Yenidoğanın Kronik Akciğer Hastalıkları
ve
Bronkopulmoner Displazi
hyukselefe@hotmail.comwww.cocukalerjiklinigi.comwww.cocukgogusklinigi.com
Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi
Pediatrik Alerji Bilim Dalı ve Solunum Birimi
Prof. Dr. Hasan YÜKSEL 13. Türk Toraks Derneği Kongresi
Ç���������� ���ş���� ������ ����ğ�� ������ı����ı
Yenidoğanın Kronik Akciğer Hastalıkları ve BPD
• Kr. solunum yolu hastalığı
• Kronik hipoksi
• Genel sağlıksızlık sendr.
• Gelişim geriliği
• Ağır sosyoekonomik kayıp
• Yaşam kalitesi kötü
• …………………………….
• …………………………...
Fetal Natal Postnatal Çocukluk Erişkin
İlk BPD Tanım:
RDS nedeni ile ventilatör desteği almış 32 prematüre bebekte
İzlem ve Prognoz: Klinik (YD-..), radyolojik ve patolojik bulgular
Northway et al. Pulmonary disease following respirator therapy of hyaline-membrane disease. Bronchopulmonary dysplasia. N Engl J Med 1967;276:357–68.
YD yoğun bakım ilerleme
Mortalitede azalma
BPD:
Preterm doğumun morbidite, mortalite, en sık ve en önemli uzun dönem sekeli
Bronkopulmoner displazi: Risk altındaki gruplar, histolojik gelişim
Bronkopulmoner displazi: Risk altındaki gruplar, histolojik gelişim
En yüksek risk <26 hafta gestasyonel yaşta doğum ama prematürite +
embriyonik
Psödoglandüler
Kanaliküler
Sakküler
Alveoler
doğum
Embriyonik Fetal
hafta
Anatomi bronş bronşiol Terminal bronşiol
Respiratuar bronşiol
Alveoler duktuslar
Alvsak
Kanaliküler ve sakküler evrelerin kesişiminde immatür doğum
Ehrenkranz RA et al. Validation
of the National Institutes of Health
Consensus Definition of
bronchopulmonary Dysplasia.
Pediatrics 2005.
Bronkopulmoner displazi: Sıklık
Kullanılan tanımlara göre ????
Çok düşük doğum ağırlıklı ve preterm bebeklerin yaşam beklentisinde artış
Ventile edilen yenidoğanlarda sıklık ≈ % 20.
Fanaroff AA, et al. Trends in neonatal morbidity and mortality for very low birthweight infants. Am J Obstet Gynecol. 2007.Kinsella JP, Greenough A, Abman SH. Bronchopulmonary dysplasia. Lancet. 2006.
Doğum ağırlığı azaldıkça
BPD
sıklığı artar.
Klasik BPD: Surfaktan öncesi
İnterstisyel fibrozis
Alveoler distansiyon ve alelektazi alanları
Skuamöz metaplazi
Hava yolu anormallikleri
Yeni BPD: Surfaktan sonrası
Gelişimsel duraklama
Bozulmuş alveoler gelişim
Azalmış alveol sayısı
Normalden daha büyük alveoller
Bronkopulmoner displazi: Tanımlar
Van Marter LJ. Epidemiology of bronchopulmonary dysplasia.Semin Fetal Neonatal Med. 2009
Bronkopulmoner displazi: Klinik ve Fizyolojik tanımlar
BPD Klinik Tanımı:
Postmenstruel 36. hf oksijen destek tedavisi gereksiniminin varlığı
Jobe AH, Bancalari E. Bronchopulmonary dysplasia. Am J Respir Crit Care Med 2001
Hafif BPD: 28 günlük iken O2 destek gereksimi (+)
Ancak 36 haftada yok
Orta BPD: 28 günlük oksijen destek gereksimi (+)
36 haftada FiO2 < 0.30 destek
Ağır BPD: 28 günlük oksijen destek gereksimi (+)
36 haftada FiO2 > 0.30 ya da mekanik ventilatör +
Bronkopulmoner displazi: NIH konsensusu
Gestasyonel yaş <32 hafta >32 hafta
Değerlendirme
zamanı
36 hf postmenstruel
yaş/eve taburculuk
>28 gün ama <56 gün
postnatal yaş/eve
taburculukEn az 28 gün >%21 oksijen ile tedavi +
Hafif BPD 36 hf postmenstruel
yaş/taburculukta oda
havası soluma
Postnatal yaş 56.
