Toux, Expectoration
Hémoptysie
2ème A MédecineProf. M. Benzarti
LA TOUX
I- DéfinitionII- MécanismesIII- Etude cliniqueIV- Etiologies de la touxV- ComplicationsVI- Conduite à tenir
Définition
Acte réflexe ou volontaire expulser violemment l’air , les sécrétions et les corps étrangers contenues dans les voies aériennes(VA).
Mécanisme de défense de l’organisme face à une agression des VA ou de certains organes avoisinants.
LA TOUX
I- DéfinitionII- MécanismesIII- Etude cliniqueIV- Etiologies de la touxV- ComplicationsVI- Conduite à tenir
Mécanismes
Trois temps :1- Une inspiration profonde2- Une mise sous tension de la cage
thoracique(glotte fermée)3- Ouverture brusque de la glotte ,
expulsion de l’air (secousse de la toux) toux : expiration brusque et bruyante
Mécanismes Réflexe tussigène :
1- Zones sensibles :voies respiratoires supérieures, arbre trachéo-bronchique, bifurcation trachéale(carène), médiastin , plèvre, diaphragme, région sous diaphragmatique..
2- Voies afférentes : nerf vague3- Centre:bulbaire (noyaux des
pneumogastriques)4- Voies efférentes : moelle et nerfs rachidiens
moteurs de la glotte , des muscles expiratoires et des muscles de la paroi abdominale.
LA TOUX
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Etude clinique L’interrogatoire : caractères de la toux
Son ancienneté : toux aiguë récente ou chronique (3-4 semaines)
Sa périodicité dans la journée , dans l’année Son horaire : au réveil (matinale) , nocturne
ou permanente Sa productivité : toux sèche ou productive Son type : quinteuse, rauque…. Ses facteurs déclenchants : effort ,
changement de position , déglutition….
Etude clinique
1-Toux sèche : brève , ne ramène pas d’expectoration. Parfois douloureuse et fatigante. A calmer par des anti-tussifs.
Elle peut se voir dans : * broncho-pneumopathies virales
* affections pleurales * corps étrangers intra bronchiques * tumeurs bronchiques
Etude clinique
2-Toux productive ou toux grasse : suivie d’une expectoration ou crachat évacuation des secrétions bronchiques, elle est donc utile et doit être respectée.
Elle est souvent matinale et peut s’observer au cours* de la bronchite chronique* des dilatations des bronches(DDB)* des suppurations pulmonaires ou pleurales* de l’œdème aigu du poumon (expectoration mousseuse survenant après effort)
Etude clinique3-Toux quinteuse : succession de
nombreux accès de toux. Plusieurs variétés :
Toux coqueluchoide : une ou plusieurs séries de 10-20 secousses expiratoires impérieuses au début sonores puis de plus en plus étouffées suivies d’une apnée en expiration forcée puis inspiration profonde bruyante (sifflante : chant de coq)
Toux moniliforme : secousses expiratoires égales et séparées par des intervalles réguliers.
Etude clinique
4- Toux rauque : laryngite5- Toux éteinte : laryngite sévère6-Toux bitonale: paralysie d’une corde
vocale (nerf récurrent)7-Toux émétisante: toux suivie de
vomissement8-Toux syncopale : suivie d’une perte de
connaissance (collapsus expiratoire de la trachée par dystonie ou trachéomalacie)
LA TOUX
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Etiologies de la toux
Causes ORL et atteintes des VAS : rhino-pharyngites, sinusites, laryngites, tumeurs de la sphère ORL
Causes Broncho-pulmonaires:- aiguës : bronchites et pneumopathies
aiguës , la tuberculose , la coqueluche- chroniques : bronchite chronique, DDB,
asthme bronchique , tumeurs bronchiques bénignes ou malignes ,corps étrangers..
