• Madame Bernadette , 52 ans, revient vous voir 3 mois après la découverte de son diabète (glycémie initiale = 1,98 g/l, HbA1c = 9%). Elle a perdu 3 kg (poids actuel 68 kg pour 1,60 m), a déjà réussi à modifier son alimentation et a repris certaines activités physiques (marche et vélo). La TA est à 125/80. Elle vient de refaire un bilan biologique :
• HbA1 c = 8,1% • glycémies à jeun entre 1,65 et 1,85 g/l, cholestérol
total 2,15 g/l, HDL 0,65 g/l, LDL 1,29 g/l. • Elle ne prend aucun traitement.
Quels sont vos objectifs? Quelle attitude thérapeutique , quels conseils
et quel suivi?
Autosurveillance glycémique
• Rôle dans l’éducation +++• Remplace le symptôme• Aide aux adaptations de traitement• Authentifie les hypoglycémies• Objective l’efficacité de l’exercice
physique• Apprécie l’effet de l’alimentation• Horaires variables
Objectifs thérapeutiques
• HbA1c < 6,5 % +++
• Glycémie à jeun 0,8 à 1,20 g/l• Glycémie post prandiale < 1, 50 g/l
• si HbA1c > 6,5 % à 2 reprises => renforcement du traitement conseillé
• si HbA1c > 8 % => renforcement obligatoire du traitement
Objectifs thérapeutiques dans cas particuliers
• Entre 70 et 80 ans : – HbA1 c < 7.5 %– Glycémies à jeun < 1, 50 g/l– Glycémies post prandiales < 1,80 g/l
• > 80 ans ou espérance de vie courte - HbA1c <8%
Traitements hypoglycémiants
• Metformine• Sulfamides hypoglycémiants et glinides• Inhibiteurs des alpha glucosidases• Glitazones• Benfluorex• Insuline
Physiopathologie du diabète de type 2
Hyperglycémie post-prandiale
Hyperglycémieà jeûn
Hyperproduction hépatique de glucose
Augmentation de la
synthèse des triglycérides
Alimentation
Troubles de l’insulinosécrétion
Insulinorésistance périphérique
Augmentation de la lipolyse
Hyperglycémie post-prandiale
Hyperglycémieà jeûn
Hyperproduction hépatique de glucose
Augmentation de la synthèse
des triglycérides
Alimentation
Troubles de l’insulinosécrétion
Insulinorésistance périphérique
Augmentation de la lipolyse
Metformine
Inhibiteurs des alpha-glucosidases
Sulfamides et glinides
Glitazones
insuline
Metformine : Glucophage®, Stagid®, Metformine®
Production hépatique de glucose ++ (foie)
Sensibilité à l’insuline
Captation tissulaire du glucose
1 ère intention si surpoids +++-CI insuffisance rénale
anoxie tissulaire potentielle
opacification iodée
situation aigue
Metformine : Glucophage®, Stagid®, Metformine®
Efficacité démontrée sur:
- glycémie : HbA1c
- poids : stabilité
- prévention des complications macrovasculaires
Sulfamides hypoglycémiantsAmarel ®, Daonil ®, Diamicron®
- Libération d’insuline par pancréas
- Complications microvasculaires surtout chez les sujets sans surpoids important( BMI < 28 )
Modérée des complications macrovasculaires
1 ère intention si pas de surcharge pondérale importante
2 ème intention après échec de metformine seule (en association)
CI Insuffisance rénale et hépatique
Allergie aux sulfamides
Glinides : Novonorm®
- insulinosécrétagogue oral d’action rapide
- restaure les pics post-prandiaux d’insuline
- diminue les glycémies post-prandiales
- CI : insuffisance hépatique
- Risque : hypoglycémie
- Même place que les sulfamides hypoglycémiants mais un peu moins puissants => ne pas les associer
Inhibiteurs des alphaglucosidasesGlucor®, Diastabol®
- Inhibition de l’hydrolyse enzymatique des glucides au niveau de la bordure en brosse des entérocytes
- glycémie post-prandiale
- faible activité hypoglycémiante
- Pas de contre-indication
- Effets secondaires : tolérance digestive
Glitazones : Actos®, Avandia®
- agonistes sélectifs des récepteurs nucléaires PPAR gamma
- sensibilité tissulaire à l’insuline (muscles++)
transport du glucose et son stockage (glycogène )
dégradation des cellules béta pancréatiques
- Stimulent la différenciation adipocytaire et AGL et TNF
- glycémie post-prandiale et insulinémie
- effet retardé sur plusieurs semaines- effets secondaires : - prise de poids (!!!) - décompensation d’une insuffisance cardiaque - oedèmes
Glitazones : Actos®, Avandia®
Contre-indications
- Insuffisance cardiaque ou ATCD d’insuffisance cardiaque
- Insuffisance hépatique (transaminases > 2N)
- Association avec l’insuline
Surveillance
- ALAT et ASAT
- NFS
Glitazones : Actos®, Avandia®
En monothérapie en particulier si surpoidssi metformine contre-indiquée ou mal tolérée
En association (bithérapie) après échec de monothérapie avec - metformine en particulier si surpoids
- sulfamides hypoglycémiants si metformine contre-indiquée ou mal tolérée
Nouvelles associations
Metformine + Glitazone (Rosiglitazone) :
Avandamet® 1000/2mg ou 1000/4mg : 1-0-1
Metformine + Sulfamide (Glibenclamide):
Glucovance® 500/2,5mg : 1 à 6 cps/j
Débuter un traitement médicamenteux
• Quand? Echec de la prise en charge non médicamenteuse– HbA1c > 6,5 %
• Par quoi?selon poids et fonction rénale
• Comment apprécier l’efficacité?
