Angiotomografia Multicorte con reconstrucciones 3D en la evaluación de
Aneurismas Intracraneales
Universidad de Ciencias Médicas de Holguín
Hospital Clínico Quirúrgico Universitario ¨ Lucia Iñiguez Landin ¨
TITULO: Angiotomografía Multicorte con reconstrucciones 3D en la
evaluación de Aneurismas Intracraneales.
Autor: Dr. José Cabrales Fuentes *
Tutor: Dra. Mirurgya Amieiro Paz**
Asesor: Verónica Aleida Velázquez Gonzáles ***
* Especialista de 2 do Grado en Medicina General Integral .Residente 3er año de Imagenologia. Profesor
Asistente. Investigador Agregado.
** Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral y de 2do grado en Imagenologia. Profesora
Auxiliar.
*** Especialista de 1er Grado en Bioestadística. Profesor Asistente
Trabajo de Terminación de Especialidad
para optar por el Título de Especialista de 1er Grado en Imagenologia.
Holguín, 2021
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Aneurismas Intracraneales
Pensamiento
―Es que cuando los hombres llevan en la mente un
mismo ideal, nada puede incomunicarlos, ni las
paredes de una cárcel, ni la tierra de los
cementerios, porque un mismo recuerdo, una misma
alma, una misma idea, una misma conciencia y
dignidad los alienta a todos.‖
Fidel
Castro Ruz
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Dedicatoria
A mi familia más querida, quienes sin perder su ternura han orientado mi actuación
e inculcado que el individuo se forja en el duro bregar del quehacer cotidiano. Han
brindado incondicionalmente su tiempo, apoyo, dedicación y paciencia. Han sido
cautelosos, comprensibles y esforzados por hacer realidad mis anhelos. Por eso, MI
FAMILIA son fuentes inagotables de inspiración y amor y a ellos les dedico mis
resultados.
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Aneurismas Intracraneales
Agradecimientos
A todos los profesores que han influido en mi preparación profesional con la más
alta calidad.
A mis compañeros de trabajo, que de una forma u otra me estimularon, para hacer
cumplir mis sueños.
Y muy especial a mi tutora, que logró transmitirme su espíritu de lucha y
perseverancia
constante.
A todos muchas gracias
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Aneurismas Intracraneales
INDICE
INTRODUCCIÓN------------------------------------------------------------------------------1
OBJETIVOS----------------------------------------------------------------------------------- 8
DISEÑO METODOLOGICO--------------------------------------------------------------- 9
RESULTADOS ESPERADOS-------------------------------------------------------------20
PLANIFICACIONDE TAREAS DE LA INVESTIGACION________________20
PRINCIPALES RECURSOS Y MATERIALES ________________________21
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS------------------------------------------------------22
ANEXOS
Angiotomografia Multicorte con reconstrucciones 3D en la evaluación de
Aneurismas Intracraneales
Siglas y Abreviaturas
o TAC: Tomografia Axial Computarizada
o RMN: Resonancia Magnética Nuclear
o DSA: Angiografía por sustracción digital
o AngioTAC: Angio-Tomografía Computada
o US: Ultrasonido
o 3D. Tridimensional
o HTA: Hipertensión Arterial.
o DM: Diabetes Mellitus
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CONTROL SEMÁNTICO
Imagenologia: especialidad médica que incluye un conjunto de modalidades,
técnicas o procedimientos preventivos, diagnósticos y terapéuticos para el estudio de
imágenes médicas , validados científicamente, por la tradición y por investigaciones,
que están integrados al Sistema Nacional de Salud.
Tomografia Axial Computarizada ( TAC): Técnica radiológica que se sustenta en la
obtención de imágenes por planos, basada en la emisión de rayos X y un algoritmo
computadorizado para reconstruir la imagen.
Resonancia Magnética Nuclear ( RMN ): Equipo o técnica de obtención de
imágenes, basada en la propiedad de magnetización de los protones, con capacidad
de alinearse respecto de un campo magnético externo y en la capacidad de los
mismos para la adquisición y emisión de energía en forma de ondas de
radiofrecuencia.
Angiografía por sustracción digital (DSA): Técnica de imagen que consiste en el
estudio de estructuras vasculares mediante su opacificación por medios de contraste.
Ultrasonido (US ) : Técnica de imagen basada en la diferente capacidad de los tejidos
para reflejar o refractar las ondas de ultrasonido emitidas por el equipo.
Aneurisma : protrusiones típicamente redondeadas de la túnica muscular,
deficiente en colágeno, a través de un defecto localizado en la lámina elástica interna
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y en la túnica media.
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Aneurismas Intracraneales
RESUMEN
Introducción: los aneurismas son protrusiones típicamente redondeadas de la
túnica muscular, deficiente en colágeno, a través de un defecto localizado en la lámina
elástica interna y en la túnica media.
Objetivo: determinar la utilidad de la AngioTomografía Multicorte con reconstrucciones 3D
en la detección de aneurismas intracraneales. Hospital Clínico Quirúrgico Universitario de
Holguín ―Lucia Iñiguez Landìn‖, periodo enero 2018 a enero 2021.
Metodología: se realizó un estudio observacional descriptivo tipo serie de casos para
evaluar la utilidad de la AngioTomografía Multicorte con reconstrucciones 3D en
la detección de aneurismas intracraneales. Las bases de datos que se utilizaron para la
revisión bibliográfica que sustentaron la fundamentación teórica del objeto de estudio fueron
de reconocido prestigio e impacto, empleando como motor de búsqueda todas las bases de
datos del NCBI (Centro Nacional para la Información Biotecnológica) y Google Académico.
La población de estudio lo integraron los pacientes atendidos en el Servicio de Medicina
Interna con clínica de hemorragia subaracnoidea no traumática y la muestra estuvo
constituida por 42 pacientes cuyo resultado hayan sido presuntivos de aneurisma
intracraneal.
Resultado : de acuerdo al grado de eficacia inherente a la prueba diagnóstica se obtuvo alta
sensibilidad y especificidad dado por la presencia de pocos falsos negativos con solo 1 falso
positivo lo que permitió inferir un alto grado de confiabilidad en la Angiotomografía multicorte
con reconstrucciones ·tridimensionales .
Recomendaciones: recomendamos la implementación y generalización de la investigación.
Palabras Claves: tomografía axial computarizada, aneurisma, angiotomografía.
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INTRODUCCION
Los aneurismas son protrusiones típicamente redondeadas de la túnica
muscular, deficiente en colágeno, a través de un defecto localizado en la lámina
elástica interna y en la túnica media (1, 2). Los aneurismas de vasos intracraneales son
relativamente comunes, con una prevalencia del 3 al 6 % de la población general y
predominantemente en mujeres. Son lesiones típicas de adultos. El pico de
presentación ocurre entre los 40 y los 60 años. Los aneurismas intracraneales son
infrecuentes en niños, representando menos del 2% de todos los casos (1,3).
Estos pueden ser de acuerdo a su apariencia macroscópica saculares,
fusiformes o disecantes. Siendo los más frecuentes los saculares, los cuales son
evaginaciones focales, redondas o lobuladas, que normalmente se originan en las
bifurcaciones arteriales. Ocasionalmente tienen su origen directamente de la pared
lateral de una arteria, puede tener un orificio de entrada estrecho (cuello) o una base de
implantación ancha que la comunica con el vaso (2,3).
Aproximadamente el 90% se localiza en la circulación anterior, mientras que solo
el 10% lo hace en el sistema vertebrobasilar. Alrededor de un tercio de todos los
aneurismas se encuentra en la arteria comunicante anterior, otro tercio se localiza en
la unión de la arteria comunicante posterior-arteria carótida interna, y un quinto en la
bifurcación o trifurcación de la arteria cerebral media. Algunas series han descrito una
mayor prevalencia de los aneurismas de la arteria cerebral media, con más de un 43%
encontrado en esta localización (4,5).
