UN ASTHME OU DES ASTHMES UN ASTHME OU DES ASTHMES
UN SYNDROME….UN SYNDROME….
Dr Gérard LamarqueDr Gérard Lamarque
Ghpso Creil Ghpso Creil
17 avril 201217 avril 2012
Prévalence a doublé en 10 ans, surtout chez Prévalence a doublé en 10 ans, surtout chez les enfants : 10%les enfants : 10%
Rhinite 10-15%, Dermatite atopique 10%, Allergie aliment. 3-10%Rhinite 10-15%, Dermatite atopique 10%, Allergie aliment. 3-10%
ENCORE 2000MORTS PAR ANENCORE 2000MORTS PAR AN
TABAC : irritant et cofacteur de sensib.TABAC : irritant et cofacteur de sensib.POLLUTION : iPOLLUTION : idem
40% des rhinites évoluent vers un asthme40% des rhinites évoluent vers un asthme 70% des asthmatiques ont une rhinite70% des asthmatiques ont une rhinite 1/3 des enfants ont/ont eu de l’asthme1/3 des enfants ont/ont eu de l’asthme 3/10 des asthmatiques sont des enfants3/10 des asthmatiques sont des enfants Un asthme sur deux disparait a 7 ansUn asthme sur deux disparait a 7 ans A 11 ans les ¾ des enfants qui avaieny de l A 11 ans les ¾ des enfants qui avaieny de l
asthme a 7 ans n en ont plusasthme a 7 ans n en ont plus L hypereactivite bronchique peut L hypereactivite bronchique peut
disparaitredisparaitre
Maladie inflammatoire chronique Maladie inflammatoire chronique dans laquelle de nombreuses dans laquelle de nombreuses cellules et éléments cellulaire cellules et éléments cellulaire jouent un rôle*jouent un rôle*
Syndrome obstructif reversible Syndrome obstructif reversible totalement ou partiellementtotalement ou partiellement
L’inflammation chronique cause une L’inflammation chronique cause une augmentation de l’HyperReactivite des augmentation de l’HyperReactivite des voies aériennes conduisant à des épisodes voies aériennes conduisant à des épisodes de dyspnée, sifflements, oppression de dyspnée, sifflements, oppression thoracique et toux réversibles thoracique et toux réversibles spontanément ou sous tttspontanément ou sous ttt
QUESTIONS Comment affirmer formellement le diag ? Comment qualifier les états frontières ? Qu’est ce qui fait siffler ?
DIAGNOSTIC CLINIQUEProdromesCrise : dyspnée souvent nocturne, expiratoire,
sifflante (imposant svt position assise), distension thoracique, sibilants audibles, plsrs mn à plsrs heures, cédant spontanément ou sous béta 2 stimulants
Phase catarrhale : baisse dyspnée, toux et expectoration visqueuse perlée (dit de Laënnec !)
Mesure du DEP
Crise d’asthme simple : pas de critères de gravité, pas de dyspnée intercritique
Plsrs crises dans la même journée : attaque d’asthme
Crises incessantes : asthme aigu grave Dyspnée intercritique : Asthme à dyspnée
continue Asthme instable
La présence d’un seul critère suffit à placer le sujet dans la catégorie correspondante
SévéritéCaractéristiques cliniques avant traitement
Symptômes Symptômes nocturnes DEP ou VEMS
Stade 4Persistant sévère
Stade 3Persistant modéré
Stade 2Persistant léger
Stade 1Intermittent
ContinusActivité physique limitéeExacerbations fréquentes
QuotidiensUtilisation quotidienne de 2-mimétique CDAActivités affectées
1 fois/semaine mais <1 /jourActivités affectées
Fréquents
> 2 fois par mois
2 fois par mois
60 % de la théoriqueVariabilité > 30 %
De 60 % à 80 % de la théoriqu > 30 % de variabilite du DEP
80 % de la théoriqueVariabilité : 20-30 %
80 % de la théoriqueVariabilité < 20 %
> 1 fois par semaine
< 1 fois par semaineAsymptomatique et DEP normal entre les exacerbations
Global Initiative for Asthma, 2007Sévérité de l’asthme
Asthme intermittent sévère :Asthme intermittent sévère :
enfants : exacerbations fréquentes et viro-induitesenfants : exacerbations fréquentes et viro-induites
SANS SYMPTOMES INTERCRITIQUESSANS SYMPTOMES INTERCRITIQUES
Mesure objective de l’obstruction bronchique Mesure objective de l’obstruction bronchique
(VEMS/CVL)(VEMS/CVL) Connaître les meilleures performances Connaître les meilleures performances
possibles du patientpossibles du patient Mauvaise perception des patients qui Mauvaise perception des patients qui
