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« Traitements pharmacologiques et chirurgicaux, étiologiques et symptomatiques
des troubles sexuels masculins »
Dr Vincent HUPERTANUrologue – Sexologue Hôpital Bichat Paris
http://www.santesexuelle-droitshumains.org/
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cGMP-specific
protein kinase
Cellule endothélialeL-Arginine
O2
Guanylate
cyclase
GTP
cGMPK+
Ca2+
Decreased
Ca2+
Relaxation
musculaire
lisse
& érection
Monoxide
d’azote
NO
Cellule musculaire
lisse
Inhibiteur de PDE5 augmente la réponse du tissu
érectile à une stimulation sexuelle
5'GMP
PDE5
Stimulation Sexuelle
IPDE5
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*Inhibition augments ability to attain and sustain an erection induced by physiologic stimuli.Wallis RM et al. Am J Cardiol 1999;83:3C-12C.
Stimulation psychogène Stimulation locale
(tactile)
Stimulation neuronale
GTPActivation du
Guanilate cyclase
cGMP
PDE5*
GMP
Dégradation
Vasodilatation neuronale et des espaces sinusoïdes du corps caverneux
Relaxation du muscle lisse
Libération du NO
Mécanisme périphérique de
l’érection
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Recommandations avant la prescription
• Vérifier que le patient est autorisé à l’exercice physique que représente le rapport sexuel
– Montée de 2 étages;
– 20’ de marche par jour
• Prudence si anomalie des corps caverneux, pathologie hématologique (leucémie, myélome, drépanocytose)
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Contre-indications
• IDM récent (< 6 mois), Insuffisance cardiaque sévère non contrôlée, angor instable
• Insuffisance hépatique sévère
• Hypotension (TA < 90/50)
• AVC récent (< 6 mois)
• Troubles héréditaires dégénératifs de la rétine (sildénafil, vardénafil)
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Contre-indications IPDE5
Dérivés nitrés
• Trinitrine (Cordipatch, Diafusor, Discotrine, Lénitral, Natispray, Nitriderm, Trinipatch, Trinitrine)
• Isosorbide dinitrate (Isocard, Langoran, Risordan)
• Isosorbide mononitrate (Monicor)
• Nitroprussiate de sodium (Nitriate)
Produits donneurs de Monoxyde d’azote (NO)
• Linsidomine, molsidomine (Corvasal, Molsidorex)
Produits ayant une action de type nitré
• Nicorandil (Adancor, Ikorel)
Poppers
• Nitrite de Propyle, nitrite de Butyle
Ne pas arrêter les dérivés nitrés en cas d’ischémie résiduelle non maitriséeDérivés nitrés contre-indiqués : 24h après la prise de sildénafil/vardénafil,
48h après la prise de tadalafil
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Recommandations avant la prescription(consensus de Princeton)
• Absence de maladie coronarienne– Patient actif,
asymptomatique avec au plus 3 FDR cardiovasculaires
prescription sans avis cardiologique
– Patient sédentaire avec plus de 3 FDR cardiovasculaires
Avis cardiologique (test d’effort ?)
• Maladie coronarienne connue– Angor de novo ou instable
Contre-indication temporaire
– Sujet actif avec test d’effort négatif IPDE5 autorisés.
Contrôle cardiologique annuel (test d’effort ?)
– Sujet actif avec angor résiduel
Avis cardiologique
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Effets secondaires des IPDE5
> 10%• Céphalées, rougeur de la face, dyspepsie
1-10 %• Nausée, congestion nasale, vertiges, myagies, douleurs
dorsales• Troubles de la vision et des couleurs (sildénafil)• Elévation des γGT et de la créatine kinase
< 1%• Nausées, palpitations, hypo/hypertension, tachycardie,
dyspnée, douleurs oculaires, érection prolongée, œdème de la face
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Les différentes molécules
Sildénafil (Viagra®)
Sildénafil Citrate(Generique)
1cp 50 mg (quelque soit l’âge) une heure avant, à distance d’un repas gras
Tadalafil (Cialis®)
1 cp 10 mg ou 20 mg 30’ avant le rapport sexuel
1 cp de 5 mg tous les jours
Vardénafil (Lévitra®)
1 cp 10 mg 25 à 60’ avant le rapport secuel, à distance d’un repas gras
Avanafil(Spedra®)
1 cp 50 mg, 100 ou 200 30(15’) avant, à distance d’un repas gras
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Sildénafil Vardénafil Tadalafil Avanafil
Présentation Cp 25, 50,
100 mg
Cp 10, 20
mg
Cp 2,5, 5,
Cp 10, 20
mg
Cp 50,
100, 200
mg
Demi-vie 3-5 h 4-5 h 17,5 h ?
Conc
plasm
max
1h 1h 2h 0,5-0,75 h
Durée
d’action
4-5 h 4-5 h 36 h 6 heures?