De un 20%-30% se pueden presentar de manera múltiple. De este grupo,
aproximadamente un 75 % de los pacientes tienen dos aneurismas, un 15% tienen tres
y un 10% tienen más de tres aneurismas. Hay un importante predominio femenino en
los aneurismas múltiples (6,7). Los aneurismas de acuerdo a su tamaño pueden ser:
muy Pequeños: menor a 3 mm, Pequeños: menor de 11 mm, Grande: de 11 a 25 mm.
y Gigante mayor de 25 mm. El riesgo de ruptura es, aproximadamente, del uno al dos
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por ciento por año para aneurismas asintomáticos e íntegros. El riesgo acumulativo de
sangrado es del 20% a los diez años del diagnóstico y del 35% a los quince años.
Las probabilidades de ruptura están relacionadas con el tamaño y la presencia de
aneurismas múltiples (8).
Cuando esto ocurre, la clínica es devastadora, manifestado principalmente por
hemorragia subaracnoidea, lo cual es considerado una emergencia médica. Siendo la
mortalidad alta, que puede exceder del 50 %. El 12 % de los pacientes mueren sin
ninguna atención médica. El perfil típico clínico-patológico es de muerte súbita,
debido a la hemorragia subaracnoidea que incluye hemorragia intraventricular masiva,
edema pulmonar. La pronta localización del aneurisma es vital para la apropiada
intervención neuroquirúrgica o endovascular, ya que ocurre un déficit neurológico
permanente en un número significativo de supervivientes (9,10).
El primer paso para llegar a un diagnóstico acertado es la confirmación del
sangrado por Tomografía Computada, el siguiente paso consiste en detectar el origen
del sangrado (ubicación del aneurisma roto), para esto actualmente contamos con
algunas modalidades diagnósticas, como los son: la Angiografía por sustracción digital
(DSA), Resonancia Magnética Nuclear y la Angio-Tomografía Computada (11,12,13) .
La Angiografía por sustracción digital (DSA) que es corrientemente considerada la
modalidad diagnostica por imagen de elección para evaluación de sospechas de
aneurismas, sin embargo éste es un método invasivo que presenta riesgo
de complicación neurológica permanente del 0.07 %, además está asociada con
ruptura del aneurisma intracraneal en algunos casos (14).
Recientemente la angiografía por resonancia magnética fue la modalidad
preferida como técnica de imagen no invasiva para detectar aneurismas. La
Angioresonancia es capaz de visualizar las estructuras del circulo de Willis, sin el uso
de radiaciones ionizantes ni la administración de contraste endovenoso. Además en
la evaluación de hemorragia subaracnoidea aguda también ha sido
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comparada favorablemente con la DSA, no obstante estudios han revelado que
puede pasar desapercibido aneurismas con menos de 5 mm. de diámetro (14,15).
Desde 1978 se ha incrementado el interés por la Tomografía Computada, como
modalidad no invasiva de imagen en la detección de aneurismas intracraneales .
La Tomografía Computada ha evolucionado en el tiempo, a mediados de los años
90 surge la Tomografía Multicorte, como un método por imagen rápido, sencillo y no
invasivo, que consiste básicamente en una adquisición volumétrica a través de un
rastreo continuo con un amplio haz de Rayos X con una fila de detectores múltiples,
mejorando así el tiempo de adquisición del estudio, una mayor cobertura anatómica,
permite cortes de un espesor muy fino, variable de acuerdo al número de filas de
detectores, y por lo tanto, brindando mayor detalle de cada estructura a estudiar, y
optimiza además la utilización del medio de contraste .
La Tomografía Multicorte ha ocasionado un gran impacto en las aplicaciones clínicas
de la Tomografía helicoidal, proporcionando al médico radiólogo imágenes de alta
calidad y resolución en los diferentes planos del espacio de 2 Dimensiones y en 3
Dimensiones, ofreciendo nuevas posibilidades diagnósticas, permitiendo la observación
de estructuras vasculares desde infinidad de ángulos, lo cual genera una
aproximación diagnostica fidedigna y facilita la planeación del acceso quirúrgico,
importante ventaja que permite apreciar con detalles las características del aneurisma
así como su cuello y la relación de este con los vasos adyacentes con la anatomía
ósea intacta asociada para ser analizada y definida en la planeación terapéutica
(16,17,18 ).
Resultados de estudios han demostrado que la tomografía helicoidal
multidetector (AngioTAC) se compara favorablemente con la DSA en la detección de
aneurismas cerebrales (19,20). Además que recientes publicaciones indican que tiene
sensibilidad y especificidad equivalente a la DSA en la evaluación de aneurismas tan
pequeños como 5 mms de diámetros .
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Diferentes estudios han reportado que la AngioTAC es una modalidad
diagnóstica no invasiva, que puede realizarse en un menor tiempo, sin instrumentación
y evitándose las complicaciones que por lo general ocurren con los métodos
invasivos . Todo ello conlleva a proponer que la AngioTAC pudiera ser considerada
como el método Standard para la evaluación de aneurismas intracraneales, ya que su
exactitud diagnóstica puede ser comparada con la Angiografía por sustracción digital .
La aplicación de estos exámenes y su seguimiento, ha motivado nuestra inquietud, por
lo que realizamos el presente trabajo , con el objetivo de: evaluar la utilidad de la
AngioTomografía Multicorte con reconstrucciones 3D en la detección de
aneurismas intracraneales y planeamiento terapéutico de estos así como ser
considerada como método de elección en el estudio de aneurismas intracraneales en el
Hospital Clínico Quirúrgico Universitario de Holguín ―Lucia Iñiguez Landìn‖, ya que no
existe una investigación científicamente fundamentada acerca de este tema en el centro
de salud.
Hipótesis: La realización de este estudio posibilitará conocer las características
imagenológicas por Angiotomografía convencional con reconstrucciones 3D de los
aneurismas intracraneales y orientará hacia donde deberán ser dirigidas las acciones
del tratamiento, con vista a disminuir las complicaciones por esta causa.
Por todo lo anterior se plantea como pregunta científica:
¿Cuán útil es la AngioTomografía Multicorte con reconstrucciones 3D para
evaluar los Aneurismas Intracraneales?
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Aneurismas Intracraneales
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MARCO TEÓRICO
Definición: Los aneurismas intracraneales son dilataciones anormales localizadas en las
arterias cerebrales. Se ubican por lo general en las zonas de emergencia de las ramas de
arterias principales y especialmente durante su recorrido por el espacio subaracnoideo
cisternal.(1)
Etiología
Se debate aún la exacta etiología, ya que hay factores que hacen sospechar etiología
adquirida mientras que otros apoyan la teoría genética como en caso de la ocurrencia de
aneurismas en enfermedades del tejido conectivo y los casos de aneurismas en familiares.
Los aneurismas intracraneales se encuentran en las autopsias con relativa frecuencia, pero
hasta la fecha se les diagnostica principalmente cuando se rompen y producen la hemorragia
subaracnoidea. En estas circunstancias pueden producir la muerte del 10 al 15% de
personas antes de recibir atención médica y la tasa de mortalidad a 30 días es de 46% (21).
Incidencia
En series de autopsias se reporta una prevalencia promedio de 5% 3. Mediante estudios
angiográficos realizados en voluntarios se ha encontrado que el 6,5% de personas tiene
aneurismas 4, pero la frecuencia de aneurismas que se rompen es mucho más baja. La
presencia de aneurisma cerebral y el fenómeno de ruptura se incrementa con la edad,
especialmente entre la cuarta y séptima década de vida. Son raros los casos de aneurismas
que se presentan en la niñez: 2% (22,23).
