Traitement des troubles fonctionnels intestinaux
Clotilde Baudry 24 mai 2008
Traitement TFI
• Relation médecin - malade • Éducation • Psychothérapie de soutien • Enquête alimentaire • Monitoring des symptômes
Enjeu des traitements: innocuité +++ (pathologie bénigne) rapport coût-efficacité difficulté d’évaluation (effet placebo 30%)
Arsenal thérapeutique
Traitement symptomatique
Psychothérapie Hypnose
Antidépresseurs
Agonistes antagonistes
5-HT
Probiotiques
Modificateurs transit
Régime alimentaire
Antispasmodiques Symptômes TFI
Régime alimentaire: régime d’exclusion
► pas d’intérêt à des régimes d’exclusion
► intérêt potentiel de façon individuelle (excès de fibre, lactose, alcool, caféine …)
Régime alimentaire: apports en fibres
Fibres: diminution pression intracolique et accélération transit
Lesbros, 2004: méta-analyse
13 ECR
- efficacité globale: NS
- Majoration douleur et ballonnements possibles
-bénéfice potentiel: C-SII
Modificateurs du transit
► laxatifs - Irritants - Osmotiques: DUPHALAC, FORLAX, MOVICOL, TRANSIPEG - Lubrifiants: LANSOYL - Mucilages: SPAGULAX, TRANSYLANE
► anti-diarrhéiques -lopéramide: IMODIUM, ARESTAL - élixir parégorique - cholestyramine
► pansements intestinaux - argiles naturels: SMECTA, ACTAPULGITE
Efficacité sur les troubles du transit – Pas d’efficacité sur l’évaluation globale
Antispasmodiques
Antispasmodiques neurotropes (anticholinergiques) - teinture de belladone - butyl scopolamine (BUSCOPAN) - iodure de tiemonium (VISCERALGINE) - bromure de clidinium (LIBRAX)
► Antispasmodiques musculotropes - chlorydrate de mébévérine (DUSPATALIN) - bromure de pinavérium (DICETEL) - phloroglucinol (SPASFON)
► Agoniste µ opioïde périphérique - trimébutine (DEBRIDAT)
► Montmorillonite bedellitique (BEDELIX)
Antispasmodiques: méta-analyses
n études Type de traitement
Gain vs placebo
(%)
OR
Poynard 1994 26 Mébévérine Pinaverium
Trimébutine
27
Jailwala 2000 16 Pinaverium Trimébutine
15 - 67
Poynard 2001 23 Mébévérine Pinaverium
Trimébutine
18 OR 2,1
Lesbros 2006 24 NS NS
Résultats contradictoires
Antispasmodiques
Montmorillonite bedellitique: BEDELIX
524 SII (Rome I) MG + HGE libéraux
SII-C: gain vs placebo 18%, p
Résultats contradictoires Hétérogénéité des études, limitant qualité des méta-analyses Bonne tolérance ( ! anticholinergiques) Sauf Spasfon et Bedelix, aucun antispasmodique n’a été réévalué récemment
Antispasmodiques
Antidépresseurs: tricycliques
Rationnel: anti-cholinergique, diminution nociception
Jackson, 2000: méta-analyse
Drossman, 2003: ECR n=216 desipramine vs placebo NS en intention de traiter, p=0,16 p=0,01 en per-protocol (mauvaise compliance ++)
Effets secondaires: 30%, mauvaise compliance
Antidépresseurs: IRS
4 ECR: - bénéfice global - pas d’amélioration significative sur symptômes digestifs
Traitement antidépresseur: en pratique
- tricyclique - prise vespérale
- paliers tous les 4 à 5 jours - doses non antidépressives (30-50 mg/j)
- durée 6 à 12 mois puis décroissance