surévaluent ou sous-évaluent leur handicapsurévaluent ou sous-évaluent leur handicap
Terrain atopique : 80%Terrain atopique : 80% Asthme allergique : 69.5%Asthme allergique : 69.5% Asthme intrinsèque (virus, aspirine…) ou Asthme intrinsèque (virus, aspirine…) ou
plutôt idiopathiqueplutôt idiopathique
Inflammation permanenteHyper réactivité bronchique
Inflammation permanenteHyper réactivité bronchique
ANTI INFLAMMATOIRESANTI INFLAMMATOIRESANTI INFLAMMATOIRESANTI INFLAMMATOIRES
Obstruction :- variable dans le temps- réversible
Obstruction :- variable dans le temps- réversible
ß2 MIMÉTIQUESß2 MIMÉTIQUESß2 MIMÉTIQUESß2 MIMÉTIQUES
Agir sur les 2 composantes de l’asthme
L’initialisation du traitement
Le renouvellement de traitement
La crise
Les objectifs de la prise en charge ne doivent Les objectifs de la prise en charge ne doivent pas être minimalistes, il faut :pas être minimalistes, il faut :
obtenir et maintenir le contrôle des symptômesobtenir et maintenir le contrôle des symptômes minimiser le besoin en minimiser le besoin en 2-agonistes de courte durée d’action2-agonistes de courte durée d’action prévenir les exacerbationsprévenir les exacerbations limiter les visites en urgence et les hospitalisationslimiter les visites en urgence et les hospitalisations maintenir une activité normale y compris pour les exercices maintenir une activité normale y compris pour les exercices
physiquesphysiques maintenir une fonction respiratoire aussi proche que possible maintenir une fonction respiratoire aussi proche que possible
de la normalede la normale traiter au prix d’un minimum d’effets secondairestraiter au prix d’un minimum d’effets secondaires
Global Initiative for Asthma 2007
• Tabagisme passif• Habitat
• Animaux domestiques• Profession
• Infirmière• Antécédents : rhinite, rhinosinusite…• Médicaments
• AINS beta blocants• Collyres• Traitement d’une HTA
• Reflux gastro-œsophagien• Infections virales• Recrudescence prémenstruelle ?
les anti-inflammatoires par voie inhalée (corticostéroïdes inhalés)
les broncho-dilatateurs de longue durée d’action par voie inhalée (bêta2agonistes d’action prolongée inhalés)
les antagonistes des récepteurs aux leucotriènes par voie orale
Les associations corticoides inhales +B2LA
Avantages– Augmentent la distance spray-bouche et diminue la
taille des particules (MMAD = 3 microns) => moins de dépôts oro-pharyngés plus de dépôts dans les voies aériennes sous glottiques
donc moins d’effets secondaires locaux plus d’efficacité
– Contourne le problème de la coordination grâce à une valve
InconvénientsInconvénients– Dépôt de particules dans la chambre, mais il s’agit de particules
de gros diamètre appelées à s’impacter
– Encombrement et coût supplémentaire
– Entretien, apprentissage
DifférencesDifférences– Taille, volume, forme, prixTaille, volume, forme, prix– Charge électrostatique (moindre si métallique)Charge électrostatique (moindre si métallique)– Pas de différence majeure entre les différentes Pas de différence majeure entre les différentes
chambre en terme d’efficacité, mais incompatibilité chambre en terme d’efficacité, mais incompatibilité initialeinitiale
En pratiqueEn pratique– Respirer calmement dans la chambreRespirer calmement dans la chambre– Déclencher le spray (1 à 5 bouffées)Déclencher le spray (1 à 5 bouffées)– S’assurer de la bonne mobilisation des valves (à S’assurer de la bonne mobilisation des valves (à
changer tous les 6 mois…)changer tous les 6 mois…)– Ne pas mélanger les produits en même temps : perte Ne pas mélanger les produits en même temps : perte
de produit , turbulence accrue dans la chambrede produit , turbulence accrue dans la chambre– Laver la chambre 1 fois/sem (Palmolive*, pas de Laver la chambre 1 fois/sem (Palmolive*, pas de
savon, pas de frottement contre la paroi en savon, pas de frottement contre la paroi en plastique)plastique)
Qu’est-ce que l’équivalent béclométasone ?Qu’est-ce que l’équivalent béclométasone ?