Patogenia
La teoría congénita considera que la causa básica de la formación de un aneurisma es la
discontinuidad de la capa muscular lisa de la túnica media de las arterias, especialmente en
una zona de bifurcación. Al existir menos resistencia en estos focos se produciría con el
tiempo mayor degeneración arterial y saculación.
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El hecho de que existan aneurismas intracraneales en familiares, en gemelos idénticos y en
pacientes con enfermedades genética-mente determinadas como enfermedad renal
poliquística, síndrome de Marfan, síndrome de Ehler-Danlos tipo IV o pseudoxantoma
elástico, sugiere en un grupo un factor genético en su origen (24,25).
La teoría alternativa propone que el aneurisma formado es predominantemente el resultado
de cambios degenerativos de la pared arterial y que son adquiridos con la edad y algunas
veces hipertensión arterial (26, 27). Así puede verse proliferación de la íntima, degeneración de
la elástica y cambios ateroscleróticos.
En la actualidad se considera que los aneurismas nacen como resultado de un déficit
congénito de la capa muscular de las arterias cerebrales, al que se agrega en etapas
postnatales cambios histológicos degenerativos de la pared arterial, que incluyen
fragmentación de la capa elástica interna, aparentemente relacionada a fenómeno de estrés
hemodinámico. ( 27)
Clasificación
Etiología (26, 27)
Los aneurismas intracraneales pueden clasificarse de acuerdo a diferentes factores. Así:
De acuerdo a su etiología:
Aneurismas saculares, que constituyen el 80 a 90%, y se ubican en la zona de
emergencia de ramas de los vasos principales cuando discurren por el espacio cisternal.
Tienen un sector que es el cuello del aneurisma y otro que es el fondo .
Aneurismas fusiformes o ateroscleróticos que no ocurren en salida de ramas sino que
comprometen todo un segmento de la pared de un vaso arterial principal como la carótida
intracraneal, la arteria vertebral o la basilar. Se asocia con frecuencia a aterosclerosis e
hipertensión arterial. Ocasionan con mayor frecuencia cuadros de compresión sobre
nervios craneales, sobre otros vasos o sobre el parénquima cerebral. (26)
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Aneurismas infecciosos o "micóticos". Se considera con esta terminología a las
lesiones causadas por émbolos bacterianos o muy raramente por hongos 8. Se le ha
encontrado en una frecuencia de 4% y está asociado a endocarditis bacteriana
subaguda, o en pacientes inmunocomprometidos, o en individuos que consumen drogas.
Tienden a ser de circulación distal, con mayor frecuencia en ramas distales de la arteria
cerebral media y con mayor frecuencia múltiple. (26, 27)
Aneurismas traumáticos, son considerados con una frecuencia menor al 1%. Por lo
general se trata de pseudoaneurismas ya que parte de su estructura es tejido cerebral 9.
Se ven asociados a trauma penetrante de cráneo (por objeto punzo-cortante o por
proyectil de arma de fuego); pero también pueden verse en traumatismo craneal cerrado.
En este último es más común y se puede producir lesión de porción proximal de vaso
principal como la arteria carótida en su porción petrosa o cavernosa o puede ocurrir en
arterias distales corticales que sufren trauma por fractura craneal deprimida. (26, 27)
Aneurismas tumorales. Ocurren en casos de enfermedad tumoral embolizante como el
mixoma auricular o en lesiones tumorales del cerebro que infiltran la pared arterial y dan
lugar a la formación de un aneurisma . (27)
De acuerdo a su tamaño : (26, 27)
Pequeño: menor de 6 mm
Mediano: 6-15 mm
Grande: 16-25 mm
Gigante: más de 25 mm
Localización: (26, 27)
Los aneurismas saculares son más comunes en el sistema carotídeo (85 a 95%) y los
lugares más frecuentes son:
a) arteria carótida interna, a nivel de la salida de la arteria comunicante posterior
b) arteria cerebral anterior en zona de unión con arteria comunicante anterior
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c) bifurcación o trifurcación de arteria cerebral media
d) bifurcación carotídea
Los aneurismas del sistema vertebrobasilar están presentes en el 5 a 15% de casos .
Se ubican con mayor frecuencia en la bifurcación basilar o su tercio distal, y en la zona de
emergencia de la arteria cerebelosa posteroinferior (PICA) desde la arteria vertebral.
Historia natural de los aneurismas cerebrales
Aneurisma cerebral no roto, asintomático
Estas lesiones pueden ser diagnosticadas en dos situaciones. Una que se encuentre el
aneurisma en paciente que nunca ha tenido HSA y el hallazgo ha sido fortuito al investigar un
síntoma inespecífico mediante algún procedimiento de diagnóstico o, en los casos de
despistaje por sospecha de aneurismas familiares. La otra situación ocurre cuando se
demuestran fortuitamente aneurismas en árbol arterial además del aneurisma que se ha roto.
(28)
En estas circunstancias se ha demostrado por estudios de Jane 18 que la tasa de ruptura
anual es de 1% y el riesgo significativamente dependiente del tamaño del aneurisma. Los de
más de 10 mm de tamaño tienen mayor riesgo. (29)
Aneurismas cerebrales sintomáticos, no rotos
En el seguimiento mediante estudios angiográficos de pacientes con aneurismas cerebrales
se ha demostrado que la mayoría aumenta de tamaño con el tiempo 19, 20. Pueden producir
compresión sobre estructuras neurales vecinas. Así, en aneurismas del segmento
intracavernoso de la arteria carótida se puede producir un cuadro de instalación insidiosa de
dolor y disestesia en área trigeminal por compresión del V nervio craneal y diplopía por su
efecto de compresión o distorsión sobre III, IV o VI nervios craneales. (28)
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En casos de aneurismas de segmento oftálmico de arteria carótida interna (entre el techo del
seno cavernoso y la salida de la arteria comunicante posterior puede ocurrir trastorno de
campo visual por rechazo del nervio óptico contra el ligamento falciforme, repliegue de
duramadre que cubre la cara superior del nervio óptico a nivel del canal, o incluso, si el
aneurisma se proyecta medialmente sobre la silla turca, producen síndrome quiasmático
semejante al producido por un tumor hipofisiario . (28)
Los aneurismas de la arteria comunicante posterior se dirigen especialmente hacia atrás y
debido a la vecindad con el nervio motor ocular común (III), al ser comprimido éste, se puede
producir paresia o parálisis de músculos dependientes de este nervio, ptosis palpebral y
midriasis.
Ruptura aneurismática
El evento de la ruptura aneurismática y HSA consiguiente es una situación absolutamente
negativa y devastadora para un paciente. Se considera que a pesar de los avances en la
atención en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) y avances en la cirugía y tratamiento
endovascular, casi la mitad de los pacientes fallecen dentro de los dos meses después del
ictus 10. La mitad de las muertes ocurre como resultado de la hemorragia inicial. Entre los
sobrevivientes los buenos resultados se ven en el 40%, debido a que muchos sufren por
morbilidad neurológica o neuropsicológica residual (21,29).
Los aneurismas al romperse producen hemorragia subaracnoidea o una hemorragia a
predominio intracerebral. El sector más débil de la pared aneurismática es el fondo, y si la
ubicación del aneurisma es íntegramente cisternal, el sangrado será subaracnoideo, que es
el más frecuente, pero si el fondo está en el interior del parénquima cerebral, el sangrado
será intracerebral, o incluso intraventricular. (28,29)
Los aneurismas de la unión arteria cerebral anterior con comunicante anterior,
frecuentemente originan hematoma en la base de lóbulo frontal y los aneurismas de arteria
cerebral media (ACM) o de carótida interna lo hacen hacia el lóbulo temporal.
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Los aneurismas del sistema vertebrobasilar, especialmente de la PICA, al sangrar invaden el
IV ventrículo y, secundariamente, los otros ventrículos .
