| 27/11/11 2 Alix Portal
1- Epidémiologie
Principale cause d’hémorragie digestive haute (>1/3)
Mortalité: 10 à 14%
Facteurs de risque • Sexe masculin (sex ratio 1,5) • Âge (68% >60ans, 27%>80ans)
Pas de différence selon la topographie (estomac=duodénum)
| 27/11/11 3 Alix Portal
2- Prise en charge initiale
Stabilisation hémodynamique
+/- transfusion sanguine (si Hb<7g/dL, objectif 7-9g/dL en l’absence de FDRCV)
Lavage gastrique + vidange gastrique par érythromycine
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3- Evaluation du pronostic
Scores pronostiques • Score de Blatchford (clinicobiologique) • Score de Rockall (clinico-endoscopique) • Score de Forrest (endoscopique)
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Score de Blatchford:
< ou =1: pas d’USI, pas d’endoscopie la nuit >1: USI et réa si >2 défaillances viscérales
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4- Traitement médicamenteux
IPP à forte dose (esomeprazole) • Bolus 80 mg • Puis 8 mg/h IVSE pendant 72h • Relai per os à J4 (posologie et durée selon la pathologie
sous-jacente)
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5- Endoscopie oesogastroduodénale
Dans les premières 24 heures
Evaluation pronostique score de Forrest
Prise en charge thérapeutique score de Forrest
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Score de Forest
Evalue le risque de récidive hémorragique et la mortalité:
Fréquence % Récidive % Mortalité % Ulcère à cratère propre (3) 30 < 5 < 5 Taches hémorragiques (2c) 15 7 < 5 Caillot adhérent (2b) 10 30 5-10 Vaisseau visible (2a) 20 50 10 Saignement actif (1a et 1b) 25 50-90 10
Indications au traitement hémostatique endoscopique:
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6- Traitement endoscopique(1/3)
Indications au traitement hémostatique endoscopique: • Lésions à haut risque de récidive: Forrest Ia, Ib, IIa • Discuté pour Forest IIb • Pas pour les lésions à faible risque de récidive
Technique d’hémostase endoscopique • Injection de produits vasoconstricteurs et/ou sclérosants
• Hémostase thermique
• Clips
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6- Traitement endoscopique(2/3)
Injection de produits vasoconstricteurs et/ou sclérosants • Solutés hypertoniques (sérum salé ou glucosé) • Agents vasoconstricteur (adrénaline diluée au 1/10 000) • Agents sclérosants (alcool absolu…): mais beaucoup de complications
adrénaline seule le plus souvent
| 27/11/11 13 Alix Portal
6- Traitement endoscopique(3/3)
Hémostase thermique • Électrocoagulation bipolaire ou multipolaire(bicap), • Plasma argon (pas de contact étroit entre la sonde et la lésion)
• Sonde thermique (pas d’adhérence tissulaire car recouverte de téflon)
Méthode mécanique: clips
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7- Quel traitement choisir?
Efficacité similaire démontrée des différentes méthodes
Techniques opérateur-dépendant
Ulcères forrest I et IIa : • Pas d’injection d’adrénaline seule geste d’hémostase
double(adrénaline+ clip/thermocoagulation)
• Clip ou thermocoagulation peuvent être suffisants
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8- Efficacité 95% d’arrêt initial de l’hémorragie
Facteurs de risque d’échec/ récidive: • Clinicobiologique: Comorbidités, âge>65ans, méléna, instabilité hémodynamique Hb<7g/dL
• Endoscopique ulcère >2cm face postérieure bulbe/petite courbure hémorragie en jet
| 27/11/11 16 Alix Portal
9- Récidives et complications
Récidive(dans les 3jrs >80%) • 10% tout stades de Forrest confondus (de <5% jusqu’à 90%)
Pas d’indication à une endoscopie de contrôle
Complications (1%): • Perforation(++ méthodes thermiques) • hémorragie induite (souvent accessible à un geste endoscopique)
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10- Prise en charge de la récidive hémorragique
Nouvelle endoscopie avec geste d’hémostase facteurs prédictifs d’échec du tt endoscopique:
- état de choc - ulcère>2cm
Si échec: • Embolisation par artériographie • Hémostase chirurgicale
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11- Recherche systématique d’HP
test diagnostique d’HP ( si négatif en phase aigüe, confirmer à distance car faux négatifs++)
si le test est positif: éradication par antibiotiques
contrôle de l’efficacité de l’éradication à distance de l’arrêt du traitement.
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CAT thérapeutique après un UGD hémorragique
AINS: inhibiteur Cox2 (si pas de CI) et IPP
Aspirine faible dose(prophylaxie CV): • Reprendre après la 72ème heure associée à IPP
Aspirine-Clopidogrel: • IPP associé et même si clopidogrel seul (malgré l’interaction
pharmaceutique entre les 2molécules diminuant l’efficacité du clopidorel)
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Conclusion
Urgence
Traitement médical
EOGD dans les 24 heures Score de Forrest: guide la prise en charge
Récidive hémorragique : • nouvelle endoscopie, si échec chirurgie/embolisation
Recherche systématique d’HP
| 27/11/11 21 Alix Portal
Bibliographie
Recommandations de la SFED: Techniques d’hémostase des ulcères gastriques et duodénaux, Janvier 2004
Traitement hémostatique des hémorragies digestives hautes aiguës d‘origine ulcéreuse. D Pateron et al. Med thérapeutique, septembre 2003
International Management of bleeding peptic ulcer in France: a national inquiry, Lesur G et al, Gastroenterol Clin Biol. 2005; 29:140-144
International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Barkun A et al. Ann Intern Med. Jan 19 2010;152(2):101-113
Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Barkun A et al. Ann Intern Med. Nov 18 2003; 139(10):843-857.
Mortality from peptic ulcer bleeding: the impact of comorbidity and the use of drugs that promote bleeding. Ahsberg K et al. Aliment Pharmacol Ther. Sep 2010;32(6):801-810.
Traitement médical de l’ulcère gastroduodénal hémorragique (UGDH) : ce qui est prouvé. Post’U (2011) 279-286
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