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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
ODONTÓLOGO
TEMA DE INVESTIGACIÓN:
Iatrogenias en operatoria dental en dientes posteriores para restauraciones de
II clase de Black. Caso clínico
AUTORA:
Daniela Lisbeth Cabrera Lago
TUTOR:
Dr. Luis Villacres Baquerizo
Guayaquil, Octubre Del 2016
ii
APROBACIÓN DE LA TUTORIA
Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación cuyo
tema es: Iatrogenias en operatoria dental de dientes posteriores para
restauraciones de II clase de Black. Presentado por el Srta. Daniela Lisbeth
Cabrera Lago, del cual he sido su tutor, para su evaluación, como requisito previo
para la obtención del título de Odontólogo.
Guayaquil, Octubre del 2016.
Dr. Luis Villacres Baquerizo.
Nombre del tutor
CC: 090863826- 5
iii
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN
Los abajo firmantes certifican que el trabajo de grado previo a la obtención del
Título de Odontólogo/a, es original y cumple con las exigencias académicas de la
Facultad de Odontología, por consiguiente se aprueba.
Dr. Miguel Álvarez Avilés, Msc Dr. Eduardo Pazmiño. Esp
Decano Gestor de Titulación
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DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Yo, Daniela Lisbeth Cabrera Lago, con cédula de identidad N° 0928442821,
declaro ante el Consejo Directivo de la Facultad de Odontología de la Universidad
de Guayaquil, que el trabajo realizado es de mi autoría y no contiene material que
haya sido tomado de otros autores sin que este se encuentre referenciado.
Guayaquil, Octubre del 2016.
Daniela Lisbeth Cabrera Lago
Nombre del estudiante
CC: 092844282-1
v
DEDICATORIA
Dedico este logro obtenido a mi familia en especial a mis padres: Mi madre Ana
Rebeca Lago y mi padre Humberto Bolívar Cabrera, a mis hermanos y sobre todo
a mi hermano Adán Cabrera que es un excelente hermano gracias a él y a mi
mami logre terminar mis estudios, por su apoyo incondicional y su amor.
También dedico este esfuerzo a mis hermanos, Manuel, Doris, Bolívar, David,
Saúl, Carmen esperado que sea un ejemplo a seguir para ellos ya que siempre
estuvieron allí para brindarme su apoyo moral, sus conocimientos, su paciencia,
sus consejos el cual siempre fue motivo para no rendirme y seguir adelante.
También dedico este esfuerzo a mi amiga Valentina Quimis quien estuvo conmigo
en las buenas y malas durante todos estos 5 años.
Por último dedico este esfuerzo a mi novio Anthony Campozano por ser mi apoyo
incondicional y así mismo estar pendiente de mí.
A mis amigos, esperando que sea un ejemplo a seguir en el cual le demostré que
con esfuerzo logramos cumplir nuestros sueños y metas.
vi
AGRADECIMIENTO
En primer lugar agradezco a Dios por las bendiciones que día a día me brinda, es
él quien guía mi camino a cada momento y el que me permite seguir adelante,
esforzarme y poder aprender con mucho empeño estos cinco años de estudios.
Agradezco a mi madre y a mi hermano por su apoyo moral y económico, ya que
siempre estuvieron y estarán conmigo cuando más los necesite.
Agradezco a los docentes que conforman la Facultad Piloto de Odontología de la
Universidad de Guayaquil que con dedicación nos dedican parte de su tiempo con
enseñanzas de calidad, el cual me ayudo a formar un criterio para ser un
profesional.
Por último Agradezco a mi tutor y docente Dr.Luis Villacres Baquerizo, por sus
enseñanzas y la paciencia brindada a lo largo de mi vida universitaria. Esperando
poder culminar este trabajo con el mayor de los éxitos.
vii
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR
Dr.
Miguel Álvarez Avilés MSc
DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Presente.
A través de este medio índico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la
Cesión de Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo: Iatrogenias
en operatoria dental de dientes posteriores para restauraciones de II clase de
Black. Realizado como requisito previo para la obtención del título de Odontólogo,
a la Universidad de Guayaquil.
Guayaquil, Octubre del 2016.
Daniela Lisbeth Cabrera Lago
Nombre del estudiante
CC: 092844282 - 1
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INDICE GENERAL
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL ........................................................................................... i
APROBACIÓN DE LA TUTORIA ...........................................................................................ii
CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN ................................................................................... iii
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN ................................................... iv
DEDICATORIA ...................................................................................................................... v
AGRADECIMIENTO ............................................................................................................. vi
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR ................................................................................ vii
RESUMEN ............................................................................................................................. x
ABSTRACT ........................................................................................................................... xi
1. INTRODUCCIÓN ........................................................................................................... 1
1.1. ANTECEDEMTES DE LA INVESTIGACION ......................................................... 2
2. OBJETIVOS ................................................................................................................. 10
2.1. OBJETIVO GENERAL .......................................................................................... 10
2.2. OBJETIVOS ESPECIFICIOS ............................................................................... 10
3. DESARROLLO DEL CASO ......................................................................................... 11
3.1. Historia clínica del paciente ...................................................................................... 11
3.1.1. Identificación del paciente ................................................................................. 11
3.1.2. Motivo de consulta ......................................................................................... 11
3.1.3. Anamnesis ..................................................................................................... 11
3.2. Odontograma ........................................................................................................ 12
3.3 Imágenes de rx, modelos de estudio, fotos intraorales y extraorales. ..................... 13
3.4. Diagnostico ........................................................................................................... 19
4. PRONÓSTICO ............................................................................................................. 20
5. PLAN DE TRATAMIENTO ........................................................................................... 20
5.1. Tratamiento ........................................................................................................... 20
6. DISCUSIÓN ................................................................................................................. 31
7. CONCLUSIONES......................................................................................................... 35
8. RECOMENDACIÓN ..................................................................................................... 36
9. BIBLIOGRAFIAS .......................................................................................................... 37
ANEXOS .............................................................................................................................. 39
ix
INDICE DE FOTO
Foto 1: Odontograma .......................................................................................................... 12
