Fibromyome utérin
• Tumeur développée au dépend du muscle utérin
• Composante conjonctive
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• Sous muqueux• Intra mural• Sous serreux
• Sessile• pédiculé
• Masse ferme, arrondie ou ovalaire• blanchâtre à la coupe, d’aspect fasciculé,• bien délimité par rapport au myomètre environnant mais non
ANATOMOPATHOLOGIE
• bien délimité par rapport au myomètre environnant mais non encapsulé.
• Constitue d’un lacis de fibres musculaires lisses• entrelacées avec des brins de tissus conjonctifs
• Environ 30 % des femmes
• Jamais avant la puberté, régression après la ménopause
• Entre 30 et 50 ans
• Souvent bien tolérés
• Pas de rôle de la parité ou de la grossesse• Pas de rôle de la parité ou de la grossesse• Pas de rôle de la pilule oestro-progestative
• Facteur familial héréditaire ?
• Théorie hormonale : Hyperoestrogénie absolue ou relative
• Traitement symptomatique et/ou curatif
• Hémorragie
• Pesanteur pelvienne, douleurs
• Dysurie
Symptomatologie
• Dysurie
• Leucorrhées
• Pb de reproduction
• Complications
• 62 % des cas
• Ménorragies
HEMORRAGIES UTERINES
• Métrorragies
Physiopathologie ?
62 % des cas
Ménorragies
HEMORRAGIES UTERINES
Métrorragies
- Hyperplasie muqueuse- Myome sous muqueux
40 % des cas
Pesanteur pelvienne
Calmée par le décubitus
DOULEUR
Dyspareunies profondes
Torsion d ’un fibrome pédiculé
Dilatation cervicale d’un myome intra cervical
Nécrobiose aseptique
12 % des cas
Pollakiurie
DYSURIE
Rétention d’urine
Incontinence urinaire
Compression urétérale (hydronéphrose)
Infécondité• Hyper oestrogénie associée• Modification de la contraction utérine• Anomalies de la muqueuse endométriale• Anomalies vasculaires
REPRODUCTION
• Anomalies vasculaires• Compression tubaire
Avortements
• Troubles de la nidation• Troubles de la placentation• Troubles de la distensibilité utérine•Accouchement prématuré•Dystocie dynamique et/ou mécanique•Hémorragie de la délivrance
Grossesse
FORMES ASYMPTOMATIQUES (50 à 80 %)
FORMES SYMPTOMATIQUES
FORMES CLINIQUES
FORMES SYMPTOMATIQUES
Localisation, taille, aspect dégénératif
97
98
99
Examen clinique
• Tuméfaction pelvienne :– Voussure sus pubienne
• Spéculum :– Déviation du col
100
– Déviation du col
• Toucher vaginal :– Augmentation du volume utérin– Utérus bosselé– Myome enclavé dans le cul de sac de douglas
• Examen para clinique : Echographie
• Frottis cervicaux• Prolapsus
101
• Incontinence urinaire• Examen des seins
ECHOGRAPHIE
• Abdominale ou vaginale• Mesure les myomes• Objective leur topographie
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
• Objective leur topographie• Suit l’évolution
SCANNER et IRM
• Très bonnes images• Très coûteux
Signe direct
Signes indirects
Lacune
Cavité utérine
HYSTEROSALPINGOGRAPHIE
Cavité utérine agrandieDéformation des bordsAnnexe refouléeDéviation utérinesLésions associées
(hyperplasie, polype, cancer)Examen fondamental
HYSTEROSCOPIE
Myomes sous muqueux
Lésions associées
Diagnostic et thérapeutique
• Anémie• Compression des organes de voisinage
Fibromyome utérin : complications
114
• Compression des organes de voisinage• Torsion• Nécrobiose aseptique• infertilité
Kyste de l’ovaire
• Douleurs aigues ou chroniques :– Torsion, rupture
• Violentes ou modérées
115
• Violentes ou modérées• Tuméfaction pelvienne latérale séparée de
l’utérus par un sillon• Pas de saignement• Echographie, IRM, Scanner
Tumeurs ovariennes : Entité anatomo-clinique
• Kystes fonctionnels
• Kystes organiques :
116
• Kystes organiques :– Cystadénome serreux ou mucineux– Dermoïde– Endométriosique
• Adénocarcinome
Kystectomie per coelioscopique
117
Torsion d’annexe
• Douleur aigue• Syncopale • Vomissement• Douleur dans un cul de sac vaginal
118
• Douleur dans un cul de sac vaginal• Echographie-doppler• Coelioscopie
• Urgence chirurgicale
Salpingite aigue
• Infection généralement ascendante • Le médecin ou le partenaire
– Gonocoques– Chlamydiae
119
– Chlamydiae– Germes banals
• Séquelles a long terme : obstruction tubaire:– Infertilité– Grossesse ectopique
Salpingite aigue
• Fièvre et signes infectieux• Douleurs pelviennes• Leucorrhées sales qqfois saignements• Douleur à la mobilisation utérine
120
• Douleur à la mobilisation utérine• Masse annexielle• Prélèvement vaginal• Hyperleucocytose, C Réactive Protéine.• Echographie : collection liquidienne• Cœlioscopie
Grossesse extra utérine
Première cause de mortalité de la femme jeune
121
Toute femme en âge de procréer a une GEU jusqu’à preuve du
122
une GEU jusqu’à preuve du contraire
Quand on y pense
123
on y pense pas encore assez
Bonjour madame…
124
Facteurs de risque
• Antécédents : – GEU– chirurgie tubaire– salpingites ou infection pelvienne
125
– adhérences et chirurgie pelviennes– stérilisation tubaire– D.E.S..
