Vaccinaties bij reizigers, anno 2021
Dr. Reinoud Cartuyvels
Jessa Travel Clinic
Hasselt
2
• Enkele cijfers
• Organisatie Travel Clinic Jessa Ziekenhuis
• Vaccinaties
‒ Gele koorts
‒ Polio
‒ Hepatitis A & B
‒ Meningitis
‒ Tyfus
‒ Rabies
Enkele cijfers
3
4
5
6
7
8
9
Toerisme: reistrends
• Blijvende groei (> 4%/jaar)
• Nieuwe bestemmingen, landen in
ontwikkeling
• hoog-risico reizen
- avontuurlijke reizen (inleefreizen, …)
- langdurig verblijf vb. stage,
uitwisselingsprojecten, migratie
- “VFR’s”
- werken in buitenland
• Iedereen reist
- ouderen en (jonge) kinderen
- chronisch zieken …
Travel Clinic
Jessa Ziekenhuis
10
11
Centra voor internationale vaccinaties
24 Travel Clinics
huisartsen patiënten
Wetenschappelijke
studiegroep
Reisgeneeskunde
Travel clinic
• Verbonden aan een ziekenhuis
• Eisen voor opleiding personeel
• Hoofd Travel Clinic: internist of pediater met bijkomende bekwaming
• Procedure voor anafylactische reacties
• Elektronische dossiervoering
• Rapportering aan de overheid
• Organisatie raadpleging
voor personen die op reis gaan naar het buitenland
• Verstrekken van informatie, vaccinatie tegen gele koorts, en voert alle andere profylactische maatregelen uit of schrijft die voor, die overeenkomstig het IHR (2005) of volgens de adviezen van de afdeling "Vaccinaties" van de HGR verplicht of aanbevolen zijn.
• Maakt informatie toegankelijk door folders, affiches of posters of via een website.
13
▪ Sinds 1992 in Jessa Ziekenhuis
▪ Protocolakkoord 19-10-2015
▪ Diensthoofd: J. van der Hilst
▪ 4 microbiologen en 4 infectiologen: R. Cartuyvels, J. Cox, K. Magerman, P. Messiaen, J. van der Hilst, K. Van Halem, B. Van Meensel, L. Waumans
▪ Certificate in Travel Health
▪ Raadpleging maandag – donderdag namiddag
14
15
Wanneer is er nood aan gezondheidsadvies?
• elke reis naar de tropen en de subtropen
• reizigers met gezondheidsproblemen: best vooraf huisarts of
specialist consulteren
Wanneer Travel Clinic?
• Gele koorts vaccinatie
• Meningitis voor Hadj – Umrah
• “complexe” reizen: langdurig, hoog risico, stage, …
• “complexe” patiënten, immuunsuppressie, HIV, …
16
Advies aan reizigers
Reiziger
• leeftijd
• gezondheidstoestand
• voorgeschiedenis
• allergie
• medicatie
• vaccinaties in verleden
• …
Reis
• bestemming
• reisroute
• reisduur
• omstandigheden
• activiteit
• …
17
18
https://www.jessazh.be/deelwebsites/jessa-travel-clinic
19
Gezondheidsproblemen bij reizigers
Op 100 reizigers per maand verblijf
▪ 55% heeft een medisch probleem gehad
▪ 25% voelde zich ziek
▪ 8% bezocht een arts (op reis of thuis)
▪ 6% moest enkele dagen in bed blijven
▪ 2% was tijdelijk arbeidsongeschikt
▪ 0.5% had ongeval
▪ 0.4% werd gehospitaliseerd
▪ 0.001% overlijdt
20
Gezondheidsproblemen bij reizigers
Risico per maand verblijf (Steffen et al ITH, WHO)
30-60% reizigersdiarree
5-20% acute luchtweginfectie
3.4% malaria, West-Afrika, geen profylaxe
0,2% malaria, Oost-Afrika, geen profylaxe
100 x kleiner voor andere malariagebieden
0.04-2% hepatitis A (afhankelijk van hygiëne)
0.004 hepatitis B indien langdurig verblijf
0.100 hepatitis B seksueel risicogedrag
1 dengue in Zuid-Oost Azië & Latijns-Amerika
0.1 gele koorts voor Afrika indien geen vaccinatie (1/10 in Z-Amerika)
0.03 tyfus voor India, Peru, Noord- & Noord-West Afrika
0.003 tyfus voor overige endemische gebieden
0.0003 cholera
The “Steffen tree”
21
Sterfgevallen op reis
• Ongevallen, verdrinking (tot 50%)
• Cardiovasculair (40%)
…
• Infecties (1 - 4%):
Malaria> overige !!
