Christian Desloovere
Tinnitus en hyperacusis
Definitie tinnitus
• Tinnitus < Tinnire (Latijn) rinkelen• Waarneming van een geluid in het hoofd
of oren zonder externe geluidsbron– OBJECTIEVE TINNITUS
• Geluid gegenereerd in het lichaam, aanwezigheid van een akoestische stimulus
– SUBJECTIEVE TINNITUS• Perceptie van een betekenisloos geluid in
afwezigheid van een akoestische stimulus
Prevalentie tinnitus• Bijna iedereen ooit• Hoog aantal normaal horende mensen in
geluidsdichte cabine (64%, n 120)• Prevalentie ↑ met toenemende
leeftijd, gehoorverlies, lawaaiexpositie• Cijfers: US National Centre for Health Statistics
– 30% van de volwassenen– 5 % matige tot sterke tinnitus– 1.8% invaliderende tinnitus– 40 % van tinnituspatiënten heeft ook hyperacusis
Tinnitus en hyperacusis
• Acute tinnitus
• Pulsatiele tinnitus
• Chronische niet-pulsatiele tinnitus
• Hyperacusis
Acute tinnitus• Plots optredend en < 3 maand bestaand
►Adequate en snelle diagnostiek belangrijk
►Door snelle behandeling grote kans op genezing
DD perceptief of conductief gehoorverlies met tinnitus• Acute tubaire dysfunctie / serotympanon
kan laagfrequente tinnitus geven• Otoscopie is soms onbetrouwbaar• Stemvorkproeven volgens Weber en
Rinne zijn eerste keuze
DD perceptief / conductief otoscopie niet altijd betrouwbaar
Stemvorkproef volgens Rinne
Voor het oor luider dan achter het oorNog hoorbaar voor het oor als ze achter het oor niet meer gehoord wordt
►Rinne positief
Stemvorkproef volgens Weber
Stemvorkproeven• Rinne positief
– Normaal gehoor of perceptief verlies• Rinne negatief
– Geleidingsverlies• Weber naar het beste oor
– Perceptief verlies• Weber naar het slechtste oor
– Geleidingsverlies
Valkuilen stemvorkproeven
Rechter oor Linker oor
R ? W ?
R ? W ?
R ? W ?
R ? W ?
Valkuilen stemvorkproeven – 512 Hz
Rechter oor Linker oor
+ R - W naar links
? R + W naar links
+ R+ W midden
? R - W naar links
Plots perceptief gehoorverliesof plotse doofheid• 65 % spontane remissie binnen de 2 weken• Negatieve prognostische factoren
– Volledige doofheid– Geassocieerde vestibulaire symptomen
• Behandeling starten binnen de week• Corticoiden: significant effect (Wilson et al, 1980)• Hemodilutie: significant bij Hct > 44 %
(Desloovere, 1988)• Vasodilatantia: niet aangetoond, steal fenomeen
• Hyperbare zuurstoftherapie (HBO) (Bennett et al, 2007, Cochrane review)– Gehoorsverbetering:
• Significant bij behandeling in de acute fase• Klinische significantie van de graad van
gehoorsverbetering niet duidelijk
– Geen effect aangetoond op tinnitus in 4 prospectieve studies
• Kleine aantallen• Data konden niet gepoold worden
Plots perceptief gehoorverlies
Hyperbare zuurstoftherapie bij tinnitus
• Review 1960-2007, Desloovere, 2008• Retrospectieve studies n = 22
– 49-85 % verbetering bij acute tinnitus– 34-38 % verbetering bij tinnitus > 3 maanden
• Tinnitus kan erger worden onder HBO– 1,3 – 4,7 % bij acute tinnitus– 3,6 – 12 % bij tinnitus > 3 maanden
Acuut lawaaitrauma
• Corticoiden effectief in aantal retrospectieve studies, geen RCT
• Effect hyperbare zuurstoftherapie in aantal retrospectieve studies (n = 9)– Slechts 1 RCT, geen placebogroep
(Pilgram, 1991)
HBO voor acuut lawaaitrauma
• Pilgram, 1991– Acuut lawaaitrauma soldaten binnen 3 dagen– RCT n = 120
• Hemodilutie met dextran 10 dagen• Idem + HBO, 2,8 ATA, 60 min, dagelijks10 dagen
– Significante gehoorsverbetering met HBO
Acute tinnitus - conclusie • Zo snel mogelijk starten corticoiden IV als