• Traitements en cours : PMA, microprogestatifs, stérilet, pilule du lendemain
• Autres : tabac
GROSSESSE EXTRAUTERINE
• Symptomatologie variée• associe typiquement :
– interrogatoire :
126
• douleurs pelviennes non spécifique (90%), • aménorrhée (70%) • suivie de métrorragies noires sépia (60%), • éventuellement signes de grossesse (25%), • malaises, scapulalgies
– Examen clinique :
• irritation péritonéale (70%) : – dysurie, ténesme, hoquet, cri du douglas
GROSSESSE EXTRAUTERINE
127
– dysurie, ténesme, hoquet, cri du douglas
• douleur à la palpation abdominale (90%) • ou annexielle (80%), • masse annexielle (40%)• Utérus plus petit que ne le voudrait l’âge de la
grossesse• Douleur cul de sac latéral, Douglas
GROSSESSE EXTRAUTERINE
• Echographie : – utérus vide, – masse latéro utérine,
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– masse latéro utérine, – épanchement dans le douglas
• Réaction de grossesse positive• Coelioscopie
« Y PENSER ENCORE ET TOUJOURS »
129
« THINK ECTOPIC »
130
Sémiologie obstétricale
131
Diagnostic de grossesseExamen clinique d’une femme
enceinteAccouchement
Délivrance
Diagnostic de grossesse
• Aménorrhée• Signes sympathiques de grossesse
132
• Signes sympathiques de grossesse• Examen clinique• Biologie• Échographie
Aménorrhée
• Déterminer la date des dernières règles NORMALES
133
• En cas de cycle régulier : on ajoute 14 jours pour connaître la date de début de grossesse
• Attention aux fausses règles (règles anniversaires)
Signes sympathiques de grossesse
• inconstants
• augmentation de la tension
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• augmentation de la tension des seins
• nausées matinales• parfois vomissements• pollakiurie• hypersialorrhée
Seins
• augmentés de volume• bombement de l'aréole
135
• bombement de l'aréole• saillie des glandes sébacées :
tubercules de Montgomery
• Au spéculum : col violacé, glaire cervicale absente ou coagulée,
• Au toucher vaginal combiné au palper abdominal – augmentation du volume de l'utérus
136
– augmentation du volume de l'utérus• "orange" à 2 mois, • "pamplemousse" à 3 mois)
– ramollissement de l'utérus, assez net au niveau de l'isthme
• La perception des bruits du coeur foetal au détecteur ultrasonique est plus tardive (3è mois).
Tests biologiques
• Les tests de grossesse de pharmacie, basés sur la détection colorimétrique de l'hormone gonadotrophine chorionique (hCG) dans les premières urines du matin ;
137
dans les premières urines du matin ; ils sont fiables si bien utilisés.
• Le dosage qualitatif ou quantitatif des βhCG dans le plasma– positif 10 jours après la
conception
Echographie
Femme enceinte
surveillance
139
surveillance
Examen clinique d’une femme enceinte
• Acte essentiel qui, pour être efficace, doit être mené dans de bonnes conditions, en respectant les principes de confort, d'hygiène et de sécurité.
140
de sécurité.
• L'examen associe un examen général et un examen obstétrical.
• Recherche d'une glycosurie et d'une albuminurie
Pesée
• Si possible, toujours sur la même balance.
141
• La prise de poids, qui doit être harmonieuse, ne doit pas excéder 12 kg en moyenne à terme.
Mesure de la pression artérielle
• A chaque consultation prénatale.• Avant l'examen obstétrical• Après une phase de repos
– en position assise, – bras nus, – avec un brassard adapté– au mieux avec un appareil électronique
142
– au mieux avec un appareil électronique
• Une systolique à 140 mm Hg et/ou une diastolique à 90 mm Hg.
