Veilig Melden
Veilige Cultuur
HKZ, 30 oktober 2014
Even voorstellen:
• kwaliteit en veiligheid
• zorg-en welzijnssector
• HKZ, ISO, ZKN-keurmerk
• gekwalificeerde Lead Auditor
3
VMS: Veiligheids Management Systeem
• Risicomanagement
• Het inzicht in risicovolle processen
• Uitvoeren prospectieve analyse
• Melden en uitvoeren retrospectieve
analyse
• Een ‘veilige’ cultuur
Veiligheids Management Systeem
Uit welke bouwstenen bestaat een VMS?
Bouwstenen van het VMS
• Zorginstellingen moeten structureel aandacht
besteden aan de patiëntveiligheidscultuur, door
cultuur expliciet onderdeel te maken van hun
kwaliteitssysteem
• In deze workshop wordt aandacht besteed aan:
- Veilig Melden
- Hoe een Veilige Cultuur in kaart te brengen
• Organiseer commitment van de RvB en
management
• Formuleer beleid en beschrijf de procedure
• Creëer een veilige omgeving:
- let op privacy
• - zorg voor juridische bescherming melder
- wijs medewerkers op verantwoordelijkheid
• Installeer een VIM-commissie
• Train leidinggevenden en/of leden VIM-cie om
incidenten te analyseren
• Investeer in veiligheidscultuur
Organiseren van Veilig incident Melden
Hoe ontstaan incidenten?
• Om fouten te voorkomen worden er in de organisatie
voorzorgsmaatregelen genomen
• Oftewel: Dit gebeurt door barrières
• Barrières zijn onder te verdelen in:
- fysieke barrières (bedhekken, deuren op slot)
- functionele barrières (oranje hesjes, kleding)
- symbolische barrières (protocollen, procedures)
- immateriële barrières (beroepscode, normen)
Als een incident voorvalt schieten meerdere van deze
voorzorgsmaatregelen tekort
Wat te doen bij een incident?
Als er een incident is voorgevallen moet er aandacht zijn
voor degene waarbij het incident zich voordeed. De cliënt of
de medewerker en voor degene die de fout heeft gemaakt.
Nazorg en opvang
Melden dat er een incident is voorgevallen en nagaan
waardoor het incident is voorgevallen.
Registreren en onderzoeken
Het nemen van verbetermaatregelen om vermijdbare
oorzaken weg te nemen.
Verbeteren
Op zoek naar oorzaken van risico’s en incidenten
In het werken aan veiligheid wordt met name gezocht naar
oorzaken waarmee incidenten of risico’s verbonden zijn
Het gaat over de vraag: hoe is het gekomen?
Niet over de vraag: Wie heeft het gedaan?
Kies een methode voor het analyseren van incidenten / het
opsporen van oorzaken:
- PRISMA
- BOWtie
Relevante vragen voor VIM-commissie
• Blik terug?
• Wat is goed gegaan?
• Hebben we voldoende gemeld?
• Welke incidenten hebben zich voorgedaan?
• Wat waren hiervan de oorzaken?
• Welke nuttige barrières kunnen we bedenken?
• Waar gaan we (als team) ons de komende tijd op
richten om incidenten te voorkomen en om risico’s te
reduceren?
Prisma
Prevention and Recovery Information
System for Monitoring and Analysis
De 3 stappen van Prisma
1. Incident onderzoek en beschrijving met
oorzakenboom
2. Classificeren van de oorzaken
3. Vertalen naar structurele maatregelen
Prisma- wanneer?
• Analyse
- van (bijna) incidenten
- van calamiteiten
- van procesafwijkingen
• In kaart brengen trends
• Benchmarken
Faalactie Faalactie
Basisoorzaak BasisoorzaakDirecte
oorzaakBasisoorzaak
Basisoorzaak Basisoorzaak
Topgebeurtenis De topgebeurtenis:
• Wat is er misgegaan of anders
gegaan in het laatste stapje van het
zorgproces
+
• Wat was het gevolg / schade voor de
patiënt? (tussen haakjes)
Prisma oorzakenboom
Prisma- Oefenen
De heer Jansen komt voor belichtingstherapie aan bij
de balie. De medewerker verwijst hem naar de
behandelkamer.