Permet de s’assurer d’une efficacité clinique similairePermet de s’assurer d’une efficacité clinique similaire
250 µg de béclométasone suspension 250 µg de béclométasone suspension = 200 µg de budésonide= 200 µg de budésonide= 125 µg de fluticasone= 125 µg de fluticasone= 100 µg de béclométasone en extra fines particules= 100 µg de béclométasone en extra fines particules
Barnes, 1998 ; Busse, 1999 ; Davies, 1993 ; Worth, 2000 ; Fairfax, 2000
Les associations corticoides inhales + B2LASeretide symbicort innovair
Interrogatoire : crises ? difficultés ?Interrogatoire : crises ? difficultés ? Vérifier l’observance : (Consultation « dans Vérifier l’observance : (Consultation « dans
les délais », ß2 « dans la poche », Manque les délais », ß2 « dans la poche », Manque des médicaments ?, Crises ?des médicaments ?, Crises ?
Vérifier le maniement des formes inhaléesVérifier le maniement des formes inhalées Examen cliniqueExamen clinique Renouvellement traitement : Renouvellement traitement :
recherche de « la plus petite dose recherche de « la plus petite dose efficace »/paliers de 3 moisefficace »/paliers de 3 mois
Paramètres Contrôle optimal Contrôle acceptableSymptômes diurnes Aucun < 4 jours / semaine
Symptômes nocturnes Aucun < 1 nuit / semaine
Activité physique Normale Normale
Exacerbations Aucune Légères, peu fréquentes
Absentéisme professionnel ou scolaire
Aucun Aucun
Utilisation de 2-agonistes à courte durée d’action
Jamais < 4 doses / semaine
VEMS ou DEP > 80 % de la théorique > 85 % du maximum personnel (idéalement 90 %)
Variation du DEP < 15 % de variation diurne
Le contrôle de l’asthme s’évalue Le contrôle de l’asthme s’évalue sur les 1 à 4 dernières semainessur les 1 à 4 dernières semaines
CMAJ 1999 ; 161 Suppl. 11
Corticotherapie inhalee + beta2 en cas de Corticotherapie inhalee + beta2 en cas de crisecrise
Ajouter si mauvais controle Ajouter si mauvais controle singulairsingulair Beta 2 LABeta 2 LA Doubler la dose de corticoides inhalesDoubler la dose de corticoides inhales
Symbicort a la demande dans les asthmes peu Symbicort a la demande dans les asthmes peu severesseveres
Theophyllines omalizumab (xolair)Theophyllines omalizumab (xolair)
Evaluer la gravitéEvaluer la gravité. toux, essoufflement, sibilants, oppression thoracique, tirage sous-sternal, difficultés à parler. DEP < 80% de la meilleure valeur personnelle ou des valeurs prédites. ATCD de crises graves
TraitementTraitement–ß2 inhalés, avec chambre d’inhalation si besoin : 3bff x3 en 6 minß2 inhalés, avec chambre d’inhalation si besoin : 3bff x3 en 6 min–Aerosols beta2 stimulants + ipatropiumAerosols beta2 stimulants + ipatropium–Si pas de réponse suffisanteSi pas de réponse suffisante
ß2 scß2 sc Corticoides (1 à 2 mg/kg)Corticoides (1 à 2 mg/kg)
–SURVEILLANCE sur 3heuresSURVEILLANCE sur 3heures–HOSPITALISATION devant non réponse ou réaggravationHOSPITALISATION devant non réponse ou réaggravation
Importance interetdepistage
Traitement comorbiditesexacerbations
Spirométrie miniaturisée
PiKo-6®
Vems/Vems6
Spirométrie miniaturiséeSpirométrie miniaturiséePiKo-6PiKo-6®®
Porter le PiKo à la bouche en le tenant latéralement (prendre garde à ne pas obstruer la grille d’aération) et en écartant le bras du corps.