Complicaciones postruptura aneurismática
Resangrado
Constituye el evento más dramático y crítico post HSA. La mortalidad postresangrado es
mayor del 70% (21). El pico de resangrado es en las primeras 24-48 horas. El cierre del
aneurisma con cirugía previene el resangrado y cuanto más pronto se haga mayor será la
reducción potencial durante el período de alto riesgo. Si no se realiza la cirugía existe una
incidencia de aprox. 20% de posibilidad de resangrado en las primeras 2 semanas (22). La
terapia antifibrinolítica disminuye la tasa de resangrado pero se asocia a incremento de
complicaciones por déficit neurológico isquémico (30,31).
Vasoespasmo
Es la mayor causa de invalidez post HSA. Por lo general, el déficit isquémico por
vasoespasmo se desarrolla entre el 5.° y el 12.° día después de la hemorragia inicial. El pico
es el 7.mo día 23. Aunque la incidencia de vasoespasmo angiográfico es de 60-70%, la
incidencia de síntomas neurológicos relacionados a vasoespasmo es aproximadamente de
30% (24) .
La cirugía realizada antes de esta etapa permite retirar la sangre de las cisternas y por tanto
disminuir las sustancias espasmogénicas, además permite realizar la terapia hipervolémica
hipertensiva si se presentan los signos de isquemia en el postoperatorio.
Hidrocefalia
Puede ser aguda por obstrucción de sistema ventricular por la sangre extravasada o
producirse más tardíamente y en una forma insidiosa por trastorno en la absorción de líquido
cefalorraquídeo. Se ve con una frecuencia de 15 a 21% (31, 32).
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Diagnóstico
Si bien la angiografía cerebral hasta el momento es el método de elección para la
identificación de los aneurismas y malformaciones vasculares cerebrales la tomografía axial
computarizada (TAC) expone técnicas novedosas en la actualidad como la reconstrucción
tridimensional evitando la exposición al paciente a técnicas invasivas de alto riesgo como la
anterior descrita (30).
La angiografía debe iniciarse por el lado en que se sospecha está la lesión vascular en base
a los datos clínicos y de la TAC cerebral. En general la angiografía debe ser de las dos
arterias carótidas y las dos vertebrales. Con esto se consigue el diagnóstico de lesiones
aneurismáticas múltiples o la asociación con malformación arteriovenosas que también se
describen. Con este estudio se debe analizar las características morfo-lógicas de la lesión,
tamaño y dirección del aneurisma, relación con vaso aferente, vasos de la periferia
(especialmente los perforantes), tamaño del cuello. Todos estos datos servirán para la
planificación quirúrgica.
Deberá verse también si hay evidencia de espasmo vascular sectorial o difuso, defectos
luminales por probables placas ateroscleróticas y la circulación colateral a través del polígono
de Willis. Los riesgos de la angiografía son bajos pero deben tenerse en cuenta. Incluyen
infarto cerebral, resangrado del aneurisma, formación de hematoma o pseudoaneurisma en
zona de punción, reacción a sustancia de contraste e insuficiencia renal. La tasa de
mortalidad por el examen es de 0,1% y la tasa de déficit neurológico permanente es de 0,5%
(25).
La angiografía por resonancia nuclear magnética (RNM) o angiorresonancia constituye un
método de diagnóstico efectivo y que permite obtener información morfológica y fisiológica
vascular de alta resolución. Al momento actual constituye una alternativa no invasiva,
virtualmente sin riesgo, de alta especificidad y sensibilidad para el diagnóstico de aneurismas
y malformaciones vasculares cerebrales (33,34).
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Es capaz de mostrar aneurismas de 2-3 mm de diámetro, pero en estudios prospectivos se
ha visto que el tamaño crítico es 5 mm (26). El procedimiento de terapia endovascular con
oclusión del lumen aneurismático mediante filamentos de platino (coils), constituye un
tratamiento alternativo para casos seleccionados de pacientes.
Tratamiento quirúrgico
Existen dos posiciones sobre el momento en que debe realizarse la cirugía, por lo que aún se
mantiene cierto nivel de controversia. Una es la cirugía "precoz" que se realiza antes de la
48-72 horas posthemorragia subaracnoidea. La otra es la cirugía "diferida" o tardía , por lo
general realizada a partir de los 10 a 14 días post HSA.
Las razones que sustentan la cirugía temprana o "precoz" son:
a. Si se realiza la cirugía con éxito, se elimina el riesgo de resangrado en un grupo de
pacientes que estadísticamente tienen esta complicación.
b. Una vez realizada la cirugía es mucho más fácil tratar el vasoespasmo que se presenta en
un porcentaje de los pacientes post HSA, especialmente después de 6 a 8 días de ocurrida la
HSA.
c. Permite el lavado de las cisternas basales con extracción de coágulos, lográndose una
mejor circulación de líquido cefalorraquídeo y una disminución del riesgo de hidrocefalia (27).
d. A pesar de que la mortalidad quirúrgica es mayor, se observa que hay una menor
mortalidad en la atención global de los pacientes en los que se realizó cirugía precoz (28).
Los cuestionamientos a la cirugía precoz son mayormente por los siguientes factores:
- La cirugía se realiza en condiciones técnicas más difíciles por la hipertensión
endocraneana, el edema cerebral, parénquima friable y los coágulos densos en cisternas.
Hay mayor riesgo de incremento del edema y generar contusión parenquimal post cirugía.
- Hay mayor posibilidad de vasoespasmo postoperatorio.
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- El riesgo de rotura aneurismática intraoperatoria es mayor.
Debido a estos factores, en la actualidad se orienta el manejo de los pacientes en mejores
condiciones clínicas post HSA (grados I y II Hunt & Hess) y con aneurismas no complejos, a
realizar en ellos cirugía "precoz".
Se reserva para cirugía diferida los pacientes en niveles III, IV y V de Hunt & Hess, los que
tienen malas condiciones médicas sistémicas, los portadores de aneurismas complejos,
gigantes o del sistema vertebrobasilar, los que muestran signos de gran edema cerebral en
TAC o presencia de vasoespasmo importante en la angiografía. (28)
Terapia endovascular
Representan un amplio rango de innovadoras estrategias terapéuticas que tienen como
objetivo la oclusión o exclusión de un aneurisma cerebral a través de la vía intraarterial.
Estas técnicas son las siguientes:
Inserción en interior de aneurisma de pequeños filamentos metálicos: coils de
Guglielmi y coils mecánicamente desprendible (12)
Colocación de minibalones (13)
Oclusión con balones de la arteria proximal en casos de aneurismas gigantes
(14)
Colocación de microstent (fundas) intraarteriales para la oclusión de
aneurismas laterales (31, 35).
La técnica que está ofreciendo los mejores resultados es la de la oclusión del aneurisma con
filamentos de platino (coils). Los aneurismas pediculados son los más apropiados. Las
indicaciones actuales de la terapia endovascular están referidas a casos de aneurismas que
representen una excesiva dificultad quirúrgica; en los casos de inestabilidad neurológica o
para casos con alto riesgo sistémico (36).
Angiotomografia Multicorte con reconstrucciones 3D en la evaluación de
Aneurismas Intracraneales
14
Los aneurismas con excesiva dificultad quirúrgica son los del tronco de la bifurcación de la
arteria basilar, aneurismas de la unión vértebro-basilar, aneurismas de la emergencia de
arteria cerebelosa anteroinferior y los aneurismas de la arteria carótida en el segmento
intracavernoso. Los casos de inestabilidad neurológica comprenden a los pacientes en
grados 4-5 de la clasificación de Hunt y Hess, con presión intracraneal aumentada, o
aquellos pacientes con deterioro por vasoespasmo sintomático. (36).