Foto 2:Frontal ...................................................................................................................... 13
Foto 3: Lateral...................................................................................................................... 13
Foto 4: Arcada superior ....................................................................................................... 14
Foto 5: Arcada inferior ........................................................................................................ 14
Foto 6: Imagen Fontral Ambas arcadas en oclusión .......................................................... 15
Foto 7: Lateral derecho ....................................................................................................... 15
Foto 8: Lateral izquierdo ...................................................................................................... 16
Foto 9: Modelo de estudio frontal ........................................................................................ 16
Foto 10: Modelo de estudio lateral derecho ....................................................................... 17
Foto11: Modelo de estudio lateral izquierdo ....................................................................... 17
Foto12: Modelo de estudio posterior .................................................................................. 18
Foto13: Imagen Radiografica .............................................................................................. 18
Foto14: Materiales para restauración ................................................................................. 24
Foto15: presentacion del caso pieza #36 ........................................................................... 24
Foto16: preparacion cavitaria sin medicar y con aislamiento absoluto .............................. 25
Foto17: preparacion cavitaria medicada, conformada ....................................................... 25
Foto18: ................................................................................................................................. 26
Foto19: ................................................................................................................................. 26
Foto20: conformacion y adaptacion del sistema banda matriz .......................................... 27
Foto21:colocacion del sistema adhesivo ............................................................................ 27
Foto22:obturacion con aislamiento absoluto ...................................................................... 28
Foto23: ................................................................................................................................. 28
Foto24: restauracion terminada,pulida y abrillantada ......................................................... 29
Foto25: ................................................................................................................................. 29
Foto26:operador - paciente ................................................................................................. 30
Foto27: anexo 1 ................................................................................................................... 40
Foto 28:anexo 2 ................................................................................................................... 41
Foto29: anexo 3 ................................................................................................................... 42
Foto30: anexo 4 ................................................................................................................... 43
x
RESUMEN
En las restauraciones de clase II suelen existir inconvenientes al momento de
realizar la preparación de la cavidad, muchos de estos se da por iatrogenias
odontológicas, entendidas como alteraciones de la salud bucal del paciente,
provocadas por el odontólogo ya sea por falta de conocimiento o por poca
experiencia, también al no realizar correctamente los procedimientos por ende
debemos tomar en cuenta todos los pasos para efectuar la preparación de la
cavidad y así lograr una buena restauración.
En el presente trabajo analizaremos temas como los materiales, técnicas y el
debido proceso que se debe realizar para no ocasionar un daño mayor al
paciente. Esto permitirá al estudiante tomar las debidas medidas ya que
encontraremos conceptos relevantes y pasos a seguir para la elaboración de
restauraciones de clase II, como también factores que pueden ocasionar el
fracaso de nuestra restauración. La metodología que se utilizo es de tipo
documental, descriptivo y experimental por lo consiguiente daremos a conocer
temas para el enriquecimiento de conocimientos en lo que respecta al área de
operatoria dental y practica mediante el caso clínico en el cual realizaremos una
restauración de II clase. En este caso vamos a observar los distintos pasos a
seguir con sus respectivos instrumentales para realizar el correcto procedimiento
de una restauración de clase II.
Palabras claves:restauracion, procedimientos, iatrogenia
xi
ABSTRACT
In Class II restorations there are often problems when making the cavity
preparation, many of these is given by dental iatrogenic, understood as alterations
of the oral health of the patient, caused by the dentist either for lack of knowledge
or little experience, also to not perform procedures correctly thus must take into
account all the steps to make the preparation and achieve a good restoration.
In this paper we analyze topics such as materials, techniques and due process
that must be done not to cause further damage to the patient. This will allow the
student to take appropriate measures as find relevant concepts and steps for the
development of Class II restorations, as well as factors that could cause the failure
of our restoration. The methodology I was used is documentary, descriptive and
experimental type so therefore we will present topics for the enrichment of
knowledge with regard to the area of dental surgery and practiced by clinical case
in which we will have a restoration of II class. In this case we will observe the
different steps with their respective instrumental for the correct procedure for a
restoration of class II.
Keywords: restoration, procedures, iatrogenic
1
1. INTRODUCCIÓN
Realizar restauraciones de piezas dentarias en el sector posterior, requiere la
utilización de mejores materiales y técnicas, las que van a permitir devolver la
anatomía, estética y la función de dichas piezas así mismo la armonización con el
resto de los tejidos que los rodean, para aquello se requiere tener en cuenta las
referencias que nos brinda las piezas adyacentes como es la alineación, la altura
de los márgenes gingivales y sobre todo tener en cuenta la oclusión.
Los dientes posteriores tienen un papel importante en el mantenimiento de la
oclusión, cualquier maniobra ejecutada durante la restauración que modifique la
superficie oclusal debe realizarse lo más fielmente posible a la anatomía oclusal
original sin producir ningún o un mínimo cambio, para no provocar lesiones al
sistema estomatognático del paciente.
Considerando que se trata del sector posterior debemos de tomar en cuenta la
utilización de aislamiento para poder adherir el material restaurador con eficacia
con el fin de evitar la filtración marginal preservando la vitalidad del complejo
dentino pulpar y la mayor cantidad de tejido remanente sano.
En este trabajo vamos a observar información valiosa en lo que respecta a
restauraciones de II clase, las cuales van a ser una herramienta útil para el
estudiante de odontología cuando tenga que elaborar estas restauraciones, lo que
les facilitara saber puntos importantes, como los instrumentales que se necesitan
y las debidas precauciones que deben de tener presente para que no generen un
daño mayor a los pacientes.
También podemos encontrar conceptos básicos con lo que respecta al campo de
la operatoria dental que como principio básico debemos de saber para no
cometer posibles iatrogenias.