combinatie met gehoorverlies– Klassiek (200 mg prednisone, over 10 d afbouwend)– Pulse therapy (300 mg dexamethasone/d, 3 dagen)
• Enkel tinnitus: corticoiden oraal? (64 mg prednisone over 10 d afbouwend)
• Bij plots perceptief gehoorverlies en Hct > 44 % bijkomend hemodilutie
• Geen verbetering na corticoiden: HBO over 10 sessies, 2,4 ATA
Chronische tinnitus
• Pulsatiele tinnitus– Oorzaak te vinden bij ongeveer 80 %– Hogere kansen op verbetering
• Niet-pulsatiele tinnitus– Oorzaak te vinden bij ongeveer 40 %
Pulsatiele tinnitus – 3 soorten• Hoogfrequente clicks = myocloniën
– Week verhemelte– Middenoorspiertjes
• Synchroon met de hartslag– Arterieel
• Synchroon met de ademhaling– Open tuba– Benigne intracraniële hypertensie
Arteriële pulsatiele tinnitus
• Cardiaal• Carotisstenose• Glomus jugularis of tympanicus• Arterioveneuze malformaties• Neurovasculair conflict brughoek
Pulsatiele tinnitus - diagnose• Auscultatie
– Cardiaal, carotis, gehoorgang, mastoid• Compressie vena jugularis
– Verdwijnen tinnitus = arterieel of veneus• Otoscopie
– Glomus tympanicus– Pulsaties trommelvlies of beweging
synchroon met de ademhaling
Pulsatiele tinnitus – glomus tympanicum
Benigne intracraniële hypertensie
• Meest frequente oorzaak pulsatiele tinnitus (≈ 40 %)
• Typisch: ♀, < 40j, obees• Symptomen: “venous hum”, 80 %
unilateraal, verergering bij liggen en Valsalva, hoofdpijn, wazig zicht, bij 50 % laagfrequent gehoorverlies
Benigne intracraniële hypertensie
• Diagnose– Tinnitus verdwijnt door compressie v. jugularis– Op NMR bij 25 % empty sella– Papiloedeem bij oftalmoscopie– Lumbaalpunctie openingsdruk > 20 cm H2O
• Therapie– Vermageren– Diuretica– Shunt
Chronische tinnitus ≈ chronische pijn
• Wisselwerking verschillende factoren
• Oorzaken• Predisponerende factoren• Versterkende factoren
Oorzaken subjectieve tinnitus• Conductief
– Cerumen obturans, otitis serosa, otosclerose
• Cochleair– Abnormale stimulatie haarcellen– Ménière, lawaai, presbyaccusis, …
• Retrocochleair neuraal en brughoek– auditieve deprivatie → perifere input ↓ →
hyperactiviteit auditieve cortex ↑– Neurovasculair conflict, acusticusneurinoom
Oorzaken subjectieve tinnitus
• Hersenstam en auditieve cortex– Hersenstamtumoren, witte stofletsels
• Algemene corticale dysfunctie– Inclusief depressie
• Toxisch en medicamenteus– Loop-diuretica, salicylaten, erythrocine,
aminoglycosiden, …
Oorzaken subjectieve tinnitus
• Systemisch– Diabetes, hypertensie, thyroid, rheuma
• Somatisch– Temporomandibulaire dysfunctie– Cervicale pathologie
Chronische niet pulsatiele tinnitus• Niet één entiteit, diverse groep van
functionele veranderingen in de auditieve banen
• Begint met een letsel ergens in de auditieve baan
• Neuronale hypersensitiviteit• Nucleus cochlearis dorsalis = belangrijk
bij tinnitus, ook somatische input • Hyperactiviteit auditieve cortex
Chronische tinnitus
• Persisterende focale corticale hyperactiviteit in de primaire auditieve cortex = neurale code van de tinnitus
• Tinnitus = auditief fantoom geluid
Chronische tinnitus - Jastreboff modelgeconditioneerde respons + habituatie (CSZ)
Annoyance
initieel ontstaan van tinnitus
→ auditieve banen
perceptie en bekrachtiging van de fantoom detectie
→ limbisch systeem
→ autonoom zenuwstelsel
Awareness----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sub-awareness
Rol huisarts bij chronische tinnitus
• Goede anamnese en klinisch onderzoek– Systeemaandoeningen, medicatie, nek, TMG?
