Trombosit alloimmünizasyonunun gelişimi, önlenmesi ve yönetiminde
yeni bulgu ve öneriler
Zafer Şalcıoğlu
Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Çocuk Hematoloji – Onkoloji Kliniği
Trombositler
Disk biçimli 3-5μm çaplı
çekirdeksiz hücreler.
Trombositler yara
bölgesinde toplaşarak
trombosit tıkacını
oluşturur ve pıhtılaşma
sürecinde önemli görev
üstlenir.
Trombositler
Murphy ve Gardner 1970’li yıllarda
trombositlerin 22°C ‘de saklanabileceğini
ve 3 güne dek işlevlerini sürdürdüklerini
gösterdi.
Trombositlerin sayısal ve niteliksel
eksikliklerinde kanamayı durdurmak ya da
önlemek amacıyla trombosit transfüzyonları
yaygın olarak kullanılmaktadır.
Murphy S, Gardner FH. Effect of storage temperature on maintenance of platelet viability--deleterious effect of
refrigerated storage.N Engl J Med. 1969.
Trombosit transfüzyonu
Hematopoetik kök hücre nakilleri ve onkolojik
tedavilerdeki gelişmeler artan sıklıkta trombosit
transfüzyonlarını zorunlu kılmaktadır.
Trombosit süspansiyonları en sık kullanılan ikinci
kan ürünüdür ve %70’e varan oranlarda
profilaksi amaçlı uygulanmaktadır.
Kaufman RM et al. Platelet transfusion: a clinical practice guideline from the AABB.Ann Intern Med. 2015
Kumar A et al.AABB Platelet Transfusion Guidelines Panel. Transfusion.2015
Zeller M. Canadian blood services. Platelet Transfusion,Alloimmunization and Management of Platelet Refractoriness.2016
Ürünlerin özellikleri
Teknik Trombosit sayısı Plazma hacmi Süre
Rastgele Santrifüj (bir Ü tam
kandan)
≥5.5x10¹°(ortalama 8.0x10¹º)
50-70 ml 5 günhavuzlanırsa 4 saat
Aferez Aferez(5-6 rastgele eş)
3 x 1011 200-400 mL 5 gün
“Pediatrik onkoloji hastaları için trombosit transfüzyonu” kılavuzu
Guideline for PlateletTransfusionThresholds for Pediatric Hematology Oncology Patients. The C17 Guidelines Committee.2010
Lösemi nedeni ile kemoterapi alan, kök hücretrasnplantasyonu sonrası dönemde ya da solid tümörüolan, klinik olarak stabil hastalar
10x/L
Lomber ponksiyon (LP) gereken stabil hastalar 20x/L (daha yaygın olarak 50x/L)
Travmatik LP riskini en aza indirgemek için, yenitanı almış lösemi hastalarına tanısal LP sırasında
50x/L
Kanama, ateş, hiperlökositoz, trombosit sayısındahızlı düşüş belirtileri gösteren lösemi/lenfomalıhastalar, akut promyelositik lösemi, koagülasyonbozuklukları, kritik hastalar ve trombosit işlevbozukluğu
40x/ L
Büyük invazif girişim gereken stabil hastalar 40-50x/ L
Yanıtsızlık/Alloimmünizasyon
Trombosit transfüzyonları sonrasında hastaların %15-25’inde
beklenen trombosit artışı görülmemektedir.
Bu durumlarda yanıtsızlık (refrakter) ya da alloimmünizasyon
tanımları çoğu zaman birbirinin yerine kullanılmaktadır.
Yanıtsızlık trombosit transfüzyonları sonrasında beklenen
trombosit artışının görülmemesi, alloimmünizasyon ise immün
sistemin yabancı antijenlere yanıtı ve antikor oluşturma sürecidir.