gün/taburculukta oda
havası soluma
Orta BPD 36 hf postmenstruel
yaş/taburculukta ≥%30
oksijen ve/veya PPV
gereksinimi
Postnatal yaş 56.
gün/taburculukta ≥%30
oksijen ve/veya PPV
gereksinimi
Ehrenkranz RA et al. Validation of the National Institutes of Health Consensus Definition of bronchopulmonary Dysplasia. Pediatrics 2005.
Bronkopulmoner displazi: Risk Faktörleri
Demografik özellikler
1. Gestasyonel pre/immatürite
2. Düşük doğum ağırlığı
3. Erkek cinsiyet
4. Gestasyonel yaşa göre küçüklük
Van Marter LJ. Epidemiology of bronchopulmonary dysplasia.Semin Fetal Neonatal Med. 2009
BPD gelişimi büyük oranda genetik yatkınlıkla ilişkilidir
Bronkopulmoner displazi: Risk Faktörleri
Perinatal ve erken neonatal risk faktörleri
1. Anneye antenatal steroid uygulanmaması
2. Koriyoamniyonit
3. Apgar skorlarının düşüklüğü
4. Perinatal asfiksi
5. Patent duktus arteriozus
6. Yüksek sıvı tedavisi
7. Mekanik ventilatör tedavisi
a. Yüksek oksijen basıncıb. Yüksek PİPc. Düşük PEEPd. Hızlı ventilasyon
Van Marter LJ. Epidemiology of bronchopulmonary dysplasia.Semin Fetal Neonatal Med. 2009
Postnatal ilk iki hafta solunum problemleri BPD gelişimini etkiler
Bronkopulmoner displazi: Risk Faktörleri
Düşük FiO2 ihtiyacı olanlar:
FiO2<0.23 (3-7. gün)
FiO2 ≤ 0.25 (14. gün)
Pulmoner Kötüleşme:
FiO2≥0.23 (3-7. günlerin bazıları)
FiO2 > 0.25 (14. gün)
Erken/persistan pulmoner disfonksiyon
FiO2≥0.23 (3-7. günlerin tümü)
FiO2 > 0.25 (14. gün)
Laughon M, et al. Patterns of respiratory disease during the first 2 postnatal weeks in extremely premature infants. Pediatrics. 2009.
Bronkopulmoner displazi: Multifaktöriyel etiyoloji
BPD
Oksijen toksisitesi
Volüm travması
Sıvı yüklenmesi
Koriyoamniyonit
Surfaktan proteinleri
Persistan inflamatuar yanıt
Kinsella JP, Greenough A, Abman SH. Bronchopulmonary dysplasia. Lancet. 2006; 367: 1421-31.
