (tinitus atau tuli)
Tidak terdapat gejala autonom (mual/ muntah, keringatan) Tidak terdapat gejala batang otak atau serebelum
Nistagmus tidak ada
Terdapat tinitus Terdapat mual/ muntah
Kemungkinan lesi sentral dapat disingkirkanGejala lesi perifer :
Pada penderita ditemukan gejala-gejala sbb:
Tidak terdapat gejala batang otak atau serebelum (defisit sensorik, hiperrefleksi, disartria, limb ataxia)
Nistagmus unidireksi (satu arah)
Terdapat gangguan pendengaran (tinitus atau tuli)
Terdapat gejala autonom (mual/ muntah, keringatan) Tidak terdapat gejala batang otak atau serebelum
Nistagmus tidak ada Terdapat tinitus
Terdapat mual/ muntah
B. Diagnosis Banding Etiologi Gejala-gejala Trauma KapitisPada penderita ditemukan gejala-gejala sbb
Terdapat rasa pusing berputar Terdapat riwayat trauma kepala sebelumnya Terjadi secara tiba-tiba
Terdapat rasa pusing berputar Tidak terdapat riwayat trauma kepala sebelumnya Terjadi secara tiba-tiba
Gejala-gejala Meniere DiseasePada penderita ditemukan gejala-gejala sbb
Serangan vertigo disertai penurunan pendengaran dan tinnitusTerdapat gejala otonom ( mual, muntah )Terdapat rasa penuh ditelinga
Serangan vertigo tidak disertai penurunan pendengaran.
Terdapat gejala otonom ( mual, muntah)
Tidak terdapat rasa penuh ditelnga
Gejala Vertigo e.c idiopatikPada pasien didapatkan
Terdapat rasa pusing berputar Tidak terdapat riwayat trauma kepala sebelumnya Terjadi secara tiba-tiba
Terdapat rasa pusing berputar Tidak terdapat riwayat trauma kepala sebelumnya Terjadi secara tiba-tiba
Vertigo e.c. idiopatik pada pasien diatas belum dapat disingkirkan.PAGE 2