Yanıtsızlık nedenleri
Non-immün nedenler
Ateş
İnfeksiyon
YDP
İlaçlar
Kanama
HKH nakli
GVHD
VOD
İmmün nedenler
HLA
HPA
İlaç antikorları
Plazma protein antikorları
ABO uygunsuzluğu
Yanıtsızlık/Alloimmünizasyon
Yanıtsız olguların üçte ikisinde non-immün
nedenler vardır.
%20’sinde immün ve non-immün etkenler birlikte
söz konusudur.
İmmün nedenlere bağlı yanıtsızlığa daha az
rastlanmaktadır.
Hod E.et al. Platelet transfusion refractoriness. Br J Haematol 2008.
Hendrickson JE. Platelet Transfusion Refractory Patients. Transfusion Medicine and Hemostasis.Chapter. 55;361-365
Stanworth SJ.et al Alloimmünizasyon Platelet refractoriness – practical approaches and ongoing dilemmas in patient
management. BJH. 2015
Alloimmünizasyon
Gebelik,
önceki transfüzyonlar,
transplantasyon
ana nedenler.
Bu risk grubundaki kişilerde %20-85
alloimmünizasyon bildirilmekte.
HLA antikorları
Trombositlerde HLA class I antijenleri olan HLA-A
ve HLA-B antijenleri bulunur.
HLA-C antijenleri az bulunur ya da hiç bulunmaz.
Trombosit antikorları HLA-A ve HLA-B antijenlerine
karşı oluşur.
Az da olsa HLA-C antijenlerine karşı antikorlarla
oluşmuş yanıtsızlık bildirilmiştir.
HLA antikorlarına yönelik testler negatif ise insan
trombosit antijenlerine karşı antikorlar
araştırılmalıdır.
HLA antikorlarıKlinik olarak önemli olan HLA antikorları IgG
yapısındadır.
HLA antikorları transfüzyonu izleyen ilk sekiz
hafta içinde kendini göstermektedir.
Transfüze edilen trombositlerin dozu ile immün
yanıt arasında ilişki bulunamamıştır.
Bütün alloantikorlar “patojenik” değildir, ancak
%30 kadarı yanıtsızlığa yol açmaktadır.
Hendrickson JE. Platelet Transfusion Refractory Patients. Transfusion Medicine and Hemostasis.Chapter 55;361-365
Pavenski K.et al. HLA alloimmunization against platelet transfusions: pathophysiology, significance, prevention and
management. Tissue Antigens. 2012.
Brown CJ.et al. Clinical relevance of the HLA system in blood transfusion. Vox Sang. 2011.
Alloimmünizasyon mekanizması
Lökositlerin rolü
TRAP ”Trial to reduce Alloimmunization to Platelets”
çalışması ile trombosit yanıtsızlığı oluşmasında
lökositlerin önemi anlaşılmıştır.
Lökosit filtrasyonu ya da ultraviole B ışınlaması
alloimmünizasyonu azaltmaktadır.
Leukocyte reduction and ultraviolet B irradiation of platelets to prevent alloimmunization and refractoriness to platelet
transfusions. The Trial to Reduce Alloimmunization to Platelets Study Group. N Engl J Med 1997.
Seftel MD.et al. Universal prestorage leukoreduction in Canada decreases platelet alloimmunization and refractoriness.
Blood. 2004.
TRAP sonuçlarThe Trial to Reduce Alloimmunization to Platelets Study Group.
N Engl J Med 1997.
İşlenmemişrastgele
Lökosit azaltılmışrastgele
Lökosit azaltılmışaferez
Hasta sayısı 131 137 132
Alloimmünizasyon %45 %18 %17
Yanıtsızlık %16 %7 %8
Alloimmünizasyon+ yanıtsızlık
%13 %3 %4
Lökositlerin rolü
Kanada çalışmasında depolama öncesi lökosit azaltılınca
alloimmünizasyon %19’dan %7’ye,
yanıtsızlık %14’den %4’e,
HLA uygun trombosit gereksinimi %14’den %5’e
gerilemiş.
Seftel MD.et al. Universal prestorage leukoreduction in Canada decreases platelet alloimmunization and refractoriness.