İntrauterin inflamasyon
Akc immatüritesi
Bronkopulmoner displazi: Persistan inflamatuar yanıt
IL-1β: İnflamatuar hücre aktivasyonu ve medyatör salınımı
Endotel adhezyon moleküllerinde artış
GM-CSF: İnflamatuar hücre interaksiyonu
IL-8: Nötrofil kemotaksisi
Elastazlar, endotel hasarı
Sürfaktan metabolizmasında bozulma
IL-6 ve TNF-α: Fibroblast ve kollajen artışı
Lt.ler: Nötrofil kemotaksisi, Bronkokonstirksiyon, vazokonstriksiyon
Baytur YB, Yuksel H, et al. Antenatal administration of granulocyte-macrophage colony-stimulating factor increases fetal lung maturation and endothelial nitric oxide synthase expression in the fetal rat lung. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008
Akc Gelişimi
∫
Yangı
∫
Remodelling
Bose CL et al. Bronchopulmonary dysplasia and inflammatory biomarkers in the premature neonate. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008
Bronkopulmoner displazi: İnflamatuar yanıt
Kemokinler ve adhezyon moleküller
Epitel hasarıEnfeksiyon
Hava boşluğu
Damar
Pro / Anti inflamatuar sitokinlerProteazlar, oksidatif hasar Büyüme faktörleri
Ağır BPDPeribronşiolerfibrozisSeptal fibrozisVasküler müsküler kalınlaşma
BPD’ de Histolojik değişikliklerHafif BPDAzalmış septasyonEpitel matürasyonunda azalma
tip 2 tip1 Kapiller sayısında azalmaMezenkimde kalınlaşma
BPD Gelişimi:
Kritik nokta,
Akciğer hasarı,
İnflamasyon
Remodelling
ilişkili medyatörler∫
Akc gelişimi
Bronkopulmoner displazi: Ventilatör ilişkili akciğer hasarı
İmmatür Akciğerin Mekanik Gerilimi (Barotravma)
Hücre ve ECM distorsiyonu
Büyüme faktörleri ve inflamatuar medyatörlerde değişiklikler
Hava yolu ve gelişen alveollerde inflamasyon
Kinsella JP, Greenough A, Abman SH. Bronchopulmonary dysplasia. Lancet. 2006.
Alveoler oluşumda duraklamadan çok diferansiasyonda gerileme
“De-differentiation”
Bronkopulmoner displazi: Vaskülogenezde bozulma
Yuksel H, et al Prenatal administration of GM-CSF increases mesenchymal vascular endothelial growth factor expression and maturation in fetal rat lung.Exp Lung Res. 2008
Merritt TA et al. The 'new' bronchopulmonary dysplasia: challenges and commentary. Semin Fetal Neonatal Med. 2009.
Anjiogenez Büyük pulmoner damarlar
Vaskülogenez Pulmoner kapiller yatak
VEGF/VEGF reseptörler
Ekstrauterin yüksek O2 konsantrasyon
Vaskülogenezde bozulma
Bronkopulmoner displazi: Respiratuar Fonksiyon
Distal akciğere nonhomojen hasar V/Q dengesizliği
Quine D et al. Non-invasive measurement of reduced ventilation:perfusion ratio and shunt in infants with bronchopulmonary dysplasia: a physiological definition of the disease. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2006.
Küçük hava yollarında daralma
İnterstisyel fibrozis
Ödem
Atelektaziler
Kompliyans
Bronkopulmoner displazi: Pulmoner Dolaşım
Akut akciğer hasarı Pulmoner vasküler gelişme, yapı, fonksiyonu
Kinsella JP, Greenough A, Abman SH. Bronchopulmonary dysplasia. Lancet. 2006.
Endotelde oksidan hasar
Küçük pulmoner arterlerin mediasında düz kas hipertrofisi
Pulmoner vasküler çapda daralma
Pulmoner vasküler kompliyansında azalma
Pulmoner vasküler rezistans artışı
Pulmoner Hipertansiyon
+
Bronkopulmoner displazi: Radyoloji
Akc grafisi: İlk tanımlanan değişiklikler
Klinik ağırlık ile korele değil
Skorlamada kullanım sınırlı
Akc BT: İnhomojen dağılım,
Hiperaerasyon ve vasküler dansitede
azalma bölgeleri ile normal bölgeler
yanyana.
Akc MR: İnhomojen atelektazi, ödem
alanları ve solid görünümler.
Bronkopulmoner displazi: Klinik
• Kronik solunum yolu hastalığı
• Kronik parankimal hastalık durumu
• Kronoik/yineleyen solunum sıkıntısı
• Kronik hipoksi
• Kronik hipoksi ilişkili komplikasyonlar (BGG, MMR…..)