Etiologies de la toux
Causes médiastinales :- adénopathies,- pathologie oesophagienne( fistule trachéo-
oesophagienne , RGO) Causes pleurales : pleurésies , pneumothorax Causes cardiovasculaires :
- IVG- Rétrécissement mitral
Causes médicamenteuses : inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC)
LA TOUX
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V- Complications
Mécaniques : fractures de côtes , pneumothorax
Vasculaires : épistaxis, hémoptysies Syncope: au cours des paroxysmes de
toux chez des asthmatiques ou bronchopathes chroniques par hypoxie et hypoperfusion cérébrale
Abdomino-pelviennes : aggravation d’une hernie abdominale ou d’un prolapsus génital , pertes d’urines
LA TOUX
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Conduite à tenir
En dehors d’une toux aiguë dans un contexte évident (infection ..) qui disparaît en qq jours sous traitement , toute autre toux impose un bilan : Radiographie thoracique standard Bilan de tuberculose En fonction du contexte clinique :
Fibroscopie bronchique : tumeur ou corps étranger inta-bronchique
Bilan allergologique si suspicion d’un asthme Bilan cardio-vasculaire : IVG, RM PH métrie si suspicion de RGO ….
L’EXPECTORATION
I- DéfinitionII-Origine et natureIII-Etude clinique
1-Situations cliniques2-Description clinique
IV-EtiologiesV-Conduite à tenir
Définition :
Rejet au cours d’efforts de toux de secrétions anormales présentes dans l’arbre trachéo-bronchique.
Elle est toujours pathologique due à des modifications qualitatives et/ou quantitatives du mucus bronchique
L’EXPECTORATION
I- DéfinitionII-Origine et natureIII-Etude clinique
1-Situations cliniques2-Description clinique
IV-EtiologiesV-Conduite à tenir
Origine et nature
Secrétions bronchiques : Élaborées à partir des glandes
bronchiques et cellules caliciformes Rôle essentiel dans la protection de la
muqueuse bronchique et l’épuration des VA
Cils vibratiles migration des secrétions vers les VAS qui seront dégluties
Environ 100 ml de mucus produit par jour
Origine et nature Composition des secrétions
bronchiques 95% d’eau liée aux macromolécules ou
fixée dans la matrice de gel 5% de matière sèche : mucines,
immunoglobulines, anti-protéases, phospholipides, surfactant…
Mucus humain : protéoglycane, glycoprotéine atypique et lipides neutres
Régulation : nerveuse (vague)(X)
L’EXPECTORATION
I- DéfinitionII-Origine et natureIII-Etude clinique
1-Situations cliniques2-Description clinique
IV-EtiologiesV-Conduite à tenir
Situations cliniques Les secrétions bronchiques peuvent
augmenter de volume et changer d’aspect1- L’hypersécrétion bronchique due à plusieurs
stimuli :irritatifs, allergiques, inflammatoires (BC,DDB, asthme…)
2- La rétention bronchique : défaut d’élimination des sécrétions par divers mécanismes : absence de réflexe de toux, sténose bronchique, traumatisme thoracique, insuffisance respiratoire avec faiblesse musculaire
L’EXPECTORATION
I- DéfinitionII-Origine et natureIII-Etude clinique
1-Situations cliniques2-Description clinique
IV-EtiologiesV-Conduite à tenir
Description clinique
Expectoration extériorisée sous forme de crachats (à récolter dans un verre à pied* gradué transparent aspect et volume)
Expectoration mal ou non extériorisée (femmes et enfants ne crachent pas mais avalent les sécrétions bronchiques)
L’aspect , la consistance ainsi que les circonstances d’apparition et de majoration des expectorations sont importants à préciser
Description clinique Expectorations blanches,muqueuses ou mucoïdes:
la bronchite chronique Aspect « perlé » et compact : asthme bronchique Aspect de « moules bronchiques » : aspergillose et
asthme Crachats colorés purulents : surinfection
bactérienne Gélatineux et rouillés : pneumonie à
pneumocoque Fétides et nauséabondes : infection à germes
anaérobies Abondants et franchement purulents : DDB Parfois hémorragiques : cancer , DDB, embolie
pulmonaire
L’EXPECTORATION
I- DéfinitionII-Origine et natureIII-Etude clinique
1-Situations cliniques2-Description clinique
IV-EtiologiesV-Conduite à tenir
Etiologies
Pneumonie : l’expectoration Survient le 3è ou 4è jour Est de couleur rouge brique « crachats
rouillés » Peu abondante , difficile à rejeter car
visqueuse et adhérente Devient plus abondante ,
mucopurulente contenant des PN altérés vers le 9è jour.