2
En nuestro trabajo presenta una metodología en la cual encontraremos
conceptos básicos y fundamentales de operatoria para la elaboración de
restauraciones de II clase de Black para los cuales esperamos buenos resultados
en nuestro trabajo, viéndose reflejado en la satisfacción de nuestros pacientes.
1.1. ANTECEDEMTES DE LA INVESTIGACION
Actualmente en el siglo XXI, a pesar de los grandes adelantos tecnológicos en el
área de los materiales dentales, no se ha descifrado una técnica de restauración
adhesiva totalmente predecible; las técnicas adhesivas con las que se cuenta hoy
en día son sensibles en cada una de sus fases clínicas, por lo tanto, es importante
conocer y manejar una serie de variables que permitan optimizar los resultados
clínicos, entre las que se encuentra la hibridación eficaz del tejido dental.
Teniendo en cuenta la importancia de las resinas dentales compuestas
restaurativas (composites) han sido uno de los materiales que han tenido un buen
desarrollo, siendo necesario conocer en forma general algunos de los avances
experimentados en su composición y clasificación, que los caracterizan en los
momentos actúales y los conocimientos indispensables, relacionado con las
condiciones que debe reunir un odontólogo, su responsabilidad frente a la
comunidad, necesidad de aprendizaje y actualización, pasado, presente y futuro
de la operatoria dental y rol de las instituciones profesionales.
En la Odontología como especialidad tuvo su origen aproximadamente en el año
3000 A.C. Después del 2500 A.C., los fenicios utilizaban bandas y alambres de
oro. Alrededor del año 700 A.C., los etruscos tallaban marfil o hueso para
construir prótesis parciales que se ajustaban a los dientes por medio de bandas o
alambres de oro (Kenneth, 2004)
Algunos dientes hallados en momias egipcias eran dientes humanos
trasplantados o bien tallados en marfil. La prueba documental más antigua sobre
materiales de implantes dentales se atribuye a los etruscos y data del año 700
A.C. Alrededor del 600 A.C. los mayas utilizaron implantes hechos de segmentos
3
de conchas marinas colocados en los alvéolos dentarios anteriores. Los Mayas y
posteriormente los Aztecas empleaban incrustaciones de oro repujado, de piedra
o minerales con fines estéticos o como ornamento tradicional
Desde la antigüedad hasta el siglo XVIII las cavidades dentales han sido
restituidas o reemplazadas por diversos materiales, entre estos trozos de piedra,
marfil, dientes humanos, resinas de trementina, corcho, goma, tela y láminas de
metal. Fauchard (1678-1761), el padre de la Odontología moderna, empleaba
láminas de estaño o cilindros de plomo para rellenar las cavidades dentales. Los
pacientes adinerados preferían los dientes hechos de ágata, madreperla, plata u
oro. La Odontología moderna comenzó en 1728, cuando Fauchard publicó un
tratado sobre los distintos tipos de restauraciones dentales, que incluía un método
para la construcción de prótesis hechas de marfil
En 1853 se introdujo en Estados Unidos e Inglaterra el oro esponjoso en
sustitución de las láminas de oro. En 1855, Arturo propuso el uso del oro
cohesivo. En 1897, Philbrook describió el uso de obturaciones metálicas a partir
de cera de la cavidad dental.
En 1816, Taveau desarrolló en Francia lo que probablemente sea la primera
amalgama dental, utilizando monedas de plata mezcladas con mercurio. En 1833,
los hermanos Crawcour, que emigraron de Francia a Estados Unidos, introdujeron
las obturaciones de amalgama de Taveau. Sin embargo, los alumnos de la
universidad de Odontología de Baltimore optaron por no utilizar amalgamas en las
prácticas. Muchos dentistas criticaron la baja calidad de las primeras
restauraciones de amalgama, lo cual dio lugar a la “guerra de la amalgama”, entre
1840 y 1850. Las investigaciones llevadas a cabo entre 1860 y 1890 sobre la
fabricación de la amalgama mejoraron notablemente sus propiedades de
manipulación y de aplicación clínica.
En 1895, Black propuso realizar preparaciones cavitarias estandarizadas, así
como procesos manufacturados con el fin de crear productos para amalgamas
dentales. En 1746, Mouton desarrolló las coronas de oro, sin embargo, fueron
patentadas por Beers en 1873. En 1885, Logan patentó la porcelana adherida a
4
un perno de platino en sustitución de los de madera, y en 1907 se introdujo la
corona separada del perno, cuyo ajuste era mucho más sencillo.
En 1756, Pfaff desarrolló un método para la toma de impresiones orales con cera,
a partir de las cuales fabricaba un modelo de yeso de París. En 1774, Duchateau,
farmacéutico francés y de Chemant, dentista, diseñaron el proceso de creación de
prótesis de porcelana dura. A principios del siglo XIX se introdujeron las
incrustaciones de porcelana. A mediados del siglo XX la adhesión de la porcelana
a los metales se convirtió en coronas de metal cerámica
En 1839, Charles Goodyear inventó la goma vulcanizada de bajo coste, que
permitía moldear las prótesis de manera precisa y ajustarlas a la boca. Desde
1839, la calidad de las bases de las prótesis ha mejorado gracias al uso de
resinas acrílicas y de metales para colados.
Antes del siglo XX, debido a la falta de electricidad y de tecnología, las
obturaciones eran de baja calidad y no ajustaban bien dentro del diente. Sin
embargo, en 1907 Taggert desarrolló un método más refinado para la creación
de incrustaciones coladas. Hasta la década de 1900 no se produjeron grandes
mejoras en la construcción de prótesis parciales fijas
Las preparaciones cavitarias de clase II se realizan para tratar caries de las
superficies proximales de premolares y molares, localizadas entre la relación de
contacto y el borde libre de la papila interdentaria. Estas cavidades presentan
características particulares determinadas por la presencia o no de diente vecino,
la ubicación y la extensión de la enfermedad, la asociación con caries de las
superficies oclusales y las posibilidades de acceso del instrumental que se ha de
emplear. (Barrancos 2006)
5
Las lesiones de clase II se ubican en las caras proximales de los premolares y los
molares.La preparación de clase II para composite es sustancialmente diferente
de la preparación para amalgama o de una preparación de clase I para
composite. ( Julio Barrancos Mooney y Guillermo A. Rodriguez)
Las restauraciones de clase II con composite se clasifican en simples,
compuestas y complejas.