Belang van goede reisverzekering!!
Vaccinaties
22
23
Vaccinaties voor reizigers
Tetanus, difterie, pertussis steeds als > 10 jaar geleden
Poliomyelitis Azië, Afrika éénmalige herhaling
Mazelen onvolledig gevaccineerd na 2x: levenslang& niet doorgemaakt (> 1970)
Gele koorts Afrika, Zuid-Amerika na 2x: levenslang
Meningitis ACWY Haj, Umra, M-belt om 5 jaar
Hepatitis A steeds na 2x: levenslang
< 1960: IgG
Hepatitis B zeker bij risico na 3x: levenslang
Tyfus > 3 weken of risico om 3 jaar
Influenza, pneumokokken voor risicogroepen.
Meningitis, Japanse encephalitis, Rabies, FSME, …
Gele koorts
24
25
26
Gele koorts
aap
aap
muskiet
Jungle GK
mens
Aedes
aegypti
Aedes
aegypti
Urbane GK
mens
mensmuskiet
80-170 000 gevallen/jaar
30-60 000 doden/jaar
www.who.org
27
Gele koorts vaccinatie
• Levend verzwakt vaccin (17D)
• Boekje WHO
• < 2016: beschermt 10 jaar
28
MAAR:
“Countries and health care providerscontinue to be free to make requirements on vaccination, revaccination or boosters for their own populations, or patients,respectively.”
29
30
• WHO: 1 July 2017 - 24 April 2018
• 1218 confirmed human cases
• 364 deaths (case fatality rate 30%)
• No risk in Rio de Janeiro & Sao Paulo metropolitan areas (> 32 106 inh).
• Sylvatic cycle of yellow fever virus transmission, no evidence of transmission related to the urban cycle.
• 19 cases among unvaccinated international travelers. (Brazil, Argentina, France, Germany, the Netherlands, Romania, Switzerland, UK)
• 14 history of travel to Ilha Grande (National Park touristic island, Angra dos Reis Municipality, Rio de Janeiro State)
31
Belgische richtlijn:
• Beschermt levenslang voor meeste reizigers
• Beschermt 1 jaar bij zwangere vrouwen, kinderen < 24 mdn
• Beschermt 10 jaar bij immuun-gecomprommitteerde personen
(oa. HIV, immuun-suppressie)
→ serologische controle noodzakelijk
Pragmatisch: levenslang na eenmalige booster
32
33
Indicatie voor vaccinatie?
• Elke reis naar endemisch gebied
• Ook indien niet verplicht.
• “… required from all travellers over 1 year of age … “
≠
“… coming from countries with risk of yellow fever transmission”
• Transit (> 12u) in endemisch gebied bij reis naar land dat in dat geval vaccinatie eist (bv. via Ethiopië naar Zuid-Afrika).
34
Gele koorts: vaccinatie
▪ nevenwerkingen
• 10-30% febriel syndroom na 3-7 d (duur 24-48u)
• Allergie (kippeneieren)
• viscerotrope en neurotrope nevenwerkingen
Contra-indicaties
35
− allergie (anafylaxie) aan ei-proteïnen, latex ea.
− kind jonger dan 6 maanden
− thymusdysfunctie met abnormale immuuncelfunctie
− (Ernstige) afweerstoornissen
− HIV met CD4< 200/µl
− post-transplantatie
− primaire immuundeficiëntie
− behandeling met immuunmodulatoren of –suppressiva
Relatieve contra-indicaties (“precautions”)
36
• Primovaccinatie ≥60 jaar
• Kind tussen zes en negen maanden oud
• Zwangerschap
• Borstvoeding bij zuigeling jonger dan zes maanden
• Asymptomatische HIV met CD4 200- 500/mm³
Contra-indicaties
37
• >= 20 mg prednison per dag, > 2 weken
• antitumorale geneesmiddelen (vb. onderhoudsbehandeling bij bepaalde hematologische maligniteiten)
• Immunosuppressiva bij orgaantransplantatie, inflammatoire of auto-immuunaandoeningen zoals inflammatoire darmziekten, reumatoïde artritis, ernstige psoriasis, enz.