Agents sérotoninergiques: rationnel
Antagonistes 5-HT3 sensibilité et motricité
Agonistes 5-HT4 motricité et sécrétion
D-SII C-SII
Sérotonine (5-hydroxytryptamine, 5-HT) = neurotransmetteur
(sensibilité viscérale, motricité, sécrétion digestive) via récepteurs 5-HT3 et 5-HT4
5-HT3 antagonistes
Cremonini, 2003 Alosetron n=3298 F D-SII
OR 1,8 95% IC 1,57-2,10
Lesbros, 2004 Alosetron n=2602 F D-SII
OR 2,2 95%IC 1,9-2,6
Andresen, 2008 Alosetron Cilansetron
n=3024 n=1116
H et F NC et D-SII
OR 1,60 95%IC 1,49-1,72
Méta-analyses:
Efficace chez D-SII Effets secondaires:
constipation sévère, colite ischémique (0,2%) Non disponible hors USA
5-HT4 agonistes: tegaserod
Tegaserod 4/12 mg
vs placebo
n=1585
C-SII
OR 1,17
NNT 17 placebo tegaserod
Evans, Cochrane Database, 2007
Efficace chez C-SII Effets secondaires: AVC, IDM
Non disponible en Europe
Autres agents sérotoninergiques
Renzapride: agoniste 5-HT4/antagoniste 5-HT3
1 ECR n=48, F, C-IBS Accélération significative transit colique (scinti), p=0,05 Pas d’effet sur symptômes
Camilleri, Clin, Gastroenterol Hepatol, 2004
Probiotiques
Rationnel: altération microflore intestinale chez TFI aggravation symptômes post-infection
Restauration qualitative et quantitative de la flore bactérienne
Symptômes TFI:
12 ECR
Probiotique vs placebo
RR 0,77 (0,62-0,94)
NNT 7,3
McFarland, World J Gastroenterol, 2008
Très prometteur Bonne tolérance
Peu de données sur souche et dose efficace
Probiotiques
Douleur abdominale:
10 ECR
Probiotique vs placebo
RR 0,78 (0,69-0,88)
NNT 8,9
Autres
Antibiotiques
Rationnel: colonisation bactérienne du grêle chez 30%
Autres: Corticoïdes, antagonistes CRH1, plantes-herbes chinoises…
Pimentel, 2006
ECR n=87
AB non absorbable: rifaximine vs placebo 10 jours
Efficace pdt au moins 10 sem
p=0,02
Psychothérapie cognitivo-comportementale
Kennedy, 2005
ECR, n=149
Mebeverine+PCT vs mebeverine
Efficacité jusqu’à 6 mois
Psychothérapie cognitivo-comportementale
37%
Répondeurs %
n=135 n=66
p=0,0001 Drossman, 2003
ECR, n=216
Efficacité PCC p=0,0001
Hypnothérapie: résultats à court terme
Efficace sur symptômes digestifs Tan, Am J Clin Hypnosis, 2005 14 études, 699 patients
Efficace sur qualité de vie Gonsalkorale, Am J Gastroenterol, 2002 Etude ouverte N=250
Hypnothérapie: résultats à long terme
Score
Gonsalkorale, Gut, 2003
ECR n=204
71% répondeurs 81% maintien à 5 ans
Hypnose: efficacité initiale et à distance Mais peu disponible, opérateurs dépendants
Conclusion (1)
Classe thérapeutique Efficacité (grade)
Régime alimentaire C
Modificateurs du transit C
Anti-spasmodiques B/C
Antidépresseurs A/B (tricycliques)
Agoniste 5HT4 / Antagonistes 5HT3
A
Thérapies cognitives A/B
Conclusion (2)
Symptôme 1e ligne 2e ligne prédominant
Douleur Antispasmodiques Tricycliques Hypnose/Psychothérapie
Diarrhée Lopéramide 5-HT3 antagoniste
Constipation Fibres, laxatifs 5-HT4 agoniste
Ballonnements Antispasmodiques Probiotiques Laxatifs 5-HT4 agoniste Tricycliques
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