• Une élévation anormale de la PA fera rechercher systématiquement des signes fonctionnels d'hypertension.
Inspection générale
• le rapport taille/poids, • l'examen de la peau (lésions et/ou
cicatrices),
143
cicatrices), • des conjonctives, des dents et des
gencives, • la recherche d'une pathologie
veineuse, • la mise en évidence d'une myopie,
d'une boiterie à la marche.
Auscultation cardio -pulmonaire
Systématique lors de la première consultation.
144
Examen des seins
• Au moins une fois en début de grossesse• A la recherche :
• d'une anomalie du mamelon • d'une tumeur avec ou sans
adénopathie axillaire
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• d'un écoulement mammaire
• la surveillance des seins pendant la grossesse fait partie des mesures générales de prévention et s'inscrit, en outre, dans le cadre de la préparation et de la prophylaxie de l'allaitement maternel.
L'Examen obstétrical
Inspection de l'abdomen
• À la recherche de cicatrices et avec observation, suivant le
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avec observation, suivant le terme, de la forme de l'utérus.
Palpation abdominale
• Consistance, souplesse ou tension, sensibilité de l'utérus à la mobilisation
• Situer le ou les fœtus dans l'utérus, présentation, rapports
147
l'utérus, présentation, rapports de celle-ci avec le bassin maternel, position du fœtus, côté du dos et volume
• Volume du liquide amniotique (signe du flot).
Mesure de la hauteur utérine
Nombre de semaines - 4
HU en excès :•erreur de terme•Macrosomie
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HU trop petite :•erreur de terme•retard de croissance intrautérin•oligo ou anamnios
•Macrosomie•grossesse multiple•excès de liquide, hydramnios
Auscultation des bruits du cœur fœtal
• 12-15 SA– détecteur à ultrasons utilisant l'effetDoppler
149
• À partir de 20-22 SA– stéthoscope obstétrical (stéthoscope de Pinard)
• Le rythme de base se situe entre 110 et 160 bpm.
Examen de la vulve et du périnée
• Examen des lèvres et de l'hymen.
• Recherche de lésions cutanéo-muqueuses– condylomes, herpès
150
• de cicatrices et en particulier de mutilations– excision des nymphes, clitoridectomie
• et d'une pathologie veineuse (varices vulvaires, hémorroïdes).
Examen au spéculum
• L'examen du col utérin permet :– d'apprécier son aspect et sa couleur
– de repérer toute particularité ou anomalie de sa muqueuse
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• ectropion banal• Polype• vésicules d'herpès• condylomes et toute autre lésion ou
signe d'infection
– de mettre en évidence un écoulement (sanglant ou non) provenant de l'endocol ou de l'exocol
L'examen du vagin
• Déplisser les parois lors du retrait progressif du spéculum
• Recherche l'existence d'une
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• Recherche l'existence d'une cloison (longitudinale ou horizontale <=> diaphragme)
• Apprécie la couleur, les sécrétions et d'éventuelles lésions de sa muqueuse.
Toucher vaginal
• Au premier trimestre :– il permet le diagnostic clinique de la grossesse
• Au deuxième trimestre :– il recherche plus spécifiquement des modifications
cervicales
153
– il recherche plus spécifiquement des modifications cervicales
• au troisième trimestre :– il s'attache à explorer :
• le col utérin• le segment inférieur (SI)• la présentation fœtale• l'état des membranes – lorsque l'orifice interne OI est ouvert• le bassin osseux et le tractus génital.
Le col est défini par
• sa position, • sa longueur,
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• sa longueur, • sa consistance • et son degré de fermeture ou d'ouverture
Le segment inférieur
• Se forme au troisième trimestre entre le corps et le col utérin
• Il s'amplifie et s'amincit en se moulant sur le pôle fœtal, généralement en fin de grossesse chez la primipare et en début
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de travail chez la multipare.
• La bonne ampliation est un élément favorable du pronostic de l'accouchement.
Présentation foetale
• Par la palpation abdominale• confirmée par le toucher vaginal.
• Celui-ci précise la hauteur de la
156
• Celui-ci précise la hauteur de la présentation
L'examen clinique du bassin
• Essentiel et doit être systématique à la consultation du 8e mois.
157
• Vise à dépister :– les anomalies de formes et de dimensions– à rechercher des malformations et des lésions
traumatiques (cals de fractures).
L’accouchement est un phénomène naturel :85% d ’entre eux ne requièrent pas d ’intervention médicale
L’accouchement est un phénomène dangereux: 0,74% de morts maternelles en pays peu médicalisé, l’essentiel en peri-partum, 1/4 par hémorragie
158
1/4 par hémorragie
L’accouchement est un moment critique pour l ’enfant:bien que seuls 10% des IMC soient consécutifs à un accident per-partum
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