Vb. methotrexaat, leflunomide, azathioprine & 6-mercaptopurine, cyclosporine A, cyclophosphamide, tacrolimus, everolimus, sirolimus, temsirolimus, mycofenolaat mofetil, monoclonale AS tegen TNF, monoclonale AS tegen componenten van immuunstelsel, …
• gebruik van zalf met tacrolimus of pimecrolimus
• …
https://www.zorg-en-gezondheid.be/sites/default/files/atoms/files/immunogecompromitteerde%20en%20chronisch%20zieke%20kinderen%20en%20volwassenen.pdf
38
TANZANIA
Het risico op gele koorts transmissie is laag.
Vaccinatie is niet verplicht voor reizigers uit Europa.
Maar vaccinatie is aangeraden voor het vaste land van Tanzania “als er
geen medische contra-indicatie” bestaat.
Vaccinatie is verplicht voor Zanzibar.
Vaccinatie is verplicht voor reizigers die vertrekken uit een land waar
gele koorts kan voorkomen.
Poliomyelitis
39
40
• mainly affects children < 5 years
• 1 in 200 irreversible paralysis
• Among those, 5% to 10% die (paralysis breathing muscles)
• Cases due to wild poliovirus have decreased by over 99% since 1988 (from 350 000 to 39 reported cases in 2020)
41
42
43
• Polio-gevallen veroorzaakt door vaccin stam (vnl. type 2)
• Wild poliovirus type 2 uitgeroeid sinds 1999
• WHO-strategie: evolutie van trivalent (type 1, 2, 3) naar bivalent vaccin (type 1, 3)
http://polioeradication.org/polio-today/polio-now/this-week/
“Circulating Vaccin Derived Poliovirus” (cVDPV)
44
• Algemene vaccinatie in België sinds 1958, verplicht sinds 1967.
• 1 booster (> 16 jaar): levenslange bescherming
• nooit gevaccineerd: basisschema: 0, 2, 12 mdn
45
Wanneer vaccineren?
• Bewijs van recente vaccinatie (> 4 weken, < 12 maanden) verplicht(registratie in boekje WHO) bij terugkeer in EU voor reizigers na verblijf van > 4 weken in
• Landen waar wild poliovirus circuleert: Afghanistan, Pakistan
• Landen waar cVDPV1-3 circuleert: Jemen, Maleisië, Madagaskar
• Aanbevolen voor landen waar cVDPV2 circuleert:
Angola, Benin, Cameroon, Centraal Afrikaanse Republiek, China, Democratische Republiek Congo, Ethiopië, Ghana, Ivoorkust, Mozambique, Niger, Somalië, Togo, Tsjaad, Zambia …
• Elke reis naar Azië, Afrika
Hepatitis A & B
46
• Incidentie: 0,04% tot 2% voor hoog risico reizen
• Verloop
‒ Meestal asymptomatisch bij (jonge) kinderen
‒ Klinisch verloop in >75% volwassenen
‒ Ernstiger > 40 jaar, 1/50 fulminant (30% overlijden)
48
Hepatitis A: vaccinatie
AVAXIM®, HAVRIX®, VAQTA®
• 2 inspuitingen, interval (6-)12 maanden
• bescherming > 25 jaar (wschl. levenslang)
• Volledig herstarten niet nodig: elk vaccin telt
• Vaccins onderling inwisselbaar in schema
• Controle serologie niet zinvol na vaccinatie bij immuun-competente personen
49
Wie vaccineren?
• alle vatbare reizigers
• naar gebieden met hoog of intermediair risico: Afrika, Latijns-
Amerika, Azië en minder hygiënische reizen naar vb. Oost-Europa
• niet vatbare reizigers:
‒ eerder volledig gevaccineerd
‒ Immuun? → Controle IgG
°< 1960
doorgemaakt?
opgegroeid in endemisch gebied
langdurig in tropen
51
Hepatitis A: vaccinatie
Vaccinatie van (jonge) kinderen?
JA
‒ Langdurige immuniteit
‒ Risico op besmetting door asymptomatisch kind naar omgeving (familie, school, kinderopvang, …)
Hepatitis B
• Zeer besmettelijk (bloed, lichaamsvochten, …)
• Chronisch dragerschap, chronisch latente infectie en chronische
hepatitis mogelijk na infectie
• Sinds cohorte 1987 in nationaal vaccinatieprogramma voor
pasgeborenen en adolescenten (inhaal)
53
Hepatitis B: vaccinatie
Hepatitis B: ENGERIX® B 20, HBVAXPRO®
Hepatitis A & B: TWINRIX®
3 inspuitingen (0, 1, 6 m)
(snelle schema’s mogelijk: 0, 1, 2, 12m of 0, 7, 28d, 12m)
54
Groeiend aantal indicaties vb.