El alto riesgo sistémico incluye a pacientes con ruptura aneurismática que además tienen
cuadro de inestabilidad hemodinámica, síndrome. de distréss respiratorio, hipoxemia,
coagulopatías en tratamiento, sepsis, isquemia cardiaca, falla hepática, renal u otra falla
multisistémica.
La ventaja de esta técnica es que no requiere anestesia profunda prolongada, craneotomía,
retracción cerebral. De todas formas los procedimientos no están exentos de limitaciones
como aneurismas incompletamente ocluidos especialmente los de cuello amplio o los
gigantes (la oclusión completa se obtiene en menos del 40% de casos) (15), recanalización del
aneurisma debido a remodelamiento del material utilizado (16% de casos) (16), o
complicaciones inherentes al procedimiento.
La embolización con balones está dando igualmente resultados alentadores con
preservación del vaso aferente en casos de aneurismas que no tienen coágulos frescos y se
está logrando debido a que existen mejores técnicas de diagnóstico como RMN, mejores
equipos de fluoroscopía, desarrollo de nuevos tipos de balones y micro catéteres. Pero se
hace necesario que estas técnicas se centralicen en centros especializados a fin de que
desarrollen al máximo en el futuro esta alternativa terapéutica.
Angiotomografia Multicorte con reconstrucciones 3D en la evaluación de
Aneurismas Intracraneales
15
OBJETIVOS
General
1. Determinar la utilidad de la Angiotomografía Multicorte con reconstrucciones
3D en la detección de aneurismas intracraneales. Hospital Clínico Quirúrgico
Universitario de Holguín ―Lucia Iñiguez Landìn‖, periodo enero 2018 a enero 2021.
Específicos
1. Caracterizar la muestra de estudio según edad, sexo y color de la piel así como
antecedentes patológicos personales.
2. Conocer localización, cantidad de aneurismas y apariencia macroscópica.
3. Evaluar el grado de eficacia inherente a la prueba diagnóstica.
Angiotomografia Multicorte con reconstrucciones 3D en la evaluación de
Aneurismas Intracraneales
16
DISEÑO METODOLÓGICO
Se realizó un estudio observacional descriptivo tipo serie de casos(46) para evaluar la
utilidad de la Angiotomografía Multicorte con reconstrucciones 3D en la
detección de aneurismas intracraneales. Hospital Clínico Quirúrgico Universitario de
Holguín ―Lucia Iñiguez Landìn‖, Holguín, periodo enero 2018 a enero 2021.
Población y Muestra del Estudio
La población de estudio lo integraron los pacientes atendidos en el Servicio de
Medicina Interna con clínica de hemorragia subaracnoidea no traumática, evaluados por
la Especialidad de Imagenología perteneciente al propio Hospital, realizándoles estudio
tomográfico simple de cráneo.
Mientras que la muestra estuvo constituida por 42 pacientes cuyo resultado hayan sido
presuntivos de aneurisma intracraneal donde se procederá a la realización de la
Angiotomografía.
Criterios de inclusión:
1. Pacientes mayores de 19 años que den el consentimiento para participar en la
investigación.
2. Paciente con diagnóstico de hemorragia subaracnoidea no traumática atendido
en nuestro servicio en el tiempo de investigación establecido.
Criterios de exclusión:
1. Alérgicos al contraste.
Criterios de salida:
Pacientes que no deseen continuar el estudio.
Angiotomografia Multicorte con reconstrucciones 3D en la evaluación de
Aneurismas Intracraneales
17
Operacionalización de las Variables
Variable
Tipo de
Variable
Operacionalización
Indicad
or
Escala Descripción
Sexo Cualitativa
Nominal
Dicotómica
Masculino
Femenino
Según sexo
biológico de
pertenencia
Por
ciento
Edad
Cuantitativa
continua
19-29 años.
30- 44 años.
45-59 años.
60-74 años.
75 y más años
Se precisó
edad en años
cumplidos en
el momento de
realizada el
examen.
Por
ciento
Angiotomografia Multicorte con reconstrucciones 3D en la evaluación de
Aneurismas Intracraneales
18
Color de
piel
Cualitativa
nominal
Politómica
Blanca.
Negra.
Mestiza
Según color de
piel observado
Por
ciento
Anteceden
tes
Patológico
s
Personale
s
Cualitativa
Nominal
Politómica
Hipertensión
arterial
Riñón poliquístico
Diabetes mellitus
Según
antecedentes
presentes
Por
ciento
Localizació
n
Cualitativa
Nominal
politómica
Cerebral media
Cerebral anterior
Cerebral posterior
Vertebrobasilar
Según
principal
Arteria
afectada (36)
Por
ciento
Cantidad Cualitativa
nominal
dicotómica
Único
Múltiple
Según
cantidad de
aneurismas
encontrados(36)
Por
ciento
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Aneurismas Intracraneales
19
Apariencia
macroscóp
ica del
aneurisma
Cualitativa
nominal
politómica
Sacular
Fusiforme
Disecante
Según
apariencia
macroscópica
(36)
Por
ciento
Diámetro
de los
aneurisma
s
Cuantitativa
Continua
Menor
de 3mm
(Muy
pequeño
s)
De 4
mm a 11
mm
(Pequeñ
os)
De 12
mm a 25
mm
(Grande
s)
Más de
25 mm
(Gigante
)
Según
Tamaño(36)
Por
ciento
Angiotomografia Multicorte con reconstrucciones 3D en la evaluación de
Aneurismas Intracraneales
20
Técnicas y Procedimientos Utilizados
Obtención de las imágenes: Para la obtención de las imágenes se utilizó un
Tomógrafo Multicorte Marca Philips (Figura 1), modelo Brilliance 40, serie 9082 con
reconstrucciones MIP, MPR, VRL y 3D done se obtendrán cortes axiales de 1mm de
grosor. Las imágenes fueron analizadas por dos investigadores en conjunto, utilizando
el sistema informativo de análisis de la imagen Extended Brilliance Workspace, V
3.5.0.2250.
Tomógrafo Multicorte Marca Philips Posición del Paciente
Grado de
eficacia
inherente
a la
prueba
diagnóstic
a
( Sensibilid
ad y
Especificid
ad )
Cualitativa
nominal
dicotómica
Positivo
Negativo
Según
resultados de
la AngioTAC
Angiotomografia Multicorte con reconstrucciones 3D en la evaluación de
Aneurismas Intracraneales
21
(Figura 1) (Figura 2)
Se posicionó al paciente en la mesa de examen de Tomografía (Figura 2),
generalmente boca arriba. Se explicó cómo mantener una posición correcta y para
ayudar a que permanezca inmóvil durante el examen se pondrá una correa de
seguridad. (36)
Para la realización de la Angiotomografía se colocó antes del procedimiento, por una
enfermera, un catéter 18 intravenoso dentro de una vena periférica, generalmente, de
la mano o del brazo. Una bomba de inyección conectada a la línea IV inyectará material
de contraste a una velocidad controlada. En algunos casos, se inyecta a mano usando
una jeringa. A dosis de 100 cc. por vía intravenosa con inyector automático
marca MedRad con una velocidad de 3 mL/seg. Con un tiempo de retardo de 120
segundos antes que la Angiotomografía. (36)
Cobertura anatómica: se inició con una de 145 mm, la cual se realizó desde C1
hasta la región cortical parietal superior, 5 cms por encima del nivel de los
ventrículos laterales. La data fue obtenida de cortes tomográficos simples y con la
administración de contraste no iónico.
Las imágenes obtenidas s e procesaron en reconstrucciones 2 y 3D, Máxima
p royección de intensidad, reformación multiplanar e interpretación volumétrica, en
una estación de trabajo avanzada Windows 4.00 G.E., con programas
preestablecidos.
