A. TRAUMATISMES
CRANIENS
1. Généralités
a) Fréquence
b) Étiologies
c) Physiopathologie
2. Traumatismes crâniens légers
ou modérés
a) Formes cliniques
b) Examens complémentaires
3. Traumatismes crâniens sévères
a) Définitions
b) Aspects radiologiques
4. Formes cliniques
a) Fractures du crâne
b) Hématomes extra-
duraux
c) Hématomes sous-
duraux
5. Évolution et Séquelles
neurologiques
A. a) Fréquence
• Un enfant sur dix subit un traumatisme
crânien avec perte de connaissance
(PDC)
• Répartition en fonction de l’âge
– 0 à 2 ans 20-30% des cas
• Surexposition masculine : 60% des cas
A. b) Étiologies
• En période périnatale – Traumatismes obstétricaux (forceps)
• Chez le nourrisson – Chutes 60-80%
– Accidents de la voie publique (AVP) 5-10%
– Sévices 1-3% • Décès
Séquelles(50%)
• Chez l’enfant plus âgé – AVP 50%
• Piéton 67%
• Deux roue 19%
• Passager 14%
A. c) Physiopathologie
• Particularités anatomiques de l’enfant :
– Large espace arachnoïdien
– Voûte crânienne malléable
– Vascularisation du scalp et de l’espace sous-dural
Hématomes sous cutanés et épiduraux
• Chez le jeune enfant
– Lésions de la substance blanche et du centre semi-
ovale
• Chez l’enfant plus âgé
– Lésions du corps calleux et du tronc cérébral
h tolérance aux
traumatismes
A. a) Formes cliniques (1)
• Associé ou non à d’autres lésions
– Poly-traumatisme
• Perte de connaissance initiale ou amnésie de
l’accident
– Ou après un intervalle libre complications
• Assurer les fonctions vitales
– Bradycardie
– Hypertension artérielle
– État de conscience
HTIC
A. a) Formes cliniques (2)
• Signes fonctionnels associés
– Céphalées, vomissements
– Irritabilité, somnolence excessive
• Examen neurologique
– Syndrome d’irritation pyramidale
– Motricité oculaire extrinsèque et intrinsèque
• Examen de la tête
– Ecchymoses
– Épistaxis, otorragie
– Écoulement de LCR
A. a) Formes cliniques (3)
• Hématomes extra-crâniens
– Hématomes sous-cutanés
– Hématomes sous-aponévrotiques
– Céphalhématomes (nouveau-né)
A. a) Formes cliniques (4)
• Migraines provoquées – Banales
– Accompagnées • Ataxie, phénomènes visuels, troubles du langage
• Confusion et désorientation, agitation
• Cécités corticales – Transitoires
• Crises convulsives – Précoces, parfois répétées pendant quelques jours
– 3 fois plus fréquentes que chez l’adulte
– Surtout chez l’enfant de moins de 3 ans
A. b) Examens
complémentaires
• Radiographies de crâne
– Face
– Profil
– Incidence fronto-sous-occipitale
• EEG
– Anomalies irritatives diffuses
– Peuvent persister plusieurs semaines
A. a) Définitions
• Persistance durable de troubles de la
conscience (> 6 heures)
• Échelles d’évaluation neurologique
– Échelle de Glasgow
– Échelle de coma pédiatrique
Échelle de coma adaptée aux enfants
• Réponse oculaire
4. Poursuite
3. Motricité extrinsèque intacte, pupilles réactives
2. Pupilles fixes ou motricité extrinsèque atteinte
1. Pupilles fixes et motricité extrinsèque atteinte
• Réponse verbale
3. Cris
2. Respiration spontanée
1. Apnée
• Réponse motrice
4. Flexion et extension
3. Retrait à la douleur
2. Hypertonique
1. Flasque
A. b) Aspects radiologiques
• Scanner cérébral
– Normal
– Œdème cérébral = « gonflement cérébral » :
évolution favorable dans 80% des cas
– Contusion cérébrale localisée : zone d’attrition
cérébrale cavité porencéphalique
– Hémorragie méningée et/ou ventriculaire +/-
dilatation ventriculaire progressive
– Disparition des citernes de la base
– Lésion du tronc cérébral
• IRM cérébrale
A. a) Fractures du crâne
• Étiologies
– Chutes 75-85% des cas
– AVP 6-10% des cas
– Sévices 3-5% des cas
• 4 Types de fractures
I. Fractures linéaires
II. Fractures avec embarrure
III. Fractures ouvertes et fractures de la base
IV. Fractures évolutives
A. Fractures du crâne
I. Fractures linéaires
• Régions temporo-
pariétales>occipitales>frontales
• Aspect âge
– Avant 6 mois + larges
• Disparition du trait de fracture en 1 à 2 mois
A. Fractures du crâne
II. Fractures avec embarrure
• Nouveau-né choc obstétrical
fractures en balle de « ping-pong »
• Embarrures vraies – Rupture de la table interne
– Continuité de l’os conservée
