Profa. Dra. Helaine Milanez
Professor Assistente
Departamento de Tocoginecologia
FCM/CAISM/UNICAMP
Toxoplasmose na gestao
UNICAMP
JORNADA DE PATOLOGIA CLNICA
SBPC CAMPINAS - 2011
A dimenso do problema toxoplasmose
muito freqente em todo o mundo
EUA: 500-5000 crianas nascidas a cada ano
Frana:
> 50% populao com evidncia de imunidade
Afeta 1-2 crianas/ 1000 RN por ano
750-1500 RNs infectados a cada ano
Taxa de soroconverso gestantes: 4-5%
Sem tratamento pode evoluir com formas severas
Bessieres et al., Eur J Obstet & Gynecol and Reprod Biol 94(2001): 37-41
Desmonts & Couvreur. Ann Pediatr 1984; 31 (10): 805-9
Montoya & Remington , 2008; JID 47:554-64
Toxoplasmose- Brasil Soroprevalncia: varivel
Elevada soropositividade em reas pobres e rurais (Bahia-Oliveira et al.,2001)
Baixa prevalncia:
Regio Sudeste :
Regio metropolitana de S.P.- 32%
( Vaz et al, 1990)
reas endmicas Regio Sul (RS e PR)
Soropositividade: >70% da populao (Spalding et al.,2003; Reiche et al. 2002)
Soroprevalncia de Toxoplasmose no Brasil em
diferentes regies
Local/autor IgG+(%)
MS; Figueir et al,2007
PR; Reiche et al., 2000 67
CAISM-UNICAMP, 2001-5 66,5
Recife; Porto et al., 2008 75
Salvador; Santos et al., 1995 77,4
RS; Spalding et al., 2005
2,87
74,5
IgM+ (%)
0,4
n
32.512
1.164
4759
503
1024
3,6 2126
1,8
4,5
2,8
91
Campinas; Stella et al., 2004 56,1 2,5 2199
Perfil sorolgico por MEIA-Axyms para
2199 amostras de rotina pr-natal Rede Bsica de Sade de Campinas, 3 a 5/2001
56%
39%
3% 2%
Imune
Susceptvel
Infeco possvel
Infeco duvidosa
Stella, 2004
Estimativa para casos de toxoplasmose
congnita no Brasil
0,3 a 5 /1000
Pedreira, 2005
Toxoplasma gondii
Ciclo evolutivo do Toxoplasma gondii
Cisto placentrio de T. gondii
e o acometimento fetal
Acometimento feto-neonatal
Deficits sensoriais (auditivo, visual)
Retardo de desenvolvimento neuro-psico motor
Leses SNC (microcefalia, calcificaes cranianas, hidrocefalia, convulses)
Coriorretinite
*** Maior parte assintomtica ao nascimento (95%)
*** Mortalidade geral de 12% em sintomticos
Remington et al., 2005
Acometimento fetal na toxo congnita
Alteraes de SNC na toxo congnita
Infeco pelo toxoplasma na gestao
maioria das pacientes assintomtica (90%)
(diagnstico sorolgico)
necessidade de parasitemia para infectar o feto:
- infeco aguda
- reativao de doena latente
(imunodeprimidas: HIV, Tx, imunossupressores)
Risco de infeco congnita de acordo com a
idade gestacional soroconverso materna
Dunn et al., Lancet, 1999; 353: 1829-33
Idade Gestacional
Ta
xa
de t
ran
sm
iss
o m
ate
rno
-feta
l
Risco de desenvolvimento de sinais clnicos em crianas 3 anos de acordo com a IG soroconverso materna
Na presena de infeco congnita
Risco IC 95%
Idade Gestacional (sem)
Ta
xa
de
se
q
ela
s d
a T
ox
op
las
mo
se
co
ng
n
ita
4 8 12 16 20 24 28 32 38 40
Dunn et al., Lancet, 1999; 353: 1829-33
Dvidas
Screening sistemtico na gestao?
Qual o melhor mtodo laboratorial de diagnstico sorolgico na gestante?
necessrio o tratamento em qualquer fase da infeco durante a gestao?
Consegue-se realmente reduzir as sequelas nos casos tratados?