Las imágenes obtenidas fueron evaluadas y analizadas por especialistas en
Imagenología. Las imágenes, se analizaron disponiendo de los datos clínicos,
así como las exploraciones complementarias realizadas previamente.
Recolección y Procesamiento de la información
En la investigación se emplearán métodos teóricos, empíricos y estadísticos.
Angiotomografia Multicorte con reconstrucciones 3D en la evaluación de
Aneurismas Intracraneales
22
1. Métodos Teóricos: Se utilizaron métodos de análisis-síntesis, inductivo-deductivo, e
histórico-lógico.
a) El análisis – síntesis: permitió analizar y sintetizar los materiales bibliográficos
consultados para llevar a cabo el diseño de la investigación, la determinación de los
presupuestos teóricos y formulación de las conclusiones.
b) El inductivo – deductivo: se utilizó para establecer generalizaciones sobre la base
del estudio y análisis de los resultados, permitiendo confirmar la validez de los
aspectos teóricos que sustentarán la investigación. Además permitió la elaboración
de la hipótesis que se utilizará para orientar el proceso de investigación.
c) El histórico-lógico: se utilizó para revelar la situación en el evolucionar histórico del
objeto de investigación.
2. Métodos Empíricos: Observación y medición.
d) El consentimiento informado: para participar en la investigación y someterse
posteriormente a la propuesta de la intervención. ( Anexo II )
e) La observación: se utilizó para confirmar el diagnóstico.
f) Las encuestas o Modelo de vaciamiento : fueron llenadas por los autores
incluidos en la investigación ( Anexo I )
2. Métodos Estadísticos: Se evaluó el grado de eficacia inherente a una prueba
diagnóstica estimando la sensibilidad y la especificidad como medidas
tradicionales y básicas del valor diagnóstico de una prueba que miden la
discriminación diagnóstica de una prueba en relación a un criterio de referencia, que
se considera la verdad. (46)
La sensibilidad (S) indica la capacidad de la prueba para detectar a un sujeto enfermo,
es decir, expresa cuan "sensible" es la prueba a la presencia de la enfermedad. Para
cuantificar su expresión se utilizan términos probabilísticos: si la enfermedad está
Angiotomografia Multicorte con reconstrucciones 3D en la evaluación de
Aneurismas Intracraneales
23
presente, ¿cuál es la probabilidad de que el resultado sea positivo?.La respuesta es una
expresión en términos de probabilidad condicional: S = P (T+/Enf).
O sea, la sensibilidad es la probabilidad de que la prueba identifique como enfermo a
aquél que efectivamente lo está.
La especificidad (E) indica la capacidad que tiene la prueba de identificar como sanos
(no enfermos) a los que efectivamente lo son. Se define entonces también como la
probabilidad condicional: E = P (T /no Enf). Es decir, la especificidad es la probabilidad de
que la prueba identifique como no enfermo a aquél que efectivamente no lo está.
Los datos se procesaron a través de las medidas de tendencia central, mediante el uso
de cifras absolutas y porcentajes, presentados en tablas, se analizaran utilizando el
paquete estadístico Epidat 3.1 para Windows, lo que posibilitara obtener resultados.
Finalmente se compararán con otros estudios sobre la base de un análisis instructivo y
deductivo que permitirá dar salida a los objetivos trazados, así como emitir las
conclusiones y recomendaciones necesarias.
Aspectos éticos
La investigación cumple con lo establecido en la Declaración de Helsinki, última versión
correspondiente a la Asamblea de Edimburgo, Escocia, Octubre del 2008. Se rige por las
regulaciones estatales vigentes en la República de Cuba para la realización de estudios
biológicos. Cumpliendo con los criterios de la ética médica, se le explicó a cada paciente los
objetivos e importancia de la investigación y los beneficios de la terapéutica a aplicar,
solicitándose el consentimiento informado a cada uno de ellos ( Anexo II ). La investigación
fue avalada por el consejo científico de la institución y el comité de ética de las
investigaciones.
Angiotomografia Multicorte con reconstrucciones 3D en la evaluación de
Aneurismas Intracraneales
24
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Tabla 1. Pacientes estudiados según grupo de edades y sexo , Hospital Clínico
Quirúrgico Universitario de Holguín ―Lucia Iñiguez Landìn‖ , en el periodo enero 2018 a
enero 2021 .
Grupos
Etarios
Masculino Femenino Total
No % No % No %
De 19 a 29
4 9.5 3 7.1 7 16.6
De 30 a 44
11 26.1 8 19.0 19 45.2
De 45 a 59
6 14.2 5 11.9 11 26.1
De 60 a 74
2 4.7 1 2.3 3 7.1
De 75 y más
1 2.3 1 2.3 2 4.7
Total 24 57.1 18 42.2 42 100
Angiotomografia Multicorte con reconstrucciones 3D en la evaluación de
Aneurismas Intracraneales
25
Fuente: Modelo 76-04 (Solicitud de Informe Imagenológico)
El análisis descriptivo de la edad de los pacientes del estudio evidenció que los
pacientes con edades entre 30 y 44 años fueron los más representados, lo que se
corresponde con una tendencia de la población en etapas de la adultez. El sexo se
evaluó a través de un análisis frecuencial y porcentual donde se observó que el 57.1%
de la muestra estudiada eran del sexo masculino, siendo este último el más
representativo.
Osborn AG (2018) en su investigación señala que los aneurismas de vasos
intracraneanos son relativamente comunes, con una prevalencia del 3 al 6 % de la
población general y predominantemente en mujeres señalando que el pico de
presentación ocurre entre los 40 y los 60 años hecho este que no coincide con los
resultados recogidos por el autor sin embargo se exponen similares resultados en
cuanto a que los aneurismas intracraneales son lesiones típicas de adultos. (3)
Caranci F, en su estudio acerca de la epidemiologia de los Aneurismas intracraneales
publicado en la revista europea de radiología encontró que las mujeres tienen más
riesgos de padecer aneurisma que los hombres y a su vez posee una tendencia a
romperse primero en mujeres que en hombres.(47)
La investigación no coincide con lo expuesto en la última publicación de estudios y
datos de la Población Cubana edición 2019 , de la Oficina Nacional de Estadística e
Información refiriendo que en términos estrictamente demográficos Cuba ha venido
atravesando en los últimos años un crecimiento nulo o población estabilizada, lo que
quiere decir que las variaciones entre un año y otro en el total de habitantes resultan
muy reducidas , al cierre del año 2019 en Cuba había un total de 5 564 173 hombres y 5
629 297 mujeres lo que representaba el 49,7 y el 50,3 por ciento del total
respectivamente, para una Relación o Índice de Masculinidad de 988 hombres por cada
1 000 mujeres , de lo que se infiere que a pesar de que la población femenina en Cuba
Angiotomografia Multicorte con reconstrucciones 3D en la evaluación de
Aneurismas Intracraneales
26
es superior a la masculina en los casos estudiados de aneurisma intracraneal se
encuentra en contraposición debido a la casuística de la enfermedad . (48)
Tabla 2.Pacientes según color de la piel observado y sexo, Hospital Clínico Quirúrgico
Universitario de Holguín ―Lucia Iñiguez Landìn‖, en el periodo enero 2018 a enero
2021.
Color de
la piel
observad
o
Masculino Femenino Total
No % No % No %
Mestiza
11 26.1 12 28.5 23 54.6
Negra
7 16.6 2 4.7 9 21.3
Blanca
6 14.2 4 9.5 10 23.7
Total
24 57.1 18 42.8 42 100
Fuente: Modelo 76-04 (Solicitud de Informe Imagenológico)
Angiotomografia Multicorte con reconstrucciones 3D en la evaluación de
Aneurismas Intracraneales
27
El análisis descriptivo de los pacientes según color de la piel observado y sexo se
obtuvo mayor representación del color de piel mestizo con 23 pacientes para un 54.6% ,
siendo los masculinos más representados en este subgrupo con 24 de ellos para un
57.1.