La simple: es la estrictamente proximal por acceso directo.
Las compuestas son:
A: proximobucales ( o linguales) que poseen dos variantes.
a) En forma de ojo de cerradura
b) En forma de túnel oblicuo
B: proximooclusales que poseen 3 variantes.
a) Con reborde intacto( túnel)
b) Sin caja oclusal que a su vez puede ser periforme o platillo
c) Con caja oclusal.
La compleja: es la mesiooclusal distal o MOD.
El tiempo operatorio de la preparación: debe tener una correcta preparación para
composite, que cumpla con los requisitos biológicos, estéticos y mecánicos
indispensables y debe seguir una secuencia lógica de pasos y maniobras.
La presencia del diente vecino obliga a 2 maniobras operatorias: separación
inmediata y protección del diente vecino, la reconstrucción de la relación de
contacto es uno de los mayores desafíos de este tipo de restauración.
Las complicaciones son: acceso limitado visibilidad reducida, instrumentación
rotatoria y manual con limitaciones, interferencia eventual del clamp y cuña y
dificultad para la inserción, la condensación y la terminación del composite.
Es imprescindible obtener una buena reconstrucción de la relación de contacto
para mantener la estabilidad de la pieza dentaria y evitar la penetración de
alimentos o fibras que pueden dañar los tejidos blandos con el diente aislado y
seco, buena iluminación y acuñamiento, se decidirá el sitio de la apertura, una vez
visualizada la lesión.
6
Según (M. Veneziani) Las Restauraciones directas del sector posterior: clase II
En el campo de las restauraciones de clases II, se debe examinar las
indicaciones, las técnicas de compensación de la contracción por polimerización,
los instrumentos, las fresas y los materiales necesarios para una restauración
idónea y las secuencias operatorias requeridas para la aplicación, acabado y
pulido de los composites. Las indicaciones son las clases II de dimensiones
pequeñas y medianas, con una cantidad de esmalte idónea a nivel cervical
(Tjan y Bergh,1992; Magne y Dietschi 1996).
Las exigencias clínicas que se dan cuando se realiza una restauración de tipo II
son fundamentalmente dos según ( Nathanson, 1991; Dietschi y
Spreafico,1997; Magne, 1996):
Contrastar la contracción por polimerización.
Recuperar el diente desde un punto de vista morfofuncional y estético.
La contracción de la polimerización está vinculada a la conversión de los
monómeros en polímeros en una estructura reticular con la consiguiente
reducción volumétrica del material (asmussen,1978).
Los efectos del estrés por polimerización son evidentes sobre todo a dos niveles
( perdigao 1995, lutz et al., 1996):
7
A nivel de las paredes cavitarias, con posibles distorsiones y microfracturas
de la propia pared.
A nivel de la interfase adhesiva:
- Marginal, con posible microfiltraccion.
- Interna, con posible hipersensibilidad por compresión.
En ocasiones, los efectos de la contracción de polimerización no son evidentes
desde el punto de vista clínico al final de la sesión, sino solo algunos días
después, ya que en su componente posgel, la polimerización se mantiene durante
algunos días, incluso después de la polimerización inmediata del composite.
La contracción de polimerización se relaciona fundamentalmente con tres
factores. Según ( Dietschi y Holtz, 1990; Goracci, 1996):
Características fisicoquímicas de los materiales.
Unión adhesiva entre restauración y tejido dental.
Configuraciones tridimensionales de las restauraciones.
Para conseguir el restablecimiento morfofuncional y estético del diente son:
operar con instrumental adecuado,aplicar con rigor materiales y técnicas de
restauración bien codificados y proceder a la estratificación anatomica.
Según ( Magne y Dietschi,1996; Dietschi y Spreafico,1997). La preparación de
cavidades de clase II de un diente para una restauración adhesiva debe respetar
el principio de máxima conservación de los tejidos sanos remanentes. Ello implica
que se conserven estructuras tales como crestas marginales,puentes de esmalte
o superficies oclusales sanas, incluso cuando dentro de ciertos limites, el esmalte
no es completamente soportado por dentina.
Según ( spreafico) las restauraciones posteriores con resina de composite puede
ser técnica directa o indirecta.
Los composites de mas reciente formulación ( microhibridos, de nanoparticulas,
nanohibridos) se han convertido en el material mas utilizado para las
restauraciones posteriores gracias a sus propiedades biomecanicas y estéticas.
La mejora de los adhesivos esmalte – diente, junto con la menor contracción de
polimerización, permite obtener una buena calidad marginal estable en el tiempo,
8
limitado significativamente la microfiltracion ( Perdigao et al,2000; Lopes et
al,2002).
Las mejora de las propiedades químico – físicas y la mejor polimerización han
aumentado de forma notable la resistencia al degaste(Spreafico y Roulet,2009) y
al menos en el caso de las restauraciones de dimensiones medianas,el problema
parece definitivamente resuelto( Ferracane,2006).
Como consecuencia de estas mejoras se ha conseguido una longevidad de las
restauraciones ciertamente satisfactoria ( Van Dijken,2000; Pallesen y Qvit,2003;
Pallesen,2005; Opdam, 2007).
Sin embargo, conseguir una anatomía proximal y oclusal optima, y márgenes
carentes de defectos resulta realmente difícil, en especial en grandes cavidades y
en áreas de acceso complicado. Las inscrustaciones adhesivas han demostrado
un mejor comportamiento que las restauraciones directas en el caso de cavidades
complejas con márgenes cervicales próximos o extendidos mas alla de la unión
amelocementario ( Krejci,1992;Roulet et al, 1993; Dietschi y Herzfel, 1998).