→ Proberen te corrigeren• Inschatten predisponerende en
versterkende factoren, psychische toestand patiënt
→ Beslissen of doorsturen naar localeNKO-arts of tertiair tinnituscentrum
Chronische tinnitus behandeling• Oorzakelijk indien mogelijk• Vermindering versterkende factoren
– Belangrijkste nek, TMG
• Maskering– Akoestisch
– Elektrisch → CI– Magnetisch → TMS
Ruisgenerator (tinnitus masker)
Transcraniële Magnetische Stimulatie(TMS)
Transcraniële Magnetische Stimulatie• Doel: suppressie corticale hyperactiviteit• Magnetische veld pulsen
– 1,5 – 2,5 Tesla, 90 % drempel motorische cortex– 1, 5, 10, 20, 40 Hz, verschillende pulstypes– Eenmalig of repetitief
• Gebied 3 cm diameter, 2-3 cm diep• Voorlopige bevindingen
– Beter bij sinusoidale tinnitus dan geruis– Hoe korter duur tinnitus hoe effectiever
Chronische tinnitus behandeling• Medicatie
– Antidepressiva– Sedatieva– Experimenteel
• NMDA antagonisten kunnen salicylaat geïnduceerde tinnitus blokkeren, interfereren met excitatorische glutamaat NT
• Psychosomatische aanpak– Cognitieve gedragstherapie– Tinnitus retraining therapie (TRT)
Hyperacusis
Kenmerk: verlaging van de onaangename luidheidsdrempel
Oorzaken hyperacusis • Perifeer auditief
– Gestoorde stapediusreflex– Recruitment (verlies buitenste haarcellen)
Normaal scherpe tonotopie
Verlies scherpe tonotopie
Abnormale toename luidheid
Oorzaken hyperacusis
• Centraal zenuwstelsel– Migraine bij 70-83 %– Depressie– Whiplash bij + 30 %– Leerstoornissen, autisme, stotteren
• Hormonaal en infectieus– Ziekte van Addison– Ziekte van Lyme (Borreliose)
Behandeling hyperacusis• Bescherming tegen sterke geluiden
• Auditieve integratietraining (AIT) ≈ tinnitus retraining therapie (TRT)
• Verder analoog aan behandeling tinnitus
↕
Geluidsfilter (Variphone ®)
Geluidsdempend oordopje
↕
Besluit – rol huisarts tinnitus en hyperacusis• Acute tinnitus en/of gehoorverlies snel
herkennen en behandelen• Onderkennen oorzaken en versterkende
factoren (extern, systemisch, nek, psyche)• Bij pulsatiele tinnitus ausculatie, compressie
vena jugularis• Beslissing wanneer en waar (perifere NKO,
tertiair tinnitus centrum) verwijzen
Vlaamse Tinnitus en Hyperacusisvereniging (VLATI)
Zonneweelde 561600 Sint-Pieters-LeeuwEmail: [email protected]
Afdelingen in iedere provincie
Top Related