Con respecto a los resultados reflejados en la tabla, el autor infiere, que este resultado,
deviene de las características propias de la provincia Holguín, donde predomina el
color de piel mestizo en correspondencia con lo avalado en los datos estadísticos
reflejados en el Anuario Estadístico de Salud, en su 48 edición año 2020, presentado
por la dirección de registros médicos y estadísticas de salud del Ministerio de Salud
Pública de Cuba.(48)
La mayor o menor presencia de la enfermedad aneurismática intracraneal en diferentes
etnias se debe en gran medida a la diferente prevalencia genética de la enfermedad así
mismo, el distinto impacto de estas patologías entre las razas también es consecuencia
de las costumbres alimentarias y la actuación de otros factores de riesgo.
Caranci F, en su estudio acerca de la epidemiologia de los Aneurismas intracraneales
publicado en la revista europea de radiología encontró que acorde al color de piel, la
ruptura se produce primero en blancos que en negros.(47)
Tabla 3: Pacientes estudiados según antecedentes patológicos personales, Hospital
Clínico Quirúrgico Universitario de Holguín ―Lucia Iñiguez Landìn‖ , en el periodo enero
2018 a enero 2021.
Enfermedades
Asociadas
No %
Hipertensión
arterial
30 71.4
Diabetes 12 28.5
Angiotomografia Multicorte con reconstrucciones 3D en la evaluación de
Aneurismas Intracraneales
28
mellitus
Riñón poliquís
tico
8 19.0
N= 42
Fuente: Modelo 76-04 (Solicitud de Informe Imagenológico)
En el análisis de las enfermedades asociadas a pacientes con aneurisma intracraneal
se encontró que 30 sufrían de Hipertensión Arterial `para un 71.4%. Se evidenció
además que 8 de los pacientes presentaban riñón poliquístico para un 19.0 %.
Zerega Ruiz y en su estudio sobre la hemorragia subaracnoidea no Traumática con
angiografía por tomografía computada inicial en pacientes con aneurismas detectó que
Cuba en el año 2018 han demostrado que la presencia de cifras elevadas de presión
arterial constituye no solo promover la presencia de dilataciones aneurismáticas por
factores intrínsecos de la enfermedad sino al padecimiento de las complicaciones de su
ruptura como la Hemorragia Subaracnoidea. (49)
Ronkainen A y colaboradores en su estudio acerca de la relación entre la presencia de
aneurismas intracraneales y la enfermedad poliquística renal encontraron en que el
10 % de la muestra presentaron riñón poliquístico. (37)
El autor considera que la coincidencia de los resultados está dada por la alta
prevalencia de la enfermedad en Cuba.
Tabla 4: Pacientes según principal arteria cerebral afectada y cantidad de aneurismas
encontrados Hospital Clínico Quirúrgico Universitario de Holguín ―Lucia Iñiguez Landín‖
, en el periodo enero 2018 a enero 2021.
Localización Cantidad
Arteria
afectada
Único Múltiples
No % No % Total %
Angiotomografia Multicorte con reconstrucciones 3D en la evaluación de
Aneurismas Intracraneales
29
Cerebral
media
4 9.5 3 7.1 7 16.6
Cerebral
anterior
16 38.0 4 9.5 20 47.6
Cerebral
posterior
5 11.9 2 4.7 7 16.6
Vertebro-
basilar
4 9.5 4 9.5 8 19.04
Total 29 68.9 13 30.
9
42 100
N=42
En el análisis de la principal arteria cerebral afectada y cantidad de aneurismas
encontrados predominaron los aneurismas a nivel de la arteria cerebral anterior con 16
pacientes de la muestra estudiadas para un 38.0 % así como el 68.9 % se
presentaron de forma única .
De un 20%-30% se pueden presentar de manera múltiple. De este grupo,
aproximadamente un 75 % de los pacientes tienen dos aneurismas, un 15% tienen tres
y un 10% tienen más de tres aneurismas. Hay un importante predominio femenino en
los aneurismas múltiples (6,7).
Osborn AG en su investigación afirma que aproximadamente el 90% se localiza en la
circulación anterior, mientras que solo el 10% lo hace en el sistema vertebrobasilar. Sin
embargo en un 20%-30% se pueden presentar de manera múltiple. (3)
Durante el año 2018 en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins del Seguro Social de Salud Lima-Perú, realizó un estudio similar
encontrándose de 144 aneurismas de estos, 111 (90,97%) estuvieron localizados en el
sistema carotídeo y 13 (9,03%) en el vertebrobasilar lo que difiere de nuestros
resultados. (8)
Angiotomografia Multicorte con reconstrucciones 3D en la evaluación de
Aneurismas Intracraneales
30
Caranci F, en su estudio acerca de la epidemiologia de los Aneurismas intracraneales
publicado en la revista europea de radiología encontró que estos suelen ser solitario
entre el 79 y el 75 % y múltiples entre el 25 y el 30 % de los casos. El autor infiere que
el resultado está dado por la casuística en que se presenta la enfermedad.(47)
Tabla 5: Apariencia macroscópica del aneurisma, Hospital Clínico Quirúrgico
Universitario de Holguín ―Lucia Iñiguez Landìn‖, en el periodo enero 2018 a enero
2021.
Apariencia
macroscópica
del aneurisma
NO %
Sacular 38 90.4
Fusiforme 12 28.5
Disecante 0 0
Total 50 100
Angiotomografia Multicorte con reconstrucciones 3D en la evaluación de
Aneurismas Intracraneales
31
N =42
Según apariencia macroscópica del aneurisma fueron los saculares los más comunes
encontrándose 38 aneurismas de este aspecto para un 90.4 % , los de tipo disecante
no estuvieron representados.
Los aneurismas saculares, son evaginaciones focales, redondas o lobuladas, que
normalmente se originan en las bifurcaciones arteriales. Ocasionalmente tienen su
origen directamente de la pared lateral de una arteria, puede tener un orificio de
entrada estrecho (cuello) o una base de implantación ancha que la comunica con el
vaso.(36)
La asociación americana de imagenologia , en su obituario anual recogido en base de
datos pubmed central durante el año 2019 refleja que este tipo de aneurismas
constituyen el 80 a 90%, y se ubican en la zona de emergencia de ramas de los vasos
principales cuando discurren por el espacio cisternal. (37,38,39,40)
Dentro de los diferentes tipos de aneurisma se ha determinado que el aneurisma
intracraneal sacular afecta entre el 5 y el 10 % de la población general Investigadores
del departamento de radiología de la Universidad de Tokio, Japón (27) han encaminado
sus investigaciones a determinar que técnica es más efectiva en el diagnóstico del
aneurisma intracraneal sacular debido a que este es el aspecto más común de
presentación macroscópica. (41,42)
El autor considera que existen pocos estudios recientes que demuestren la novedad y
pertinencia de la tomografía con reconstrucciones tridimensionales y las herramientas
que esta propone en la búsqueda de apariencia macroscópica del aneurisma como
variable a estudiar, demostrado en la amplia búsqueda bibliográfica realizada.
Tabla 6: Diámetro de los aneurismas, Hospital Clínico Quirúrgico Universitario de
Holguín ―Lucia Iñiguez Landìn‖. en el enero 2018 a enero 2021.
Diámetro de los aneurismas
No %
Angiotomografia Multicorte con reconstrucciones 3D en la evaluación de
Aneurismas Intracraneales
32
Menor de 3mm (Muy pequeños)
5 20.8
De 4 a 11 mm (Pequeños)
24 57.1
De 12 a 25 mm (Grandes)
20 47.6
Más de 25 mm (Gigante ) 1 2.3
Total 50 100
N = 42
El diámetro de los aneurismas detectadas a través de la Tomografía Multicorte con
reconstrucciones 3d fueron entre 4 y 11mm clasificados de acuerdo a su diámetro
como pequeños para un 57.1 % , como se muestra en el análisis descriptivo.