A finales de los años ochenta se pensaba que la técnica indirecta era mejor que la
direct, ya que favorecía una mejor adaptación marginal y una reducción de la
microfiltracion en cualquier situación clinica, tanto en cavidades medianas como
en cavidades grandes y complejas( Haller y Klaiber,1989; Shortall et al., 1989;
Milleding.1992).
Mas recientemente, Iida et al.(2003) pusieron de manifiesto que las inscrutaciones
son superiores a las restauraciones directas en la prevención de microfracturas
marginales, aunque solo en cavidades amplias de clase II.
Sin embargo , varios estudios clínicos han demostrado que el comportamiento a
largo plazo de restauraciones directas e incrustaciones es equiparable(Van
Dijken, 2000; Wassell et al., 2000; Pallesen y Qvist;2003).
En un estudio clínico desarrollado por el autor se observo que, para cavidades
medianas, no existe diferencia en lo que respecta a la duración y la calidad
marginal entre restauraciones directas e inlays (Spreafico et al.,2005).
9
Según( Ewerton Nocchi Conceicao) Las resina compuestas para uso en dientes
posteriores ha sido, a lo largo de las ultimas décadas,uno de los materiales
dentales más estudiados. Este hecho se debe a diversos factores, tales como el
aumento de los pacientes en busca de una restauración similar al color del diente
desde el punto de vista estético, la constante búsqueda de procedimientos
restauradores menos invasivos y la controversia relacionada con el uso de la
amalgama.
La intensión de este capítulo es presentar y discutir aspectos relativos a las
ventajas, las limitaciones y los criterios para la selección del material y de la
técnica en diferentes situaciones clínicas para el uso de las resinas compuestas
en dientes posteriores. También se presenta un protocolo clínico que debe ser
atentamente observado, para propiciar un control de la técnica restauradora
adhesiva y de ese modo, posibilitar que el dentista indique y realice
restauraciones directas con resina compuesta en dientes posteriores con
resultados satisfactorios y previsibles.
10
2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GENERAL
Realizar una guía con los procedimientos de una restauración de II clase para
fines didácticos de los estudiantes de odontología
2.2. OBJETIVOS ESPECIFICIOS
Aplicar técnicas de modificación de restauraciones de Clase II utilizando
resinas compuestas
Establecer criterios indispensables que debemos tener en cuenta en un
nuestra práctica odontológica.
Establecer normas para evitar posibles iatrogenias.
11
3. DESARROLLO DEL CASO
3.1. HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE
3.1.1. Identificación del paciente
NOMBRE Y APELLIDO: Carmen Rebeca Cabrera Lago.
CEDULA DE IDENTIDAD: 092672044-2
LUGAR DE NACIMIENTO: Guayas / Guayaquil / Pedro Carbo / Concepción.
FECHA DE NACIMIENTO: 9 de Octubre.
NACIONALIDAD: Ecuatoriana.
EDAD: 29 Años.
SEXO: femenino.
ESTADO CIVIL: Soltera.
PROFESIÓN: Licenciada Terapia Respiratoria.
3.1.2. Motivo de consulta
La paciente acude a la consulta odontológica por que presenta una restauración
defectuosa con fractura ocluso distal.
3.1.3. Anamnesis
La paciente Carmen Rebeca Cabrera Lago Durante la anamnesis se pudo
obtener información personal de la paciente, que se le daño el diente debido a la
caries dental y luego de una restauración defectuosa se le fracturo la pieza,
también no presenta antecedentes de alergia a ningún medicamento, no es
propensa a hemorragias y no presenta ninguna enfermedad actual.
12
3.2. ODONTOGRAMA
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Daniela Cabrera Lago
Foto 1: Odontograma
13
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Daniela Cabrera Lago
Fuente: Propia de la investigación. Autor: Daniela Cabrera Lago
3.3 IMÁGENES DE RX, MODELOS DE ESTUDIO, FOTOS INTRAORALES Y
EXTRAORALES.
Foto 2: Frontal
Presenta la cara ovalada y labios gruesos.
Presenta perfil cóncavo
Foto 3: Lateral
14
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Daniela Cabrera Lago
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Daniela Cabrera Lago
Presenta la arcada en forma oval, giroversion de la pieza 24, ausencia de la pieza
18,28 y caries dental.
Presenta la arcada en forma cuadrada, presencia de torus bilateral de forma
fusiforme de tamaño pequeño y ausencia de la pieza 48, restauración en la pieza
36 defectuosa con fractura ocluso distal y restauración de la pieza 46
Foto 4: Arcada superior
Foto 5: Arcada inferior
15
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Daniela Cabrera Lago
Fuente: Propia de la investigación. Autor: Daniela Cabrera Lago
Fotos 6: Imagen Frontal Ambas Arcadas En Oclusión
Presenta giroversion en la pieza 24 y presenta oclusión de frente
Foto 7: Lateral Derecho
16
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Daniela Cabrera Lago
Fuente: Propia de la investigación. Autor: Daniela Cabrera Lago
Foto 8: Lateral Izquierdo
.
Foto 9: Modelo De Estudio Frontal
17
Fuente: Propia de la investigación. Autor: Daniela Cabrera Lago
Fuente: Propia de la investigación. Autor: Daniela Cabrera Lago
Relación molar clase I y relación canina clase I
..
Relación molar clase I y relación canina clase I
Foto 10: Lateral Derecho
Foto 11: Lateral Izquierdo
18
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Daniela Cabrera Lago
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Daniela Cabrera Lago
Interpretación radiográfica:
Película apical, zona de molares izquierdo inferior. Se observa a nivel de corona
sombra radiopaca compatible con material restaurador con recidiva cariosa sin
compromiso pulpar, cámara pulpar estrecha, conductos estrechos, ligamento
periodontal normal. Reabsorción ósea horizontal y vertical.