• Pulmoner hipertansiyon
• …………………………………………………….
Bronkopulmoner displazi: Tedavi
Oksijen Tedavisi:
İntermitan ya da uzamış hipoksemi
engellenmeli
Hedef SatO2: %92-%96
Hipoksemi
Pulmoner HT
Büyüme geriliği
Akciğer büyümesinde bozulma
Bronkokonstriksiyon
Apne sıklığında artış
McGregor ML et al. Retinopathy of prematurity outcome in infants with prethreshold retinopathy of prematurity and oxygen saturation >94% in room air: the high oxygen percentage in retinopathy of prematurity study. Pediatrics. 2002.
Bronkopulmoner displazi: Tedavi
Allen J et al. Statement on the care of the child with chronic lung disease of infancy and childhood. Am J Respir Crit Care Med. 2003.
Diüretik tedavisi
Akciğer kompliyans ve gaz değişimini bozan pulmoner ödemi azaltır
Akut dönem tedavisinde yeri var
Yan etkilerin izlenmesi önemli
Bronkodilatörler: Beta2 agonistler, antikolinerjikleri, teofilin
Bronkokonstriksiyon bulguları varlığında kullanılabilir
Kronik tedavide yeri sınırlı
Laringomalazi varlığında akciğer fonksiyonlarını olumsuz etkileyebilir
Bronkopulmoner displazi: Tedavi
Allen J et al. Statement on the care of the child with chronic lung disease of infancy and childhood. Am J Respir Crit Care Med. 2003.
Kortikosteroidler
İnflamatuar hücreler ve medyatörlerini azaltır.
Erken dönem: Akciğer mekanikleri ve gaz değişimini olumlu etkiler
Geç dönem: Akciğer yapısında bozulma ve nörolojik gelişime olumsuz etkiler ???
Tedavide kullanımı ???
Kısa süre (5-7 gün) ve düşük doz kullanımını rasyonel olabilir.
Bronkopulmoner displazi: Önleme
Chawla S et al. Outcomes of extremely low birth weight infants with varying doses and intervals of antenatal steroid exposure. J Perinat Med. 2010.Hung YL et al. Antenatal steroid treatment reduces childhood asthma risk in very low birth weight infants without bronchopulmonary dysplasia. J Perinat Med. 2010.
BPD nin önlenmesi multidisipliner yaklaşım gerektirir
• Prematürite ÖNLENMELİ !!!!!!
• Prematür doğum riski olan annelere antenatal steroid uygulanması;
1. Mortalite
2. BPD gelişimi
3. Intraventriküler hemoraji riskini
4. BPD olmayanlarda astım gelişimini azaltır
Antenatal steroidlerin doğumdan önce iki doz uygulanması durumunda bu etkiler doğumdan >1 hafta önce
uygulanmış olsa bile sürer.
Bronkopulmoner displazi: Önleme
Geary C et al. Decreased incidence of bronchopulmonary dysplasia after early management changes, including surfactant and nasal continuous positive airway pressure treatment at delivery, lowered oxygen saturation goals, and early amino acid administration: a historical cohort study. Pediatrics. 2008.
Erken dönemde nazal / maske ile CPAP uygulaması;
1- Mekanik ventilatör gereksinimini azaltır
2- Mekanik ventilatörden ayrılmayı kolaylaştırır
3- BPD gelişimini azaltır
Hafif BPDBPD yok Orta BPD Ağır BPD
Erken CPAP uygulaması, düşük SpO2
hedefleri ve erken amino asit solüsyonu
başlanması ile BPD de belirgin azalma
görülmüştür
Bronkopulmoner displazi: Önleme
Madan JC et al. Patent ductus arteriosus therapy: impact on neonatal and 18-month outcome. Pediatrics. 2009.
