7/23/2019 UKDW PPOK
1/56
Iswanto.SMF PARU RS BETESDA-FK UKDW
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK(PPOK)
7/23/2019 UKDW PPOK
2/56
PPOK menjadi masalah kesehatan masyarakat diseluruhDunia, termasuk di Indonesia, Amerika Serikat
dan Eropa Barat.Amerika Serikat
15 juta orang menderita PPOK Penyebab kematian ke 4
IndonesiaAsma, bronkitis kronik dan emfisema menduduki
peringkat ke-6 dari 10 penyebab kematian.
PENDAHULUAN
7/23/2019 UKDW PPOK
3/56
PX COPD EKSASERBASI AKUT YG PERLU OPNAMEMENINGKAT 51 % 1991 - 2000
PROBLEMCOPD
MENINGKAT
GOLD [ NHLBI WHO ]GUIDELINES MANAGEMENT STRATEGY
OF COPD
KESAKITAN& KEMATIAN
IV DI USA
WHO 2020KEMATIAN3 JUTA/TH
KEMATIANDI RS10 %
STATUSKESEHATA
N JELEK
KEMATIAN AWAL
7/23/2019 UKDW PPOK
4/56
FAKTOR RISIKO
SERANGAN COPD
INFEKSI SALNAPAS BERULANG
ASAP ROKOK:PEROKOK AKTIFPEROKOK PASIF
POLUSI:
DI RUANGAN:ASAP ROKOK
ASAP KOMPOR
TEMPAT KERJA :
BH KIMIA, GAS
BERACUN, ZAT
IRITASI,
LUAR RUANGAN:
ASAP KENDARAAN
DEBU JALANAN
2
13
45
7/23/2019 UKDW PPOK
5/56
HIPERSEKRESIHIPERSEKRESI
MUKUSMUKUS
BR. KRONISBR. KRONIS
AntiAnti
oksidanoksidan
OksidanOksidan
Inhalasi bahan berbahaya
Inflammasi
Kerusakan
Jaringan
Mekanisme
perlindungan
Mekanisme
perbaikan
Mekanisme
perbaikan
Fibrosis
saluran nafas
Destruksi
Parenkim Paru
Hipersekresi
mukus
7/23/2019 UKDW PPOK
6/56
Alveolar
macrophage
Neutrophil
Alveolar wallAlveolar wall
destructiondestruction
MucusMucus
hypersecretionhypersecretion
Cytokines (IL -8)
Mediators (LTB 4)
CD8CD8++
lymphocytelymphocyte
Noxious
agent
Sensitizing
agent
AirwayAirway
thickeningthickening
CD4CD4++
lymphocytelymphocyteMast cell
Eosinophil Histamine
Mediators (LTD 4)
Cytokines(IL-4, IL-5, IL-13)
AirwayAirway
hyperreactivityhyperreactivity
Pathophysiology of COPD and AsthmaPathophysiology of COPD and Asthma
AsthmaCOPD
EpithelialEpithelial
sheddingshedding
Barnes PJ (1999; 2000)
ProteasesInflammatoryInflammatory
mediatorsmediators
7/23/2019 UKDW PPOK
7/56
Perbedaan patogenesis Asma dan PPOK
A S M AA S M A P P O K
Bahan berbahaya
Mediator inflamasi
CD8 + T-Limfosit
MakrofagNeutrofil
Irreversibel
Bahan sensitifBahan sensitif
Mediator inflamasi
CD4 + T-Limfosit
Eosinofil
Mediator inflamasi
CD4 + T-Limfosit
Eosinofil
ReversibelReversibel
Hambatan
Aliran udara
7/23/2019 UKDW PPOK
8/56
Pengaruh alfa-1 anti trypsin
Destruksi alveoli
( Emfisema )
Hiperplasi kelenjar
( Bronkitis Kronis )
http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/5/56/Papierosa_1_ubt_0069.jpeg7/23/2019 UKDW PPOK
9/56
PENYEBAB KEMATIAN UTAMAPENYEBAB KEMATIAN UTAMA
WHO Global Burden of Disease study
1990
1
2
63
10
97
14
I H D
C V A
COPDInfeksi paru
Kanker paru
Kecelakaan lalinTBC
Kanker lambung
2020
1
2
34
5
67
8
7/23/2019 UKDW PPOK
10/56
Riwayat pajanan faktor risiko
Terdapat hambatan aliran udara yang tidaksepenuhnya reversible dengan atau tanpa gejala.