Influence de la
prise
alimentaire
(graisse)
↓ absorption ↓ absorption Non
influencé
Retarde
l’efficacité
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Résultats des IPDE5
Efficacité globale 65-85%
• Psychogène 84 %• Lésion médullaire 83 %• Mixtes 77 % • Dépression 75 % • Cardiop ischémique 69 %• Organiques 68 %• HTA 68 %• RTUP 61 %• Diabète sucré 59 %• Prostatectomie rad 43 %
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Yohimbine
• Antagoniste sélectif récepteurs alpha 2
• Action centrale et périphérique
• Efficacité très discutée
• Effets secondaires (3-30%) : anxiété, troubles digestifs, rash cutané, insomnie, agitation
• Non recommandée en dehors de situation particulière (coût/peur des IPDE5)
• Non remboursé
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Apomorphine
• Uprima 2-3 mg, voie sub-linguale• Action sur noyau paraventriculaire de l ’Ht
(récepteurs dopaminergiques)• Effets 2 : nausées, céphalées, vertiges, somnolence,
hypotension, sueurs, rarement syndrome vaso-vagal avec perte de connaissance
• Précautions : assoc antiparkinsoniens, NLP• Association possible aux dérivés nitrés• Efficacité inférieure au sildénafil• Non remboursé
Made by @hupertanInjections intra-caverneuses (IIC) de PGE1
• Efficacité : 55-93%• Effets secondaires : douleurs (29%), priapisme (1-2%), hématome, fibrose
des corps caverneux (0,8%-23,3%)• Précautions : anti-coagulant(relative), fibrose des corps caverneux • Remboursement (médicament d’exception)
– Neuropathie diabétique avérée– Para/tétraplégie– Séquelles de chirurgie (prostatectomie radicale, cystectomie totale, éxérèse
colo-rectale) et RT abdomino-pelvienne– SEP– Séquelles de priapisme– Séquelles de chirurgie vasculaire (AAA)– Traumatismes de bassin compliqués de troubles génito-urinaires
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Injections intra-caverneuses (IIC) de PGE1
• Alprostadil (Edex, Caverject) 10 et 20 μg)
• Inducteur de l’érection par stimulation de récepteurs intra-caverneux provoquant une relaxation du muscle lisse par augmentation de l’AMPc
• Indications :– Contre-indication du traitement oral– Echec du traitement oral– Chirurgie carcinologique prostatique
ou vésicale– Préférence du patient– Rééducation érectile précoce après
prostatectomie radicale
• C ind : hypersensibilité, risque priapisme (drépanocytose, myélome, leucémie)
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Injections intra-caverneuses (IIC) de PGE1
• Réaliser plusieurs injections tests (confirmer l’efficacité, déterminer la dose optimale, faire l’apprentissage)
• Informer le patient (document écrit)– Risque d’érection prolongée et mesures correctrices à prendre
– Respecter au moins 24h entre 2 injections
– Ne pas augmenter la dose sans avis médical
– Utiliser un préservatif si partenaire susceptible d’être enceinte
– Risque de nodule/fibrose/déviation de la verge
• Surveiller régulièrement le patient (modification de dose, arrêt du traitement, palpation de la verge)
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Alprostadil intra-urétral 250/500/1000
• Cind : hypersensibilité, anomalie anatomique (sténose urètre, hypospade), urétrite, risque de priapisme, activité sexuelle déconseilllée, hypotension)
• Précautions : titration, apprentissage, contraception/préservatif
• Effets 2 : érection douloureuse, brulures urétrales/vaginales, urétrorragies, vertiges, hypotension, érections prolongées
• Efficacité : moindre que les IIC (50% rapport réussi)
• Indications limitées: patient réfractaire aux injections ?
• Non remboursé
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• Cind : hypersensibilité, anomalie anatomique (sténose urètre, hypospade), urétrite)
• Remboursement?
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Alprostadil intra-méatiqueVITAROS®
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Vacuum
• Utilisation quotidienne possible
• Contrainte (gène de l ’anneau, anneau limité à 20 ’)
• Effets 2 : douleurs, engourdissement, pétéchies, pénis froid, pbéjaculation, convivialité ?
• Efficacité 40-80% mais taux d’abandon 40-65%
• Coût (259 €), non remboursé
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Chirurgie
• Revascularisation (anast art épig - V dorsale prof, art épig - art dorsale anast à la V dorsale) – indications exceptionnelles
• Chirurgie veineuse(ligatures veineuses, embolisation) –ABANDONNÉE!!!
• Chirurgie des déformations péniennes
• Implant pénien
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L’Implant pénien• INDICATION:
– dysfonction érectile organique prouvée et réfractaire (patient diabétique évolué, vasculaire, iatrogène après cancer pelvien, postpriapisme, blessé médullaire), ou une contre-indication définitive à tous les traitements proposés, y compris éventuellement le vacuum (système érecteur à dépression négative).
– Le patient devra donc être motivé, avec un minimum de disponibilités physiques et de dextérité manuelle
• INFORMATION DU PATIENT:– la plus complète possible doit être donnée au patient(au couple!!!), sur les attentes, les risques, le
fonctionnement
– l’implant n’agira que pour obtenir l’érection!
– l’aspect irréversible de l’intervention et définitif
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Types d’implants
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PE
Réponse normale
Ejaculation Prématurée
Phase d’exitation
brutale
Ejaculation rapide
associée à un
orgasme
Courte phase de plateau
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Pharmaco-thérapie• Dapoxetine
• AMM
• IELT multiplié par 3,5 fois à la demande, 1 cp 1 à 3 heures avant la relation sexuelle
• Problème économique
• ISRS
• Paroxétine (monter et diminuer progressivement) fluoxétine citalopram
• Hors AMM
• IELT mutliplé entre 5 à 12 fois
• Si érections capricieuse
• iPDE5
• Autres traitement hors AMM
• ADT
• Antalgique central: TRAMADOL 1 à 2 heures avant RS, 50 à 100 mg en une seule prise
• Anesthésique locaux (oui et non) – Emla®, Tempe® en spray
• Alphabloquants – diminue le volume de l’éjaculation sans modifier l’IELT. Paralyse les vésicules séminales. Il existe aussi une action centrale
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Physiologie en video
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