Foto 12: Posterior
Foto 13: Imagen Radiografía
19
3.4. DIAGNOSTICO
Es el procedimiento que consiste en aceptar a un paciente, reconocer que tiene
un problema y descubrir la causa de éste, e idear un plan de tratamiento que
resolverá y aliviara tal problema. La metodología a desarrollarse para la
planificación del diagnóstico comprende etapas fundamentales como: la
anamnesis, examen intraoral y extraoral, el análisis por imágenes (radiografías
periapicales o panorámicas) y si es necesario solicitud de análisis
complementarias, para luego derivar a los pacientes a las diferentes
especialidades que brinda la Clínica Odontológica.
El diagnostico que presenta la Srta. Carmen Rebeca Cabrera Lago en su cavidad
bucal es la siguiente:
Arcada Superior: Presenta la pieza número 11,12,13,14,15,16,17,
21,22,23,24,25,26,27.
Presenta caries de la pieza número 12,16, 22, 24, 25,26.
Presenta ausencia de la pieza número 18, 28
Presenta caries dental en las siguientes pieza dental y caras:
- Pieza 12, caries incipiente en la cara palatina.
- Pieza 16, caries incipiente en oclusal.
- Pieza 22, caries incipiente por cara palatina
- Pieza 24, caries incipiente en la cara oclusal.
- Pieza 25, caries incipiente en cara oclusal.
- Pieza 26, caries incipiente en la cara oclusal.
Arcada Inferior: Presenta la pieza número 31, 32, 33, 34, 35,36,37 y 41,
42, 43, 44, 45,46,47.
Presenta ausencia de la pieza número 38, 48
Presenta caries dental en las siguientes pieza dental y caras:
- Pieza 34, caries incipiente en cara oclusal.
- Pieza 36, restauracion interproximal en cara ocluso distal.
- Pieza 37, caries incipiente en cara oclusal.
- Pieza 46, restauración por oclusal
- Pieza 47, caries incipiente en cara oclusal.
20
4. PRONÓSTICO
El pronóstico de la Srta. Carmen rebeca cabrera lago, es muy favorable ya que no
presenta ninguna enfermedad actualmente que impida a realizar un tratamiento
5. PLAN DE TRATAMIENTO
El problema que se identificó durante el desarrollo del diagnóstico odontológico
de la Srta. Carmen Rebeca Cabrera Lago el cual debe planificar de manera
secuencial, lógica y ordenada, con el objetivo de recuperar y mantener la salud
bucal de la paciente.
Por lo que a la paciente se le dio a conocer las siguientes opciones para su
tratamiento que fueron:
Restauración de II clase con resina.
Incrustación de metal cerámica o de resina.
Una vez que a la paciente se les dio a conocer los opciones del tratamiento y su
procedimiento con sus respectivos costos de cada tratamiento mencionado, por lo
que la Srta. Carmen rebeca cabrera lago decidió la restauración de II clase con
resina.
5.1. Tratamiento
Restauración de II clase compuesta con resina de foto curado.
Una vez esterilizados los instrumentales al calor húmedo a 121 grados C y a
presión de 106 kPa, durante 30 minutos. Luego aplicamos unas normas de
bioseguridad.
Se debe de tomar en cuanta normas de bioseguridad como:
21
a) Universalidad: Deben ser aplicadas para todas las personas,
independientemente de presentar o no patologías. (Yorio, 2000).
b) Uso de barreras: Evitar la exposición directa a sangre y otros fluidos orgánicos
potencialmente contaminantes. La utilización de barreras, en algunos casos no
evita los accidentes de exposición, pero disminuye las consecuencias de dicho
accidente. (Yorio, 2000).
c) Eliminación del material contaminado: Los materiales utilizados en la atención
de pacientes deben ser depositados y eliminados sin riesgo.(Yorio, 2000).
MATERIALES DE PROTECCIÓN:
Campos, gorro, guantes, lentes de protección, mascarilla desechable, babero.
Mandil desechable, zapatones.
Medidas de barrera Túnica: Se debe ingresar al consultorio o clínica con túnica o
equipo que cubra la ropa de calle, teniendo precaución de cubrir puños y retirar
pañuelos de cuello. (Yorio, 2000).
Sobre túnica: La sobre túnica se deberá incorporar para todos los procedimientos
invasivos y todos aquellos en donde se pueden generar salpicaduras y/o
aerosoles. Deben ser de manga larga y cubrir hasta el tercio medio de la pierna.
Deben ser estériles en procedimientos invasivos. (Yorio, 2000).
Gorro: Es obligatorio el uso de gorro en procedimientos invasivos. Lo ideal es usar
gorro cuando se realiza cualquier tipo de atención, el cabello debe estar
totalmente envuelto, evitando la caída del mismo hacia la parte anterior o lateral
de la cara.(Yorio, 2000).
Uso de mascarilla: Es recomendado que el profesional y la asistenta dental
utilicen mascarillas desechables para la atención de todos los pacientes y
particularmente en aquellos de alto o mediano riesgo.(Otero, 2002)
Uso de guantes:Utilizar un par de guantes por cada paciente, estos son
desechables. Es obligatorio que el odontólogo y la asistente trabajen siempre con
22
guantes. Deben cambiarse inmediatamente si se rompen. Deben cubrir el puño de
la bata.(Gálvez, 2006).
Lentes: Los lentes deben ser amplios y ajustados al rostro para cumplir
eficazmente con la protección. (Yorio, 2000).
Zapatos o botas: Se deben de usar en áreas de cirugía. Deben estar estériles y
ser descartables.(Yorio, 2000).
Higiene personal:
El personal odontológico debe lavarse las manos:
Antes y después de tratar cada paciente. Antes de colocarse los guantes y
después de quitárselos. Al tocar accidentalmente cualquier objeto que pudiera
estar contaminado. Para el lavado de las manos utilizará jabón líquido
antimicrobiano con dispensador. (Gálvez, 2006).
Una vez establecido las normas de bioseguridad y las medidas preventivas el
odontólogo está listo para la realización cualquier procedimiento.
