TUGAS UJIAN
PSIKOTIK AKUT DAN SEMENTARA
Oleh:
Achmad Faiz S
G99122008
Penguji:
dr. Yusvick M. Hadin, Sp. KJ
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2013
BAB I
PENDAHULUAN
Adanya kasus Psikosis akut dengan durasi yang singkat, seringkali
menimbulkan simtomatologi yang dramatis mengenai penyakit ini. Akan tetapi
penyakit ini dikethaui seringkali menghasilkan remisi sempurna. Setelah Emil
Kreplin membagi psikosi fungsional menjadi kelompok skizofrenia dan gejala afektif
yang disertai gangguan psikotik, masih terdapat gangguan psikotik yang tidak masuk
ke dalam keduanya.
Bahkan setelah dilakukan transformasi pembagian psikosis oleh Eugen
Bleuler menghasilkan kelompok skizofrenia, masalah penggolongan yang
ditimbulkan oleh adanya kasus psikosis yang akut, sebentar, sementara dan dengan
prognosis baik belum dapat dipecahkan.
Kemudian sejak saat itu banyak istilah yang digunakan untuk mencoba
menggolongkan psikosis akut ini seperti cycloid disorder, reactive psychosis, boufee
delirante dan atypical psychosis.
Dari penjelasan penyakit-penyakit psikotik kebanyakan memiliki kemiripan.
Akan tetapi banyaknya penjelasan dan label menyebabkan timbul kesulitan dalam
lebih memahami sindrom psikosis yang bersifat akut. Oleh karena itu untuk
mengatasi masalah ini telah dilakuakn pendekatan dalam mendefinisikan sebuah
sindrom menggunakan sifat umum penjelasan tradisional dari psikosis akut.
Masukny akriteria diagnosis Psikosis akut dan sementara dalam ICD-10 merupakan
langkah besar dalam pemecahan masalah ini.
Sementara itu masuknya diagnosis Psikosis akut dan Sementara pada DSM
tidak jauh berbeda dari ICD-10. Diawali dengan adanya diagnosis reactive psychosis
dalam psikiatri di Eropa, Masuknya diagnosis psikosis reaktif singkat menjadi jalan
pembuka dalam mengenali kasus-kasus psikosis akut dengan prognosis baik.
Pembeda dalam ICD-10 dan DSM adalah bahwa pada ICD-10 yang menjadi
kriteria penentu diagnosis adalah gejala psikosis yang berlangsung singkat ,
sementara pada DSM III, IV dan IV-TR yang menjadi pembeda adalah lamanya
gejala psikosis harus kurang dari 6 bulan1.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Psikosis menurut American Psikiatri Asosiastion didefiniskan sebagai
gangguan dari reality testing abilty yang mencolok dan gangguan fungsi mental
mencolok dicirikan dengan adanya, halusinasi, ilusi, kebingungan atau gangguan
memori. Dengan adanya gangguan yang jelas pada RTA pasien tidak dapat
menilai ketepatan dari pemikiran dan persepsi. Selain itu mereka juga tidak
mampu menarik kesimpulan yang tepat terhadap kenyataan yang terjadi.3
Psikosis akut dan sementara adalah episode sindroma psikotik yang
berlangsung lebih dari satu hari tetapi kurang dari 1 bulan dengan kemungkinan
kembalinya kemampuan fungsi pasien seperti sebelum mengalami gejala
Psikosis5. Menurut PPDGJ yang dimaksudkan dengan psikosis akut adalah
adanya suatu episode psikotik yang akut. Onset akut didefinisikan sebgai suatu
perubahan dari kondisi tanpa gejala psikotik menjadi gejala psikotik terjadi
dalam kurun waktu 2 minggu atau kurang 4.
B. Etiologi
Penyebab terjadinya psikosis akut dan sementara masih belum jelas.
Pasien dengan gangguan kepribadian memiliki kerentanan baik secara
psikologis maupun biologis terhadap terjadinya psikotik. Dalam sebuah
penelitian di India dilaporkan adanya demam yang mendahului gejala
psikotik akut dan sementara. Dari keseluruhan pasien yang diteliti demam
yang dialami pasien umumnya mereda sebelum timbulnya gejala psikotik,
sehingga pada penelitian ini belum dapat memastikan apakah demam menjadi
faktor pencetus gangguan psikotik. Pada penelitian yang mirip di berbagai
Negara berkembang didapatkan hal yang sama yakni adanya demam yang
mndahului gangguan psikotik akut dan sementara. Hal ini mendukung data
bahwa terjadinya gangguan psikotik dan sementara lebih banyak terjadi di
Negara berkembang karena paparan resiko infeksi lebih tinggi 2. Selain itu
pada penelitian dengan menggunakan Auditory evokedpotential menunjukan
frekunesi gelombang P300 yang sama tetapi dengan amplitude berbeda.