La sociedad española de radiología plantea que los aneurismas de acuerdo a su
tamaño pueden ser: muy Pequeños: menor a 3 mm, Pequeños: menor de 11 mm,
Grande: de 11 a 25 mm. y Gigante mayor de 25 mm. El riesgo de ruptura es,
aproximadamente, del uno al dos por ciento por año para aneurismas asintomáticos e
íntegros. El riesgo acumulativo de sangrado es del 20% a los diez años del
diagnóstico y del 35% a los quince años. Las probabilidades de ruptura están
relacionadas con el tamaño y la presencia de aneurismas múltiples (8,38).
Resultados de estudios han demostrado que la AngioTAC se compara
favorablemente con la DSA en la detección de aneurismas cerebrales (19,20). Además
que recientes publicaciones indican que tiene sensibilidad y especificidad equivalente
a la DSA en la evaluación de aneurismas tan pequeños como 5 mms de diámetros ,
hecho este que coincide con lo mostrado en la investigación propuesta .
Angiotomografia Multicorte con reconstrucciones 3D en la evaluación de
Aneurismas Intracraneales
33
Tabla 7: Pacientes según evaluación del grado de eficacia inherente a la prueba
diagnóstica, Hospital Clínico Quirúrgico Universitario de Holguín ―Lucia Iñiguez Landìn‖.
en el periodo enero 2018 a enero 2021.
Tomografía Axial
Computarizada
Enfermos No
Enfermos
Total
Angiotomografía Positivos 25 1 26
Negativos 1 15 16
Total 26 16 42
Fuente: Epidat 3.1 N =42
Sensibilidad: 96.1% Especificidad: 93.7 Nivel de Confianza: 95 %
En la evaluación de los pacientes según grado de eficacia inherente a la prueba
diagnóstica (46) se obtuvo que en 25 pacientes se evidenció la lesión aneurismática en
Angiotomografia Multicorte con reconstrucciones 3D en la evaluación de
Aneurismas Intracraneales
34
ambas pruebas diagnósticas obteniendo una alta sensibilidad del 96.1 % dado por la
presencia de pocos falsos negativos que en este caso solo se obtuvo 1, además se
alcanzó una especificidad de 93.7 % con solo 1 falso positivo de la muestra de estudio.
Esto denota estadísticamente la elevada capacidad que tiene la tomografía multicorte
con reconstrucciones tridimensionales para detectar la presencia de la enfermedad así
como alto valor para mostrar la ausencia de la misma.
La Tomografía Multicorte, ha proporcionado imágenes de alta calidad y resolución tanto
espacial como temporal y su principal aplicación es en la evaluación del árbol vascular
(Angio TAC) como lo afirman Schoepf (2018) quien en sus estudios ha demostrado que
la tomografía helicoidal multidetector (AngioTAC) se compara favorablemente con la
DSA en la detección de aneurismas cerebrales. Además que recientes publicaciones
indican que tiene sensibilidad y especificidad equivalente a la DSA en la evaluación de
aneurismas tan pequeños como 5 mms de diámetros, estos datos afirman y destacan
las ventajas para el diagnóstico preciso de estas patologías del árbol vascular
cerebral .(12),
El autor de la investigación considera que la técnica Imagenológica de la
Angiotomografía, constituye la principal prueba a tener en cuenta para el estudio de
aneurismas intracraneales en motivo de la alta sensibilidad y especificidad demostrado
en el estudio llevado a cabo y el bajo riesgo al que expone a los pacientes tratados .
Angiotomografia Multicorte con reconstrucciones 3D en la evaluación de
Aneurismas Intracraneales
35
Conclusiones
Los pacientes con edades entre 30 y 44 años fueron los más representados, lo que se
corresponde con una tendencia de la población en etapas de la adultez.
El sexo se evaluó a través de un análisis frecuencial y porcentual donde se observó
que la mayoría de muestra estudiada eran del sexo masculino.
Se obtuvo mayor representación del color de piel mestizo.
Se encontró que los pacientes en su mayoría sufrían de hipertensión arterial,
seguido de diabetes mellitus y riñón poliquístico.
Predominaron los aneurismas a nivel de la arteria cerebral anterior, en su apariencia
macroscópica fueron los saculares los más comunes así como de acuerdo a su
diámetro prevalecieron los encontrados entre 4 mm y 11mm clasificados como
pequeños.
De acuerdo al grado de eficacia inherente a la prueba diagnóstica se obtuvo alta
sensibilidad y especificidad dado por la presencia de pocos falsos negativos con solo
1 falso positivo lo que permitió inferir un alto grado de confiabilidad en la
Angiotomografía multicorte con reconstrucciones ·tridimensionales .
Angiotomografia Multicorte con reconstrucciones 3D en la evaluación de
Aneurismas Intracraneales
36
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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experimental aneurysm with human intracranial aneurysms. AJR. 19(2): 1309-
1314 .
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Angiotomografia Multicorte con reconstrucciones 3D en la evaluación Imagenològicas
Aneurismas Intracraneales
Anexos I Tablas
ANEXO I
Modelo de Vaciamiento de Datos
DATOS GENERALES
Edad: ____ Sexo :_____ Color de la piel:________ Servicio de procedencia:
_________ Inicio de los síntomas neurológicos ______
I) Factores de Riesgo que Presenta
___Hipertensión arterial ___Dislipidemia___ Tabaquismo
___Cardiopatia___Obesidad ___Diabetes mellitus ___Otros
II) Manifestaciones Clínicas
___Alteración de la conciencia. ___Hemiparecia ___Afasia
____Cuadriparaecia___ Alteraciones Sensitivas ___ Cefalea___otros
III) Principal arteria Afectada
___Cerebral media ___Cerebral anterior ___Cerebral posterior
____ Vertebro-basilar ___Carótida interna distal.
IV) Principales Hallazgos Tomograficos
___Efecto de Masa___Atracción de estructuras vecinas.
___Estrechamiento de circunvoluciones
___Disminución o ausencia de espacios cisternales .
___Otras
Angiotomografia Multicorte con reconstrucciones 3D en la evaluación Imagenològicas
Aneurismas Intracraneales
V) Evidencia tomográfica de la Hemorragia Subaracnoidea
___Positivo
___Negativo
VI) Diámetro de los Aneurismas
____Menor de 3mm
(Muy pequeños)
____Menor de 11 mm
(Pequeños)
____Menor de 25 mm
(Grandes)
____Más de 25 mm
(Gigante)
Angiotomografia Multicorte con reconstrucciones 3D en la evaluación Imagenològicas
Aneurismas Intracraneales
Anexo II
Consentimiento Informado
Consentimiento Informado de participación en el estudio para Evaluar el
Aneurismas Intracraneales a través de la Angiotomografia Multicorte con
reconstrucciones 3D. Hospital Clínico Quirúrgico Universitario de Holguín
―Lucia Iñiguez Landìn‖, Holguín.
Yo:______________________________________, participo
voluntariamente en la investigación y estoy dispuesto a participar en
todas las actividades sabiendo que toda la información se mantendrá
reservada y es confidencial.
Contestaré todas las preguntas que considere necesarias acerca de la
investigación y en caso que desee aportar algún nuevo dato o recibir más
información puedo dirigirme a la Dr. José Cabrales Fuentes
Estoy conforme con todo lo expuesto y para que así conste firmo a
continuación expresando mi consentimiento:
Nombre y Apellidos Firma
Autor del Proyecto Firma
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