Penderita dengan batuk kronik dan produksi
sputum dengan riwayat terpajan faktor risiko :dilakukan uji untuk hambatan aliranudara meskipun tidak terdapat sesak napas.
HAL PENTING UNTUK DX PPOK
7/23/2019 UKDW PPOK
11/56
Spirometri merupakan baku emas (gold standard)yang paling reproducible, bersifat baku dan
obyektif untuk mengukur hambatan aliran udara.
VEP1/KVP
7/23/2019 UKDW PPOK
12/56
Bronkitis kronikKelainan saluran napas yang ditandaioleh batuk kronik berdahak minimal3 bulan dalam setahun, sekurang-kurangnya dua tahun berturut-turut,
tidak disebabkan penyakit lain.
Emfisema
Suatu kelainan anatomis paru yangditandai oleh pelebaran rongga udaradistal bronkiolus terminal, disertaikerusakan dinding alveoli.
7/23/2019 UKDW PPOK
13/56
NORMAL, BRONCHITIS,
EMPHYSEMA
7/23/2019 UKDW PPOK
14/56
Bronkitis kronis Emphysema
CXRCXR
7/23/2019 UKDW PPOK
15/56
Gambaran Klinis P P O KGambaran Klinis P P O K
Emfisema
( Pink Puffer )
Emfisema
( Pink Puffer )
Bronkitis Kronis
( Blue Boater )
Bronkitis Kronis
( Blue Boater )
7/23/2019 UKDW PPOK
16/56
Gambaran Klinis P P O KGambaran Klinis P P O K
E M F I S E M A( PINK PUFFER )
BRONKITIS KRONIS( BLUE BOATER )
Batuk dahak - / sedikit Batuk berdahak terus menerus
Badan kurus Badan gemuk
Kulit kemerahan Tampak pucat ( sianosis )
Dada cembung ( Barrel Chest ) Dada normal
Suara nafas lemah / turun Rhonki basah / wheezing
Foto toraks : hiperaerated Foto toraks : Jantung membesar, corakan
bronkus makin banyak Foto toraks : diafragma datar Foto toraks : diafragma normal
Darah : Polisitemia ( jarang ) Darah : polisitemia sekunder ( HB )
Faal paru : Volume residu > Faal Paru : Volume residu normal
Komplikasi :Kor pulmonale jarang Komplikasi : kor pulmonale sering
7/23/2019 UKDW PPOK
17/56
SYMPTOMSBATUKSESAKDAHAK
KONTAK DNG
FAKTOR2 RESIKO:ASAP TEMBAKAU
PEKERJAANPOLUSI
1 2
DIAGNOSIS
COPD
SPIROMETER
3
7/23/2019 UKDW PPOK
18/56
PROBLEM DALAM DX PPOKPROBLEM DALAM DX PPOK
PPOK : Penyakit yang penting dan banyak
dijumpai.
Banyak yang tidak terdiagnosis.
PX PPOK bisa tanpa keluhan sampai faal
paru < 60% normal
7/23/2019 UKDW PPOK
19/56
DX PPOK di Indonesia masihDX PPOK di Indonesia masih
menjadi masalahmenjadi masalah
Spiro XSpiro X--rayray
Puskesmas : 7.000Puskesmas : 7.000 -- --
R S Type D: 200R S Type D: 200 -- ++
C: 500C: 500 -- ++
B : 54 + +B : 54 + +
A : 4 + +A : 4 + +
7/23/2019 UKDW PPOK
20/56
Masalah DX PPOK di Praktek :
Dapatkah PPOK di DX secara tepat tanpaDapatkah PPOK di DX secara tepat tanpaspirometry?spirometry?
Asia Pacific COPD Roundtable GroupAsia Pacific COPD Roundtable Group20022002
Bila fasilitas spirometry tidak ada ,Bila fasilitas spirometry tidak ada ,diagnosis PPOK dapat dikerjakandiagnosis PPOK dapat dikerjakanberdasarkan anamnesa , gejala danberdasarkan anamnesa , gejala danpemeriksaan fisik .pemeriksaan fisik .
