Urgences hémorragiques traumatiques
Pr P. Chabrot
Pôle Imagerie et Radiologie interventionnelleCHU Clermont-Fd
Université d’Auvergne
OBJECTIFS
Connaître les lésions hémorragiques traumatiques présentation classifications
Connaître les arbres de décisions thérapeutiques
Présentation des gestes d’hémostases Indications Principes techniques Résultats
Contexte
Fréquence & gravité: Trauma: 1ère cause de mortalité avant 40 ans
o 9.000 décès/an en France
2 causes de décès:o Choc hémorragique (80% abdo, 20% thoracique)
o Trauma crânien
24 h1 h
50% 30% 20%
Tx mortalitéen f° temps
Contexte
Pronostic: conditionné par hémorragie Mortalité x2 si choc hémorragique initial
30% mortalité évitable:Indication chirurgicale non posée: 48%
Délai avant chirurgie trop important: 40%
Erreur de réa: 10%
Lésion non diagnostiquée: 8%
1/ Circuits courts2/ Place de l’embolisation
II - Lésions spléniques
Lésions organes pleins
Rate
36%
Foie
26%Mésentère
8%
Rein-Vessie
7%
Grêle
6%
Colon
6%
Duodeno-
pancréas
4%
Vaisseaux
3% Estomac
2%
Vésicule
2%
I- Traumatismes spléniques
Épidémio: 10 à 40% association (crâne+++, foie, dig., rein)
Mécanismes: Choc direct
Décélération
Lésion pédiculaire
Gravité: Si isolé: 5% de mortalité
30-40%: choc hémorragique
Classification AASTI - Rate
Grade Hématome sous capsulaire
Contusion Lacération
I <10% Absent < 1 cm
II 10-50% < 2cm >2 cm
III >50% > 2cm > 2 cm
IV Rompu Atteinte hile
V Eclatement Lésion pédicule
Mais ne tient pas compte:- blush artériel- abondance hémopéritoine
(Thompson, J Trauma 2006; Marmery, AJR 2007)
IndicationsI - Rate
Stable Choc non contrôlé
AASTBlush
Hémopéritoine
AAST I-II, Sans blush
Ni hémopéritoine
Surveillance
Blush > 1cmHémopéritoine
AAST III-IV
Embolisation
AAST V
Chirurgie
IndicationsI - Rate
Embolisation Chirurgie
Draînage
Technique
Tronculaire proximale par coils: Diminution pression artérielle splénique
Rapide
Moins d’infarctus
Parenchymateuse distale Hémostase ciblée
Diminue risque théorique de resaignement
I - Rate
Mesures associées
Contrôle TDM à J10 Puis systématique à 3 mois
Vaccination en f° % nécrose (+si > 70%)
ATBprophylaxie: pas de consensus
I - Rate
Technique: tronculaireII - Rate
CT: AAST III + extravasation
A°: lésions diffuses
Embolisation tronculaire par coils
Technique: parenchymateuseI - Rate
Fuites actives polaire inférieur de la rate
Embolisation parenchymateuse par microparticules: arrêt saignement
39 pts embolisés
Succès tk, et clinique: 97,4 et 87,9% 35 proximal, 4 distal
Geste associé: Embolisation iliaque interne: 1 Endoprothèse aortique: 1 Stent couvert art. sous-clavière: 1 Embolisation rénale: 1
Complications: Mineurs 23% Majeurs 19%
o Infarctus (21%, souvent <50%)o Abcès <3%
II - Rate
Rate traumatique
Indications de l’embolisation:
Grades III et IV AAST
Et/ou extravasation contraste
Techniques:
Faites ce qui est possible…
! Segmentation si E. distale
II- Traumatismes hépatiques
Épidémio: 2ème organe abdo
> 50% en association (rate+++)
Mécanismes: Décélération => lobe droit
o ! VSH droite (> lésion porte)
Compression directe => foie gauche
Gravité: 4 à 12% mortalité
ClassificationII - Foie
IndicationsII - Foie
Stable Choc non contrôlé
Lésions vasculairesHémopéritoine
Pas de lésion vasculaire
Surveillance
Lésions artérielles
Lésions veineuses
EmbolisationChirurgie
Hémorragie persistanteHémobilie
Technique
Cathétérisme sélectif: Injection du tronc cœliaque:
o Faux-anévrysmeo Plaie avec extravasationo Plaie sècheo Fistule artério-veineuse (-porte)
Agents embolisations: Lésion focale accessible => coils Lésion proximale => gélatine résorbable Microparticules: risque ischémique biliaire
II - Foie
Technique: embolisation électiveII - Foie
Technique: embolisation proximaleII - Foie
Embolisation hépatique droite par gélatine résorbable
Technique: FAVII - Foie
Embolisation d’une fistule artério-porte par coils
Technique: post-opératoireII - Foie
Embolisation d’une plaie artérielle segmentaire du VIII persistante après chirurgie d’hémostase
Résultats
Succès tk: 100%
Succès clinique: 85-100%
Complications: Biliaire: 60%
Nécrose hépatique:%
Abcès hépatique:%
Mortalité: 7%
II - Foie
(Monnin, CVIR 2008)
Foie traumatique
Indications de l’embolisation:
Lésions artérielles
Parfois après chirurgie « damage control »
Fistule A°- porte ou A°- biliaire
Techniques:
Faites ce qui est possible…
! Anastomose intra-hépatique
! Ischémie avec particules
III – Traumatismes rénaux
Fréquence: 3e organe (1er en pédiatrie) 4,9/100.000 trauma Anomalie pré-éxistante 20%
Mécanisme: Transmission de l’onde de choc
o Atteinte parenchymateuse
Cisaillement par décélérationo Atteinte vasculaire: 0,05% des trauma
Classification AASTIII - Reins
IndicationsIII - Reins
Stable Choc non contrôlé
AASTBlush
AAST I-III
Surveillance
AAST IV
Rx Interventionnelle
AAST V
Chirurgie
Recanalisation Embolisation
Techniques: embolisation
Circulation terminale: Cathétérisme supra sélectif
Coils +/- gélatine résorbable
Microparticules
III - Reins
Embolisation parenchymateuseIII - Reins
Embolisation d’un faux anévrysme traumatique
Techniques: revascularisation
Aortographie puis cathé sélectif rénal Hématome pariétal obstructif
Dissection traumatique
Parfois rupture
Franchissement prudent de la lésion Prédilatation au ballon
Stent auto-expansible
Si échec + extravasation => embolisation
III - Reins
RevascularisationIII - Reins
Recanalisation rénale droite par prédilatation, stenting et thromboaspiration
Résultats: embolisation
Succès technique: 84-100%
Pas de modification de F° rénale NTA comparable à la chirurgie (130 ml iode)
III - Reins
(Sarani, JVIR 2001; )
Résultats: revascularisation
Succès technique: case report CHU Clermont: 4/5 recanalisation
6/8 pour Lopera et al.