Etiologies
Asthme bronchique :l’expectoration Survient à la fin de la crise Est visqueuse difficile à évacuer Peut contenir des grains opalescents «crachats perlés» et «moules
bronchiques»
Etiologies
Bronchectasies ou DDB : l’expectoration Est abondante(bronchorrhée) : 200-300ml/j Est matinale (« toilette matinale des
bronches ») Sédimente en 4 couches dans un verre à
pied* : Couche supérieure spumeuse aérée Couche suivante : mucopurulente ,épaisse 3ème couche : séro-muqueuse , translucide Au fond : couche jaune verdâtre
Etiologies L’œdème aigu du poumon(OAP): l’expectoration
A un aspect pathognomonique A un début brutal Est abondante A un aspect mousseux, spumeux, aéré A une couleur rose-saumon
Le kyste hydatique du poumon : vomique (totale ou fractionnée) ramenant un liquide clair «eau de roche » ayant un goût salé
L’abcès amibien : expectoration de couleur pathognomonique marron chocolat
L’EXPECTORATION
I- DéfinitionII-Origine et natureIII-Etude clinique
1-Situations cliniques2-Description clinique
IV-EtiologiesV-Conduite à tenir
Conduite à tenir Devant une personne qui crache , on
précisera : La date d’apparition des crachats : récents
ou chroniques Le volume quotidien(courbe des crachats) L’aspect (séreux, muqueux, purulent,
hémoptoique) L’horaire de survenue : matinale ou autre Les circonstances déclenchantes L’odeur , éventuellement la fétidité
(perçue ou non par le patient) (Anaérobies)
Conduite à tenir
Examens complémentaires : 1-bactériologiques :
Prélévement le matin à jeûn , 3 jours de suite. Analyse rapide des crachats (éviter la pullulation
microbienne de contamination). Lavage ou rinçage préalable de la bouche par sérum
physio(éviter la contamination salivaire) Aspiration par tubage gastrique : sujet ne sait pas
cracher Fibroaspiration bronchique : améliore les chances de
diagnostic
Conduite à tenir
Examens complémentaires : 2- Cytologiques : à la recherche de
Leucocytes altérés : infection Éosinophiles : asthme allergique Cellules tumorales ou cancéreuses
3-Chimiques et immunologiques : Dosages des IgA secrétoires Autres substances : Kallicréine, transferrine,
mucines….
LES HEMOPTYSIES
I- DéfinitionII- Etude cliniqueIII- PhysiopathologieIV- EtiologiesV- Conduite à tenir
Définition Rejet de sang provenant des voies aériennes
sous- glottiques L’hémoptysie est faite de
Sang rouge aéré Rejeté au cours d’efforts de toux Suivie les jours suivants de crachats noirâtres :
(« queue de l’hémoptysie ») A distinguer des
Hématémèses : sang provenant des voies digestives hautes (sang noir avec débris alimentaires)
Epistaxis : sang provenant des fosses nasales (origine sus- glottique)
Gingivorragies : saignement provenant des gencives
LES HEMOPTYSIES
I- DéfinitionII- Etude cliniqueIII- PhysiopathologieIV- EtiologiesV- Conduite à tenir
Etude clinique
A- Facteurs déclenchants (non constants): effort physique , insolation, bain chaud, changement climatique, épisodes cataméniaux
B- Prodromes : chaleur rétro-sternale, pesanteur thoracique, angoisse, chatouillement laryngé, goût métallique
C- Abondance de l’hémoptysie
Abondance de l’hémoptysie
1-Hémoptysie minime ou de faible abondance : crachats sanguinolents ou striés de sang sans retentissement fonctionnel.