• Fractures avec enfoncement à plat – Fragment osseux complètement disjoint de la
voûte
• Traitement chirurgical
• Complication épilepsie
A. Fractures du crâne
III. Fractures ouvertes
et fractures de la base • Plus rares
• Peuvent se compliquer de fistules de
LCR
• Risque de méningite
Traitement chirurgical
A. Fractures du crâne
IV. Fractures évolutives
• Chez l’enfant de moins de 3 ans
• Élargissement progressif d’une fracture
linéaire dû à un kyste leptoméningé
• En regard de la fracture : brèche
méningée et lésion cérébrale
• Convulsions dans 1/3 des cas
• Possibilité de déficit moteur progressif
A. b) Hématomes extra-
duraux (1)
• Plus rares chez l’enfant / adulte
• Plus fréquents chez le nourrisson
Mise en jeu du pronostic vital
• Dans 1,7% des traumatismes crâniens (TC)
• Dans 7,5% des TC graves
A. b) Hématomes extra-
duraux (2)
• Clinique
– Perte de connaissance initiale dans 20-30% des cas
– Intervalle libre dans 45% des cas
– Déficit moteur contro-latéral
– Convulsions 7-8% des cas
– Anémie majeure +/- collapsus chez le nourrisson
– Signes d’HTIC : bradycardie, crises toniques postérieures, oedème au fond d’œil
A. b) Hématomes extra-
duraux (3)
• Imagerie
– Scanner : hématome lentille biconvexe, hyperdense, avec effet de masse
• Localisations
– Région temporo-pariétale artère sylvienne
– Rarement en région frontale
– Exceptionnellement en fosse postérieure
• Mortalité de 4%
A. c) Hématomes sous-
duraux (1) • Définition
– Accumulation anormale de liquide dans l’espace sous-dural compris entre l’arachnoïde en dedans et la dure-mère en dehors.
• Formes cliniques
– Hématomes : épanchement de sang rouge.
– Hygromes ou hydromes sous-duraux ; accumulation de liquide non sanglant (xanthochromique ou LCR).
A. c) Hématomes sous-
duraux (2) • Épidémiologie
– Prédominance masculine 60% des cas
– Pic de fréquence entre 6 et 12 mois
– Cause traumatique 45%
• Syndrome de Silverman
– Ecchymoses
– Cicatrices disséminées
– Fractures sous périostées d’âge différent…
• « Shaken baby syndrome »
• Nouveau-né (accouchement dystocique)
A. c) Hématomes sous-
duraux (3)
• Pathogénie
– Source du saignement : veines ponts ou
veines corticales (cortex sinus longitudinal
sup.)
– « Le sang appel le sang » : accumulation
de déchets fibrinoïdes entraînant une
néovascularisation fragile qui se rompt
spontanément dans l’espace sous-dural
A. c) Hématomes sous-
duraux (4) • Clinique
– Augmentation du PC, fontanelle bombante
– Convulsions
– Vomissements
– Anémie et pâleur
– Troubles moteurs : hémiparésie, hémiplégie
voire tétraplégie
– Troubles du tonus : Hypertonie spastique 15 %
des cas
– Troubles de la conscience : de l’obnubilation au
coma profond, arrêt des acquisition psycho-
motrices voire régression
A. c) Hématomes sous-
duraux (5) • Paraclinique
– Fond d’œil
• Hémorragie rétinienne, œdème papillaire, pâleur…
– EEG
• Asymétrie, diminution d’amplitude des tracés
• Souffrance cérébrale diffuse
– Radiographies de crâne
• Fracture, disjonction des sutures
– Échographie transfontanellaire
– Scanner cérébral+++
• Hypodensité de siège bilatéral
• Effacement des sillons
• Hyperdense en phase aiguë, puis iso puis hypodense
– Ponction de la fontanelle
A. Évolution
• Mortalité
– TC graves : 10-15 % des cas
– Nourrisson : 30%
– Les ¾ des DC surviennent dans les 48 premières heures
A. Séquelles
• Après les traumatismes crâniens sévères
• Facteurs de risque
– Gravité du traumatisme initial (durée et
profondeur du coma, lésions focales)
• Coma de moins de 24 heures : séquelles
exceptionnelles
• Coma inférieur à 2 mois : 90 % de séquelles
légères
– Age inférieur à 2 ans
A. Séquelles neurologiques
• Les séquelles de lésions hémisphériques sont plus rare que chez l’adulte
• Les lésions du tronc cérébral plus fréquentes – Syndrome cérébelleux à prédominance axiale
– Syndrome pyramidal bilatéral
– Dysarthrie
– Myoclonies d’action ou d’attention unilatérales
– Paralysies oculomotrices
• Mutisme akinétique chez le grand enfant au décours d’un coma
• Récupération neurologique plus longue / adulte
A. Séquelles
neuropsychologiques (1)
• Plus l’enfant est jeune, plus le risque de troubles du développement est grand.