Didukung dengan peningkatan aliran darah hemisfer selama terjadinya
gangguan psikotik. Walaupun demikina hasil penemuan CT-Scan pada
penelitian ersebut tidak menunjukan perbedaan anatomis bermakna.
Secara psikologis, beberapa individu memiliki kerentanan akan
terjadinya gangguan psikotik. Hal ini terutama terjadi pada pasien dengan
ciri kepribadian ataupun gangguan kepribadian tipe schizoid, skizotipal dan
paranoid3. Beberapa pasien dengan psikotik akut dan sementara memiliki
riwayat adanya gangguan afektif atau skizofrenia dalam keluarga walaupun
penemuan ini masih belum meyakinkan. Secara psikodinamik diperkirakan
adanya mekanisme koping yang tidak bagus dan adanya keuntungan
sekunder bagi pasien yang mengalami psikosi akut. Teori psikodinamik
lainnya menyarankan adanya gejala psikotik ini merupakan sebuah barier dari
fantasi terlarang, pemenuhan dari keinginan tak terwujud maupun pelarian
dari kejadian yang menimbulkan stress2. Disebutkan pula lemahnya kekuatan
ego.2
C. Sistem Klasifikasi
Dua sistem klasifikasi utama yang digunakan saat ini adalah DSM-IV TR dan
ICD-10. ICD-10 menggunakan kriteria yang berbeda untuk masing-masing
subtype. ICD-10 menekankan pada tiga poin utama untuk diagnosis psikosis
akut, yakni waktu, gejala yang khas untuk masing-masing subtype, dan juga
adanya stressor yang menyebabkan kejadian psikotik.
DSM-IV TR hanya menggunakan kategori waktu dari munculnya gejala
psikotik. Selama gejala psikotik ini berlangusng lebih dari 1 hari tetapi kurang
dari 1 minggu serta tidak ditemukanya hubungan dengan gangguan afektif,
gangguan terkait zat, maupun gangguan mental yang diakibatkan kondisi medis
umum, maka diagnosis psikosis akut dapat ditegakkan. 3
D. Manifestasi Klinis Psikotik
1. Gejala Positif: Seringkali diartikan adanya fungsi persepsi, tingkah laku dan
kognitif yang lebih daripada normal2. Contoh gejala Positif: Inkoherensi,
waham, gangguan perasaan, perilaku aneh dan disorganized6.
2. Gejala negatif mengacu pada kurangnya fungsi persepsi normal2. Contoh
gejla negative adalah: avolition, abulia, apati, afek tumpul, anhedonia, apatis,
isi pikir stereotipi6.
E. Klasifikasi psikotik akut dan sementara
Psikotik akut dan sementara dibagi menjadi beberapa subtype menurut gejala
psikotik yang paling khas ada:
- Polimorfik: keadaan psikotik yang beraneka ragam dan mudah berubah secara
cepat. Yang dimaksud gejala psikotik beraneka ragam disini adalah adanya
minimal dua dari gejala psikotik; delusi, halusinasi, pembicaraan inkoheren,
atau kombinasi semuanya dengan onset yang akut
- Gejala mirip skizofrenia: Didapatkan gejala-gejala mirip skizofrenia hanya
saja tidak memenuhi kriteria waktu untuk diagnosis skizofrenia
- Gejala predominan Waham: didapatkan adanya gejala halusinasi ataupun
waham yang menetap, tetapi tidak memenuhi kriteria skizofrenia3.