Pas de retentissement F° rénale ou HTA
Difficulté initiale CI aux anti-coagulants
Doppler quotidien la première semaine
III - Reins
(Chabrot, Acta Radiologica, 2010; Lopera, JVIR 2011)
Rein traumatique
Embolisation:
Indications plus restreintes
Techniquement plus simple
Revascularisation:
Indication ! retard diag mais NON prioritaire
Technique d’ATP plus complexe
IV – Traumatismes pelviens
Fréquence: Incidence: 4 à 9% des trauma fermés Marqueur de sévérité
o 5 À 15% de mortalitéo Jusqu’à 50% si choc
Décès dans les 24ères heures
Mécanisme: saignement d’origine mixte Artériel Viscéral Veineux Osseux
ClassificationIV - Bassin
(Yoon, Radiographics 2004)
IndicationsIV - Bassins
Stable Choc non contrôlé
BlushHématome
Lésions osseuses
(-)
Surveillance
Blush
Embolisation + fixation osseuse
FAST +
Chirurgie
FAST nég.
IndicationsIV - Bassins
Stable Choc non contrôlé
BlushHématome
Lésions osseuses
(-)
Surveillance
Blush
Embolisation + fixation osseuse
FAST +
Chirurgie
FAST nég.
Trajet le plus court????
Technique: embolisation iliaque interne
« Aussi sélectif que le temps le permet »=> Particules + coils supra sélectif
IV - Bassin
Technique
« Aussi sélectif que le temps le permet…
…mais le temps manque souvent! »=> Gélatine résorbable proximale
IV - Bassin
Résultats
85-95% efficacité arrêt saignement
Mortalité variable f° lésion associée
Complications: Claudication de fesse transitoire
Dysfonction érectile
Ischémie et nécroses: rares
IV - Bassin
IndicationsIV - Bassins
Stable Choc non contrôlé
BlushHématome
Lésions osseuses
(-)
Surveillance
Blush
Embolisation + fixation osseuse
FAST +
Chirurgie
BOIA
FAST nég.
Ballon intra-aortiqueIV - Bassin
Technique: Ponction artérielle fémorale
Mise en place sur guide d’un ballon occlusion* à 30-40 cm du point d’entrée
Inflation du ballon jusqu’à 1ère résistance
Déflation de quelques cc
Retire le ballon jusqu’à sentir résistance
Repousse de 5 cm et inflation du ballon
Ballon intra-aortiqueIV - Bassin
Résultats: 6/11 décédés dans les 6ères heures*
Dont 5 attribués au retard de mise en place
Localement 6 implantations: 3 décès (délai moy > 2 heures)
(F. Thony, SFICV 2009)
Synthèse
• Blush
• AAST III-IVRate• Lésion artérielle sévère
• Après chirurgie hémostase ou saigt IIFoie• AAST IV
• Dissection ou rupture artérielleReins• Choc incontrôlé => Ballon intra aortique
• Embolisation hypogastriqueBassin
Trauma aorte thoraciqueV - Aorte
Lésion peu fréquente (0.8% des CT pour trauma)
Grave Forte mortalité initiale
12 à 15% des décès par AVP
Mécanisme décélération => isthme topographie élective
Trauma aorte thoraciqueV - Aorte
Goarin JP, lésions traumatiques de l’aorte, conferences d’actualisation 1999, p 721-735.
Signes directs:Fuite de contrasteAnomalie des contours (forme et diamètre)Anomalie intra-luminale
Signes indirects:
Lésions associées
Bilan pré-thérapeutique
Sémiologie scanner
Fuite de contraste
Signes directs
Fuite de contraste
Signes directs
Anomalie des contours
Signes directs
Anomalie des contours
Signes directs
Anomalie des contoursSignes directs
Hémorragie intimale Déchirure intimale
Lésion intimo-médiale
Rupture sous-adventitielle
Rupture complète
TDM contrôle
Traitement
Pas de traduction TDM
Classification de Parmley (Circulation, 1958)
Techniques chirurgicales
Avantages:
Délai de mise en œuvre réduit
Pas de thoracotomie, ni clampage aortique
Risque médullaire réduit
Meilleure tolérance si contusions cérébrale ou pulmonaire
Héparinisation faibleTtt endovasculaire de lésions associées
Technique endovasculaire
Traitement endo-vasculaire
Conclusions
Embolisation: rôle prédominant polytrauma Multidisciplinaire
Anticipée
Coordonnée
Indications AAST
Blush, FAV, faux-anévrysmes
Hémodynamique stable ou collapsus contrôlé
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