De verpleegkundige stelt de cabine in. Dhr Jansen
merkt dat de belichting langer duurt dan voorheen.
Als hij eruit komt blijkt hij ernstig verbrand te zijn. Hij is
300 sec. belicht in plaats van 30 sec. Zijn patiënt-
gegevens zijn verwisseld met een andere meneer
Jansen die ook in de wachtkamer zit.
Wat is de Top Gebeurtenis?
Belangrijk onderscheid!
• prospectief
– procesniveau
– zonder dat er iets is voorgevallen
• retrospectief
– naar aanleiding van een incident
– er is dus iets gebeurd
Continu verbeteren
Werk aan een
‘veilige
cultuur’
Wat weten we over de invloed van cultuur?
• De meest succesvolle organisaties scoren goed op ‘zachte’
kenmerken zoals hoge inzet van medewerkers, betrokkenheid
en vakmanschap
• Andere ‘zachte’ aspecten die genoemd worden: integer en
coachend management en een open en actiegerichte cultuur
binnen de organisatie
• Dat cultuur er toe doet als het gaat om kwaliteit en veiligheid
in de zorg wordt breed gedragen
• Aan de slag gaan met cultuur is in de praktijk lastig
Hoe komt de veiligheidscultuur tot uiting?
• Voorbeeldgedrag
• Symbolen en beslissingen
• Systemen en structuren
Hoe breng je veiligheidscultuur in kaart?
Er zijn verscheidene instrumenten beschikbaar om
(veiligheids)cultuur in kaart te brengen:
• CompaZ
• Veiligheidscultuuraudits in combinatie met
cultuurladder
• IZEP in combinatie met de cultuurladder
• Andere voorbeelden?
Het bevorderen van een veiligheidscultuur
Wat helpt?
• Een ‘lerende’ cultuur is belangrijk
• Interventies om de veiligheidscultuur te bevorderen:
- IZEP als reflectie-instrument
- Trainingen en Methodieken:
veiligheidsrondes, spiegelgesprekken, intervisie
Ken je veiligheidscultuur!
• Een eerste kennismaking met IZEP
• Veiligheidscultuurladder
• Hoe kan ik dit instrument inzetten in
mijn organisatie?
Wat is de veiligheidscultuur binnen
mijn organisatie?
IZEP
Instrument voor Zelfevaluatie Patiëntveiligheidscultuur
• gebaseerd op Ron Westrum’s theorie over veiligheid in een organisatie
• ontwikkeld door het NIVEL in samenwerking met LUMC/Shell
Hoe ziet IZEP eruit
10 dimensies:
1.Prioriteit en verantwoordelijkheid van patiëntveiligheid
2.Registreren, evalueren en leren van incidenten
3.Middelen
4.Communicatie over patiëntveiligheid
5.Samenwerking en patiëntveiligheid
6.Personeelsbeleid en patiëntveiligheid
7.Bekwaamheid en (patiënt)veiligheid
8.Aanspreek- en nalevingsgedrag +
9.Beschikbaarheid patiënteninformatie
10.Informatieveiligheid
De veiligheidscultuur ladder
Robert Westrum (1992)
Reason (1993)
Parker en Hudson (2001)
Hoe IZEP gebruiken? Lees de omschrijvingen bij de 9 dimensies
• doe dit ALLEEN
• lees van LINKS naar RECHTS
• kruis per dimensie aan welk cultuurstadium het beste past bij jouw ‘afdeling’
• als je niet kunt kiezen, kruis dan twee opeenvolgende cultuur stadia aan
Waarvoor IZEP gebruiken
• discussie over patiëntveiligheid
• inzicht krijgen in
–het begrip patiëntveiligheidscultuur
–het niveau van patiëntveiligheidscultuur op de afdeling
–hoe patiëntveiligheidscultuur zich kan ontwikkelen
–verschillende percepties t.a.v. cultuur tussen individuen en tussen functies
–de sterke en zwakke punten van de eigen cultuur
• zowel verbeterplannen maken als evalueren
In de Praktijk
Top Related