Souffler à fond le plus fort possible et le plus longtemps possibleEfr si vems/cv inf a 70%
« Mode d’emploi »
0%
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30%
40%
50%
60%
70%
Po
urc
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ts c
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cern
és
GOLD I GOLD II GOLD III GOLD IV
STADES DE SEVERITE- GOLD 2007Etude BILAN chez le pneumologue
Vems % >80% 50 a 80% 30 a 50% >30%
Comorbidites idités associées à la BPCO
0%
10%
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30%
40%
50%
60%
70%
Po
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ts c
on
cern
és
GOLD I GOLD II GOLD III GOLD IV
STADES DE SEVERITE- GOLD 2007Etude BILAN chez le pneumologue
STADE1 CANCER 40%DES CAUSES DE DECESA TOUS LES STADES 20 A 40 % DE DECES DUS A UNE PATHOLOGIE CARDIO VASCULAIRESTADES 3 ET 4 MORTALITE RESPIRATOIRE 50 A 60 %
Prévalence d’un trouble ventilatoire obstructif de 19 % à 33% chez les patients
avec une maladie cardiovasculaireméconnu chez 60% à 87% des patients
Soriano JB,Chest, septembre 2009
Dans les 5 jours après une exacerbation de BPCO, le risque de présenter un IDM est majoré de
2,27 (1.1-1.47; p=0,03)(1 IDM /2.513 exacerbations)Donaldson GC. Chest décembre 2009
Gottlieb et al N Engl J Med 1998; 339: 489-497
Intérêt thérapeutique de la prise Prise en charge des co-morbidités : prescription de betablocants
Réduction de mortalité de 40% en post-infarctus
• >200 000 patients
suivis en post-IDM.
• Sous prescription
des bêta-bloquants BPCO
PAS DE CONTRE-INDICATION AUX ΒBLOQUANTSChoisir un β1 sélectif
SI DÉGRADATION DE LA FONCTION RESPIRATOIRE ET EXACERBATIONS FRÉQUENTES :
Arrêt du traitement ou β1 sélectif
BPCO HOSPITALISÉ POUR EXACERBATION : garder le βBloquant ?
RECHERCHER LA BPCO CHEZ L’INSUFFISANT CARDIAQUE
Valeur pronostique de l’état nutritionneldenutrition
Degré de sévérité (tous : VEMS/CV < 0,7)
Éviction du (des) facteur(s) de risque; vaccination antigrippale
+ Bronchodilatateur à courte durée d’action à la demande
+ Bronchodilatateur à longue durée d’action + Bronchodilatateur à longue durée d’action + réhabilitation+ réhabilitation
+ + Corticoïdes inhalés associés Corticoïdes inhalés associés aux bronchodilatateurs à longue durée aux bronchodilatateurs à longue durée
d’actiond’action si exacerbations répétéessi exacerbations répétées*
± OLDSi insuffisance respiratoire Envisager les traitements
chirurgicaux• Seuil de VEMS en dessous duquel une association CSI + 2 LA peut être envisagée si exacerbations répétées : 50 % à 60 % selon l’association fixe utilisée
SEVRAGE TABAGIQUESEVRAGE TABAGIQUE « L’arrêt du tabac est l’objectif prioritaire, quel que soit
le stade de la maladie : c’est la seule mesure susceptible d’interrompre la progression de l’obstruction bronchique et de retarder l’insuffisance respiratoire. »*
BRONCHODILATERBRONCHODILATER « La bronchodilatation est la pierre angulaire de la
prise en charge symptomatique des patients atteints de BPCO. »**
ACTIVITÉ PHYSIQUEACTIVITÉ PHYSIQUE « Tous les patients bénéficiant de programmes
d’entraînement améliorent à la fois leur tolérance à l’exercice et les symptômes de dyspnée, de fatigue. »**
47
* HAS. Fiche Bon Usage du Médicament. Quelle place pour les bronchodilatateurs de longue action dans le traitement de la BPCO ? Mise à jour mai 2009.** GOLD. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Updated 2009.
Programme multi discplinaire en externe ou en sejour specialise
Effort avec un entrainement en fonction epreuve d effort surville par test de marche
Kine nutrition psychologue
Activites ludiques et sportives
Exercice de 20 minute par jour ou au moins 3 fois par semane
Au seuil ventilatoire Cardiofrequencemetr
e Sous o2 si
desaturation marche a un rythme
soutenu RESPICARD
Courbe de dissociation de l'hémoglobine (courbe de Barcroft).
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