– HbA1c à 3 mois– +/- glycémies capillaires
• 10 jours après avoir été mise sous metformine 850 1 comprimé / jour , elle se plaint à son pharmacien de troubles digestifs à type d’état nauséeux et diarrhées
question du pharmacien ?
• 10 jours après avoir été mise sous sulfamide glimepiride (AMAREL® ) 2 mg, elle signale à son infirmière des malaises à type de fatigue et pseudo-vertiges
question de l’infirmière?
Effets secondaires principaux
- Metformine : Troubles digestifs ++=> instauration progressive du traitement=> prise des cps au cours du repas
- Sulfamides et Glinides : Hypoglycémies=> informer sur risque hypoglycémique
(repas moins copieux, activité physique ...)=> instaurer une autosurveillance glycémique=> éduquer au resucrage
• 3 ans plus tard, Madame BERNADETTE est traitée par glibenclamide 15 mg/j (daonil 5 : 3cp/j), Metformine 1000 (glucophage) 3 comprimés/j.
• Elle a constaté une ascension progressive de ses glycémies à jeûn (1,50 à 1,80 g/l);l’ HbA1C est à 8.5 %. Son poids s’est stabilisé à 64 kg.
Quel est le problème posé ? Proposez-vous des modifications
thérapeutiques ? Si oui, lesquelles ? Pourquoi ?
NOUVEL ARBRE DECISIONNEL(en cours de validation/AFSSAPS et ANAES)
SURPOIDS ABSENCE DE SURPOIDS
INTOLERANCE A LA METFORMINE
METFORMINE INSULINOSECRETEUR
METFORMINE+GLITAZONE INSULINOSECRETEUR+GLITAZONE
TRITHERAPIE INSULINOTHERAPIE
± METFORMINE
- en particulier si surpoids et diabète récent
- en alternative à insulinothérapie
TRITHERAPIE ORALE
Metformine + Glitazone + Sulfamide
Diabète de type 2 : Diabète de type 2 : une maladie qui s’aggrave au cours du tempsune maladie qui s’aggrave au cours du temps
Adapté de l ’UKPDS. Group. Diabetes 1995; 44 : 1249-1258.
100
80
60
40
20
0- 12 - 10 - 8 - 6 - 2 0 2 6 10 14
Années
Intolérance
en
glucose
Glycémie
à jeun
élevée
Fonctionnalité des cellules (%)
Diagnostic
Passage à l’insuline nécessaire
Evolution naturelle du diabète de type 2
Toujours vers une majoration de l’hyperglycémie
Mode de vie
Mode de vie +
Metformine
Mode de vie + Metformine + glitazone +/-
sulfamide
insuline
Cusi & Cunningham. Diabetes Care 1995;18:843-851
300
200
00800 1200 1600
Heures2000 2400 0400 0800
400
100
Echec ADOBedtime Insuline ± ADO
(mg/dL)Glycémies
DT2 : le concept de l’insulinothérapie basale
Nadir glycémique 02- 04 heures
Insuline basale
des excursions glycémiques post
prandiales non modifié
Combiner les ADO à l’insuline : en pratique
. On continue Sulfamide + Metformine aux mêmes posologies (le plus simple)
Si hypoglycémies dans la journée lors de la titration des doses d’insuline , on diminue le sulfamide
. On continue la metformine seule :
- prise de poids moindre
- mais doses d’insuline plus importantes
- et risque de déséquilibre à l’arrêt du sulfamide
En pratique• NPH ou Lantus ou Levemir
– 10 unités au début puis augmenter de 2 à 4 U tous les 2 à 3 jours
– Objectif : glycémie à jeun < 1 g/l sans hypoG nocturne
• Adapter les hypoglycémiants
• Education +++ réseau Surveillance: 2 contrôles/j
Au réveil: adaptation de l’insulineAvant le dîner: effet des hypoglycémiants
• 3 ans plus tard elle revient car elle a soif, a maigri de 4 kgs sans avoir rien changé.
• Elle est traitée par METFORMINE 1000x3/j, DAONIL 5mgx3/j et LANTUS
• 40 u au diner.• HbA1c 10,1 %• Glycémies post-prandiales : 2 à 2,5 g/l
Que faire?
Cétonurie
• À rechercher +++ => insulinopénie• Recherche de circonstances
déclenchantes de décompensation
• passage aux multi-injections d’insuline
• comment ? => hospitalisation
Différents types d’insuline
Analogues rapides : HUMALOG®, NOVORAPID®
Analogues lents : LANTUS®, LEVEMIR®
Insulines intermédiaires : NPH
Insulines rapides : ACTRAPID®, INSUMAN RAPID®,UMULINE ORDINAIRE®,
Mélanges NPH + Ins. Rapides : MIXTARD®, PROFIL®
Mélanges NPH + Analogues rapides : NOVOMIX 30®,HUMALOG MIX 25®et 50®
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