Fases del tratamiento
- Enjuague bucal
- Anestésico
- Apertura de la cavidad
- Aislamiento absoluto
- Eliminación de tejido carioso
- Conformación de piso oclusal y paredes
- Conformación de la caja proximal
- Protección dentino pulpar
- Colocación de ácido grabador
- Retención o anclaje
- Lavado y secado
- Aplicación de sistema adhesivo
- Aplicación de resina
- Pulido de la resina y pasta para abrillantar
23
PROCEDIMIENTO DEL CASO CLÍNICO
Iatrogenias en Operatoria Dental de dientes posteriores para restauraciones de II
clase de Black
Instrumental utilizado
- espejo bucal
- explorador
- cucharilla
- pinza algodonera
- espátula de cemento
- pieza de mano
- fresa de diamante redonda, cilíndrica, troncocónica
- perforador de dique
- clamp para molar inferior
- porta clamp
- porta matriz
- espátula de niquel titanio
- carpulle
Materiales utilizados:
- Dique de goma
- Guantes
- Ionomero de vidrio de auto curado
- Acido grabador
- Adhesivo
- Resina de foto curado
- Pasta para pulir
- Lámpara de foto curado
- Aplicador de ácido y adhesivo
- Loseta de vidrio
- Banda matriz
- Anestésico al 2%
- Agujas
24
Fuente: Propiade la investigación. Autor: Daniela Cabrera Lago
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Daniela Cabrera Lago
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Daniela Cabrera Lago
-
Foto 15
Presentación del Caso, Pieza #36
Foto 14: Materiales para restauración
25
Fuente: Propia de la investigación. Autor: Daniela Cabrera Lago
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Daniela Cabrera Lago
Foto 16
Preparación cavitaria sin medicar y con aislamiento absoluto
Preparación cavitaria medicada, conformada y con aislamiento absoluto
Foto 17
26
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Daniela Cabrera Lago
Foto 18
Foto 19
Fuente: Propia de la investigación. Autor: Daniela Cabrera Lago
27
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Daniela Cabrera Lago
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Daniela Cabrera Lago
Conformación y adaptación del sistema banda matriz, con aislamiento absoluto
Foto 21
Sistema adhesivo con aislamiento absoluto
Foto 20
28
Foto 22
Obturación con aislamiento absoluto
Fuente: Propia de la investigación. Autor: Daniela Cabrera Lago
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Daniela Cabrera Lago
Foto 23
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Foto 24
Restauración terminada, pulida y abrillantada
Fuente: Propia de la investigación. Autor: Daniela Cabrera Lago
Foto 25
Fuente: Propia de la investigación. Autor: Daniela Cabrera Lago
30
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Daniela Cabrera Lago
Tutor: Dr.Luis Villacres Baquerizo.
Alumna: Daniela Cabrera Lago
Foto 26 -Operador-Paciente
31
6. DISCUSIÓN
Al analizar las preparaciones a realizar debemos tener en cuenta el Factor C. El
mismo puede ser definido como el número de superficies adheridas y no
adheridas en una cavidad reparada. Se plantea como el resultado de dividir la
cantidad de paredes donde se llevará a cabo la adhesión entre la cantidad de
paredes libres de adhesión. El factor C en este tipo de cavidades de Clase II es
desfavorable, la aplicación de luz está obstaculizada por estar la restauración en
segundo plano y por la propia matriz. Además de que al profesional le es más
sencillo tratar Clases I que Clases II.
Como ya es inevitable que gran parte del tejido dentario fue eliminado en este tipo
de preparaciones, varios autores plantean la restauración con coronas artificiales;
sobre todo en casos que más de 75% de tejido dentario estuviera perdido.1 La
mayoría de la literatura actual plantea la restauración de la pieza dentaria con una
resina compuesta. Esto se debe a que en el mercado internacional la mayoría de
los productos responden a necesidades de lograr un sellado marginal adecuado,
colores similares a los dientes presentes en boca de los pacientes y una gran
durabilidad resultado de las partículas que componen la formulación del producto.
La protección del complejo dentino- pulpar se realiza teniendo en cuenta el tipo de
resina compuesta que se utilice y la profundidad de la preparación. Una gran
cantidad de autores plantean que con el empleo de las resinas de 7ma y más
generaciones no es necesaria una protección en la base de la cavidad cuando no
se ha realizado una micro- exposición pulpar en cuyo caso se realizan las
maniobras pertinentes.
El grabado ácido se realizará en esmalte de 20 a 30 segundos y en dentina unos
10 a 15 segundos con el objetivo de remover el detritus resultante del empleo en
32
dentina de instrumentos rotatorios y que tiene gran contenido de fibras colágenas
cortadas mineralizadas y que investigaciones de los últimos 10 años han
demostrado que desfavorece la adhesión al aplicar el adhesivo.
El adhesivo a emplear se aplicará según las indicaciones del fabricante, ya que en
dependencia del que se posea se procede a su colocación en una o varias
aplicaciones con polimerizaciones intermedias. Muchos de los adhesivos
confeccionados hoy no requieren una segunda aplicación, pero es recomendable
este procedimiento para cubrir 100% toda la superficie dentinaria y del esmalte,
sin correr el riesgo de quedar pequeñas porciones de la preparación sin aplicación
adhesiva. Lo importante es conocer la adhesión a las distintas estructuras
dentales, esmalte, dentina y cemento radicular para poder interactuar con
cualquiera de los productos adhesivos puestos a disposición.
Como lo más importante de esta técnica es lograr una correcta adaptación
primaria de la matriz y reconstruir el punto de contacto y la pared faltante
interproximal, se ha de tener en cuenta que las matrices estén lisas y
debidamente montadas.20 Las matrices y los portamatrices pueden ser de
diferentes materiales y formas, pero en este paso se han de colocar cuñas
plásticas o de madera con el fin de que no queden soluciones de continuidad al
colocar el material de restauración y evitar las microfiltraciones marginales.12, 13
Existen casos en que la preparación en sí y la anatomía del punto de contacto con
la pieza contigua nos permite prescindir de las cuñas, pero cuidado, casi ningún
autor recomienda realizar esta técnica sin la colocación de cuñas.18 Si al
conformarlos puntos de contacto con matrices metálicas y con porta-matriz, se
crean puntos altos y una cara interproximal plana sin respetar la curvatura
anatómica del diente, se obtienen zonas de impactación de alimentos, irritación de
la papila, puntos abiertos y mayor facilidad para la aparición de caries
secundarias.