Selain pembagian subtype berdasarkan gejala psikotik yang khas ada,
ada/tidak adanya stessor yang mendahului gejala dapat digunakan dalam masing-
masing subtype sebagai klasifikasi lanjutan. Adanya stress akut diartikan bahwa
gejala psikotik pertama muncul kira-kira 2 minggu setelah satu kejadian atau
lebih yang dianggap menekan bagi kebanyakan orang dalam situasai yang sama
dan lingkungan budaya yang sama pula. Kejadian-kejadian yang khas adalah
kesedihan, kehilangan mitra ataupun pekerjaan secara tidak terduga, perceraian,
trauma psikologis karena perperangan , terorisme dan penyiksaan. Kesulitan-
kesulitan atau problem yang berkepanjangan tidak boleh dimasukan sebagai
sumber stress dalam kriteria ini. Kriteria DSM tidak memasukan batasan waktu
terhadap stressor penyebab psikosis. Selain itu DSM juga menambahkan kondisi
postpartum dalam klasifikasi subtype bila psikosis terjadi 4 minggu postpartum2.
F. Manifestasi klinis dan diagnosis
Untuk dapat memenuhi kriteria diagnosis Gangguan Psikotik Akut dan
Sementara ada kriteria yang harus terpenuhi menurut DSM-IV TR:
Adanya minimal satu gejala berikut ini: waham, halusinasi, disorganized
speech,atau disorganized behavior yang berat maupun perilaku katatonik.
Lamanya gejala psikotik minimal telah berlangsung 1 hari tetapi kurang
dari 1 bulan dengan kemungkinan kembalinya fungsi ke level premorbid
Gangguan tersebut tidak boleh disebabkan karena adanya
penyalahgunaan zat, gangguan fisik yang menyebabkan gangguan mental,
serta tidak boleh berhubungan dengan gangguan afek dengan gejala
psikotik, gangguan skizoafektif maupun skizofrenia.
Di dalam ICD-10 batasan waktu yang digunakan untuk menentukan
diagnosis adalah 2 minggu atau kurang, tetapi durasi ini adalah waktu dimana
terjadi perubahan dari gejala tanpa psikotik menjadi gejala psikotik yang
jelas3.
1) Gangguan Psikotik Polimorfik Akut
Gangguan psikotik akut dimana jelas terdapat halusinasi, waham dan
gangguan persepsi, tetapi bersifat sangat bervariasi dan berubah-ubah dari
hari-ke hari atau bahkan dari jam ke jam. Kekalutan emosional, dengan
berbagai perasaan senang dan ekstasi atau ansietas serta iritabilitas bisa
sering ada. Gambaran klinis polimorfik dan tidak stabil serta selalu berubah
merupakan hal yang bersifat khas.
a. Tanpa Gejala Skizofrenia
Memenuhi gejala umum gangguan psikotik akut dan sementara
Symptom berubah-ubah dengan cepat baik intensitas maupun
bentuknya dari hari-kehari maupun dalam hari yang sama
Harus ditemukan adanya waham maupun halusinasi paling tidak
beberapa jam kapanpun sejak timbulnya gangguan.
Terdapat minimal 2 gejala ini yang timbul secara bersamaan:
gangguan emosional, gangguan pengenalan orang, ataupun adanya
gangguan motilitas (hiper motil atau hipomotil)
Jika terdapat gejala skizofrenia, gejala skizofrenia hanya sementara
sehingga tidak memenuhi kriteria skizofrenia maupun gangguan
polimorfik akut dengan gejala skizofrenia
Lamanya gangguan tidak boleh lebih dari 3 minggu.2
b. Dengan Gejala Skizofrenia
4 kriteria awal Gangguan polimorfik akut tanpa gejala skizofrenia
harus terpenuhi
Beberapa gejala skizofrenia harus seing ada sejak onset gangguan,
walaupun kriteria skizofrenia tidak harus terpenuhi seluruhnya.
Gejala skizofrenia ini tidak boleh berlangsung lebih dari 1 bulan.2
2) Gangguan Psikotik Akut Lir-Skizofrenia
Gangguan Psikotik yang secara komparatif cukup stabil dan memenuhi
kriteria skizofrenia tetapi hanya berlangusng kurang dari 1 bulan lamanya.
Suatu derajat variasi dan instabilitas emosiaonal mungkin ada, tetapi tidak
dapat memenuhi kriteria diagnosis gangguan psikotik polimorfik akut
Kriteria diagnosis:
Kriteria umum gangguan psikotik akut dan sementara harus terpenuhi
Memenuhi gejala skizofrenia kecuali kriteria waktu
Tidak memenuhi kriteria diagnosis gejala psikosi polimorfik akut
Durasi gangguan tidak boleh lebih dari 1 bulan.2
3) Gangguan Psikotik akut Gejala predominan Waham
Gangguan psikotik akut dengan waham dan halusinasi yang cenderung
stabil , tetapi tidak memenuhi gejala skizofrenia.