Crachat à peine strié de sang peut annoncer une maladie grave et peut menacer de récidive importante de mauvais pronostic
bilan étiologique nécessaire
Abondance de l’hémoptysie
2-Hémoptysie de moyenne abondance: (100-300ml)* la plus fréquente,* s’accompagne de pâleur, tachycardie, de sueurs, d’anxiété parfois baisse de la TA.* évolue souvent favorablement * surveillance :TA, pouls , quantité de sang
repos au lit
Abondance de l’hémoptysie3- Hémoptysie de grande abondance : > 500ml
* signes d’anémie aiguë* encombrement bronchique* dyspnée et insuffisance respiratoire ± importants en fonction du type d’affection respiratoire sous-jacente* état de choc avec ICA peuvent s’installer rapidement
4- Hémoptysie mortelle ou fourdoyante : entraîne la mort rapidement en quelques instants , parfois hémorragie à peine extériorisée.
LES HEMOPTYSIES
I- DéfinitionII- Etude cliniqueIII- PhysiopathologieIV- EtiologiesV- Conduite à tenir
Physiopathologie Trois mécanismes :
1-Le plus souvent ,rupture de vaisseaux systémiques hypertrophiés : hypertrophie (hyperplasie) de la vascularisation systémique liée à des phénomènes inflammatoires ou cicatriciels : DDB, séquelles de tuberculose
2-Passage du sang de la barrière alvéolo-capillaire:
- Soit lésion directe par nécrose…- Soit pressions capillaires (IVG,RM,OAP,…) 3-Effraction d’un gros vaisseau : anévrisme A-
V, anévrisme de l’AP, de l’Aorte,…
LES HEMOPTYSIES
I- DéfinitionII- Etude cliniqueIII- PhysiopathologieIV- EtiologiesV- Conduite à tenir
Etiologies(1):broncho-pulmonaires
1-La tuberculose: active, séquelles, greffe aspergillaire dans une cavité résiduelle
2-Le cancer bronchique: fumeur, 40 ans 3-Les bronchectasies(DDB):poussées, formes«hémoptoïques
sèches» 4-La bronchite chronique:V° systémiq. et inflammation 5-La bronchite aigüe: infectieuse,toxique ou allergique(oédème
et inflammation) 6-Le kyste hydatique du poumon 7-Les pneumopathies infectieuses (bact ou virale) 8-L’abcès du poumon 9-Les tumeurs broncho-pulmonaires/les métastases 10-Autres causes broncho-pulmonaires:
pneumoconioses,vascularites et hémorragies intra-alvéolaires,anomalies vasculaires-angiomes, mycoses et parasitoses,traumatisme thoracique,accidents iatrogènes: BTB,…
Etiologies(2):cardio-vasculaires 1-RM:oédème,embolie,varices br.,♀enc. au 6è mois et
post-partum 2-IVG:V°br.,oédème 3-HTA:avec ou sans IVG 4-Embolie pulmonaire 5-Anévrisme des gros vaisseaux: fissurés ou rompus 6-HTAP,obstruction veineuse pulmonaire (myxome de
l’OG),… 7-Cardiopathies congénitales cyanogènes avec sténose
de l’AP 8-Troubles de l’hémostase: purpuras, hémopathies,
hémophilie…traitement anti-coagulant 9-Autres causes rares: endométriose br-pulm,splénose
thx, HTP, séquestration… 10-«Cryptogénétique»(idiopathiques):25%
LES HEMOPTYSIES
I- DéfinitionII- Etude cliniqueIII- PhysiopathologieIV- EtiologiesV- Conduite à tenir
Conduite à tenir
Devant toute hémoptysie il faut réaliser CONJOINTEMENT :
L’ interrogatoire L’examen clinique Les explorations nécessaires Et les mesures thérapeutiques
Histoire et examen clinique
Antécédents, épisode actuel et bilan clinique : TA, pouls, GS Rh,…
Voie d’abord veineuse
Examens complémentaires
GS Rh Fibroscopie bronchique TDM thoracique (DDB,…) Angiographie
pulmonaire,aortographie, artériographies sélective,…
Scintigraphie pulmonaire…
Moyens thérapeutiques
Traitement médical : étiologique et symptomatique (Anti-hémorragiques, vasopresseurs,…)
Embolisation artérielle Traitement chirurgical
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