Diagnstico sorolgico
da toxoplasmose na gestao
IgA , IgM (ELISA) e RFC em toxoplasmose
Sznsi et al., 1997
0.000
0,150
0,300
0,450
0,600
0,750
0.900
1,050
1.200
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1:16
1:32
1:64
1:128
1:256
1:512
1:1024
RFC
Anti P30 IgA
Anti P30 IgM
Problemas com sorologia para
toxoplasmose e deteco de IgM
altos ndices de IgM residual (infeco pregressa)
at 60% de falso positivo de IgM
necessidade de confirmao por diferentes tcnicas em laboratrio de referncia
Liesenfeld et al., 2001
Teste sorolgico para T. gondii (IgG)
IgG (-):
no infectado
retestar em 3 sem
IgG (+):
infectado
Sorologia para determinar tempo de infeco (IgM)
IgG (+)
IgM (-)
infeco com
mais de 1 ano
IgG (+)
IgM (+)
1. infeco a menos de 2 anos
2. Falso positivo IgM
Obter 2 amostra e enviar para laboratrio de
referncia (IgM, IgG, IgA, IgE, avidez de IgG)
Murray et al., 1999
Avidez IgG - toxoplasmose pelo Vidas
Grupo I - infeco 4 meses
Grupo II - infeco 4-9 meses
Grupo III - infeco > 9 meses
Peloux et al., 1998
Curva ROC de desempenho da avidez da IgG
para diagnstico de toxoplasmose
Cozon et al., 1998; Eur J Clin Microbiol Infect Dis 17: 32-6
0
20
40
60
80
100
0 20 40 60 80 100
Sensib
ilidade (
%)
35% 33%
31% 29%
27% 25% 23%
21%
1 - Especificidade (%)
Avidez de anticorpos no diagnstico
da toxoplasmose aguda na gestao
Avidez alta exclui infeco aguda nos trs meses
precedentes (quatro, dependendo do Kit VIDAS ou
MERIEUX)
Teste de valor para definir infeco recente em uma
nica amostra
Interpretao:
Camargo et al.2001
RELAO AVIDEZ IgG PARA TOXOPLASMOSE
E DATA DA INFECO
ndice de avidez de IgG (%) Data da infeco
< 15 < 3 meses
15-29 Duvidoso
> 30 > 6 meses
Fonte: Newton et al., 1999
Abordagem para
toxoplasmose na
gestao
Gestantes com primoinfeco
Investigao da infeco fetal
Diagnstico de infeco fetal
Laboratorial
Sorologias ( IFI, ELISA)
PCR
inoculao em camundongo
cultura celular
Ultra-som
Confirmao da infeco fetal
Cordocentese ( IG > 20 sem)
Exames especficos
Exames inespecficos
Amniocentese (IG > 18 sem)
Identificao do agente infeccioso
Biologia molecular (PCR)
Diagnstico da infeco fetal
(cordocentese/ amniocentese)
Desempenho das tcnicas laboratoriais no
diagnstico da infeco congnita por
toxoplasmose
Fonte: Foulon, 1999
Sen.
Esp.
VPP
VPN
Inoc.
Camund.
N=90
58
98
93
87
Cult.
celular
N=48
15
100
100
76
PCR
N=65
81
96
87
94
P C R +
inoc. camund.
N=46
91
88
97
91
PCR +
cult. celular
N=23
93
78
97
88
Diagnstico
da infeco fetal
PCR negativo significa que a
probabilidade de infeco fetal
pequena porm no pode ser afastada
completamente
DUNN et al., 1999
Abordagem para toxoplasmose fetal
(Frana)
Espiramicina 3g/d
US 2sem/2sem
Gestantes com primoinfeco
Amniocentese
PCR NEGATIVA POSITIVA
< 17s : interrupo da gestao
> 17s: pirimetamina/sulfa e
espiramicina em ciclos de 3 sem
Tratamento da toxoplasmose na gestao
Feto no acometido
Espiramicina 500mg - 2 cp. VO 8/8hs at o final da gest.
Feto acometido
(a+b+c) x 3 sem + (d) x 3 sem + (a+b+c) x 3 sem + ....)
a) Sulfadiazina 500mg - 2cp. VO 8/8hs
b) Pirimetamina 25mg - 2cp. VO /dia
c) cido Folnico 15mg - 1 cp. VO/dia
+
d) Espiramicina 500mg - 2cp VO 8/8 hs
3 semanas
3 semanas
Efeito da espiramicina na evoluo de 524
gestaes com infeco materna por toxoplasma
Sem tratamento Com tratamento
Fonte: Daffos et al., 1988
0
20
40
60
80
100
%
Morte perinatal
Infeco congnita severa
Infeco congnita leve
Infeco congnita subclnica
Sem infeco
Evoluo adversa em pacientes recebendo
tratamento antenatal ou neonatal para
toxoplasmose congnita
Pyer & Wen, Clin Obstet Gynecol, 1999
Seqelas Pr-natal Neonatal
Convulso 17
Espasticidade / paralisia 22
Coriorretinite 6-13 2,4
Hidrocefalia / microcefalia 2
Calcificao intracraniana 9
Retardamento mental / MDI < 50 21
Tratamento
Efetividade do tratamento pr natal na toxo congnita:
metanlise de dados individuais
SYROCOT study group
26 coortes; 1438 mulheres
Fraca evidncia de que o tratamento iniciado at 3 semanas da soroconverso reduz TV
Sem evidncia de que o tratamento antenatal reduz manifestaes clnicas
Maior IG soroconverso esteve associada com > TV, reduziu risco de leses intra
cranianas mas no em leses oculares
SYROCOT; Lancet 2007; 369: 115-22
Triagem
de infeces
durante a
gestao
OBRIGADA PELA ATENO!!
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