Blood. 2004.
İnsan trombosit antijen sistemi (HPA)
Trombosit yüzeyindeki class I antijenlerine
karşı oluşan antikorlar trombosit yanıtsızlığına
yol açar.
%2-11 sıklıkta görüldüğü bildirilmiştir.
HPA alloimmünizasyonu en sık GPIa, GpIb, GPIIb,
GPIIIa, CD109 antijenlerine karşı oluşur.
Forest SK et al.Management of the Platelet Refractory Patient. Hematol Oncol Clin N Am. 2016.
Hendrickson JE. Platelet Transfusion Refractory Patients. Transfusion Medicine and Hemostasis.Chapter 55;361-365
Stanworth SJ.et al. Alloimmünizasyon Platelet refractoriness – practical approaches and ongoing dilemmas in patient
management. BJH. 2015.
İnsan trombosit antijen sistemi (HPA)
HLA antikorları ile birlikte bulunabilirler.
Bazı olgularda klinik olarak HLA
antikorlarından daha önemli olabilirler.
Lökosit azaltılması HPA antikor oluşmasını
engellemez.
Forest SK et al.Management of the Platelet Refractory Patient. Hematol Oncol Clin N Am 30 (2016) 665–677
ABO sistemi
ABO uygun trombosit ile transfüze edilen hastalarda
daha yüksek posttransfüzyonel trombosit sayılarına
ulaşıldığını gösterilmiştir.
ABO sistemini ilgilendiren dolaşımdaki immün kompleksler
trombosit yaşam süresini etkilemektedir.
Shehata N. et al. ABO-identical versus nonidentical platelet transfusion:a systematic review. 2009.
Pavenski K et al; International Collaboration for Guideline Development, Implementation and Evaluation for Transfusion
Therapies (ICTMG) Collaborators. Efficacy of HLA-matched platelet transfusions for patients with hypoproliferative
thrombocytopenia: a systematic review. Transfusion. 2013.
Rh antijenleri
Trombositlerde Rh antijeni
bulunmadığından Rh uygunluğu aranmaz.
Az miktarda transfüze edilen eritrositler
alıcıda anti Rh antikorları oluşturabilir.
Bu nedenle Rh (-) olan kız çocukları ve KİT
adayı hastalarda Rh uygun trombositler
verilmelidir.
Uygunsuz transfüzyon durumunda anti-D
uygulanmalıdır.
TanıTrombosit transfüzyonuna yanıtın ölçülmesinde
pratik yol ortalama doz trombosit (3-4ünite/m²)
transfüzyonu sonrası bir saat içinde ölçülen
trombosit sayısının >30 000/mm³ olduğunun
saptanmasıdır.
Trombosit recovery oranı(PPR) ya da
düzeltilmiş trombosit sayısı artışının (CCI)
ölçülmesi ise klinik araştırmalar için uygundur.
Transfüzyondan 10 dakika ile bir saat arasında
elde edilen trombosit sayısına göre hesap yapılır.
Hesaplamalar
PI=P²- P¹
PPR=[(PIxbwx0.075(l/kg))/n]x100
CCI: Düzeltilmiş trombosit sayısı artışı
PI:Trombosit artışı
P²:transfüzyon sonrası trombosit sayısı
P¹:transfüzyon öncesi trombosit sayısı
PPR:Trombosit recovery oranı
bw:Vücut ağırlığı kg
n:Transfüze edilen trombosit sayısı
bwx 0.075(l/kg):kan volümü
Düzeltilmiş trombosit sayısı artışı(CCI)
trombosit sayı artışı/mm3 X BSA (m2)CCI=-------------------------------------
transfüze edilen trombosit sayısı (x 1011)
CCI açıklamasıDüzeltilmiş trombosit sayısı artışı
Hendrickson JE.2013Stanworth SJ.2015.