7/23/2019 UKDW PPOK
21/56
SYMPTOMSBATUKSESAKDAHAK
KONTAK DNG
FAKTOR2 RESIKO:ASAP TEMBAKAU
PEKERJAANPOLUSI
1 2
1. ANAMNESIS
7/23/2019 UKDW PPOK
22/56
PEMERIKSAAN
FISIK
OTOT
BANTUNAPAS
HIPERTROFI
BARRELCHESTAP=
TRANVERSAL
PURSED LIPSBREATHING
(MULUTMENCUCU)
JVP >EDEMA
TUNGKAI
PINK PUFFER/BLUE BLOATER
SELA IGAMELEBAR
PENNGUNAAN OTOTBANTUNAPAS
21
3
7 4
6 5
7/23/2019 UKDW PPOK
23/56
PEMERIKSAAN FISIK
PALPASI:FREMITUS
AUSKULTASI:NORMAL/
LEMAHEKSPIRASI>
PERKUSI:HIPERSONOR
7/23/2019 UKDW PPOK
24/56
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
PEMERIKSAANRUTIN.
PEMERIKSAANKHUSUS.
1
2
7/23/2019 UKDW PPOK
25/56
PEMERIKSAAN RUTIN
SPIROMETRIUJI BRONKODILATOR
RADIOLOGI:PENYAKIT LAIN?HIPERINFLASIHIPERLUSEN
DIAFRAGMA DATAR
DARAH RUTIN:HB.AL.HMT
7/23/2019 UKDW PPOK
26/56
PEMERIKSAAN
KHUSUS
UJI COBA
KORTIKOSTEROID
UJIPROVOKASIBRONKUS.
UJI LATIHKARDIO-
PULMONAL
KADAR ALFA 1ANTITRIPSIN
BAKTERIOLOGIGRAM
KUL/SEN
EKG:P PULMONAL
H. VENTRIKEL
DEXTRA
AGD:GAGALNAPAS
21
3
7 4
6 5
7/23/2019 UKDW PPOK
27/56
TES FAAL PARU
7/23/2019 UKDW PPOK
28/56
FAAL PARU
OBSTRUKSI
IRV
ERV
RV
VT
VC
IC
FRC
TLC
7/23/2019 UKDW PPOK
29/56
Spirometry: Normal andSpirometry: Normal and
COPDCOPD0
5
1
4
2
3
Liter
1 65432
FVC
FVC
FEV1
FEV1
Normal
COPD
3.500
3.500
2.100
2.800 80 %
60 %
Normal
COPD
FVCFEV1 FVCFEV1/
Seconds
7/23/2019 UKDW PPOK
30/56
DERAJAT : RESTRIKSI DAN OBSTRUKSI
KLAS DERAJAT RESTRIKSI OBSTRUKSI
VC FEV1 VC FEV1
0
1
2
3
4
NORMAL
RINGAN
SEDANG
BERAT
SANGATBERAT
> 80 >75
60-80 >75
50-60 >75
35-50 >75
80 > 75
>80 60-75
>80 40-60
7/23/2019 UKDW PPOK
31/56
Penilaian gas darah arteri
Gagal napas :PaO2 < 60 ml Hg atau SaO2 < 90% (bernapas dalamudara kamar)
Episode yang mengancam jiwa : PaO2 < 50 mm Hg
PaCO2 > 70 mm Hg pH < 7.30membutuhkan monitoring ketat atau dirawat di ICU
7/23/2019 UKDW PPOK
32/56
RISIKO GAGAL NAPAS : PADA PX MAU OPERASI
KLAS DERAJAT FAAL RISIKO OPERASI
KELAINAN VC FEV1
0
1
2
3
4
NORMAL
RINGAN
SEDANG
BERAT
SANGAT
BERAT
> 80 >75
60-80 60-75
50-60 40-60
35-50 30-40
< 35
7/23/2019 UKDW PPOK
33/56
Alogaritme Diagnosis P P O KAlogaritme Diagnosis P P O K
FAKTOR RISIKO
Usia
Riwayat pajanan : asap rokok,
polusi udara, polusi tempat kerja
GEJALA KLINIS
Sesak nafas
Batuk kronik produksi sputum Keterbatasan aktiviti
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan Foto toraksCuriga PPOK Infiltrat, tumor dll
Spirometri ( - ) Spirometri ( + )
Normal 30%
7/23/2019 UKDW PPOK
34/56
Klasifikasi berat ringan PPOK ( GOLD 2006 )
STAGE CHARACTERISTIC
0 At risk Normal SpirometryChronic Symptoms ( Cough, sputum production )
1 Mild FEV1 / FVC < 70 %
FEV1 80 % predicted
With or without chronic symptoms2 Moderate FEV1 / FVC < 70 %
50 % FEV1 < 80 % predicted
With or without chronic symptoms
3 Severe FEV1 / FVC < 70 %
30 % FEV1 < 50 % predicted
With or without chronic symptoms
4 Very Severe FEV1 / FVC < 70 %
FEV1 < 30 % predicted
Or FEV1 < 50 % predicted + chronic respiratory failure
7/23/2019 UKDW PPOK