Kriteria diagnostik:
Kriteria umum gangguan psikotik akut dan sementara harus terpenuhi
Gejala wham dan halusinasi harus ada dalam sebagian besar waktu
sejak berkembangya gangguan dan relative stabil, tetapi tidak
memenuhi kriteria diagnosis skizofrenia
Tidak memenuhi kriteria diagnosis gangguan psikotik polimorfik akut
Lamanya gangguan tidak boleh lebih dari 3 bulan2
4) Gangguan Psikotik Akut lain
Merupakan gangguan psikotik akut lain yang tidak dapat memenuhi kriteria
diagnosis subtype manapun. Keadaan gaduh gelisah tak khas harus juga
dimasukan dalam kode ini kalau informasi yang leboh rinci tentang keadaan
mental pasien tidak dapat diperoleh dengan syarat tidak terdapat tanda-tanda
organik.2
G. Pemeriksaan
1. Anamnesis
Pada anamnesis Onset dari gejala psikotik memegang peranan penting dalam
penegakan diagnosis Gangguan Psikotik Akut dan Sementara. Onset yang
akut tidak hanya menunjukan kemungkinan dari Gangguan Psikotik Akut dan
Sementara, tetapi juga dapat mengarah pada Delirium, Psikotik karena
penyalahgunaan zat. Selain itu pada Gangguan Psikotik Akut dan Sementara
umumnya lamanya gangguan kurang dari 1 bulan tetapi sudah lebih dari 1
hari.
Pada Gangguan Psikotik Akut dan Sementara Biasanya gejala psikotik
didahului oleh adanya stressor, walaupun tidak semuanya demikian. Perlu
ditanyakan pula apakah gejala psikotik muncul setelah adanya gangguan
kondisi medis yang mampu menyebabkan psikotik atau penggunaan zat,
seperti yang biasa terjadi pada delirium dengan psikotik, psikotik karena
gangguan mental organik maupun episode psikotik karena penyalahgunaan
zat. Apabila episode psikotik terjadi berbarengan dengan atau pada saat telah
timbul ganggyan afektif yang nyata, diagnosis Gangguan Psikotik Akut dan
Sementara tidak dapat ditegakkan.
2. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik harus dipastikan tidak terdapat gangguan medis yang
dapat menimbulkan gejala psikotik.
3. Pemeriksaan Neurologis
Perlu dipastikan bahwa tidak ada kondisi neurologis yang dapat muncul
sebagai gejala psikotik.
4. Pemeriksaan status mentalis
Penampilan: Penampilan yang aneh dapat menjadi petunjuk akan
gejala psikosis yang terjadi. Gangguan pada RTA biasanya akan
mengakibatkan perawatan diri yang kurang.
Sikap : Pada pasien psikotik yang berat dimungkinkan tidak dapat
berkomunikasi dengan pemeriksa
Psikomotor: Posturing, gerakan-gerakan berulang,agitasi psikomotorik
dapat menunjukan adanya katatonia. Agitasi psikomotorik juga
dimungkinkan terjadi sebgai respon dari stimuli internal
pasien( Adanya halusinasi auditorik, waham persekutorik)
Afek : Afek dapat bervariasi
Mood : bervariasi
Pembicaraan : Pembicaraan pasien psikotik umumnya aneh,
sirkumstansial atau mungkin disorganized. Neologisme, word salad,
asosiasi longgar mungkin ditemukan
Isi Pikiran : Biasanya dapat ditemukan adanya waham
Gangguan Persepsi: Halusinasi auditorik yang paling umum
ditemukan adalah yang bersifat memerintah pasien (commanding).
