ULTRASSONOGRAFIA DE BOLSA ESCROTAL
PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS
FO538 - NOV/09 / ALTERADO 03/10 - SMS - VIA ÚNICA - FORMATO A4 (210x297) - CÓD. MATERIAL: 29626
CONCLUSÃO:
TESTÍCULO DIREITO:
UNIDADE DE REFERÊNCIA:
NOME DO PACIENTE:
IDADE:
DATA:
MATRÍCULA FF:
UNIDADE DE SAÚDE:
MÉDICO SOLICITANTE:
MEDIDAS:
PARÊNQUIMA:
cm
cc
X X
POSIÇÃO:
VOLUME:
TESTÍCULO ESQUERDO:MEDIDAS:
PARÊNQUIMA:
cm
cc
X X
POSIÇÃO:
VOLUME:
EPIDÍDIMO ESQUERDO:
LÍQUIDO EM BOLSA ESCROTAL:
CORDÕES ESPERMÁTICOS:
ASSINATURA / CARIMBO DO MÉDICO
DATA:
AUSENTES PRESENTE
OBSERVAÇÃO:
OBSERVAÇÃO:
OBSERVAÇÃO:
OBSERVAÇÃO:
OBSERVAÇÃO:
SEM ALTERAÇÃO
SEM ALTERAÇÃO
ALTERADOS
ALTERADO
EPIDÍDIMO DIREITO:OBSERVAÇÃO:
SEM ALTERAÇÃO ALTERADO
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