PDA varlığında sıvı kısıtlaması, diüretikler, indometazin ya da cerrahi ile kapatılması.
PDA’ ya erken medikal tedavi önerilir.
Ancak cerrahi tedavi sonucunda BPD riski artar.
İndometazin
İndo +Cerrahi
Destek
Primer cerrahi
Nörogelişimsel bozuklukÖlüm
BPD NEK
%
Bronkopulmoner displazi: Önleme
Ramanathan R. Optimal ventilatory strategies and surfactant to protect the preterm lungs. Neonatology. 2008.
Mekanik ventilatör tedavisi planlarken;
1- Tidal volüm ve FiO2 düşük tutulması
2- Erken dönemde senkronize mekanik ventilasyon kullanımı
3- Yüksek frekanslı osilatuar ventilasyon kullanımı ??
Bronkopulmoner displazi: Önleme
Darlow BA, Graham PJ. Vitamin A supplementation to prevent mortality and short and long-term morbidity in very low birthweight infants.Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct.
Diğer tedaviler:
1- İdeal beslenmenin düzenlenmesi.
2- A vitamini desteği
3- Erken dönemde düşük doz hidrokortizon
4- Antioksidan desteği
Intramuskuler
A vitamini
desteği BPD
gelişimini
azaltır
Bronkopulmoner displazi: Önleme
Chock VY et al.Inhaled nitric oxide for preterm premature rupture of membranes, oligohydramnios, and pulmonary hypoplasia.Am J Perinatol. 2009.
İnhale nitrik oksit tedavisi
BPD sıklığını azalttığını gösteren veriler var
Az sayıda hasta sonucu mevcut
Kesin etkilerinin belirlenmesi için daha geniş kapsamlı çalışmalar gerekli
İnhale nitrik Oksit (n=6)
PlaseboN=6
p
Ölüm/BPD
Ölüm
BPD
İVH / PVL
Sonuçn(%)
Bronkopulmoner displazi: Prognoz ve izlem
BPD olan prematürelerde;
1. Solunum sistemi sorunlarına yatkınlık.
2. İlk bir yaş içinde solunum sıkıntısı nedeni ile hastaneye yatış sıklığı ↑.
İkinci ve üçüncü yaşlarda azalır.
3. Yineleyen wheezing ↑
Uzun dönemde;
Klinik durumda iyileşme
Okula başladıktan sonra solunum sorunları nadir.
İleri yaşlarda bile FEV1 sağlıklı term bebeklerinkine göre daha düşük kalır.
Greenough et al. Health care utilisation of chronic lung disease infants related to hospitalisation for respiratory syncytial virus infection. Arch Dis Child 2001.
Bronkopulmoner displazi: Prognoz ve izlem
Fawke Jet al. Lung Function and Respiratory Symptoms at 11 Years in Extremely Preterm Children: The EPICure Study. Am J Respir Crit Care Med. 2010
EPICure çalışması
n= 219 prematüre kohort
Amaç: 11 yaşında SFT + Klinik
Yaşıtlarına göre;
Toraks deformiteleri daha sık
Solunum yakınmaları daha sık
Astım tanısı 2 kat fazla
BPD olanlarda FEV1 düşük
Reversibilite daha belirgin
Bronkopulmoner displazi: Prognoz ve izlem
Narang I et al. Gas transfer and pulmonary blood flow at rest and during exercise in adults 21 years after preterm birth. Am J Respir Crit Care Med. 2009.
Dinlenme Egzersiz Egzersiz sonrası Dinlenme Egzersiz Egzersiz sonrası
DL C
O m
mol
/dk/
kPA
/m2
Qpe
ff L/
dk/m
2
DLCO dinlenme ve egzersiz sonrası
dönemlerde düşük.
Etkin pulmoner kan akımı egzersiz
dışında düşük
Prematüre doğmuş olan erişkinlerde gaz değişimi bozulur ancak egzersiz
intoleransı yoktur
Top Related