33
Una vez que se adapta y coloca la matriz se procede a realizar la reconstrucción
de la pared interproximal. Se puede realizar una capa fina primaria con resina
fluida y posteriormente realizar incrementos con la resina en cuestión. Las resinas
a emplear en este casi siempre han de ser híbridas, micro- híbridas, nano-
híbridas, etcétera. Hacer una fotopolimerización del material durante 20-40
segundos al colocar cada capa, las cuales no deben exceder los 1,5mm. Las
polimerizaciones realizadas en un solo incremento, crean fenómenos de tensión
intercuspídea y dejan el fondo de la resina sin fotopolimerizar por completo,
abandonando un gran número de monómeros libres que pueden irritar la pulpa
dentaria.
Como evidentemente para el profesional restaurar una cavidad de Clase I es más
sencillo que una de Clase II, se retira el porta matriz y nos queda conformada una
preparación cómoda que permitirá mejores resultados, según un sinnúmero de
autores. Consecuentemente esto resulta más cómodo además para los pacientes,
quienes se mantienen menos tiempo con porta matrices incomodos en la boca.
En la conformación de la cara oclusal es imprescindible lograr una buena
resistencia estructural, así como una resistencia al desgaste. La restauración
deberá presentar buen comportamiento ante las cargas oclusales logrando que la
restauración sea los más elástica posible, empleando para ello el sistema
incremental. Se han de tener habilidades artísticas, ya que las grandes
restauraciones son pequeñas esculturas en piezas dentarias. Con esta técnica
podemos lograr una mimetización mayor que imita lo natural.
La comprobación de la oclusión debe seguir un protocolo estricto, ya que, con
mucha frecuencia, se emplea papel de articular de 200 micras, que deja la
restauración con interferencias o infraoclusión. Por ello se debe realizar al inicio
en la valoración individual del paciente como parte del diseño del procedimiento
un análisis primario de la oclusión, ya que varios estudiosos del tema planean que
34
mientras menos ajustes oclusales se realicen en una restauración de este tipo
menor será el riesgo de apariciones de microfiltraciones marginales.
Al dar la anatomía oclusal no se deben emplear fresas de diamante de grano
grueso, ya que estas crean fisuras y microgrietas responsables de fenómenos de
microfiltración. Se recomienda utilizar discos finos para pulir y gomas con la ayuda
de pastas abrasivas.
Para el empleo de esta técnica se necesitan habilidades mínimas del operador, ya
que solo se recomienda reconstruir la o las paredes interproximales de los dientes
posteriores antes de retirar la matriz utilizada y continuar la restauración. Las
limitaciones que pudieran existir consisten en la no selección apropiada de la
resina compuesta, el no contar con el instrumental necesario y el desconocimiento
de los detalles anatómicos de los dientes a tratar.
.
35
7. CONCLUSIONES
Mediante la realización del presente trabajo y toda la información recopilada, se
llegó a las siguientes conclusiones:
Las iatrogenias son causadas principalmente por mal uso de los recursos
disponibles y por la falta de experiencia ya que no tomamos en cuentas factores
importantes.
Los irritantes pulpares son los que van a originar la afección de la pulpa dental y
su mal uso de ciertos productos o mala utilización de algún instrumental vamos a
provocar la injuria a la pulpa y esto a un mayor plano que es provocación de
futuras iatrogenias.
El saber que son las iatrogenias y cuales son algunas de las posibles causan que
las originen en las restauraciones de II clase nos ayudan para así poder tomar las
debidas precauciones para no cometerlas.
La eliminación excesiva de tejido dentario provoca el debilitamiento de la pieza
dentaria que puede ocasionar la fractura de la misma.
En la actualidad por los avances tecnológicos los sistemas adhesivos están
atravesando un desarrollo muy acelerado apareciendo sistema adhesivos
altamente competente pero aun sigue existiendo insuficiencia de adhesión la
dentina.
36
8. RECOMENDACIÓN
Realizar una correcta selección del color de la resina y tener una buena
iluminación esto le facilitara su trabajo.
Realizar el aislamiento absoluto, con que va poder tener un buen campo de visión
y también evita la invasión de saliva a su área de trabajo.
Usar correcto de los sistemas adhesivos de forma correcta siguiendo las
especificaciones de su fabricante para evitar provocar un daño a la pulpa.
Procurar que la pieza de mano tengan una buena refrigeración.
Usar fresas nuevas para que no generen calor ya que provocan una afección a la
pulpa
Usar los protectores pulpares si el caso lo amerite con el fin de proteger a la pulpa
de los agentes químicos.
Polimerizar la resina 40 segundos por cada capa que incorporen al diente.
No ingerir bebidas con colorantes después de haberse realizado una restauración
por lo menos después de 2 horas porque van a hacer que se pigmente la
restauración debido a que el proceso de polimerización de la resina no ha
terminado.
Realizar retención o anclaje debido que los sistemas a adhesivos no proporciona
un 100% de adhesión a la dentina.
37
9. BIBLIOGRAFIAS
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39
ANEXOS
40
Fuente: Propia de la investigación. Autor: Daniela Cabrera Lago
Foto 18: ANEXO 1
HISTORIA CLINICA
41
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Daniela Cabrera Lago
Foto 19: ANEXO 2
HISTORIA CLINICA
42
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Daniela Cabrera Lago
Foto 20: ANEXO 3
CONSENTIMIENTO INFORMADO
43
Fuente: Propia de la investigación.
Autor: Daniela Cabrera Lago
CONTROL DE FIRMAS
Foto 21: ANEXO 4
44
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