Namun, halusinasi visual mungkin saja ditemukan
Fungsi Intelektual : selain penurunan konsentrasi, biasanya gangguan
intelektual sulit ditemukan
Insight : umumnya jelek7
H. Perjalanan Penyakit
Gangguan psikotik akut lebih sering mengalami remisi sempurna
dibandingkan dengan pasien skizofrenia. Selain itu kemampuan mereka untuk
dapat berfungsi lagi cenderung lebih baik. Hasil penelitian menunjukan follow-up
terhadap pasien dengan diagnosis Psikotik akut dan Sementara memiliki fungsi
social, okupasional yang lebih baik dan secara simtomatis sudah minimal
dibanding pada pasien dengan skizofrenia. Pasien dengan psikosis akut dan
sementara juga cenderung lebih baik dalam hal hendaya fungsi dan timbulnya
gejala negative bila dibanding dengan pasien skizofrenia. Jika dibandingkan
dengan pasien dengan gangguan afektif, perjalanan penyakitnya cenderung sama.
Umumnya pasien dengan Psikosis akut dan Sementara dapat mengalami remisi
sempurna dalam 1-3 bulan. Kekambuhan 39-47% telah dilaporkan dalam
beberapa pasien di penelitian.
I. Penatalaksanaan
Perawatan di Rumah Sakit
Pasien menjalani perawatan di rumah sakit dalam rangka proteksi serta evaluasi.
Evaluasi memerlukan pengawasan ketat gejala dan penilaian akan resioko pasien
melukai diri sendiri maupun lingkungannya2.
Indikasi untuk perawatan di Rumah Sakit adalah:
- Perlu prosedur diagnostik
- Resiko bunuh diri atau membunuh
Psikoterapi
Psikoterapi pada kasus psikosis akut berkenaan dengan mekanisme koping dari
pasien terhadap stressor. Pada psikoterapi dibagi menjadi berbagai golongan sesuai
dengan kondisi pasien. Pada pasien yang masih akut dengan gejala psikosis yang
mengganggu psikoterapi tidak dapat dilakukan dengan baik. Oleh karena itu lebih
baik ditunggu sampai pasien mampu mengatasi gejala psikosi tersebut, baik dengan
bantuan neuroleptisasi maupun pengobatan antipsikotik biasa. Ketika pasien sudah
dapat mengontrol diri dan mampu melakukan refleksi psikoterapi dapat dimulai8.
Farmakoterapi
Efektifitas farmakoterapi pada kasus Gangguan Psikotik akut dan menetap
masih dipertanyakan. Hal ini disebabkan karena pendeknya durasi gangguan
PSikotik Akut dan Sementara, sehingga banyak peneliti menganggap mungkin
pasien dapat mengalami remisi tanpa perlu diberikan anti-Psikotik. Selama ini
pemberian anti psikotik pada kasus gangguan Psikotik Akut dan Sementara
dikarenakan paradigm bahwa deteksi dini gangguan psikotik dan intervensi yang
effektif akan memberikan efek paling baik bagi pasien dan beban yang lebih
rendah bagi pasien10.
Obat-obatan anti psikotik secara garis besar dibedakan menjadi 2 jenis, tipikal
dan atipikal. Obat-obatan tipikal bekerja pada reseptor dopamine, dan
melakukan hambatan pada respetor tersebut. Sementara obat-obatan tipikal
bekerja tidak hanya pada reseptor dopamine tetapi juga reseptor serotonin
sehingga disebut sebagai serotonin-dopamin reseptor antagonis. Golongan
tipikal masih dibegi menjadi 3 golongan berdasarkan kemampuan obat untuk
mengurangi gejala positif psikotik. Obat-obatan high potency cenderung efektif
menangani gejala psikotik dan secara selektif menghambat reseptor D2, tetapi
memberikan efek samping ekstra pyramidal nyata. Sementara obat-obatan low
potency memiliki efek samping EPS yang rendah, tetapi seringkali memiliki
efek samping terhadap neurotransmitter lain sehingga timbul gejala seperti
sedasi, gangguan otonom dan efek antikolinergik2.
Macam obat anti psikotik
1)Obat anti psikotik tipikal: Haloperidol, Chlorpromazine. Queitapine,
olanzapine
2)Obat anti psikotik atipikal : Risperidone, queitapine, olanzapine
Pemilihan obat anti psikotik bergantung pada kondisi yang dialami pasien dan
efek sekunder dari obat. Oleh karena itu penting untuk mengajak keluarga
pasien untuk berdiskusi mengenai program obat yang akan diberikan.
Pada kasus-kasus agitasi katatonik dapat dilakukan neuroleptisasi dengan
memberikan injeksi obat-obat golongan tipikal high potency11.