• Récupération neurologique correcte mais persistance de déficit intellectuel :
– Lenteur d’idéation,
– Troubles mnésiques,
– Troubles de l’attention avec ou sans hyperkinésie,
– Difficultés d’orientation temporo-spatiale,
– Troubles du comportement : instabilité, agressivité, labilité de l’humeur et dépression.
A. Séquelles
neuropsychologiques (2)
• Prise en charge globale toujours
nécessaire
– Kinésithérapie
– Psychomotricité
– Orthophonie
– Soutien pédagogique
– Soutien psychologique de l’enfant et des
parents
A. Épilepsie séquellaire
• Moins fréquente chez l’enfant que chez
l’adulte
• 1-5% des TC sévères de l’enfant
• Plus fréquente avant l’âge de 3 ans
• Épilepsies de type partielles
lésionnelles
• Bon pronostique, guérison complète
possible
A. B. TRAUMATISMES
VERTEBRAUX
MEDULLAIRES
1. Généralités
2. Particularités du
rachis de l’enfant
3. Aspects anatomo-
pathologique
a) Lésions
rachidiennes
b) Lésions médullaires
4. Lésions
rencontrées
a) Rachis cervical
b) Rachis thoracique
c) Rachis lombaire
5. Complications
a) Déformations
rachidiennes
b) Syringomyélies
A. 1.Généralités
• 5-10 % des traumatismes vertébraux-
médullaires
• Chute ou AVP (renversé par un véhicule)
• Lésions médullaires dans 48 à 50 % des cas
• Conséquences rachidiennes plus
graves/adulte
A. 2. Particularités du
rachis de l’enfant
• Volume et poids de la tête du nourrisson expliquent la fréquence des lésions cervicales
• Facettes articulaires quasiment horizontales à la naissance, aspect définitif à 8 ans
• Difficultés du diagnostic radiologique de certaines lésions
• Risque de déviation rachidienne évolutive
• Existence de lésions médullaires sans lésions ostéo-disco-ligamentaires (LMSLR) visibles
A. Aspect anatomo-
pathologique (1)
a) Lésions rachidiennes
• Les lésions intéressent les cartilages de
croissance des plateaux vertébraux
• LMSLR 5-10 %
• Mécanismes : hyperflexion, hyperextension,
étirement, accidents ischémiques
(hypotension)
• Déficits neurologiques retardés dans 54%
des cas de 30 mn à 4 heures
A. 3. Aspect anatomo-
pathologique (2)
b) Lésions médullaires (1)
• Syndromes médullaires complets : perte de la
motricité et de la sensibilité avec persistance
de fonctions autonomes au niveau sus
lésionnel
• Syndrome des cordons antérieurs :
conservation des sensibilités thermo-algiques
et proprioceptives
• Syndrome cordonal postérieur : Seul le tact
fin est conservé
A. 3. Aspect anatomo-
pathologique (3)
b) Lésions médullaires (2)
• Syndrome centro-médullaire : récupération neurologique fréquente
• Syndrome de l’hémi-moelle ou syndrome de Brown-Séquard
• Syndrome radiculaire : douleurs radiculaires et troubles neurologiques périphériques transitoires
A. 4. Lésions rencontrées
(1) a) Rachis cervical
• Supérieur
• Dislocations occipito-atloïdiennes
Traumatismes obstétricaux : 10% des DC
néonataux
Sièges+++
• Fractures de l’odontoïde
Lésion la plus fréquente, traitement orthopédique
par minerve plâtrée 6 à 8 semaines.
• Fractures bipédiculaires de C2
Rares et généralement peu déplacées
A. 4. Lésions rencontrées
(2)
• Rachis cervical
• Inférieur
• Dislocation cervicale : déplacement
segmentaire d’un niveau vertébral,
s’accompagne de lésions neurologiques
• Fractures tassement corporéales : chez
l’adolescent, traitement chirurgical
• Entorses graves du rachis : très rares
A. 4. Lésions rencontrées
(3)
• Rachis thoracique
– Atteinte du rachis thoracique moyen et bas
– Fracture tassement : sur plusieurs niveaux
vertébraux, rarement accompagnée de
déformations séquellaires
A. 4. Lésions rencontrées
(4) • Rachis lombaire
Après des chutes d’une hauteur élevée
– Lésions stables
• Fractures-tassement du corps vertébral
Chez l’enfant, les déformations cyphotiques ou scoliotiques
peuvent se stabiliser mais aussi se corriger avec la
croissance sous couvert d’un traitement orthopédique
– Lésions instables
• Grandes dislocations, tableaux neurologiques sévères
– Fractures du « ring » vertébral
• Spécifiques de l’enfant
• Fragment postéro-inférieur du corps vertébral intègre le
disque hernié dans le canal vertébral sciatiques
A. 5. Complications (1)
a) Déformations rachidiennes post-traumatiques
• Fréquence > 90 % des cas d’autant plus que l’enfant est jeune
• Liées à la paralysie des muscles posturaux sous-jacents au niveau lésionnel et aux lésions des noyaux épiphysaires et des cartilages de croissance • Cyphoses
• Scolioses peuvent s’associer
• Lordoses
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