Yanıt yeterli Yanıt sınırlı Yanıt yetersiz
1. Saat CCI ›7500 5000-7500 <5000
24. Saat CCI ›4500 3000-4500 <3000
Transfüzyondan sonra 10 dakika ile bir saat
arasında elde edilen trombosit artışı trombosit
recovery, 24 saat sonrasındaki artış ise trombosit
yaşam süresi olarak değer taşır.
Trombosit sayısı dereceli bir düşüşle üç gün içinde
transfüzyon öncesi değere gerilerse normal kabul
edilir.
Recovery/yaşam süresi
Trombosit recovery ve yaşam süresi
Hours Post transfusion
0 12 24
Pla
tele
t C
ou
nt
50K
25K
10K
63
Usual Response
Recovery
CCI >7500Survival
CCI>4500
Trombosit yanıtsızlığı
Hours
0 12 24
Pla
tele
t C
ou
nt
40K
20K
10K
63
Usual Response
Disease-related platelet
consumption:
Bleeding, Sepsis, DIC,
Splenomegaly, VOD,
Amphotericin B, etc.
Antibody Mediated:Plt
crossmatching, HLA-matched
30K
Laboratuar
Lenfositotoksisite (LCT)
ELISA
“platelet immunoflourescence” (PIFT)
“lymphocyte immunoflourescence” (LIFT)
“multiplex flow cytometric bead assays”
“solid phase red cell adherence test” SPRCA
“antigen capture” ELISA (ACE)
“monoclonal antibody-spesific immobilization of platelet
antigens” MAIPA
Hod E. Et al. Platelet transfusion refractoriness. Br J Haematol 2008.
Alloimmünize hastaların yönetimi
1-HLA uygun trombosit
2-HLA–antijen negatif uygun trombosit
3-Çapraz karşılaştırması uygun trombosit
4-HPA uygun ya da çapraz karşılaştırması uygun trombositler.
*Düzeltilmiş trombosit sayısı artışları birbirine yakın,
randomize klinik çalışma yok.
Alloimmünize olgularda seçeneklerForest SK et al. Management of the Platelet Refractory Patient. Hematol Oncol Clin N Am .2016
HLA uygun HLA–antijen negatif uygun
Çapraz karşılaştırması uygun
Yöntem Hasta HLA tipine uygun vericiler saptanır
Hastanın HLA antikorları saptanır,antijenin bulunmadığı trombositler seçilir
Verici trombositleri ile hasta serumu karşılaştırılır
Olumlu Gelecekteki alloimmünizasyonuönler
Daha geniş verici havuzuHasta HLA tipi gerekmez
Anti-HPA ve anti-HLA için uygun Hızla temin edilirHLA tipi gerekmezDaha ekonomik
Olumsuz Anti-HPA için uygun değilHasta ve verici HLA tipi bilinmeliYeni vericiler gerekliNadir HLA tipleri için verici havuzu yetersizHLA matchmaker
Anti-HPA için uygun değilVerici HLA tipi bilinmeliUyumsuz vericiantijenlerine karşı alloimmünizasyon riski
Aşırı duyarlanmışhastalarda bulmak zorUyumsuz vericiantijenlerine karşı alloimmünizasyon riskiSık çapraz karşılaştırma gerekli
HLA uyum Hendrickson JE. Platelet Transfusion Refractory Patients. Transfusion Medicine and
Hemostasis.Chapter 55.2013
Derece Uyum durumu
A Verici antijenlerinin tümü alıcı ile aynı (dördü de)
BU 3 antijen aynı 1 antijen tanımlanamadı
B2U 2 antijen aynı 2 antijen tanımlanamadı
BX 3 antijen aynı 1 antijen cros reaktif
BUX 2 antijen aynı 1 antijen cros reaktif 1 antijen tanımlanamadı
B2X 2 antijen aynı 2 antijen cros reaktif
C Bir antijen uyumsuz
D ≥2 uyumsuz antijen
E Rastgele
HLA–antijen negatif uygun trombosit
7247 HLA tipi belirlenmiş vericiden;
HLA-A uygun 6,
HLA-BU uygun 33,
HLA–antijen negatif uygun 1426
verici bulunmuş.