35/56
Table 1. Spirometric general classification
Severity PostbronchodilatorFEV1/FVC
FEV1 % predicted
At riskPatients who:
smoke or have exposure to pollutants
have cough, sputum or dyspnea
have family history of respiratory disease
> 0.7 80
Mild COPD 0.7 80
Moderate COPD 0.7 5080
Severe COPD 0.7 3050
Very severe COPD 0.7 < 30
P t l k P P O K
7/23/2019 UKDW PPOK
36/56
Penatalaksanaan P P O K
Tujuan:
1.1. MenghilangkanMenghilangkan gejalagejala
2.2. MencegahMencegah progresifitasprogresifitas penyakitpenyakit
3.3. MeningkatkanMeningkatkan toleransitoleransi aktivitasaktivitas
4.4. MeningkatkanMeningkatkan StatusStatus KesehatanKesehatan
5.5. MencegahMencegah && mengobatimengobati KomplikasiKomplikasi6.6. MencegahMencegah && mengobatimengobati EksaserbasiEksaserbasi
7.7. MengurangiMengurangi MortalitasMortalitas
7/23/2019 UKDW PPOK
37/56
COPD MANAGEMENT
PROGRAM REHABILITASI PARU.
PASTIKAN:DIAGNOSIS,GEJALA
STOP ROKOK
HIDUP SEHATIMMUNISASI
TX: OBSTRUCTION
TENTUKAN: HYPOXIA
BRONCHODILATORS
TX OXIGEN JANGKAPANJANG
1
2
3
4
1
7/23/2019 UKDW PPOK
38/56
COPD
PHARMACOTHERAPY
INHALASI CORTICOSTEROIDS(CAMPUR ASTHMA)
OXYGEN THERAPYJANGKA PANJANG
[ SELECTED PATIENT ]
ANTICHOLINERGICS[ TIOTROPIUM ]
LABATHEOPHYLLINE
[ ANTI INFLAMMATORY EFFECT ]
BRONCHODILATORS
OBAT BARU SEBAGAIANTI
INFLAMMATORY
COBA : BUPROPION
PENGGANTI NICOTINE
STOP ROKOK
1
4
2
5
3
Therapy at Each Stage of COPD
7/23/2019 UKDW PPOK
39/56
IV: Very SevereIII: SevereII: ModerateI: Mild
Therapy at Each Stage of COPD
FEV1/FVC < 70%
FEV1 > 80%predicted
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%predicted
FEV1/FVC < 70%
30% < FEV1 < 50%predicted
FEV1/FVC < 70%
FEV1 < 30%predicted
orFEV1 < 50%predicted plus
chronic respiratoryfailure
Addregular treatment with one or more long-acting bronchodilators (when
needed); AddrehabilitationAddinhaled glucocorticosteroids if repeatedexacerbations
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Addshort-acting bronchodilator (when needed)
Addlong term oxygen if
chronic respiratory failure.
Considersurgical
treatments
7/23/2019 UKDW PPOK
40/56
OBAT LAIN UNTUK
COPD
ANTILEUCOTRIENT
S
PROPHYLACTIC
ANTIBIOTICSNO EVIDENCE
N-ACETYLCYSTEINE
ANTI INFLAMMATORYDUGS
INHALED CORTICOSTEROID ?
ANTIOXIDANTSCARBOCYSTINE
BROMHEXIN
AMBROXOL
MUCOLYTICS 1
2
3
1
7/23/2019 UKDW PPOK
41/56
TX NON
PHARMACOLOGI
EXERCISE
PULMONARY REHABILITATION
HINDARI POLLUTANT
KEGEMUKAN&
NUTRISI
PENDIDIKAN
SURGERY
VACCINATIONPHYSIOTHERAP
Y
1
2
3
4
5
7
6
8
7/23/2019 UKDW PPOK
42/56
BRONKODILATORS
UNTUK COPD
IPRATROPIUM BROMIDEOXITROPIUM BROMIDETIOTROPIUM BROMIDE
INHALERANTICHOLINERGIC
S
IPRATOPRIUM BROMIDE&
SHORT ACTING INHALEDBETA 2 AGONIST
SHORT ACTING INHALEDBETA 2 AGONIST
BETA 2AGONIST
COMBINATIONINHALER
1
23
THEOPHYLLINE
4
1
7/23/2019 UKDW PPOK
43/56
BRONCHODILATORS
PADA COPD
RELAXASIOTOT OTOT SAL
NAPAS
MENGURANGIPENIMBUNANPLASMA
MENGURANGI
PELEPASANMEDIATORINFLAMASI
MEMPERBAIKIKELEMAHANOTOT-OTOT
PERNAPASAN.