Efek sanping obat pada golongan anti psikotik tipikal yang paling sering
ditemukan adalah efek ekstra pyramidal. Wlaupun demikian penggunaan
antipsikotik atipikal tidak menjamin tidak timbulnya efek samping EPS. Salah
satu efek samping EPS adalah akathisia, yakni ketidakmampuan untuk berdiam
diri dan perasaan ingin terus bergerak. Selain akathisia gejala EPS yang lain
adalah parkinsonisme yang terdiri dari adanya tremor, wajah topeng,
bradikinesia, dan kekakuan otot3.
Pada penelitian yang dilakukan oleh Raja pada 2009 didapatkan bahwa
risperidone memberikan hasil yang efektif pada berbagai spectrum penyakit
skizofrenia dan psikotik. Data penelitian belum ada yang dapat menunjukan efek
superior obat anti psikotik atipikal lain dibanding risperidone11.
Efek samping yang khas ditemukan pada golongan obat tipikal low potency
adalah timbulnya hipotensi postural.
Prinsip penggunaan obat psikotik:
Tentukan Gejala yang akan diobati
Usahakan hanya menggunakan satu jenis obat
Terapi maintenance adalah dosis terendah yang masih efektif
J. Prognosis
Prognosa Gangguan psikosis akut dan sementara umumnya baik. Namun,
prognosis ini juga bergantung pada stabilitas diagnosis ini, mengingat masih
kurang jelasnya kriteria penegakan diagnosis ini 12.
Kondisi pada kejadian psikotik yang dianggap memiliki prognosis
baik antara lain; kemampuan penyesuaian premorbid yang baik, ciri kepribadian
schizoid tidak dominan, Stressor yang berat yang mencetuskan kondisi psikotik,
onset akut dari gejala psikotik, pendataran afek sedikit, lama gejala yang singkat,
tidak ada keluarga dengan riwayat skizofrenia.
Daftar Pustaka
1. Marneross A, Pillman F.2002. “Acute and Transient Psychotic Disorders”. Marthin Luther University, Germany . 13::276-286
2.Kaplan & Saddock, Harlock 1, Kaplan MD, Benjamin D, Saddock. 2009. ”Kaplan And Saddock’s Comprehensive textbook of Psychiatry 9thEdition”.Chapter 12.17 USA: Lippincot William and Wilkin. .
3 Saddock, BJ, Saddock VA.(2007). Kaplan and Saddock Synopsis of Psychiatry: Behavorial Sciences/Clinical Psychiatry 10th edition: lippincot William and Wilkins New York
4Maslim Rusdi, Dr. 2001. ”Diagnosis Gangguan Jiwa. Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III”. Pedoman Diagnostik : F 20-29 : Skizofrenia, gangguan Skizotipal dan Gangguan Waham. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran jiwa FK – Unika Atmajaya.
5. Brown, JL, Bagley D.A. 2010.” Psychosis in Chilren and Adolescents”. University of Arkansas for Medical Study: Arkansas
6. Nuhriawangsa, I, Maharatih, GA, Septiawan D. 20010. “Psikiatri komprehensif”. Diagnosis Multiaksial dan Pedoman Praktis Penentuan Diagnosis. Surakarta: Pp 41-80
7. Jakes,C, Andra, R.2010.”Textbook of Psychiatry”.Psychotic Disorders. New York. Pp; 13-33
8. Chávez MG De.2011. Psychotherapies in Acute and Transient Psychoses 1. (2):32–40.
9. Francey SM, Nelson B, Thompson A, Parker AG, Kerr M, Macneil C, et al. Who needs antipsychotic medication in the earliest stages of psychosis ? A reconsideration of benefits , risks , neurobiology and ethics in the era of early intervention. Schizophrenia Research [Internet]. Elsevier B.V.; 2010;119(1-3):1–10.
10. Raja M. Clinical Medicine : Therapeutics pharmacotherapy Update : Risperidone in the Treatment of schizophrenia. :1199–214.
11. Brown HE. How to stabilize an acutely psychotic patient. 2012;(December).
12. Thangadurai P, Gopalakrishnan R, Kurian S, Jacob KS. Diagnostic stability and status of acute and transient psychotic disorders. 2013;
13. Maslim Rusdi, Dr. 2007. “Panduan praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik”. Obat Anti depresi. Ed III. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran jiwa FK – Unika Atmajaya. Pp: 23-30
Top Related