Petz LD et al.Selection donors of platelets for refractory patients on the basis of HLA antibody
specifity.Transfusion.2000.
Alloimmünize hastalardakanama tedavisi
Alloimmun yanıtsız hastalarda kanama tedavisi zordur.
Ciddi kanamalarda en uygun tedavi HLA uyumlu (ya da
antijen negatif) ve ABO uyumlu trombosit verilmesidir.
Sağlanamadığı durumlarda aferez trombositlerin yoğun
transfüzyonu yararlı olabilir.
Desborough M. et al. Alternative agents to prophylactic platelet transfusion for preventing bleeding in people with
thrombocytopenia due to chronic bone marrow failure. Cochrane Database Syst Rev. 2016
Alloimmünize hastalarda kanama tedavisi
Desborough M et al.Cochrane Database Syst Rev. 2016 Forest SK et al.Hematol Oncol Clin N Am.2016
Tedavi Bulgu Kaynak
Antifibrinolitikler Kanamaları azaltıyorEritrosit gereksinimi azalıyor
Ek tedavi olarak düşünülmeli
İVİG Endikasyon dışı /başarılı!Seçenekler tükenmişse!
HLA uygun trombositlere eş tutulmamalı
Splenektomi Etkisi gösterilmemiş Önerilmiyor
Anti-Rh(D) Etkisi gösterilmemiş Önerilmiyor
Yoğun trombosittransfüzyonu
Sınırlı bilgi Anektodal bulguÇaresiz durumlarda!
rFVIIa Anektodal başarı Tromboz riskiÇok acil durumlarda!
Yeni çalışmalar
Kriyoprezerve
otolog trombosit
konsantrelerinin
Kullanılması!
Gerber BB et al.Safety and efficacy ofcryopreserved
autologous platelet concentrates in HLA-alloimmunized
patients with hematologic malignancies.Transfusion.2016.
9 hasta
40 otolog transfüzyon
Med:32gün(9-994)
Trombositlerin kısmi
aktivasyonu sağlanmış.
Yeni çalışmalar
Yapay trombosit benzerleri
Fibrinojen ve RGD(Arg-Gly-Asp) kaplı
mikropartiküller, lipozom bazlı trombosit
benzerleri , polimerik nanopartiküller, gibi
değişik formlarda yapay ürünler çalışılmaktadır.
Başarılı in vitro çalışmalar ve hayvan deneyleri
var.
Chan LW-G et al. Synthetic Strategies for Engineering Intravenous Hemostats. Bioconjug Chem. 2015
Trombopoetin(TPO) reseptör agonistleriTarantino MD. and Chalmers S.2017
İlaç Kullanım yolu
Önerilen başlangıç
dozu
Yan etkiler Endikasyon
RomiplostimAmgen
sc 1mcg/kg Retikülin fibrosisTromboz
Erişkin Kr.İTP
EltrombopagNovartis
ağızdan 50mg Retikülin fibrosisKC toksisitesiTrombozKatarakt
Kr.İTPHCV ilintiliCiddi AA
AvatrombopagEisai
ağızdan - KC toksisitesitromboz
-
Kan bankasının rolü
Trombosit seçiminde ABO uygunluğu,
daha iyisi Rh uygunluğu,
5 gün oda ısısında saklama (ajitasyonla),
48 saatten önce transfüzyon ile daha iyi
düzeltilmiş trombosit sayısı.
Forest SK et al.Management of the Platelet Refractory Patient. Hematol Oncol Clin N Am.30.2016
Alloimmünizasyonun önlenmesisonuç
Gereksiz transfüzyondan
kaçınılmalı!
Lökosit azaltılmış, ABO uygun
trombositler ilk 48 saatte
kullanılmalı.
Varsa HLA uygun trombosit
ya da çapraz karşılaştırması
uygun trombosit kullanılmalı.