• medisch personeel, andere gezondheidswerkers
• ontwikkelingshulp bv. weeshuizen, …
• regelmatig of langdurig op reis (zeker indien > 3m)
• risicogedrag: seksueel, accident-prone reizigers, …
• VRF’s
• Kinderen, die regelmatig contact zullen hebben met lokale kinderen
• …
• Geen nood tot controleren van HBsAs indien als kind gevaccineerd.
• Wel controle
• eis van organisatie, school, …
• hoog risico
• verminderde immuniteit
• …
• Non responders?
• genetisch (HLA)
• onderliggende medische redenen bv. dialyse
• technische fout (foutief toegediend, koude keten)
• HGR: Volledig schema te herhalen of dubbele dosis (0-2m)
• controle HBsAs na 1-3 maanden
55
Meningitis
56
57
• Nimenrix® en Menveo®
‒ geconjugeerde vaccins tegen N. meningitidis
serotypes A, C, Y en W135
‒ bescherming 5 jaar
Neisvac-C®
‒ Monovalent vaccin tegen N. meningitidis serotype C
58
Meningokokken meningitis
• Neisseria meningitidis
• reservoir: mens
• overdracht: nauw contact
• Verhoogde kans:
‒ Saoudi-Arabië
‒ Sub-Saharisch Afrika (A, W)
59
Meningokokken meningitis: vaccinatie
• verplicht voor Haj, Umrah
• aanbevolen:− langdurig verblijf (>= 4 weken) in endemisch gebied
− of in nauw contact met de lokale bevolking
− bij epidemie
− bij hyposplenie en asplenie, zelfs bij kortdurend verblijf in endemisch-epidemisch gebied
Raes M et al. BJP 2020: 22(3); 132-140
Epidemiologie in België 1991-2019
61
B 59
C 4
Y 29 (2018: 19) Vlaanderen: 20
W 19 (2018: 9) Vlaanderen: 13
waarvan 13 hypervirulente cc11 (2 overlijdens)
Tyfus
62
63
Lancet Glob Health 2014; 2: e570–80
64
TYPHIM Vi®, VIVOTIF®
VIVOTIF® niet samen met antibiotica of atovaquone/proguanil
+/- 60-70% protectie, 3 jaar
Indisch geconjugeerd vaccin: TYPBAR TCV®
65
Indicaties
• VRF (indien risicogroep), > 14 dagen ter plaatse
• Indisch subcontinent (India, Afghanistan, Pakistan, Sri Lanka, …), > 14 dagen ter plaatse
• Andere risicoreizen in functie van reisduur (> 28 dagen ter plaatse), blootstelling en toegang tot medische hulp
Rabies
66
• 59 000 lethal human cases/year worldwide (WHO 2017)
• 95% Asia & Africa
• 99% domestic dogs
• Bite: in viral 5-80% transmission
• 100% lethal, no treatment
https://www.youtube.com/watch?v=OtiytblJzQc
67
68
• 15 million people PEP/year worldwide
• Travellers: 1-2%/year animal bite (possible transmission)
69
70
Rabies-vaccinatie
• Wie vaccineren?
‒ Verhoogde kans op blootstelling vb. professioneel (dieren), fietsers, ...
‒ Verblijf in afgelegen gebieden (geen vaccin, Ig beschikbaar)
‒ Langdurig verblijf
‒ Kinderen hoger risico
71
72
Rabies-vaccinatie
• Vaccinatie op 0, >= 7 d → lifelong “boostable”
• Grotendeels terugbetaald door RIZIV
• via Travel Clinic & klassieke apotheek
… indien leverbaar ; (
73
74
Enkele andere vaccinaties
75
• Mazelen, indien onvolledige (< 2) vaccinatie
• Pneumokokken & Influenza, volgens adviezen HGR
• …
76
Migranten op reis naar land van oorsprong
▪ Visiting friends & relatives, “VFR’s”
▪ Zelden pre-travel advies: niet gekend, financieel, taalbarrière, …)
▪ Hoge incidentie aan travel-gerelateerde aandoeningen
▪ Malaria meest belangrijk!
Take home messages:
• Groeiend aantal reizigers, iedereen reist
• Reizen worden extremer
• Standaardadvies bestaat niet
• Snel evoluerende materie: raadpleeg bronnen www.wanda.be
• Recente wijzigingen in vaccinatiebeleid voor gele koorts, polio, tyfus, meningitis, rabies
78
79
Vragen?
Top Related