MENGURANGIPELEPASAN BAHAN
BAHANNEUROTRANSMITTE
R
1
23
45
PARASYMPATHETIC NERVE SYSTEM
7/23/2019 UKDW PPOK
44/56
SYMPATHETIC NERVE SYSTEM
Cyclic GMP
Cyclic AMP
GTP
5AMPATP
5GMPBRONCHOCONSTRICTION
BRONCHODILATATION
GUANILCYCLASE
ADENYLCYCLASE FOSFODIESTERASE
ANTICHOLINERGIC
BETA 2 AGONIST
METHYLXANTIN
CHOLINERGIC RECEPTOR
BETA ADRENERGIC RECEPTOR
1
7/23/2019 UKDW PPOK
45/56
THERAPY OXYGEN
IN COPD
TX AWAL DI RS
PaO2 > 60mm Hg /SaO2
> 90%
TAHANAN
CO2 RINGANTANPA
ACIDOSIS
Venturi mask>
nasal prongsMonitor AGD 30 t
SETELAH PEMBERIAN
O2 PaO2 > 60 mm Hg
1
23
45
7/23/2019 UKDW PPOK
46/56
OXYGEN
7/23/2019 UKDW PPOK
47/56
Ventilasi mecanik invasif
1
7/23/2019 UKDW PPOK
48/56
TERAPI INHALASI
DOSIS INHALER
TERUKUR (MDI)
MDI +SPACER
SERBUK
KERING
NEBULIZER :
COMPRESOR,
JET DAN
ULTRASONIK
HANDIHALERTURBOHALER
1
23
45
1
7/23/2019 UKDW PPOK
49/56
KEUNTUNGAN INHALASI
DOSIS RENDAH
MINIMALSIDE
EFFECT
EFFEK
CEPAT
MOBILISASI
SPUTUMBEKERJA HANYA
DI SALURAN
NAPAS
1
23
45
7/23/2019 UKDW PPOK
50/56
MDI AND NEBULIZER
7/23/2019 UKDW PPOK
51/56
NEBULIZER
COMPR
ESOR
Gas (Jet
Nebulizer
Ultrasonic
1
2 3
7/23/2019 UKDW PPOK
52/56
TEKNIK
NEBULIZER
BERNAPAS LEWATMOUTH PIECE
/ MASKER
NAPAS DALAMDENGAN UAPOBAT DARI
NEBULIZER
STOP BILA UAPHABIS
1
2 3
1
7/23/2019 UKDW PPOK
53/56
KWALITAS HIDUP
PENDERITA COPD
SEPERTI ORANGSEHAT UMUMNYA
GANGGUANRINGAN: BISA
JALAN,BERPAKAIAN,
MANDI,
SEDANG:
ISTIRAHAT TIDAK
SESAK,
AKTIVITAS
SESAK,
GAGAL NAPAS
: DI RS /ICU.BERAT :
ISTIRAHAT
SESAK.
1
23
45
7/23/2019 UKDW PPOK
54/56
Perbedaan Asma PPOK SOPT
Perbedaan Asma PPOK SOPT
7/23/2019 UKDW PPOK
55/56
ASMAASMA PPOK PPOK SOPTSOPT
1 Timbul pada usia muda ++ - +
2 Dyspneu deffort - ++ ++
3 Riwayat merokok +/- +++ -
4 Riwayat Atopi ( Alergi ) ++ + -
5 Sesak mengi berulang +++ + +
6 Batuk kronik berdahak + ++ +
7 Hiperreaktiviti bronkus +++ + +/-
8 Reversibiliti obstruksi ++ - -
9 Eosinofil, makrofag sputum + - ?
S O P T : Syndroma Obstruksi Pasca Tuberkulosa
Perbedaan Asma PPOK SOPTPerbedaan Asma PPOK SOPT
7/23/2019 UKDW PPOK
56/56
TERIMA KASIH